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胸腔镜下室间隔缺损修补术
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摘要：程主任指出，从两份彩超的对比可以看出，病情在变化，在向不好的方向发展。室缺0.9厘米，属于中等室缺，建议尽快手术治疗。
在19岁的小张的脸上看不到笑容，由于家庭条件不好，1岁的时候，她就查出患有先天性，一直没有治疗&&每次，看着别的孩子蹦蹦跳跳，而她，只能站在角落里看着，因为，和她怕同学们打闹，怕剧烈运动，怕被同学传染感冒。那时候，她心中最大的梦想就是能过正常人的日子。
5岁时候做心脏检查，报告显示：，（隔瓣下型）左向右分流、左房左室轻度增大。建议尽早手术治疗。
但是由于家境贫寒，病情没到不可控制的程度，小张这一拖就是几十年。初中毕业后，她跟着老乡来到上海打工，在一家服装厂做工，老乡们知道她的心脏有问题，平时都很照顾她。把负担最小的事情给她做，重活都由大家帮助她做，因为，大家都知道，她要努力工作，为自己的心脏手术攒钱。
由于在医术高超的上海，小张在打工之余向周边的人打听治疗心脏病最好的医院。当地的同事推荐她到上海远大心胸医院治疗，因为这家医院是心脏专科医院，而且还加入了农保。
于是小张周末来到了上海远大心胸医院，询问专家她的手术时机和费用。主任看过病人的资料后，用听诊器听了听，安排病人复查。很快，结果出来了，这次彩超结论是这么写的：先天性心脏病，室间隔缺损（三尖瓣隔瓣下型）双向分流左向右分流为主、左房左室明显增大。
程主任指出，从两份彩超的对比可以看出，病情在变化，在向不好的方向发展。0.9厘米，属于中等室缺，建议尽快手术治疗。因为心脏的缺损，很多血液从左心室分流到右心室，那么心脏就白做了很多功，这样下去增加了左心室负担，导致左房左室明显增大；同时右心室多了左心室分流来的血液，那么右心室负担增加，也容易导致右心室功能不全，此外由于右心室的出口是肺动脉，久而久之，也会增加肺动脉压力，出现肺动脉压增高。如果一旦在室间隔缺损形成双向分流或者右向左分流，就不是你想不想手术的问题了，而是根本就失去手术的机会，没有办法手术了。这种情况对于生活质量，以及寿命影响是很大的。现在还是左向右分流为主，那么应该抓紧时机进行手术。手术当然不可能万无一失，但是要权衡，不手术对心脏对健康的危害远远高于手术可能带来的风险，因此应该是及时手术。
听了程主任的介绍，小张下决心尽快手术，哪怕是借钱也要做。上周，小张带着打工和亲戚朋友凑够德手术费来住院了。经过会诊，上周五成功实施了下室间隔修补术，术后恢复良好，于今日出院。
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室间隔缺损修补术术后应如何护理？
　　1.低心排出量的处理　正常心排血指数是2.5～4.4l/m2体表面积。低排的诊断不能依据单一的体征或症状，而应依据病人的全面情况进行判断。其诊断依据如下：①烦躁不安、忧虑或淡漠;②周围脉搏细而速;③皮肤冷湿，甲床紫绀;④尿少，成人每小时尿量少于30⑤低血氧症;⑥血压多偏低，但低排时也可以血压正常或偏高;⑦心排血指数&2.5l/m 2。处理低排要针对原因，尤其应强调预防。
　　⑴低血容量：①停止体外循环前应尽可能将机器血输入体内，即停机前要求适当正平衡;停机后要将机内余血缓慢输入。一般要求平均动脉压达8～8.66kpa(60～80mmhg)，中心静脉压2～2.67kpa(15～20mmhg)。②停止机器余血输入后，立即开始输入库存血，输入的速度及量应依据血液动力学变化，排尿速度，平均动脉压和中心静脉压进行调整。但要避免输入血或液体过多、过快，以免心脏过度负荷或发生肺水肿。有些病人应进行左房测压对输血进行指导。③体外循环刚终止时，尿流常很快。这时血容量变化较快，应严密监测动、静脉压和左房压的变化，并可定期查细胞压积和血色素，以指导输血速度和量。
　　⑵心功能不全的处理：体外循环手术后低心排血量的病人常有周围血管阻力增加。应用血管扩张药常可改善心脏功能，减轻心脏前后负荷。低排严重者可在用血管扩张药的同时使用正性药物，既可强心，又可减轻心脏负荷，如应用硝普钠0.5～5μg/kg ·min，对减轻前后负荷有较好的效应。需要强调的是血压低不是应用硝普钠的禁忌证，在应用硝普钠的同时加用多巴胺2～10μg/kg·min，既可减轻心脏的前后负荷，增加心排出量，又可改善心、肾的血液供应，升高血压、降低周围阻力，改善微循环，常可使循环逐渐稳定。但调整两种药达到合适的输入速度需要一段平衡过程。心脏复苏后不要急于终止体外循环，应给予一定时限的辅助循环，有助于心脏功能的恢复，对于预防低排将起一定作用;即使在停止体外循环后，如病人发生心功能不全，可再度进行体外循环辅助心脏排血，有利心功能的恢复，常起着治疗低排的作用。严重的病人用主动脉内球囊反搏常可明显改善。
　　⑶心包堵塞的处理：心包堵塞的处理关键是及时确诊、迅速处理，犹豫不决常导致灾难性的结果。有如下几点时应考虑有心包堵塞的可能性：①临床没有心功能不全的其他因素(如心肌保护欠佳，畸形或病变纠正不彻底，血流量不足等)，然而表现低排，对正性药反应不佳者;②胸管引流出血量偏多，或引流量特别少;③胸管引流量突然减少或出现凝血块;④颈静脉怒张，静脉压升高;⑤动脉压下降，脉压差变窄，用正性药不改善者。一旦确诊，应紧急送进手术室，手术清除血块、积血并彻底止血，如情况紧争，可于病室内将切口下段打开，用戴有消毒手套的手指伸入心包内，即有血涌出或有血块排出，病情顿时改善，然后急送手术室，进行彻底处理。要注意心包堵塞可发生于手术后3日内，而且此后仍可发生迟延性的心包堵塞。
　　2.心律紊乱的处理　体外循环术后心律紊乱最主要的原因是低钾。因此，防止低钾是预防心律紊乱的重要环节。术前应充分纠正体内钾缺失，术中要按常规给钾，术后要依据尿量及血钾测定结果进行补钾。
　　⑴室上性心动过速的处理：①异搏定5～10mg静注，为目前首选药物。②心得安10mg口服或氨酰心安25mg口服。③甲氧胺5～10mg静注或10～20mg肌注。④兴奋迷走神经药，如新斯的明0.5～1.0mg肌注。⑤苯妥英钠100mg静注。⑥氯化钾可用0.4%～0.6%静点。⑦毛地黄类：西地兰0.4～0.8mg静注(未曾用过者)，每2小时后再静注0.1～0.2mg，24小时内不超过1.2mg。⑧同步直流电复律：各种不同药物无效者可用此法，但毛地黄中毒者不宜用。⑨心房起搏超速抑制，用高于其频率的速率起搏，20秒后突然停止起搏常可转为窦性心律。
　　⑵房颤：西地兰或狄戈辛静注，亦可用电复律或超速起搏方法。
　　⑶房扑：可用异搏定，β受体阻滞剂或洋地黄制剂及起搏超速法。
　　⑷室性早搏：偶发室性早搏可不必处理。反复出现时，可用利多卡因50～100mg静注或1～3mg/kg·min静滴，如系毛地黄中毒所致可以用苯妥英钠50～100mg静注或静点。
　　⑸室速：①利多卡因静注，如反复出现可1～3mg/kg·min，静脉点滴。②电复律。
　　3.酸碱与电解质平衡失调的处理：常见酸碱平衡失调是代谢性酸中毒。碱缺失&3mmol/l，ph&7.35，paco2&4.0kpa(30mmhg)就应纠正。计算公式如下：
　　总细胞外碱缺失=碱缺失mmol数×0.3×体重
　　用5%nahco3补充1/2总碱缺失量。半小时后复查血气后决定进一步纠正的用量。
　　体外循环术后最严重的电解质紊乱是低钾，尤其术前长期用利尿药的病人，其总体钾常是低的，尽管血清钾测定可以正常，但心肌细胞内钾可能偏低。因此，保持钾的平衡要开始于术前强有力的补钾，体外循环术中要以1～2mmol/kg/小时补充，终止体外循环后要根据尿量补钾，每排出500ml尿要补氯化钾0.7g～1.0g，力求血清钾保持在4～5mmol/l。
　　低钙常可导致心肌功能不全，如输库血量较大均应适当补钙。
　　4.防止液体过度负荷　由于血液稀释法的应用，或术前存在一定的心功能障碍，体外循环结束后，体内有一定的水潴留。因此，术后72小时内应保持液体负平衡，特别是心功能不全时，更应严格控制水和钠的输入。体外循环结束后常自然利尿，如利尿不理想，应考虑是否有心脏功能或肾脏功能不佳，或胶体渗透压不够。除针对原因进行处理外，还可应用利尿剂如速尿静注。但需注意利尿与血容量的关系，及利尿与低钾的关系，应反复进行离子监测，使能保持动态平衡。
　　5.出血的处理　体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：①等量补充新鲜血液;②输入干冻血浆;③输入血小板;④适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。
　　6.辅助呼吸　体外循环术后，如循环稳定，无出血可能性，无严重离子紊乱致心律紊乱，无肺部并发症，自主呼吸交换量充足，呼吸频率合适(30次/分以下)，血气分析结果正常，且病人已清醒，可以在手术室内拔管。但如病人系重症心脏病，或以上情况有一定异常，则需要人工呼吸，保证充分气体交换，以减轻心脏负荷，有利术后恢复。一般术后进行6～12小时的人工呼吸很有帮助。在应用人工呼吸器时，要在短时间内进行数次血气分析，据以调整呼吸机的参数。当确定合适于该病人的参数后，血气分析可改为4～6小时一次，或每日两次。要注意呼吸道管理，保证通畅，保证气体交换充分;定期吸引分泌物，预防感染;如同步不理想，可消去自主呼吸，保证交换充足，减轻病人负荷。要正确掌握停机需要的条件：①神志清楚，有定向力;②循环稳定，无严重心律紊乱;③自主呼吸频率不超过30次/分，交换量充足;④血气分析正常;⑤无出血可能性。还需按呼吸机应用的常规程序进行，停机前使用间断强制通气(imv)进行过渡，逐渐减少imv的次数，最后停机，停机后1小时再测血气应在正常范围，才证明停机是合宜的。
　　7.预防感染　预防感染应始于术前，严于术中，继于术后。术前需用预防量抗生素，可于术前2～3日开始，但重要的是手术当日的术前用药时也要给够大剂量的抗生素，保证术中有一定血药浓度，术中一切操作，包括各种通道的建立均需严格遵守无菌操作规程;术中可于机器内加一定量的抗生素，体外循环终止后立即再给一个剂量抗生素，随后定期应用。所有输液输血通道均应保持无菌状态，防止发生污染。
　　8.防止高温　手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5℃时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生;如体温高达38℃，则除物理降温外可加用冬眠药物或解热药灌肠，使体温降到正常范围。
　　9.抗凝治疗　术后24小时开始口服华法令(warfarin)一般为2～10mg/d，以后按所测的凝血酶原时间进行调整，直至稳定后才将抗凝剂固定在一定的每日用量范围内。但凝血酶原测定时间应将间隔日数逐渐拉开，最后可以1～2个月测定一次。需要注意的是许多药物，如抗风湿药、抗心律失常药以及巴比妥类药等的长期服用均对抗凝治疗有干扰，应告诉病人。
　　10.严密监测　术后病人应在重症监护病房(icu)中进行监护。需要监测心电、心率、动脉压、中心静脉压;重症病人要作左房压，甚至作心排出量的监测。循环稳定的病人应15分钟记录一次，重危病人5分钟记录一次。尿量及胸引流管的引流量每小时记录一次。血气分析、血清钾、血色素及细胞压积要根据需要定时测定。监护工作人员应善于观察病情发展动态，对于发展趋势要随时分析，不要等待出现明显异常才加以注意。
　　特别应注意有无传导阻滞。一旦出现，应即试用异丙基肾上腺素1mg静脉点滴，以提高血压，解除心肌缺氧。如无效，应即安装起搏器，控制心跳，直至恢复窦性心律为止。
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您好，室缺属于简单先心病，目前治疗的技术成熟，建议就诊当地综合性医院或者是心血管专科医院治疗为佳。希望我的回答给您带来帮助，祝您健康快乐
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