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冠心病、主动脉夹层、主动脉瘤、各种瓣膜病、室缺、房缺、法洛氏四联征、心脏粘液瘤等各种心脏病的诊断及外...
何发明，男，副主任医师，医学硕士，河南省胸科医院心外重症监护室主任、心四科副主任。中国医师协会心脏重...
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冠心病搭桥手术、心脏瓣膜病合并房颤的手术治疗以及小切口治疗先天性心脏病的微创手术
侯迈，男，副主任医师，博士，曾在阜外医院心外科学习工作多年，师从著名的心外科专家、阜外医院院长胡盛寿...
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心脏瓣膜病的发展史及手术方法
心脏瓣膜病的发展史及手术方法
第一章& 瓣膜历史
一. 体外循环前时代的心脏瓣膜手术
心脏瓣膜手术的第一次尝试是在日由Theodore Tuffier 进行的。Tuffier试图用他的手指将升主动脉壁压陷以够到狭窄的主动脉瓣从而达到扩张的目的。传说他的手术获得了成功，而且他的病人顺利恢复出院。
&&& 日，Eliott Cutler 应用一种特殊的瓣膜刀为一个12岁的小女孩施行了二尖瓣狭窄交界切开术并获得了成功。不幸的是，此后Cutler 的病人中很多死亡，不久他放弃了这种术式。1925年，一位名叫Suttar的英国医生通过用手指撕裂交界的办法，成功地为一名年轻女性病人施行了二尖瓣交界切开术。但此后他没有再做这种手术。
1954年Hufnagel 在Surgery上发表了一篇论文，报道了从1952年12月开始为23位主动脉瓣关闭不全的病人施行人造球笼瓣替换主动脉术。在前10例病人中有4例死亡，后13例中2例死亡。Hufnagel将球笼瓣用多点固定环固定在主动脉上以确保人工瓣膜不脱落。该术式是在体外循环和将人造瓣膜缝在主动脉瓣环位置上的方法出现之前，唯一的治疗主动脉瓣关闭不全的外科术式。图1
&&& 最早用外科手术治疗多瓣膜疾病的是Trace等人。日Trace先为一名24岁的女性病人行二尖瓣交界切开术，由于病人右房严重扩大，术后恢复不好，遂于2周后又行三尖瓣交界切开术，术后病人恢复良好，并且术后一年随访仍保持良好。
&&& Brofman 于1953年行二尖瓣和三尖瓣交界切开术。Likoff等1955年发表了74例主动脉瓣和二尖瓣交界切开术及术后2年随访情况的论文。Lillehei是第一位报道在体外循环下行多瓣膜损伤修复术的人。他于日成功地为一位52岁患有二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄并关闭不全的男性病人行二尖瓣交界切开术和主动脉瓣成型术。Borman1973年10月为一个所有四瓣膜狭窄的12岁以色列小女孩行四瓣膜交界切开术。
二. 体外循环时代的心脏瓣膜手术
直视下心脏瓣膜修复术及置换术是在人工心肺机出现之后才发展起来的。第一例成功的主动脉瓣置换术是由Dwight Harken和他的同事们实施的，他用一个球笼瓣置换病人的病变主动脉瓣，并将其安放在冠状动脉窦下的位置。Harken的1960年的报道中所描述的许多技术与我们今天的主动脉瓣置换技术有很多相似之处。同一年，Starr和Edwards成功地用他们自己设计的球笼瓣实施了二尖瓣置换术。到1967年，大约移植了2000个Starr-Edwards球笼瓣，这种瓣膜成为了当时所有其他人工机械瓣的参照标准。图2
&& &1964年，Starr和同事们报道了13例多瓣膜置换术，其中一个病人在日进行了主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣置换术。Cartwright等于日用他们自己设计的球笼瓣成功地实施了第一例主动脉瓣和二尖瓣置换术。Knott-Craig等成功地为一名类癌患者实行了四瓣膜置换术。
&& &&&&60年代，Binet开始研究组织瓣，1964年Duran和Gunning在英格兰用异种猪主动脉瓣为一位病人行主动脉瓣置换术。用甲醛固定的异种瓣早期效果是好的，但几年后由于组织退化和钙化，这些异种瓣开始衰毁。Carpentier和同事们用戊二醛固定异种猪主动脉瓣，并将瓣膜固定在支架上，从而出现了生物瓣。Carpentier-Edwarts猪瓣和Angell-Shiley生物瓣变得流行开来，并移植给了大量的病人。
随着体外循环技术的发展，能够在直视下直接接触到病变的瓣膜，第一次使得二尖瓣关闭不全的外科治疗成为可能。二尖瓣成型术是由Wooler 、Reed和Kaye等提出来的， Carpentier和Duran在前者的基础上发展出二尖瓣人工瓣环成型术。70年代，很少有人涉足瓣膜修复术。慢慢地，随着技术的进步和临床的验证，二尖瓣成型术经受住了时间的考验。Carpentier在这一领域中处于领先地位。他强调了仔细分析瓣膜病理分型的重要性，并详细描述了几种瓣膜修复技术及良好的近期和远期效果。
&&& 从年，在海洛因成瘾者中爆发了一次感染性心内膜炎的小流行，病人死于难以控制的革兰氏阴性菌感染，通常是铜绿假单胞菌感染。长期的抗生素治疗加上三尖瓣置换的死亡率是100%。从1970年开始Arbulu为55名病人进行了手术，其中他切去了53名病人的三尖瓣而没有置换人工瓣膜，另外2名病人他还切去了肺动脉瓣而没有置换，25年后，这些病人的实际生存率是61%。
三. 我国瓣膜外科发展史
&&& 1954年2月，兰锡纯首先在国内施行二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功，标志着我国心脏外科由心外手术进入心内闭式手术阶段，推动了心脏外科的迅速。1957年3月，石美鑫等改用右胸切口经房间沟作二尖瓣狭窄分离术，对伴有心房纤颤及左房血栓、左心耳过小或再次手术的病人有一定的优越性。1960年12月，顾恺时与上海手术器械厂协作制成二尖瓣扩张器，并首先施行了经左心室途径作二尖瓣狭窄扩张术，提高了分离术的效果，并在全国获得了迅速的推广和普及。
&&& 从1963年开始，上海第二军医大学和上海医疗器械研究所、上海硅橡胶制品研究所协作，研制国产球笼型心脏瓣膜，并于1965年6月蔡用之首先在国内施行二尖瓣替换术成功，开创了我国人造心脏瓣膜研制与临床应用的历史，扩大了心脏瓣膜病的手术治疗范围，促进了我国瓣膜外科的发展。1976年5月，郭加强、朱晓东等研制成用戊二醛处理的牛心包生物瓣膜，并首先用于替换主动脉瓣成功。1977年，罗征祥、方大维等研制成异种猪主动脉瓣，并应用于临床，推动了生物瓣膜在我国的进展。1978年，蔡用之与上海医疗器械研究所和兰州碳素厂合作，研制成国产侧倾碟形瓣膜，经临床应用与鉴定，在国内推广应用。在此基础上，又与兰州有关单位协作，在瓣架结构及加工工艺等方面进行了较大的改进，制成改良型侧倾碟瓣（简称C-L瓣），并大批生产，供全国应用，解决了国产机械瓣长期供不应求的局面。1985年5月，朱晓东等与航天部703所共同研制成钩孔型斜碟式机械瓣膜，首先在北京阜外医院临床应用，并在全国推广。1987年7月，肖明弟等应用抗生素灭菌与液氮冷藏保存同种主动脉瓣与肺动脉瓣，保留瓣叶和动脉壁的活性，用于重检心室流出道及瓣膜的功能，以及复杂先天性心脏瓣膜病的矫正手术。1992年，罗征祥报告研制成St.Vincents机械瓣膜，经临床应用，性能良好。1992年11月，田子朴等研制成双叶机械瓣，临床应用10例，早期效果良好。标志着我国生物瓣膜与机械瓣膜的发展，推动了我国瓣膜外科的进步与普及。
&&& 关于瓣膜成型术，在我国也逐步开展起来，应用涤纶软环，可塑性金属环、Carpentier环及弹性金属环施行二尖瓣关闭不全成型者，均有报告。1984年以来，庄士才等对161例二尖瓣病变施行综合性修复术，对瓣环扩大应用软质环环缩术，最长随访7年，效果良好。1987年以来，刘维永等应用研制的可塑性人工瓣环，施行二尖瓣关闭不全成型术90例，取得了良好的手术效果。1992年5月，张新来等报告风湿性二尖瓣成型术80例，采用特制的瓣膜刀，削薄增厚的瓣叶，剔除钙斑，恢复瓣叶的活动度，纠正瓣下结构的病变，其中80%的病人应用改良Carpentier环进行综合成型术，术后早期疗效良好。
第二章 瓣膜病手术指征
一. 二尖瓣病变的手术指征
（一）二尖瓣狭窄
&&&& 二尖瓣狭窄可分为先天性及后天性两大类，后天性二尖瓣狭窄在我国几乎全是由风湿热引起的，在风湿性心脏病中，二尖瓣受到侵犯发生率达65%-90%，单纯二尖瓣狭窄约占25%。
1. 先天性二尖瓣狭窄手术指征&
&&& 先天性二尖瓣狭窄可分为三型；Ⅰ型：狭窄位于瓣环及瓣叶；Ⅱ型狭窄位于腱索平面，称降落伞型二尖瓣；Ⅲ型狭窄位于乳头肌平面，腱索缩短相互融合，与粗大的乳头肌相连接。
&&& 先天性心脏瓣膜病尽可能用内科治疗，维护心功能，控制心衰，待病儿长大后再手术。但对心衰反复发作，难以控制者，瓣膜手术则可为病儿提供生存机会。频发的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狭窄的最常见手术指征，原则上Ⅰ型狭窄可先试作二尖瓣球囊扩张或直视成型术，直视成型术效果不理想者（如二尖瓣桥）选择瓣膜置换。Ⅱ型及Ⅲ型狭窄，在直视下尽可能作成型手术，成型失败者作瓣膜置换手术。
2. 后天性二尖瓣狭窄手术指征
（1）二尖瓣狭窄病人，在稍有负荷的情况下，即有症状加重，意味&&&&
&&&& 着心功能代偿已处于临界状态，应该予以手术，以阻止病情的&
&&&& 发展。
（2） 心房纤颤& 心房纤颤在二尖瓣混合病变（狭窄合并关闭不全）发生率最高，其次是二尖瓣狭窄病人，二尖瓣关闭不全病人较低。心房纤颤给病人带来几个严重问题：①心房纤颤使左房收缩功能丧失，导致心排量降低20%-25%左右；②房颤的出现，使临床症状恶化，尤其在房颤发生早期，快速心率可以引发肺水肿；③房颤增加了发生左房血栓及栓塞的机会，与窦性心率相比约递增7倍。在临床可见多发性房早出现往往是房颤发生的先兆，适时进行手术治疗，可以避免房颤的发生及有关并发症的出现。
（3） 栓塞合并症& 在二尖瓣狭窄病人中发生率较高，是二尖瓣关闭不全病人的4倍。故二尖瓣狭窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，应该手术，即使无症状。
（4） 肺动脉高压& 大部分肺动脉高压的病人，术后虽然不能立即恢复至正常，但能逐步下降，其程度取决于肺血管病变。手术必须于肺血管严重病变之前进行。尚有一部分二尖瓣狭窄病人，伴严重肺动脉高压，从未经历过肺静脉高压的症状，却存在肺动脉高压的体征和右心室肥厚，静息时存在低心排出量，这样的病人，即使无症状，也应该手术。
3. 手术方式的选择&
（1）经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术：一般单纯二尖瓣狭窄的病
&&&& 人，瓣膜无钙化、无明显的瓣下病变及二尖瓣关闭不全、瓣膜&&&
&&&& 的活动度良好，尤其是有响亮的第一心音和二尖瓣的开瓣音
&&&& 时，有指征进行二尖瓣球囊扩张术。但左心房有血栓者不宜采
&&&& 用此种方法。
（2）二尖瓣分离术：包括闭式二尖瓣分离术和直视分离术。其手术指征为：单纯的二尖瓣狭窄没有瓣膜的钙化、重度的瓣下病变和明显的二尖瓣关闭不全。
（3）二尖瓣置换术的指征：①体检显示没有开瓣音和响亮的第一心音；②存在二尖瓣关闭不全；③超声心动图提示存在二尖瓣钙化，瓣叶或瓣下结构的斑痕、纤维化和增厚；④年纪大伴有房颤，有过体循环栓塞的病人；⑤二尖瓣分离术后发生的再狭窄。
（二）二尖瓣关闭不全
&&& 二尖瓣关闭不全最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。在我国，任何年龄组仍以风心病为主，但非风心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。
&&& 二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度二尖瓣关闭不全者，则需行二尖瓣成型术，不必做换瓣手术；器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成型术或瓣膜置换手术。
一般的手术指征原则为：
1.&&&& 无症状的中度二尖瓣关闭不全病人，符合以下任何一种情况即应
(1)心功能有减退存在，EF<0.55；
(2)左室扩大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；
(3)活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高；
(4)静止状态下肺动脉高压；
(5)心房纤颤。
2.&&&& 有症状出现，不论正常或异常心功能，应予手术。当EF<0.3，是否手术，应视病人具体情况个别处理。
3.&&&& 无症状，反流量中度严重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，应该每6个月随访一次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。
二.主动脉瓣病变的手术指征
（一）主动脉瓣狭窄
&&& 主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2/3，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的50%以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30%-40%。年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。
1.先天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1） 婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积<0.4cm2，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差>10kpa(75mmHg)，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。
（2） 轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。
①临床上反复出现昏厥或心绞痛者；
②有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)；
③瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。
2.后天性主动脉瓣狭窄的手术指征
（1） 当有效瓣口面积<0.7cm2，跨瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。
（2） 主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。
①因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(75mmHg)；
②发生左心衰竭；
③频繁出现晕厥、心绞痛等症状。
因为上述情况，病人容易猝死。
（3） 中等度瓣口狭窄& 心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。
（4） 主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。
（5） 左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。
（6） 因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。
（二）主动脉瓣关闭不全
主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：
1.&瓣膜病变为主：为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二&&
&&&& 叶瓣、VSD伴瓣叶脱垂等。
2.&主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、
&&&& Valsalva窦瘤破裂等。
&&&& 在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行AVR手术的50%，而风湿病仅占25%。
3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征:
（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESD LVESD>60mm，EF90ml/m2的病人，必须慎重决定。
（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：
①LVESD接近55mm（超声检查）；
②&&& LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；
③&&& LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；
④&&& FS接近25%（超声检查）；
⑤&&& EF接近50%（超声检查）；
⑥&&& 出现活动后气短。
（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<45 mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。
三. 三尖瓣的换瓣指征
1.&&&& 严重的三尖瓣狭窄，右心房与右心室之间的舒张期平均压差>5mmHg或三尖瓣瓣口面积<2cm2；
2.&&&& 严重的器质性三尖瓣关闭不全，难以施行成型术者；
3.&&&& 感染性心内膜炎引起的三尖瓣关闭不全，无法作局部病灶切除，或大块瓣叶已缺如，可以切除三尖瓣，消除感染病灶，同时行生物瓣置换术。
4.&&&& 三尖瓣下移畸形：如瓣叶发育不良，特别是前瓣叶，应作瓣膜置换术治疗。如前叶增大，发育良好，则可作瓣环成型术治疗。
四. 肺动脉瓣疾患
肺动脉瓣疾患包括肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全。
（一）肺动脉瓣狭窄：由于肺动脉瓣狭窄往往是先天性心脏畸形的一部分，所以肺动脉瓣扩张术常常是在心脏畸形纠正的同时进行。单纯肺动脉瓣狭窄可以经右心导管行肺动脉瓣球囊扩张术。在部分重度肺动脉瓣狭窄中，由于狭窄口非常小，以致球囊扩张导管很难通过，所以对此类患者仍需选择开胸直视扩张术。
（三）肺动脉瓣关闭不全：肺动脉瓣关闭不全往往无需特殊治疗。对于那些重度肺动脉瓣关闭不全导致不能用药物控制的右心功能不全时，有学者认为应当行肺动脉瓣置换术。
第三章& 人工瓣膜的分类简介
人工瓣膜根据使用材料而分为两大类：一类是全部用人造材料制成的称机械瓣；另一类是全部或部分用生物组织制成的称生物瓣。
一. 机械瓣膜
所有机械瓣膜按其血流方式可分为周边血流式（球笼瓣和碟笼瓣）和中心血流式（斜碟式和双叶式）。
（一）球笼式机械瓣
这是一种最早的机械瓣。它用不锈钢作瓣架，由4根（或3根）支柱固定于瓣环上构成封闭式球笼，笼内有一圆形硅胶（金属或热解碳）球，球体大于瓣环口，球在笼内上下活动而启闭瓣环口。此型机械瓣最初为Starr-Edwards瓣，在应用过程中曾设计出不少改良型号。1964年以后更有多种改进的型号产生，如Smeloff-Cutter球笼瓣、Magovern-Cromie球笼瓣，以及Braunwald-Cutter球笼瓣。这些球笼瓣均在结构设计上略有改动，但仍各有较大缺点，目前均已被弃用。而Debakey-Surgitool球笼瓣则使用了新的材料——同性碳作为球体与支架表面的镀层，以降低血栓发生率。该瓣的二尖瓣未普及应用，主动脉瓣分1-3型，分别于、1972年应用于临床。前两型因有溶血及消毒方面的问题而被弃用。第3型为钛钢的笼架，热解碳构成的瓣座及阀体球，这些材料的改进，降低了术后栓塞的发生率。但由于坚硬的热解碳球与笼柱架相碰，引起磨损导致折断，另外，关闭声响较大。因此，亦已弃用。
Starr-Edwards笼球瓣：它是世界上最早成功地用于临床的机械瓣，它是由经钡处理的硅球，固定硅球的钨铬钴合金制成的支柱球笼和支球笼相连的缝合丝构成。用于主动脉瓣置换的硅球是可以取出的，以便于外科置入。尽管以后性能更优的斜片式碟瓣和双叶式机械瓣相继问世并占据了临床应用的主要市场。但Starr-Edwards 改良型球笼瓣仍在世界范围内的人工机械瓣应用市场占有一席之地。
球笼瓣的主要问题是：1.跨瓣压差高；2.过瓣血流为侧流，形成涡流区，血栓栓塞率高；3.溶血；4.瓣架偏高，引起左室流出道梗阻及室间隔刺激。
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 主要球笼型机械瓣
Hufnagel瓣
Starr-Edwards瓣
&& 塑料笼架-硅球型
&& 不锈钢笼架-硅球型
&& 合金笼架-硅球型
&&&& 主动脉瓣型号
&&&&&& ，1260
&&&& 二尖瓣型号
&&&&&& ，6120
&&&&&& 全包布瓣
&&&&&&&& 主动脉瓣
&&&&&&&&&& ，
&&&&&&&& 二尖瓣
&&&&&&&&&& ，
&&&&&& 金属念珠瓣
Smeloff-Cutter瓣
Braunwald-Cutter瓣
Magovern-Cromie瓣
DeBakey-Surgitool瓣
Cooley-Liotta-Cromie瓣
Serville-Arbonville瓣
（二）碟笼式机械瓣
由不锈钢制成的较矮的笼架内是一片由硅胶或Delrin制成的中心略厚的晶体样固片，从而缩小了机械瓣的体积，但其跨瓣压差很大，碟片的活动容易受一些小的因素所干扰，如血栓、瓣下结构、心内膜等，可以导致瓣膜机械障碍，由于碟片与笼架所选用的材料不合适，亦导致某些型号的碟片边缘磨损或支架断裂事故。历经10年左右，近20种包括几十种型号的碟笼瓣问世，尽管人们做了很大的修改，但先后均退出市场，没有一种能幸存至今。但是，这一代人造瓣膜开创了低瓣架设计的先例，为今后发展侧倾碟瓣，不论是单叶或双叶，奠定了基础。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 碟笼瓣主要种类
Kay-Shiley瓣
Beall-surgitool瓣（改良102-106型）
Starr-Edwards瓣（6500型，6520型）
Cooley-Cutter瓣（碟型瓣，锥型瓣）
Cross-Jones瓣
Kay-Suzuki瓣
Barnard-Goosen瓣
Harken-Cromie瓣
Hufnagel-Conrad瓣
Cooley-Cutter瓣
Lillehei-Nakib瓣
Hammersmith瓣
Woodward瓣
UCT-Barnard瓣
Serville-Arbonville瓣
Teardrop Discoid瓣
Pin Teardrop瓣
（三）斜碟式机械瓣
此瓣取消了笼架，再瓣环上有一个突出的曲轴，作为活门的圆形碟片悬挂在曲轴上而不与瓣环相连系，瓣口开放时碟片张开60度。此瓣体积小，瓣口阻力较小而有效面积较大。此型代表瓣是Bjork-Shiley斜碟瓣。此后改进的瓣膜有Lillehei-Kaster斜碟瓣、Hall-Kaster斜碟瓣、上海碟瓣、北京GK瓣和广州碟瓣。
1.Bjork-Shiley（BS瓣）侧倾碟瓣： 1969年开始应用于临床，为Shiley公司生产。它曾是临床使用最多的机械瓣，是由钨铬钴合金瓣架，以同性碳为基本材料的碟片和聚四氟乙烯缝合丝构成，其设计上先后改进经历了1971年的标准型；BS（Standard）1976年的凸凹型；CC（convovxconcane）;(Monostrut);前二种因其机械性能的不合理性及临床使用后较高的并发症发生率已先后淘汰，仅Monostrut型尚有少量临床使用。我国目前使用的兰州瓣其设计与此瓣类似。图3、4、5
2.Omniscience碟瓣：为Medical公司生产，1978年应用于临床。它是在70年代问世的Lillehei-Kaster碟瓣基础上改进后的一种低瓣架、中心血流型碟瓣，80年代开始用于临床。尽管设计新颖（碟片开口可达80度），但临床使用结果并未显示较其他碟瓣明显的优势，目前临床使用量并不大。图6
3.Medtronic-Hall侧倾碟瓣： 由Medtronic公司生产，1977年开始临床使用。又称Hall-Kaster碟瓣 它是70年代问世，现为使用最广泛的斜片型碟瓣。这一改以往碟瓣叶片翻动时的轴承原理，将中心有孔的叶片穿在一根弧形支柱内来回滑动，保持瓣的开启与关闭，使叶片倾斜可达70°以上，而获得更大的瓣的开放面积。北京“GK”瓣是类似改形的机械瓣。图7
4.Sorin瓣：于1978年开始临床应用，意大利Sorin公司生产。 该瓣瓣架应用铬-钴合金，利用微融合技术，整体加工而成，无焊接点；瓣片为热解碳涂层片，呈透镜状，有一圈钽丝密封在瓣叶内，以便进行x射线观察。缝环由聚四氟乙烯缝制成，表面有一层热解碳涂层，以增强血液相溶性，减少组织反应，避免过度纤维性生长。因镀层很薄，不改变缝环的柔软性及穿透性，因为仅是部分缝环镀层，不影响植入的细胞生长及纤维层覆盖。这种Sorin瓣称Carbocast瓣，是从原来的Monocast瓣发展而来。另一种Sorin瓣，将合金制成的瓣架全部应用一种物理蒸汽沉积（PVD）过程，将碳原子在一个超高真空仓内从热解碳靶上移到被镀的瓣环上，在常温条件下完成，因此，不会损害原瓣架的物理性能，其厚度仅几十微米，不会改变瓣架的形态，这种Sorin瓣称Allcarbon瓣。Sorin瓣由于开放60°，其跨瓣压差偏高，然而，体外测试中，返流量、能量耗损等优于单柱瓣。&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 主要斜碟式机械瓣
Wada-Cutter瓣
Bjork-Shiley瓣
& 标准平面碟片瓣
& 60°C-C瓣
& 70°C-C瓣
Ultracor瓣
Cruz-Kaster瓣
Lillehei-Kaster瓣
OmniscienceⅠ瓣
&&&&&&&&&& Ⅱ瓣
Omnicarbon瓣
Medtronic-Hall瓣
Sorin Biomedica瓣
Bice-Valve瓣
St.Vincents Mechanical瓣
Emiks Valve瓣
（四）双叶式机械瓣
瓣环中间是由同性碳制成的两个菲薄的叶片，瓣口开放时由两个叶片完全张开，血流几乎没有阻力，有效瓣口面积更大，血栓率比较低，这是目前最好的一种机械瓣，使用广泛。其代表瓣为St.Jude双叶瓣。
1. St.Jude双叶瓣& 由美国St.Jude Medical公司生产，1977年应用于临床，它是目前世界上使用量最大的机械瓣，由碳为基本材料制成，叶片为薄的长方形，叶片的两端在瓣环的斜形槽沟滑支，叶片开口达到80°以上，几乎与血流平行，为中心形态式机械瓣。其特点：（1）开放角85°，跨瓣压差低，二瓣叶呈不完全关闭，因此，静态泄漏较大，但总返流量在允许范围以内；（2）瓣叶的枢轴部在隆起的两个耳状翼上，因此，瓣叶开放后，室内占有部很小，仅2.1-3.5mm，在二尖瓣位适用于保留瓣下结构的病例。
图8、9、10
2. Sorin Bicarbon双叶瓣：Sorin Bicarbon双叶瓣由Sorin Biomedica Cardio公司生产, 其结构分三部分: (1)瓣架: 由提高强度的钛合金制成, 可以防止植入后发生变形, 瓣架外有一层碳涂层薄膜, 这个涂层使得瓣架表面具有和热解碳一样的生物相容性, 瓣架内的两个沟槽容纳两个瓣叶的轴端, 可以减小磨损和血流对合叶的冲刷; (2)瓣叶: 两个由热解碳构成, 在瓣口平面, 两个瓣叶的开放角度为80°, 关闭角度为20°(3)缝环: 由合成纤维构成。Sorin Bicarbon双叶瓣的功能特点为: 在瓣膜开放相对血流的低阻抗, 最小号瓣膜为25mmHg, 最大号瓣膜为4 mmHg; 在瓣膜关闭相允许的返流量, 最大号瓣膜为16%, 最小号瓣膜为4%。
3.&Duromedics双叶瓣 &该瓣曾被认为是一种很有前途的双叶瓣它将叶片由板式改成弧形瓣轴部亦有改进，但投入临床应用后由于有相对高的机械故障发生率和临床使用后亦未显示出良好的血液动力学性能，目前已面临弃用。图13
4.&Carbomedics双叶瓣 &为Carbo Medics公司生产，该瓣于1986年开始临床应用，1993年通过美国FDA认可，这种瓣膜不仅其叶片及瓣架均由热解碳材料制成，而且Dacron缝合丝亦用热解碳涂层，叶片于瓣架的幅可开放78度，是目前临床用量仅次于St jude的双叶瓣。1993年，Carbo Medics公司介绍一种CPHV Supra-annular “Top Hat”瓣，该瓣有一帽状袖边作为缝环，位于宿主瓣环上允许比标准瓣大2-4mm植入径，以扩大有效瓣口面积。CPHV至1995年2月，临床已使用11万只瓣植入人体。图14、15、16、17
5.&ATS open pivot bileaflet瓣(ATS)：为ATS Medical公司生产，1992年开始临床使用。其特点：（1）瓣环为100%热解碳构成而瓣叶为石墨基体热解碳涂层，其中含20%钨，不透X线射线，便于临床检查。瓣环外层包一个钛合金的钢圈，在其中嵌一钢丝，但又保持瓣膜的自由旋转；（2）枢轴结构与所有的双叶瓣不一样，原位瓣环内的凹面呈突面，而瓣叶面呈凹面，且结构简单，控制瓣叶活动，无任何隐窝或沟槽，因此，被称为开放性枢轴装置，便于血流冲刷，降低栓塞率。瓣叶开放时，与瓣环成85°，关闭时呈25°，其跨瓣弧度为60°；（3）热解碳瓣环比一般双叶瓣为高，其16mm-33mm型瓣的总高9.3mm-15.4mm,其流入面为3.0-4.8mm，流出面为4.5-11.7mm。保证瓣环在安装缝环后其略高出缝环。缝环用钢丝圈固定于瓣环上，因此缝环本身不能旋转，拆除后不能再生。缝环袖边与环成90°（二尖瓣）及120°（主动脉瓣）。该瓣临床应用5000例左右，初步报告比较优良，尤其是血栓栓塞率低，最终评价尚需大组病例随访结果证实。图18
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 主要双叶瓣
Goatt-Daggett瓣
Kalde-Lillehei瓣
St.Jude Medical瓣
Duramedics瓣（原型）
Duramedics瓣（改良型）
Carbo Medics瓣
Sorin Bicarbon瓣
ATS Open pivot瓣
Medtronic-Parallel瓣
Edwards-Tekna瓣
CarboMedcs-KineTic瓣
对机械瓣的研制目前主要在二个方面进行：一是材料科学方面，要不断探索耐久而无致血栓作用的新材料。二是结构设计方面，要进一步改进血液流场及流体力学性能。
二. 生物瓣膜
由于机械瓣存在不可克服的缺点，如血栓栓塞率高，与抗凝有关的合并症以及长期存活率低等问题，生物瓣的研究作为人工心瓣的第二大系列，从未终止过。生物瓣为中心血流型，具有良好的血流动力学性能，多数病人不用终生抗凝；血栓栓塞率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣，因此，尽管其寿命问题至今未能获得满意解决，多数病人面临二次手术的机会，但生物瓣在临床应用的地位，依旧无法用机械瓣替代。目前国外一般生物瓣使用约占30%，欧洲约占22%。我国于80年代一度因机械瓣短缺，生物瓣应用约占70%，但由于质量控制存在的一些问题，加之90年代后生物瓣衰坏病例增多，因此，目前以机械瓣使用占多数。
生物瓣可分为两大类，同种瓣与异种瓣。
（一）异种生物瓣
1. 猪主动脉瓣
自供体将主动脉瓣环、瓣叶连同一部分主动脉壁一并取下，经过仔细修剪、剔除不必要的组织，用抗生素液冲洗并经戊二醛溶液处理。早期自供体上取下的主动脉瓣并未镶于支架上，手术技术困难，故已被弃用。目前尚有应用的是用戊二醛处理的异种（猪）主动脉瓣。如Hancock瓣、Carpentier-Edwards瓣、Angell-Shiley瓣以及广州猪主动脉瓣和北京猪主动脉瓣。
（1）Hancock猪主动脉瓣& 由Medtronic公司生产，包括70年代初问世的Hancock Ⅰ型和80年代初用于临床的HancockⅡ型。后者与标准Hancock 相比采用低压固定45分钟后高压（80mmHg）固定24小时，再用T6作抗钙化处理，支架材料采用Delrin, 它是目前用于主动脉瓣置换最多的生物瓣。根据Medtronic公司1994年向FDA提供临床报告，美国3个医疗中心共使用该瓣752例，平均随访7.86年，最长为17.11年，病人年龄10-87岁，其瓣膜结构衰坏发生率为2.12%pt-yr，其中瓣膜衰坏未发生率，在5、10、15年分别为98.2%±0.2%，84.4%±1.8%，55.3%±4.0%，然而，其未发生率与病人年龄密切相关；随访15年，≤35岁组为25.2%±11.9%，66-70岁为80.8%±6.2%，71-75岁为92.9%±3.9%，>75岁为98.0%±2.0%。随访15年，与瓣膜有关的死亡未发生率为81.8%±3.5%。
（2）Intact猪瓣：Medtronic公司生产。1984年应用于临床，Intact猪瓣的主要特点是瓣叶在无张力的条件下，用戊二醛固定，使固定后的瓣叶保持正常的解剖外形和组织结构，正常的瓣叶厚度，瓣叶内弹力纤维结构保持致密及波浪式排列而未被拉直，在瓣叶活动时富于良好的弹性及瓣叶间结合，从而增加了生物组织的耐久性。这种生物瓣支架用乙酰聚合物制成，用dacron织物覆盖；生物组织采用阳离子染色，以抗钙化处理，Intact瓣的二尖瓣型号为1705，其支架高度较主动脉瓣为低。但主动脉缝环直径小，开口面积一样。该瓣已植入人体12500只左右，Barratt-Boyer报告临床应用结果，随访6年，其瓣膜结构衰坏未发生率为99%，提示有优良好的耐久性。
（3）Carpentier-Edwards 猪主动脉瓣 由Baxter Healthcare Corporasthesis, Edwards CVS Division 生产。是目前世界范围内使用最多的生物瓣。1976年开始用于临床，1982年又有改进后的瓣环上猪瓣问世，即环上型猪瓣。环上型猪瓣瓣口较浅，呈敞开状，这样不仅增加了瓣膜有效口径，缩短伸向心室面瓣口脚，明显降低跨瓣压差，与标准Carpentier-Edwards 猪瓣比较血流动力学性能更好，开口面积增大20-30%。Jamieson等报告1167例病人应用环上型猪瓣，随访4年仅2只瓣发生结构衰坏，瓣膜有关合并症未发生率4年为85.9%±1.7%，早期结果优良，一般认为其预计寿命可达15-20年。
（4）Edwards无支架猪瓣：由Baxter Edward公司生产。1992年应用于临床。该瓣类似同种瓣，切下带瓣猪主动脉导管，流出口高出三个联合部的部分主动脉壁切断，便于移植，在两个冠状动脉开口部切去部分主动脉壁，成一个窗口，其内侧周围衬一层dacron补垫，在宿主的冠状动脉开口在窗口内贴近后，便于缝合，并加强牢度；沿着流入口瓣环位有一dacron编织成的缝圈固定，便于植入缝瓣；生物组织在0.26kpa(2mmHg)压力下用0.625%戊二醛醋酸缓冲液固定，该瓣型号为2500，可用的大小尺寸号有17-29mm共7种。
（5）Biolmplant猪瓣：由St.Jude medical公司生产。1978年开始临床使用。其主要特点是：猪瓣的选择非常严格，取材后8小时内即用低于0.53kpa(4mmHg)的戊二醛低压固定，强调保留猪瓣的自然结构及形态，保持瓣膜原有的弹性及应力分布，瓣架由delrin模压而成，瓣架座环为对称性扇形低瓣架，宽而膨起的袖式缝环，当瓣落座时，可以满足环上、环内或环下的各种位置，尤其对不规则或严重钙化的瓣环更为适用。该瓣已临床应用13年以上，而未做改型，此在生物瓣中亦属少见。
2. 牛心包瓣
取6-18个月小牛的心包片，清除附着的结缔组织，经Hanks液漂洗及戊二醛液浸泡等处理后镶在有3个瓣脚的钛合金瓣架上制成一个三叶瓣。一般认为，牛心包瓣的血流动力学及耐久性优于猪瓣，然而，牛心包瓣不为天然结构，长期处于非对称性循环交变应力的作用下，应力的多次交替重复后，瓣叶容易发生疲劳破坏，尤其在三个脚间的心包组织。由于缝针贯穿心包组织，破坏了材料的一致性，极易产生疲老损害而致撕裂。尤其是硬质瓣架，加重了这些损害。因此，新一代的牛心包瓣的支架全部改为弹性架，瓣架为低剖面，改善了血流动力学性能。其代表瓣是Lonescu-Shiley瓣，此外还有Carpenyier-Edwards牛心包瓣和北京BN牛心包瓣等。
（1）Ioneseu-shiley牛心包瓣：由Shiley公司生产。1971年开始用于临床的标准型，因耐久性差，目前已停用。1981年用于临床的低瓣架型，体外测试证明和标准型牛心包瓣相比，跨瓣压差减低10%-43%，有效瓣口面积增加10%-32%。但是非常不幸，这种瓣植入人体后，几乎半数病人发生瓣叶从其基部发生撕裂，故于1987年停止生产。另一种Ⅲ型牛心包瓣开始临床使用。
（2）Carpentier-Edwards牛心包瓣：此瓣由Baxter Edwards CVS Division公司生产。1980年已用于临床，它是目前唯一通过美国FDA并在美国临床使用的牛心包瓣，其瓣架材料以设计类似Carpentier-Edwards猪瓣。该瓣的特点是，应用0.625%戊二醛缓冲液无压固定，支架应用Elgiloy合金钢丝架，富有弹性，瓣架高度为13mm，这在生物瓣中为最低高度；由于瓣口变浅，瓣叶开放完全，从而增加了有效瓣口面积；该瓣的另一个特点是：三瓣叶在关闭静止状态时，留有一个小孔，，这种设计虽然其静态泄漏高于其他牛心包瓣，但可避免三瓣叶因密切接触，长期反复的摩擦状态而影响瓣叶的使用寿命。1991年推出的Carpentier-Edwards牛心包瓣2700型，仅用于主动脉瓣。该瓣经表面离子处理，乙醇及福尔马林灭菌，有防钙化作用。
（3）Mitroflow牛心包瓣：由加拿大Mitrol Medical 公司生产。1984年开始用于临床，为低剖面瓣架，支架选用Delrin，具有弹性，瓣架高14.5mm。牛心包片经采集后，很短时间内用戊二醛在无压条件下固定，根据瓣膜尺寸大小，选用不同厚度的心包片，应用整体心包片装瓣，以减少瓣叶片的缝线，并改良了架角的固定方法。牛心包瓣直接缝合在支架的外侧，缝合缘有不透X线标志。瓣叶厚度随瓣号的增大而增加，该瓣耐久性仍较差，认为多适用于老年人。
（4）Hancock牛心包瓣：为Medtronic公司生产。1981年应用于临床。瓣架采用聚丙烯注塑构成，富有弹性，低瓣架，瓣架高13.5mm,选用牛心包片较薄，0.39±0.02mm并经T6防钙化处理。
（5）Sorin牛心包瓣：为意大利Sorin Biomedica公司生产。1976年应用于临床。其主要特点是缝环涂以低温热解碳。
（二）同种生物瓣
1. 新鲜同种瓣：1956年Murry报告用新鲜同种主动脉瓣，像Hufnagel用球瓣那样，移植于升主动脉，治疗主动脉瓣关闭不全。同期，Kerwin亦进行了同种主动脉瓣移植，6年之后报告了9例的治疗经验。1962年Duran和Gunning首次报告，用同种主动脉作冠状动脉下的主动脉瓣置换；同年，Ross报告了第一例成功的同种瓣原位主动脉置换术；1972年应用贮存倒转的同种肺动脉瓣进行二尖瓣置换；1984年Lao报告用同种主动脉替换主动脉根部，治疗瓣膜性心内膜炎；自体瓣的使用起于1967年，至今应用自体肺动脉瓣治疗主动脉瓣病变，尤其是心内膜炎病人，已获得广泛应用。近年来，用二尖瓣同种瓣，更换三尖瓣及二尖瓣已逐渐见于报道，但由于乳头肌断裂而易引起的瓣膜衰坏，未能获得妥善解决，但其原则及探索是正确的，终将获得成功。到1991年止全世界约15000只同种瓣植入体内，其中50%应用于年间，10%应用于年，40%为年。一般认为，经冷冻保存的同种瓣的寿命可达15-20年。
2. 自体阔筋膜瓣
用病人自体的阔筋膜制作成人工瓣膜可避免免疫学反应、消毒问题甚至可能存活瓣组织，但其技术复杂，瓣叶易钙化或损毁使远期效果不好，故现已被放弃。
3.&同种硬脑膜瓣
将供体的硬脑膜片状取下，经消毒等处理后缝在包布的三足金属支架上形成三个瓣叶。由于硬脑膜纤维比较结实，且血液动力学结果尚可，故曾被应用，但其材料来源困难，未能广泛应用。
对生物瓣的研制目前主要在二个方面进行：一是增强生物组织的强度，防老化，防钙化，延长使用寿命。二是改进设计，扩大瓣口的有效面积，减小血流阻力。
对生物瓣的研制目前主要在二个方面进行：一是增强生物组织的强度，防老化，防钙化，延长使用寿命。二是改进设计，扩大瓣口的有效面积，减小血流阻力。
第四章& 影响疗效的因素
一.& &影响早期与远期疗效的因素
（一）病人年龄：50岁以上的病人常伴有心血管系统其他疾病，如动脉粥样硬化、冠状动脉病变等，术后早期或晚期死亡率均增高。国外资料报告：60岁以下病人二尖瓣置换术有91%术后存活5年，而60岁以上者仅为72%。
（二）术前病人的一般情况：主要为既往体质优劣及手术时的身体和营养状况。
（三）病程的长短：病程愈长瓣膜与心肌的病变愈严重，并且其他主要脏器也可能受累，心功能不全与病程长者，对术后早期效果有一定影响，而且术后恢复较慢。
（四）心功能状况：心功能分级反映病人的病情严重程度与病期的早晚，是决定术后早期效果与远期预后的重要指标。术前静息时EF>50%的病人，术后5年存活率为89%；EF为40%-49%者5年存活率为71%，而术前EF<40%者仅有38%能在术后存活5年。主动脉瓣置换5年生存率，心功能Ⅱ级者为85%，Ⅲ级为73%，Ⅳ级为33%。如术前EF低于正常或收缩末期左室容积增大，表示左室功能已有不可逆性损害，则瓣膜置换术后易发生充血性心力衰竭，死亡的危险性极大。多瓣膜置换，3年生存率，心功能Ⅲ级为70%，Ⅳ级为30%。
（五）心功能对药物治疗的反映：术前对洋地黄敏感，剂量不易掌握，易发生洋地黄过量或中毒，或对利尿剂反应较差的病人，术后心功能恢复较为困难，易发生严重低心排出量综合征，因此并发症增多，影响疗效。
（六）风湿活动：传统的观点认为风湿活动期施行瓣膜置换术为禁忌症，但风湿热发作并发心衰的病例，内科治疗无效时，为避免心功能继续恶化，仍应作换瓣手术，在风湿活动期施行手术的低心排出量综合征发生率高达23.52%，而静止期仅为8%，心率紊乱也是术后常见的并发症之一。
（七）巨大左室：左室明显增大，左室舒张末径（LVEDD）≥70mm,左室收缩末径（LVESD）≥50mm,EF≤55%，短轴缩短率（FS）≤0.25者其早期与晚期死亡率均高。以往对巨大心脏认识较为模糊，实际上以左房增大为主的病人，施行左房折叠术等手术处理，解除对左室及支气管的压迫，可以获得满意效果。近年来对左室严重增大的后果有了比较充分的认识。
（八）术前各重要脏器功能受累的程度：术前肝、肺、肾功能已有不全者术后效果将受影响，据上海长海医院统计伴有肝功能障碍的病人行二尖瓣替换术，早期死亡率较肝功能正常者高，约为6.52%。术前伴肾功能不全者，行体外循环心脏直视手术后，并发症发生率为53.48%，早期死亡率为23.26%。
（九）首次手术与再次手术、择期手术与急诊手术：据Mayo医院的统计，第二次二尖瓣置换的手术死亡率为19.6%，第二次主动脉瓣置换的手术死亡率为5.9%，其中又与心功能有关，心功能Ⅲ级以下者死亡率较低，心功能Ⅳ级者死亡率高达41%，择期计划手术者死亡率为0，准备不充分的再次换瓣术为20.3%，急症手术死亡率为54.5%。
（十）单瓣或多瓣置换：单瓣置换术较多瓣置换术死亡率低。
（十一）瓣膜病变的类型与原因：在二尖瓣置换术中，二尖瓣关闭不全的疗效较狭窄为差，Kirklin报道，二尖瓣关闭不全病人手术死亡率为5.3%，5年生存率为76%，二尖瓣狭窄的病人，手术死亡率为2.4%，5年生存率为90.2%。在主动脉瓣置换术中，病变早期手术效果较好，晚期左心功能严重减退效果极差。主动脉瓣关闭不全，如为马凡综合征、主动脉瘤、梅毒引起者手术危险性较大，术后存活率低。在二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换术中，以二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全型效果最好，两个瓣膜均为关闭不全组预后较差，如为心内膜炎引起的瓣膜病变或人造瓣膜并发感染性心内膜炎者，手术效果差。
（十二）肺动脉高压：肺动脉高压如系后天性心脏病所致，并不是手术禁忌症，但该类病人术后早期并发症与死亡率均高。Najafi报道：轻-中度肺动脉高压的术后死亡率为16%，重度高压则为23%。上海长海医院自年间为合并严重肺动脉高压者（平均肺动脉压≥5.33kpa）94例施行了二尖瓣置换术，早期死亡率6.38%，较同期无严重肺动脉高压者死亡率为高。
（十三）主动脉阻断时间的长短与心肌保护的优劣：主动脉阻断时间长，心肌缺血性损害较明显，影响心功能的恢复，也是术后产生低心排出量综合征的主要原因之一，近年来上海长海医院采用持续经主动脉根部作冠状动脉或冠状静脉窦逆行灌注心肌保护液效果良好。
（十四）心脏瓣膜病伴性心脏病：伴发是影响瓣膜手术远期效果的重要因素。早在1984年Czar就报告，主动脉瓣手术和冠状动脉旁路移植术可安全地同时进行，10年存活率接近作主动脉瓣单瓣置换的存活率。而伴有冠心病未作搭桥术者，早期死亡率与晚期死亡率均大大增高。这一问题目前已受到普遍重视。
二.&死亡原因
（一）早期死亡原因：早期死亡的主要原因是低心排出量综合征，此外，急性心力衰竭、心律紊乱、严重肺动脉高压、呼吸衰竭、肾功能衰竭及肝脏功能衰竭也是比较常见的原因。
（二）晚期死亡原因：晚期死亡原因多为充血性心力衰竭，约占37%，与抗凝治疗有关的并发症约占16%，极少数为机械瓣衰坏，主动脉瓣置换术后的心肌梗塞也是常见原因。
三. 疗效观察
（一）术后早期疗效的观察
术后早期疗效观察系指对术后30天内病人的症状、体征，与心脏和各重要器官在解剖学、血流动力学以及功能方面改善的观察。
1.心功能的改变：换瓣术后早期，心肌收缩力改善，心脏指数升高，心搏出量增加，肺动脉压与左房压大都明显降低。病史长、年龄较大的病人，由于肺血管的器质性改变，肺动脉压下降不显著，少数病人或可高于正常。上海长海医院对58例二尖瓣置换病人，术中测定瓣膜置换前后的肺动脉压和左房压变化，结果肺动脉压术后明显降低者占65.15%；轻度降低者占7.69%；无改变或升高者占27.16%。左房压术后明显降低者占55.17%；轻度降低者占31.63%；无改变或升高者占13.03%。
2.主观症状改善：术后病人普遍感到呼吸困难减轻，胸部舒适能平卧，起床活动能平地快步行走或登楼梯不感心慌或气急等。
3.周围循环改善：二尖瓣病变的病人，术后血流动力学改善，周身血液灌注良好，淤血明显减轻或消失，表现口唇、面颊部皮肤色泽由暗紫色的二尖瓣面容转为红润，肝脏肿大明显的缩小，甚至在右季肋下不能扪及，周围静脉压降为正常，颈浅静脉怒张减轻或消失，主动脉瓣病变的病人头昏或心绞痛消失。
（二）术后晚期或康复后的观察
心功能转级是瓣膜置换术后疗效观察最主要的标准，术后由于血流动力学的改善，一般可改善1-3级，少数不变或恶化。影响心功能级别改善的主要因素为：1.术前心肌损害的程度；2.选用瓣膜的有效口径；3.术中心肌保护的优劣；4.术后后续的强心、利尿治疗。
第五章& 瓣膜成形术
第一节　二尖瓣成形术
一. 二尖瓣成形术发展概论
二尖瓣成形修复手术代表了心脏外科领域中的一项重要技术系列，它实际上是心脏二尖瓣外科的最早手术形式。早在1923年Cutler和Aevine等就在二尖瓣疾病的病理研究基础上，企图以二尖瓣叶的部分切除术治疗二尖瓣狭窄；40年代末期Harkol，Bailey等成功地尝试了二尖瓣狭窄的手指扩张而开创了二尖瓣狭窄闭式扩张术的历史，至1959年Tubbs发明了二尖瓣的扩张器而使闭式扩张术走向成熟。50年代初期体外循环技术问世，二尖瓣直视交界切开术也随之出现。但因体外循环技术仍存在严重并发症，二尖瓣狭窄外科治疗仍以闭式扩张术为主；在70年代初期体外循环技术趋于完善，二尖瓣直视交界切开术便被普遍采用。对于二尖瓣关闭不全，50年代初以前一直未能有较明确的矫正方法，1957年Lillehei首先在体外循环下试用瓣环成形术矫正单纯二尖瓣关闭不全；1959年Merrendino和Mc Goon等分别介绍了切除和折叠梿枷段瓣叶矫正二尖瓣脱垂； 1963年Key建议将梿枷段瓣缘腱索缝在邻近的乳头肌上；1966年Wood和 Sadvage 等描述了应用心包片增大瓣叶面积来改善瓣膜的闭合；1969年Rumel 应用剥除二尖瓣叶上沉积的纤维层以改善增厚、钙化和僵硬的瓣叶活动度。在此期间Wooler （1962）、Reed（1965）、 Key （1978）等进一步改进了瓣环成形技术，为当前瓣膜综合成形术的发展提供了宝贵的经验。但自60年代初出现了人工二尖瓣膜，由于二尖瓣人工瓣膜具有良好的矫正血流动力学异常的作用，临床效果好，手术技术简捷规范易掌握，使得人们曾一度热衷于二尖瓣人工瓣膜置换术，而对二尖瓣成形术兴趣明显下降。这一状态持续了约20余年，自70年代起，一些欧洲的学者，诸如法国的Carpentier，西班牙的Duran，英格兰的Shore等人，仍继续潜心于二尖瓣成形修复术的研究工作。特别是Carpentier，他对二尖瓣成形技术的研究，使这一技术真正开始形成较为系统的方法体系；他提出的二尖瓣病变的分类及针对不同的二尖瓣病变而采用的相应处理技术已被世界各国的心脏外科学者们广范承认和应用。（图）
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┃&&& │ 二尖瓣病变分型 │&& 病变特点&&&& │&& 二尖瓣成形方法&&&&&&&&&& ┃
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┃ Ⅰ │二尖瓣前后叶运& │瓣下结构的融合& │第二／第三级腱索切除&&&&&&& ┃
┃&&& │动受限&&&&&&&&& │& 腱索融合&&&&& │腱索分离&&&&&&&&& &&&&&&&&&&┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │& 腱索肥厚&&&&& │腱索开窗术&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │& 乳头肌粘连&&& │乳头肌劈开&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │交界融合&&&&&&& │交界切开术&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │瓣尖短缩异常及& │瓣尖延长或瓣叶补片&&&&&&&&& ┃
┃&&& │& &&&&&&&&&&&&&&│肥厚&&&&&&&&&&& │扩大&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │瓣叶结节,瓣叶及 │自体心包或人工材料瓣叶修补, ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │瓣环的局限钙化& │瓣叶去薄,瓣叶局部切除或钙化 ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │结节切除.&&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
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┃ Ⅱ │二尖瓣前后叶运& │腱索延长或断裂& │腱索短缩术&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │动过度&&&&&&&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │局限性瓣叶切除加瓣叶成形&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │腱索转移术&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │自体或人工材料腱索置换术&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │乳头肌断裂或延长│乳头肌固定或再植术&&&&&&&&& ┃
┃&&& │&&&&&&&&&&&&&&& │瓣叶脱垂或膨隆& │瓣环成形术&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
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┃ Ⅲ │二尖瓣一叶运动& │可能是Ⅱ型病变的│参照Ⅱ型病变的处理原则&&&&& ┃
┃&&& │过度而另一叶运& │各种原因&&&&&&& │&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┃&&& │动受限&&&&&&&&& │&&&&&& &&&&&&&&&│&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
┠──┼────────┼────────┼──────────────┨
┃ Ⅳ │ 二尖瓣叶运动&& │瓣环扩张,瓣尖不 │瓣环成形,瓣叶穿孔修补&&&&&& ┃
┃&&& │ 正常&&&&&&&&&& │对合,瓣叶穿孔&& │&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ┃
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　　长期的心脏二尖瓣外科各种治疗方法的临床实践和对二尖瓣人工瓣膜置换术临床效果及并发症的观察，以及对二尖瓣叶及其瓣下结构与左心室功能关系的进一步认识，至80年代中后期人们开始重新考虑二尖瓣成形修复术在二尖瓣外科手术治疗中的地位，并给予了新的评价。
　　对二尖瓣结构与功能的认识的深入促进了二尖瓣成形术的发展。二尖瓣成形术不仅免除了因人工瓣膜置换而伴随的各项危险因素外，更重要的是二尖瓣成形术对于维持左心室的功能是有益的。影响左心室功能的因素，以心脏本身而言包括如下方面：二尖瓣瓣叶及其瓣下结构维持的二尖瓣瓣环与左心室壁之间连续性的完整，左心室壁的几何曲度形状，左心室壁收缩的序列性，左心室心肌的收缩功能，左心室内的血流动力学状态和心脏的节律。
　　左心室等容收缩期时表现为心脏长轴的缩短和短轴的增加，使左心室侧壁向外膨出；这一改变是由于心脏二尖瓣环与左心室壁之间连续性有二尖瓣瓣叶及拉下腱索乳头肌等装置的完整来保证的，其机理和意义在于心脏收缩时，心室的兴奋首先到达心尖部和左心室后壁中部的乳头肌基底部，继而乳头肌的收缩会牵拉二尖瓣瓣环产生朝向心尖部的下移运动，即产生心脏等容收缩期时的左心室长轴的短缩，此长轴的短缩使得左心室侧壁的张力以及左心室整体的心肌纤维的长度增加，形成了左心室的最佳前负荷，接Frank-Starling定律左心室便可以在心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量；另外，左心室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣瓣环下移，亦可增加瓣环张力利于二尖瓣瓣叶闭合，使左心室内的血液能更直接和更完全地被驱动流入主动脉内。相反，当左心室二尖瓣叶及瓣下结构的解剖被切除时，二尖瓣瓣环与左心室壁的连续性丧失，心脏收缩期左心室内压升高，二尖瓣瓣环会向心房侧反向移动，大为减弱了左心室形成最佳前负荷的能力且增加了能量的消耗。Lillihai是第位通过二尖瓣人工瓣置换手术中保留后叶及其瓣下结构而把这一概念应用于临床的，有效地防止了二尖瓣置换术后左心室破裂并发症的产生。不秒动物实验及临床研究说明了维持二尖瓣叶及瓣下结构的正常解剖关系对保护左心室功能的重要性，所以二尖瓣瓣下结构的保留趋向于成为二尖瓣膜外科改善手术后左心室功能的一项重要措施。
　　二尖瓣及其瓣下结构的完整性是维持左心室壁几何形态的重要因素，美国斯坦佛大学和萤光法研究表明，在腱索完整时心脏等容收缩期心室的几何形态基本没有改变，而当二尖瓣瓣环至左心室乳头肌的连续性破坏时，左心室的就激性会明显低下并伴有前侧壁和后侧壁乳头肌附着点附近的左心室壁在收缩期的膨出，这一左心室几何形态的改变及心室壁节段运动的异常被认为可能是二尖瓣膜外科手术切断腱索乳头肌后产生左心室收缩功能下降原因。Yagyu等通过对左心室切段性收缩运动的计算机三维定性分析观察到，左心室壁的收缩是一个自心尖部向心脏基底部的序列收缩运动，即心尖部的最大收缩要早于心脏基底部；腱索切断后左心室各切段的收缩过程及高峰时限几乎是同时的，这将不利于左心室内血液克服阻力进入主动脉。说明，维持二尖瓣的瓣下结构可较好地保护左心室收缩的序列性。另外，心脏舒崐张末期二尖瓣叶的闭合运动是由于进入左心室的血流束所产生的蜗流所致，以往并崐不认为这一现象与二尖瓣腱索的作用相关；而丙工研究证明，心脏舒张期的充盈血流，到达心尖部后散开并沿心室壁向上冲至心脏基底部，此时正是因为二尖瓣腱索张力牵拉瓣叶后阻挡了血流，使左心室充盈血流在二尖瓣瓣叶下方回转并再次冲向心尖部而形成涡流，涡流的功能使得二尖瓣叶在心脏舒张末期趋向闭合；也就是说左心室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生；而且左心室血液涡流的加强受左心室心尖部至基底部长轴的大小和心尖部曲度正常与否的影响。二尖瓣及瓣下结构解剖形态的完整使心尖部正常曲度得到维持，左心室收缩期时心室长轴可迅速短缩，左心室血液涡流的外周部分可直接进入主动脉，血液更易加速以获得更大的惯性克服压力阶差冲入主动脉。另外一点，正常心脏收缩期时二尖瓣环向心尖部的下移运动，可引起心房被动性扩张，继而心房内压进一步下降，进入心房的血流加速，而称之为心房容量的“心室收缩期空吸”现象，结果是使心脏博出量得以部分地增加；二尖瓣解剖结构的完整也维持了这一心室收缩期空吸作用，而有利于改善左心室功能，由以上可见，二尖瓣成形术对心室内正常解剖关系的维持，从多方面有益于手术后左心室功能的保护与改善。
　　近年来二尖瓣成形修复术的比例已明显增加；以美国Cleveland临床基金会统计为例，二尖瓣成形术已从80年的23%上升至88年的68%，而在单纯二尖瓣关闭不全病例中88%是通过二尖瓣成形术进行治疗的，退行性变引起的二尖瓣损害，其二尖瓣成形术的比例达88%。
　　二尖瓣成形术在技术和方法上也已不断成熟，在表所列的国外杂志七年报道的5599例二尖瓣成形术，其围手术死亡率平均约3.47%。
&&&&二尖瓣成形术在围术期死亡率，长远生存率均好于人工瓣膜置换术，手术后心内膜炎，抗凝不当产生的出血或血栓栓塞，人工瓣膜功能异常等并发症亦明显减低，而且在经济上患者支出仅约为二尖瓣人工瓣膜置换术的1/3-1/2。
　　　　　　　　
& 　我国心脏瓣膜外科的二尖瓣成形修复手术无论从手术技术方法应用的种类，临床外科医生的经验以及在二尖瓣瓣膜疾患外科治疗中所占的比例与国外一些国家仍存有一定的差距，但近年来国内已有不少学者对二尖瓣成形修复术有了新的认识，1993年第九届心脏外科专题研讨会对二尖瓣直视成形修复术的近远期疗效已有了一些较为客观的评价，成为一项重要的议题之一，反映了我国二尖瓣成形术开展的基本状态：
&&&&我国心脏外科二尖瓣成形修复手术尽管在全国二尖瓣外科手术中所占的比例粗略统计每年不足10%，而且各城市地区在技术水平以及对待二尖瓣成形手术的认识程度还存在着很大的差异，其中依我国国情风湿性心脏二尖瓣疾患在心脏外科手术二尖瓣病因中仍占有较大比例也是重要因素之一；但在一些单位二尖瓣手术的成形修复比例已达50%以上。北京阜外医院二尖瓣直视成形手术大组病例的远期疗效表明二尖瓣成形手术后五年，十年和二十年的存活率分别为94.9%、89.7%和70.2%，并且其非再手术率，栓塞率等指标均表现出满意的临床效果，优于二尖瓣瓣膜置换手术，显示了二尖瓣直视成形手术良好的前景。
二& 二尖瓣成形术适应症
对于二尖瓣病变的外科处理，是成形修复还是采用人工瓣膜置换一直是每位临床心外医生所要面临的问题。二尖瓣成形术适应症涉及到病变瓣膜病理改变程度、病因、心功能状态，外科医生瓣膜修复技巧运用的熟练程度及判断能力等多方面因素，因而还不能形成先全确定不变的范围。简言之，在争取获得较好的远期血流动力学效果，无严重并发症前提下，正确判断病变程度，外科医生自身经验和能力胜任情况下应努力施行二尖瓣成形术。
　　依据临床实践经验多认为在下述情况应放弃二尖瓣成形修复意向：
& 　1.二尖瓣各结构广泛纤维化及钙化，瓣下结构严重融合，二尖瓣前叶严重病变已形成活动度严重受限和面积缩小。
　　2.二尖瓣膜已有既往手术史。
　　3.二尖瓣各结构严重病理变化已有50%以上，同时其他瓣叶需行人工瓣膜置换术。
　　4.术前有严重左心室功能损害或复杂心脏畸形，二尖瓣成形术不能在短时间内完成，可能导致体外循环及心脏停搏时间明显延长。
　　5.心脏缺血性病变导致严重二尖瓣乳头肌功能异常。
　　6.术者不能较好制定二尖瓣成形修复效果而对远期血流动力学稳定有怀疑。
　　很明显，无论是二尖瓣成形术还是二尖瓣人工瓣膜置换均不是根本性治愈手术，而是一种长期姑息治疗手段。基于此点，考虑二尖瓣人工瓣膜置换所伴随的诸如血栓栓塞、抗凝后出血、人工瓣膜毁损、瓣周漏及心内膜炎等不良风险，二尖瓣成形术在瓣膜外科中的地位已更为重要，较好地运用超声心动图对二尖瓣功能和病变的评断，适当掌握手术时机和正确施用成形手术技巧是相互并联的连带环节。超声心动图在二尖瓣成形术的临床应用观察表明，其对于极可能二尖瓣成形的预计准确率约95.8%可能居形的预计值约83%，判定瓣膜质理很差而难以成形的预升值为93%，因此外科医生应熟悉超声心动图图像和各检测值意义，认识不同二尖瓣病变表现，与超声心动图医生认真合作才能较好地积累二尖瓣成形术经验和掌握适宜的成形术指征。另外，良好的二尖瓣术中显露和探查也是判定成形术指征和运用正确修复技术完成手术的重要前提，但往往被某些术者忽略；手术中即使不准备行心脏右心切口，建立体外循环时仍要做上下腔静脉分别插管，不做“双极”单静脉插管。以免术中牵拉左房切口困难和阻碍腔静脉引流左心房切口时要注意使切口向下和向上分别延长至下腔和上腔静脉的后方，便于术野暴露并也可防止牵拉切口时的房壁撕裂。左房较小时应行右房切口经房间隔或双心房联合切口进行手术。二尖瓣病变术中探查要有各理性，瓣环探查包括形态、扩张程度、纤维化和钙化程度，瓣叶探查主要有形态和面积，柔韧度和活动度，闭合情况；腱索探查有长度，连续性和活动度，乳头肌探查包括完整性和柔韧度，这些探量对于手术指征判定和修复方法选择是十分有益的。
患者有明确中度以上二尖瓣关闭不全伴有心脏形态和功能改变时应确定为手术指征，不能单纯以临床症状的轻重作为手术时机的判定标准。以二尖瓣关闭不全为例，患者临床症状与心脏功能损害程度不相平行，临床观察表明慢性二尖瓣关闭不全者无论术前临床症状程度如何，手术远期死亡率及左心室功能不全程度均高于二尖瓣狭窄患者；则二尖瓣关闭不全者等待心功能进展到Ⅲ级，会使左室容量过负荷时期延长，产生持久心脏功能损害而影响手术预后。所以对于二尖瓣关闭不全患者，多因素分析在下述情况时均应考虑手术治疗，左心室射血分数＜0.55，心胸比例＞0.56，左心室舒张末径线＞0.65cm。无论病因如何，早期手术使二尖瓣病变更易于修复和成形，五年生存率达95%以上，而心功能Ⅳ者则仅为60%。另外心房纤颤的出现也是二尖瓣病变需要外科治疗的早期指征，心房纤颤者生存力和脑血管意外均较窦性心律者有明显差异。
三& 风湿性心脏病二尖瓣修复术
二尖瓣修复成形术已是治疗二尖瓣关闭不全的重要方法，但对于风湿热导致的二尖瓣疾患，以瓣叶及瓣下结构粘连纤维化，或钙化增厚变形，造成二尖瓣狭窄为主合并一定程度关闭不全等为最多见表现的修复手术一直是临床上相对于退行性变二尖瓣疾患在技术上更为困难，在预后上更难以判定的问题，风湿性心脏瓣膜手术目前在我国约占心脏手术例数的50%左右；尽管风湿热可以控制，但其持久损害多集中瓣叶，且具有反复发作的特点，引起瓣膜纤维化，增厚变形及钙化，形成心瓣膜慢性病变导致血流动力学异常使患者丢失生活能力。一般风湿热发病后在20年内约有40-50%患者会有明显瓣膜病变出现，而二尖瓣损害约占70-80%。二尖瓣狭窄　患者心功能Ⅲ级以上时如仅接受药物治疗，则5年生存率低于50%。
　　外科治疗至目前为止仍是改善瓣膜病变血流动力学异常最为有效和持久的方法。由于二尖瓣人工瓣膜置换多种并发症的存在，近年来人们已在观念上开始追求可能情况下对于自体瓣叶保留的外科手术原则，在国外某些医疗中心，风心病二尖瓣手术中直视修复术的比率达到70-80%以上，尽管这一比例的升高有其病变程度和手术时间的因素，但仍可反映这一事实，即如何认识风心病二尖瓣直视修复手术，已成为临床实践的现实问题之一，作者希望依据以下几方面问题的论述为大家提供参数。
　　（一） 风心病二尖瓣直视修复术的概况
　　风心病二尖瓣损害中以二尖瓣狭窄及二尖瓣狭窄合并关闭不全占绝大部分，而单纯二尖瓣关闭不全仅占10-20%左右。风心病单纯二尖瓣关闭不全主要表现为瓣环扩大和腱索异常，修复技术与其他原因所致的二尖瓣关闭不全大致相同，但其瓣环扩大多表现为非对称性，Reed在1965年报道了非对称性瓣环成形术以后17年196例随诊晚期死亡率9%，再手术率8%。修复术的概念包括交界切开，瓣下结构粘连融合的松解及部分瓣叶的切除再成形。表　列出了一些作者风心病二尖瓣修复术长期效果的报道，有助于我们对总体概况的了解。
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& 作者&&&&&&&&& 病例数(例)& &随诊(年) &&&再手术率(%)& &&&实际生存率(%)
& ────────────────────────────────
& Deloche(1990)&&&& &&74&&&&&&&&& 15&&&&&&&& 22%&&&&&&&&& 81.14%
& Lessana(1990)&&& &&180&&&&&&&&& 13&&&&&&&& 32% &&&&&&&&&&92.5%
& Nakano(1987)&&&&& 347&&&&&&&&& 14&&&&&&&& 16%&&&&&&&&& &83.3%
& Duran(1988)&&&&&&& 85&&&&&&&&& 12&&&&&&&& 18%&&&&&&&& &&&93%
& Carpentier(1980)& &&317&&&&&&&&&& 9&&&&&&&& 20%&&&&&& &&&&82%
& Galloway(1984)&&&& 96&&&&&&&&&& 5&&&& &&&&&23%&&&&&&&& &&81%
& Antuner(1987)&&& &&241&&&&&&&&& 4&&&&&&& &&22%&&&&&&&& &&90%
& Duran(1991)&&&&&& 200&&&&&&&&& 2.5&&&& &&&&23%&&&&&&&& &&94.4%
& Sxalia(1993)&&&& &&146&&&&&&&&& 22&&&&&&& &&14%&&&&&&&&& 60.6%
& Halseth(1980)&&& &&222&&&&&&&&& 10&&&& &&&&&7%&&&&&&& &&&&87%
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　　二尖瓣修复术的主要优势在手术后各种并发症明显低于人工瓣膜置换术，能有效在限制大多数患者因二尖瓣病变造成的血流动力学异常的恶化，延缓需人工瓣膜置换的时间。风湿性心脏病有病变长期存在，反复发作的特点，二尖瓣病理表现较退行性变等其他因素引起的病变更复杂和多样，则通常对风心病二尖瓣损害施行修复术的比例要低于退行性变，而其二尖瓣修复术后再手术率高于退行性变，例如，Lessana等统计风心病二尖瓣修复术13年非再手术率为67.4%，而退行性变组成形术崐10年非再手术率为98%。风心病二尖瓣直视修复术的远期效果，根据年龄、性别、病史年限、术前心功能状态、房颤史、左房血栓，是否合并三尖瓣病变等多因素分析均与远期生存率无明显影响。而再手术率的高低应主要与二尖瓣病变程度和适宜的修复方法直接相关。二尖瓣修复术后与再次手术施行二尖瓣人工瓣膜置换术的间隔时间是衡量效果的重要指标，取决于瓣叶柔韧程度，交界融合解除是否完全及对瓣下粘连纤维化等病变处理的得当与否，术后是否遗留有中度以上的二尖瓣返流。因此判断对已有瓣叶增厚和部分钙化病变的修复指征是一个困难的问题，也是修复术与人工瓣置换术争论的焦点。
　　（二）风心病二尖瓣修复术的几个问题
& 1.二尖瓣修复术重要的总理是如何正确判定修复指征。依据二尖瓣解剖及病理研究，及临床实践，风心病二尖瓣修复术的重要基础之一在于前叶柔韧性和前叶面积。风心病二尖瓣病变特点是粘连多从交界融合开始向中心发展，后叶病变明显重于前叶，临床可见到后叶收缩硬化固定时前叶仍可有较好的活动，因此在风心病二尖瓣病变仍以后叶损害为主的情形下，由于后叶在功能上与前叶的差异其切除60%不会影响二尖瓣闭合功能；则可以通过交界切开，后叶局部瓣叶病变及钙化切除再成形，达到较满意的修复效果，对伴有瓣环明显扩张或疑有修复后明显中心性返流时应辅以瓣环成形。
　　2. 风心病二尖瓣狭窄伴有瓣叶各结构部分纤维化或钙化患者，解除二尖瓣狭窄，增大二尖瓣口面积虽然是我们手术的重要目的和愿望，但应强调在这种情况下过分地追求瓣口面积的增大，多可造成较严重的二尖瓣关闭不全，反会影响修复术的远期效果。基础研究已经表明二尖瓣瓣口面积在2-2.5cm2时并不表现血流动力学异常，临床患者可以有典型体征而无明显症状，心功能表现为Ⅰ级。所以追求手术中完全的解剖矫正并不是明智的；可以行有限的交界切开和适宜的病变修复，只要达到瓣口面积在2.0cm2以上便可以改善患者心功能。总之应该在不遗留严重二尖瓣关闭不全的情况前提下去争取较大的二尖瓣瓣口面积。修复术的目的首先在于追求满意的功能效果，术后残有较度狭窄，关闭不全或有些钙化结节，远期总体效果仍可能比二尖瓣人工瓣膜置换要好；另外与通常的印象相反，修复术后二尖瓣返流杂音的完全消除不是手术成功的必需标准，术后Ⅱ级左右收缩杂音发生率约25-40%，对远期效果无影响多因素分析表明风心病二尖瓣修复术后无或仅有轻度二尖瓣关闭不全者，其术后5、10、15、20年生存率理论预计可以达99%、97%、92%和84%；而遗有中度二尖瓣关闭不全者的预计值约为96%、88%、73%和49%。
　　3. 二尖瓣修复手术是不定型的手术，要根据瓣叶的不同病理变化进行相应的处理，手术常可能延长体外循环和心脏低温停搏血运阻断时间；同时对外科医生修复术的经验及手术技巧等自身素质条件亦有较高的要求。因而，虽术前心功能状态不是修复术的禁忌，但对术前心功能严重不全或还合并其他心脏病变或畸形需要一并矫治而可能造成体外循环和心脏停搏时间过于延长，不应强求施行二尖瓣修复术，而改行人工瓣膜置换为佳。Kirklin统计术前心功能Ⅲ－Ⅳ患者，心脏缺血停搏60分钟以上时，心脏缺血停搏时间与围术期死亡率有明显的正比关系。
　　4. 风心病二尖瓣修复术后风湿热的再复发或进展及其对术后远期效果的影响还存在争议，也成为一些外科医生进行二尖瓣修复术的顾虑之一。Lessana，Speucar和Nakano的文章认为风湿活动并非是导致再手术的重要因素，再狭窄和再手术的原因主要是修复术对瓣叶及瓣下结构处理不当所致；Johr等对二尖瓣狭窄闭式扩张术后3724例患者的长期观察，每千人每年风湿再活动的发生率反约1.3-2.2左右；也有些学者认为术后预防风湿活动时长期随诊疗效仍是有意义的，应让患者接受术后一段时间的青霉素及阿斯匹林等药物治疗。
四 常见二尖瓣成形术
（一）瓣环成形术
瓣环成形手术主要解决二尖瓣环扩张性病变，是二尖瓣成形术中最为常用的修复术。二尖瓣环为左房室之间心肌附着部的纤维组织环，具有括约肌功能，是心脏支架的重要组成部分。二尖瓣前叶附着于瓣环的前1/3并与主动脉左冠瓣环呈纤维蒂状
发表于： 20:24
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