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老年人高血压病的治疗进展
& 青岛大学医学院附属医院&& 陈清启&
WHO 规定欧美发达国家65岁以上称为老年。最近北欧有人提出随着人类寿命不断延长,是否可以认为70岁才定为老年;我国中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定提出60岁及60岁以上者为老年人,随着我国人均寿命不断延长,老年的划分也可能日趋与欧美发达国家相接近。即65岁以上为老年人。
随着医疗卫生技术的发展,人类寿命不断延长,到2004年底,我国60岁以上老年人口已达1.43亿,占总人口的11%;在未来30年间,我国总人口中65岁以上老年人比例将从7.5%增长到14%。根据联合国发布的数据显示,预计到2025年中国老年人口将占全国总人口的20% ,每5人中就有1位老人; 到2050年,老年人甚至可能达到40% ,将成为世界之最。
& 高血压在老年人中的发病率高，约占老年人40％～45％，是导致老年人充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要原因，严重影响老年人的健康长寿及生活质量，进一步探讨老年性高血压临床特征、诊断和治疗有着重大的意义。
一、老年人高血压病的流行病学现状& &&&&&&&&&&&&&&&&&&
我国高血压的患病率呈上升趋势,与年龄成正比,北方高于南方,城市高于农村。调查结果显示,从1980～1991年间,我国人群高血压的患病率从7.73%上升到11.88%；上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%；2002年调查结果,我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者1.6亿,与1991年比较患病率上升了31%。1991年全国≥60岁人群的高血压患病率为40.4%，而目前我国老年人高血压的患病率达40%～60%或更高。据统计我国老龄化人口为9%，老年高血压病患者已近5000万人，每年因高血压导致心、脑、肾脏病死亡者,将近1200万人。心血管疾病已成为中国人的首位死因,高血压是第一危险因素。
二、老年性高血压诊断
老年性高血压诊断目前尚无可靠的分界标准，仍采用时间年龄分界方法，欧美国家以65岁为老年的界限，我国以60岁为分界线最新的中、美、欧三指南对老年高血压未做特别分类，诊断标准与普通成年人相同，即：
年龄在60岁以上，在未服药物的情况下，收缩压（SBP）≥140mmHg和或舒张压（DBP）≥90mmHg为老年性高血压，SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg为单纯收缩期高血压（ISH）在老年高血压中，ISH多见，约占老年高血压的一半，SBP升高对心血管病的危险性比DBP升高更大
三、老年人高血压病的临床特点
1.血压波动大，易发生体位性低血压& 立位比卧位收缩压降低> 20 mm Hg , 平均动脉压降低10 %以上，降压治疗的初期应经常测量立位血压。
2.假性高血压，间接测压可高估血压值& 老年人肱动脉呈僵硬状态时,间接测压法气囊压不住肱动脉，使测得血压读数过高，产生假性高血压，需直接测压。
3．.单纯收缩期高血压多& 老年人半数以上为单纯收缩期高血压，发生冠心病、脑卒中和终末期的危险以单纯收缩期高血压最大，其次为双期高血压,然后才是单纯舒张期高血压患者。
4.脉压差较大& 脉压差越大,可能动脉硬化程度越重。欧洲高血压协会专家指出，脉压和动脉僵硬度增加可作为较高龄高血压人群心血管病，尤其是心肌梗死危险的预测因子。研究结果表明脉压每增加10mmHg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。
5．.并发症多且严重& 存在多种危险因素和靶器官损害，易并发脑卒中和心脏意外，单纯收缩期高血压更多见。
四、治疗　
　 （一）治疗目标　老年人高血压治疗的主要目的是将血压调整至适当水平,最大限度地防止和降低心脑血管病的发病率、病残率和病死率,延长患者生命,提高生活质量。最新的指南推荐无论年龄大小,血压均应降至<140/90mmHg。如果并发心力衰竭、肾功能不全和,应将血压降至<130/85mmHg。对于老年ISH患者,鉴于舒张压过低有害,建议ISH治疗的目标是收缩压<140 mmHg,舒张压≥70 mmHg。对>80岁的高龄老年人高血压患者,制订治疗策略还需大量临床循证医学提供有力的证据。目前对血压>200/110 mmHg的老年高血压患者,由于其发生心血管事件(CVD)的危险性很高,仍需谨慎降压,将初始收缩压降低20～30mmHg,有时可达到满意的治疗效果。
（二）治疗策略　对任何年龄的高血压患者,特别是老年高血压患者,都应在进行临床评价和危险性分层后,根据患者不同的危险性层次确定治疗计划。
（三）非药物治疗　老年人高血压的治疗和年轻人高血压的治疗一样,首先应从改变生活方式入手,包括减体重,采用合理膳食,适当增加体力活动和运动,保持心理平衡,戒烟等。各种非药物措施干预试验的结果提示,减轻体重和限制钠盐摄入是降低血压最有效的措施。老年人高血压病的非药物治疗具体内容如下：
1．减轻体重& 将体重指数控制在正常范围。人群平均体重下降5～10kg ,收缩压可下降5～20mmHg ,高血压患者体重减少10% ,则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左室肥厚改善。因此,减重对健康的利益是巨大的。
2．限制钠盐& 每日食盐量不超过6g ,可使收缩压下降2～8mmHg。
3．减少膳食脂肪& 减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。多吃蔬菜和水果,注意补钾、补钙、增加蛋白质摄入。
4．增加和保持适量体力活动& 每周运动3～5次,每次20～60min , 可使收缩压下降4～9mmHg。有氧运动不但可以降低血压,还有助于调整紊乱的血压昼夜节律[10]。
5．保持乐观心态,提高应激能力& 干预影响降压疗效的心理社会因素，提高人群自我防病能力，增加老年人社交机会,提高生活质量。
6．戒烟、限酒& 男性每日饮酒精量不超过25g，女性则半量,孕妇不饮酒。可使收缩压下降2～4mmHg。
（四）药物治疗　
1．药物降压治疗原则　
（1）任何情况下都必须渐进式降压,药物治疗应从小剂量开始,降压速度不宜过快,应逐步降压,多观察治疗反应;
（2）应立位测量血压，以排除直立性低血压;
（3） 为了有效防止靶器官损害,要求每天24 h平稳降压。为防止因夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作,最好选用长效降压药;
（4）为使降压效果增大而不增加药物不良反应,多采用两种或两种以上药物小剂量联合治疗;
（5）药物治疗效果的观察周期应稍长,一般经过1～2周治疗后再调整给药剂量,而随诊周期应缩短,以便随时观察药物治疗效果。
（6）个体化用药 老年高血压降压目标老年人降压标准和年轻人一样＜140/90mmHg，但降
压幅度不宜过大，ISH如SBP＞180mmHg应降至160mmHg以下，160～179mmHg应下降20mmHg
2．　降压药物的选择　目前用于抗高血压治疗的一线药物主要有六大类:利尿药、β2受体阻滞药、钙拮抗药、血管紧张肽转换酶抑制药(ACEI) 、血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)受体阻滞药和α2受体阻滞药。抗高血压药物的选择受许多因素的影响,如患者既往用药史,药物费用,危险因素,有无TOD,有无心血管病、肾脏疾病或糖尿病,以及患者偏爱等。
（1）利尿药　大部分循证医学资料表明,就有效性和耐受性而言,无论是单一使用还是与其他降压药物联合使用,噻嗪类利尿药都是高血压患者降压治疗的较好选择。其作用温和且持续时间长,降低收缩压作用比舒张压更显著,是治疗老年人高血压的首选药物,特别适用于ISH患者。小剂量利尿药能避免低钾血症、糖耐量降低和心律失常等不良反应。且利尿药价格低廉,有利于长期服用。一般可选择应用氢氯噻嗪,每次12. 5 mg,吲哒帕胺[ imdapamide,商品名:纳催离( natrilix) ] ,每次1. 5 mg, qd。并发肾衰竭时可应用呋塞米,在服用利尿药的同时限制钠盐的摄入可更有效地降压,且能减少钾的丢失。
（2）钙拮抗剂（CCB& ）　通过阻断血管平滑肌细胞钙通道来降低周围血管阻力,起到降压作用,不会引起血糖、血脂代谢明显紊乱,还有强大的扩冠作用，耐受性良好，副作用轻，且老年性高血压无论是经典型还是ISH，其血流动力学改变均以低输出量、高周围阻力和低肾素为特征，因此CCB在老年高血压治疗中是一种理想的选择，最常用于老年性高血压治疗，尤其对合并冠心病心绞痛者。
CCB主要有3种，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，对于老年高血压患者宜使用长效制剂（长效制剂如非洛地平( felodip ine,商品名:波依定) ,每次5～10 mg,硝苯地平控释片( nifedip ine GTTS) ,每次30 mg,氨氯地平( amlodip ine,商品名:络活喜) ,每次5～10 mg,以及缓释维拉帕米( verapamine) ,每次240 mg, qd。），避免使用短效制剂。
&氨氯地平作为第2代CCB，对血管平滑肌细胞具有更大的选择性，作用时间更长，24小时平稳降压，且对收缩压的作用更大，可安全有效地用于老年高血压尤其是ISH和合并冠心病稳定性心绞痛者
这类药物的主要不良反应有下肢水肿、头晕、心动过速、头痛等。心脏传导阻滞和心力衰竭者禁用非二氢吡啶类钙拮抗药。
（3）　ACEI　 ACEI的降压效果明确,可扩张血管,降低周围血管阻力,已证实ACEI能显著降低心力衰竭患者的总病死率,对改善心肌梗死后心功能、2型糖尿病、糖尿病肾病等的病情具有良好的效果,用于老年人高血压的治疗更有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾血流量、心肾保护作用、不引起直立性低血压、无停药及反跳等特点。且ANBP-2试验结果显示ACEI用于治疗老年性高血压比利尿剂获得更好的结果。ACEI的六大强适应证分别为；
心力衰竭&&& 心肌梗死&& &冠心病高危因素& 糖尿病& 慢性肾病&& 中风复发
在临床上，除非有不能耐受的副作用，均应强调使用，强适应证的提出体现了靶器官的保护，同时也突出了ACEI在降压及保护靶器官中的重要地位。
雷米普利是第一个，也是唯一一个获得美国FDA批准拥有治疗55岁以上有冠心病、脑卒中、外周血管疾病病史或有糖尿病、并伴一个或一个以上心血管危险因素高血压患者的ACEI类药物
该类药物的主要不良反应有皮疹、咳嗽、血管性水肿、味觉异常等。肾功能不全者禁用。因该类药物可增加血钾浓度,故使用时应谨慎使用保钾利尿药。
（4）AngⅡ受体阻滞剂　改善了病人对治疗的依从性和坚持性，ARB以其不良反应率低和杰出的耐受性比ACEI更有助于改善高血压病人更长期的治疗依从性
用于治疗老年性高血压的ARB有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等研究最多。第一个上市
的是氯沙坦，50mg，每日一次，为峰作用最适剂量，24小时平稳持续降压，与ACEI相比，耐受性更好，副作用更小，对血脂、血糖及胰岛素敏感性无影响，降低血尿酸，可安全用于老年高血压合并糖尿病、心衰及患者。
与氢氯噻嗪的联合制剂-海捷亚，具有更好的降压效果和更好的耐受性。
缬沙坦是继氯沙坦之后的第二个ARB，具有与氯沙坦一样的降压效果，用于高血压合并心力衰竭患者效果更佳，可使心衰患者的醛固酮持续减少。
替米沙坦是一新近治疗高血压有效的非肽类口服长效ARB，可安全应用于老年高血压治疗，与氯沙坦相比，40mg或80mg替米沙坦比氯沙坦更有效，尤其是在剂量间期的最后4～6小时，与氢氯噻嗪联合效果更好，更能控制清晨血压高峰。
尽管ARB在老年性高血压治疗方面有上述诸多优点，但由于其价格昂贵，结合我国国情，笔者认为在我国ARB作为一线降压药物目前还不能普及 联合用药可提高疗效而不增加药物的副作用，提高耐受性。
（5）β2受体阻滞剂　该类药物对老年人高血压的疗效较年轻患者差,其降压疗效和减少并发症发生程度的作用较差,且可减少心排血量,增加外周血管阻力,故不适于作为治疗ISH患者的一线药物。但由于该药可减少心肌梗死的复发,且治疗心绞痛、心律失常有效,故适用于老年人高血压并发心绞痛且心率偏快者,尤其是心肌梗死者的二级预防、防止猝死与再梗死。主要不良反应有疲乏、耐力降低等。对有心脏传导阻滞、周围血管病、呼吸道阻塞性疾病的患者应慎用或禁用。
（6）　α2受体阻滞剂　α2受体阻滞药可通过降低周围血管阻力,显著降低收缩压与舒张压,对血脂有良好的作用,适用于老年人高血压合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病者,尤其是有前列腺肥大、排尿障碍的患者。但由于该类药物可能导致严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等(即“首剂效应”) ,不适于作为治疗老年人高血压的一线药物。
3．　降压药的联合应用　& 临床发现,下列两药联合应用是有效的。
① 利尿药+β2受体阻滞药;
② 利尿药+ACEI(或AngⅡ受体阻滞药) ;
③二氢吡啶类钙拮抗药+β2受体阻滞药;
&④钙拮抗药+ACE受体阻滞药(或ACE I) ;
&⑤钙拮抗药+利尿药;
&⑥α2受体阻滞药+β2受体阻滞药。
联合用药剂量可取单一药物常规用量的1/2,必要时少量增加剂量,在许多病例中,必要时可能需要3或4种药物联合应用,方可将血压降至理想水平。
4．老年高血压药物降压治疗的注意事项
（1）不宜急剧降压和血压大幅度波动
（2）避免单独使用抑制心肌收缩和影响传导系统的降压药
（3）尽量避免使用交感神经阻滞剂，以防体位性低血压
（4）初始剂量宜少，血压控制不满意时逐渐增加剂量
（5）宜采取联合用药，使用2种或2种以上的降压药
（6）避免在夜间服用降压药物
（7）应定时服药,长期坚持服药
（8）老年人慢性支气管炎者较多,且多伴有心动过缓,应用β - 受体阻滞药时应谨慎;
（9）α2受体阻滞药易导致直立性低血压,故多不宜用于老年患者。
在降压治疗过程中,临床医师应根据患者血压控制和不良反应情况调整治疗方案。凡血压
控制达到目标值又无明显不能耐受的不良反应者,应长期坚持适合患者的治疗方案。长期治疗随访实施过程如下：
治疗3个月后达到降压目标值者,应继续治疗,血压应控制方可减少给药剂量;治疗3个月后仍未达到降压目标值者,应增加剂量,并加用另一类降压药或联合治疗;有明显不良反应者,应改用另一类降压药或减少给药剂量。
5．老年高血压的几个特殊情况
（1）单纯收缩期高血压型
（2）单纯舒张期高血压型
（3）单纯收缩期高血压伴低舒张压型
（4）合并糖尿病
发表于： 23:07
高血压的治疗
我母亲今年83岁，她有甲低病，骨质疏松症，由于腿无力最近在医大住老年病房治疗，用些治疗骨质疏松的药物和扩血管的药，但最近突然血压高，180/100--200/100大夫给开的施恵达。和卡托普利片每天一片，用后能降到160/90由于是每天一片，一次，她是早晨吃的药，中午能降到160/90，到晚上血压又到180/100.以前，血压不太高，最近几年血压不稳定，时高时低，但现在是居高不下，所以想咨询一下，有什么好办法，怎样治疗。
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抽血心肌酶肌酸
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我父王××9月
现在在老家县医
体检血压偏高，
冠心病 做了四
胸口左侧痛
产后第87天，
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扩张性心肌病的诊断和治疗有成熟的经验，高血压的规范治疗、心律失常诊疗、冠心病、心肌梗死、心衰（心功能不全）。癌症的早期诊断；疑难复杂心电图、心电向量图的分析。量子医学的临床应用。健康长寿知识的介绍。我于去年10月份，因患高血压突发脑血栓，后脑血管爆裂。所幸家人及时送往湘雅三医院，在重症病房住了22天，在医生的精心治疗下，病情得到及时治疗和控制，现已基本好转。但这种病随时都有可能复发，而且一发病就很严重。所以我现在只能在家休息，并服用药物控制血压和疏通脑血管。我现已年满55岁，工作单位不景气在几年前，一次性补偿2万元后单位就和我们脱离了关系。我的社保现已交满15年。听人讲年满55周岁，且丧失劳动力的人员，可申请办理提前退休或是病退。我现就想咨询一下是否有这样一个政策？
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我于去年10月份，因患高血压突发脑血栓，后脑血管爆裂。所幸家人及时送往湘雅三医院，在重症病房住了22天，在医生的精心治疗下，病情得到及时治疗和控制，现已基本好转。但这种病随时都有可能复发，而且一发病就很严重。所以我现在只能在家休息，并服用药物控制血压和疏通脑血管。我现已年满55岁，工作单位不景气在几年前，一次性补偿2万元后单位就和我们脱离了关系。我的社保现已交满15年。听人讲年满55周岁，且丧失劳动力的人员，可申请办理提前退休或是病退。我现就想咨询一下是否有这样一个政策？
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如何办理病退：男职工申请病退年龄要满50周岁，女职工年龄要满45岁。由个人向单位申请，经医疗保险处指定医疗机构鉴定，完全丧失劳动能力的，由单位到养老保险处申报办理病退。并由单位缴足一费（至法定退休年龄应缴的养老保险费一次性交纳到社保经办机构），职工在达到法定正常退休年龄前的基本养老金，由原单位支付，待其达到法定正常退休年龄后，转由社会保险经办机构支付，可办理病退，同时在退休待遇上每提前退休一年要扣2%的待遇，个人帐户养老金不扣。如果您现在没有单位也就不能办理病退。
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病情分析：其实您应该告诉我们患者目前是一个什么样的情况指导意见：高血压,脑出血的患者,首先第一还是要控制好血压,尽量把血压控制在正常范围内.,第二要是过了急性期,在恢复期,可以使用活血化瘀的药物和营养神经的药物,促进患者,神经功能的康复,可以使用醒脑静,丹红之类的药物.第三就是神经功能的康复锻炼,要是说话不好的话,就应该多跟患者交流说话,要是腿脚不便的话,就应该多走动,锻炼肢体功能.生活护理：饮食的话,要注意低盐低脂饮食
患者09年12月26日手术
术后2天 睁开眼睛 有意识
右侧肢体可以活动
但不灵活,有时很僵硬 左侧不 能动
现在只是鼻饲牛奶
150毫升每次
前两天 喂完后吐了
应该是全部吐出来了
之后的状态就不如以前了
包括右侧肢体活动
,但还是认识人的 ,让她握手还能握
嘴唇起了很多泡
18:52医生回答：
他这个情况不好,应该考虑脑出血导致了应激性溃疡,在一个就是长期卧床并发感染的可能,你这个情况,最好还是继续住院治疗
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病情分析：　一,治疗原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,降低增高了的血压以防止进一步出血. 　　二,常规治疗（一）一般处理；①保持安静,绝对卧床,应在当地进行抢救,不宜长途运送及过多搬动,以免加重出血；②保持呼吸道通畅,随时吸除口腔分泌物或呕吐物. 　　三,控制脑水肿,降低颅内压； 指导意见：/四,控制高血压,降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防供血不足.
帮助网友：862称赞：121用微信添加“问医生”，就加我为好友了，快速帮您和家人远程诊断。
病情分析：你好,高血压脑出血的治疗,绝对卧床,镇静与稳定血压,应用脱水药,止血药,保持水,电解质平衡,支持疗法,并注意保持呼吸道通畅.指导意见：昏迷病人应细致护理,及时防治肺炎,胃出血等并发症,术后仍需内科方面的治疗.
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病情分析：坚持每天用药,即使病情好转,仍应服维持量.睡前不要服降压药.指导意见：应忌的食品---蕃薯(产生腹气的食物),竹笋,刺激性强的蔬菜(香辛蔬菜,芒荽,芥菜,葱,)还要注意：限制脂肪的摄入,多吃含钾,钙丰富而含钠低的食品,如土豆,茄子,海带,莴笋.多吃新鲜蔬菜,水果.每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果2至4两.
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病情分析：你好：建议首先要控制好老人的血压!是否排除了其他疾病导致的血压难以控制最好检查一下肾脏等原因指导意见：高血压患者的饮食原则】1.摄取圴衡的饮食.2.多摄取含高纤维质的食物,如：新鲜水果,蔬菜,以预防便秘.3.少摄取含高钠质的食品,如：(1)调味品－－盐,酱油,味精等.(2)腌制品－－泡菜,酱菜,豆腐乳,酱瓜,卤味等.(3)腊味－－香肠,火腿,腊肉,熏鸡,皮鸭,鸭赏等.(4)罐头－－水果罐,蔬菜罐,肉燥罐,鳗鱼罐等.4.避免摄取高胆固醇食物,如：动物内脏（如--- 39健康顾问
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坚持每天用药,：限制脂肪的摄入,多吃含钾,钙丰富而含钠低的食品
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