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肩锁关节脱位治疗进展
全网发布： 20:20
The treatment progress&on the dislocation of the acromioclavicular joint
许树柴& &袁凯&& 林定坤
xushuchai&&& yuankai&&& &lindingkun
摘要& 肩锁关节脱位是临床常见外伤疾患，治疗方法多种多样,但在治疗方法的选择上医师之间观点并不统一，传统多以非手术治疗为主。最常见的方式是简单止痛，局部冰敷治疗，舒适宽阔的胸颈吊带悬吊可减少上肢下垂而减轻症状。近年来，在对其损伤机制及分类进一步研究的基础上，对于移位较大的肩锁关节损伤，医师大多倾向于选择手术治疗。已报道的手术疗法近30余种，大致可分为：肩锁关节的修复、内固定及重建；喙锁韧带的修复、固定与重建；肌肉动力的转位；锁骨钩钢板内固定术；关节镜技术。临床治疗中不仅要考虑病人的病情及脱位的分类情况，还要考虑病人的经济状况、职业、年龄及主观愿望等诸多情况，进行个体化治疗。该文就肩锁关节脱位的流行病学调查、分型、影像学评估、及治疗方法等作一综述。
关键词 肩锁关节；脱位；治疗
1& 肩锁关节损伤的流行病学
肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%[1]。因为许多轻度损伤的病人未有寻求医治，所以其发病率可能被低估。男性发病是女性的5-10倍。肩锁关节不完全损伤大约是完全损伤的2倍。年龄小于30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位[2]。在美国，这些病例主要是参加体育运动的年轻人，美式足球运动员极为常见此类损伤。在其他发达国家则常见于橄榄球，足球等[2,3]。中国以骑摩托车，自行车摔倒者较常见。
2& 肩锁关节损伤的分类
孤立的肩锁关节脱位传统上习惯用Tossy[4]分类法，Tossy，Mead和Sigmond描述了这3型的肩锁关节脱位。
Rockwood等增加了3个亚群。分类系统是基于在影像学上锁骨相对于肩峰移位程度及肩锁关节和喙锁韧带撕裂的程度。目前多采用的Rockwood分型，更倾向于病理解剖。Rockwood VI型为锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见[5]。随着MRI在此病中的应用，发现有小部分病例的MRI表现与分类并不完全一致，因此提出疑问[6]。虽然影像学研究可能提出了一些挑战，但是开放手术所见还是支持目前的分类系统。
儿童及青少年的假性肩锁关节脱位是一种少见的损伤。包括锁骨远端骨骺损伤、喙突骨折合并肩锁关节脱位。此时肩锁关节完好，喙锁韧带连接在完整的骨膜鞘上，锁骨的干骺端经肌肉骨膜破裂处向上移位[7]。另一种少见的变异是合并有喙突骨折的肩锁关节分离，此时喙锁韧带完整连接于喙突骨折块上。此种损伤可能累及肩关节盂的上部，在前后位片上评估是困难的。CT或者MRI检查有利于评估移位的程度及骨块的大小[8]。肩胛悬吊带复合体损伤时，可导致“双重撕脱”。根据Goss的定义，Rockwood分类的III－VI型损伤包括有肩锁及喙锁韧带两处损伤，属于“双重撕脱”。肩锁关节脱位如果合并有复合体的另一个成分骨折，如合并锁骨远端骨折或者喙突骨折，这就是“双重撕脱”，这种不稳定，长期的随访研究保守治疗效果不好，建议手术治疗复位及稳定至少一个撕脱部位[9]。Bifocal损伤，即肩锁关节脱位合并上肩胛悬吊带复合体损伤相对少见；锁骨干骨折同时合并同侧肩锁关
节脱位时，肩锁关节分离的程度难以诊断，特别是在移位明显时。肩锁分离有时可合并胸锁—肩峰链的撕脱，即“漂浮锁骨”,这种损伤并不常见。另外，肩锁分离常常合并有血管神经损伤，临床应加以留意。
3 肩锁关节损伤的影像学评估
因为疼痛部位单一准确，急性肩锁关节损伤的诊断相对容易。按琴征阳性，Scarf 试验与O’Brien 试验阳性[10]。肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zanca斜位片[11]，特殊情况时可摄应力X线片。lV型损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。当X线片发现肩锁关节脱位但喙锁间隙正常时，应考虑是否存在喙突骨折、如果腋位X线片不能清楚反映喙突骨折，则需要行Stryker notch位X线片。如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做CT检查以判断关节内移位的程度；如怀疑儿童肩锁关节脱位而X线片显示喙锁间隙增大时, CT
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基金项目：国家11.5支撑课题农村卫生适宜技术及产品研究与应用：肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗与器具研制（2007BAI07A26）
作者单位：510105 广州，广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛分院骨科
或MR检查有助于精确诊断。超声及MRI检查并不广泛，但是它们能检测评估肩锁关节的渗出，三角肌和斜方肌损伤程度及引起症状及疼痛的关节退行性改变的程度。损伤后期，部分病例伴有肩锁关节慢性疼痛及不适，其原因并不十分清楚。虽然肩锁关节轻度与重度撕脱之后都可能发生慢性疼痛，但是高级别的损伤类型有较高的发生率。在一些有症状的肩锁关节脱位的病人中，从X片上往往可看到锁骨远端骨吸收及囊性变。在手术中常常可看到关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变，可能是高级别损伤疼痛的原因。核素骨扫描及MRI可能会对鉴别症状的原因有帮助。超声导引下的关节局部注射消除关节症状可能明确疼痛是否由关节本身引起[11]。
4 肩锁关节的保守治疗方法
RockwoodⅠ、II型保守治疗取得满意效果，但其预后没有预测的那么乐观。最常见的方式是简单止痛，局部冰敷治疗，舒适宽阔的胸颈吊带悬吊可减少上肢下垂而减轻症状。一旦急性疼痛被控制，就可去除吊带，一般1周左右时间。病人很少需要物理治疗，肩关节的乏力及僵硬少见。各种外固定支架及吊带可以使用，但是目前尚未有证据证实这些方法能减少关节半脱位，反而可能出现局部皮肤压疮，肩关节僵硬及不适感等问题[2]。
损伤之后的前8－12周应该避免对抗性体育活动及举重等。在伤后6个月可能肩关节部位仍有疼痛等不适。有相当部分的患者保守治疗后重新产生关节疼痛。约1/3的I、II型损伤患者长期随访,主要是在活动时有疼痛。这可能与损伤后的关节的退变有关，或者II型的患者因为不稳定，导致了关节囊的损伤。对这些患者，如果损伤后3个月有持续的明显疼痛则考虑手术治疗。
Mouhsine等[12]通过对37例急性Tossy I、II级肩锁关节脱位保守治疗，随访发现7例存在活动时疼痛，12例伴有肩锁关节处触痛，X线片示13例存在肩锁关节处退行性改变。精确诊断分型的型损伤治疗的争议也开始减少，经非手术治疗后等动力试验显示，患侧的肌力和耐力可以达到健侧水平。目前，尽管缺乏循证医学证据，多数医生认为不论患者的职业如何，所有的Ⅲ型损伤都应先行保守治疗，若失败再行手术治疗。Ceccarelli[13]通过对以往600多篇关于肩锁关节Ⅲ型损伤的随机对照试验的文献调研，发现手术治疗的疗效在统计学上并不比保守治疗占优势。肩锁关节脱位的复位并不困难，而外固定方式维持整复后的位置十分不易。
临床上目前最常用的为胶布固定法，以胶布粘贴，将高凸的锁骨外侧端向下、向前加压，腋下垫软卷，患肢悬吊制动3周后做主动或被动锻炼。这种方法存在胶布脱落，固定力度不够的缺点。较常用的还有石膏条固定法，但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多病人难以忍受。上述方法一般用于部分脱位患者，对全脱位则不能很好维持对位关系。黄公怡等[14]首先采用ZERO位固定治疗新鲜肩锁关节脱位，原理是该位置上臂外展与前举各达到155°，使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，达到肩锁关节的复位与固定，从而有利于损伤的韧带和关节囊修补。该方法适用于新鲜的肩锁关节部分脱位及部分完全性脱位患者。但患臂上举要求达到130°，患者应有较好的耐受性，还应注意血管、神经方面的并发症。张喜善等[15]使用可调式支架治疗肩锁关节脱位，这种姿势复位方法的好处是克服了上肢重量，减少了肩锁关节或锁骨远端的分离趋势，并有损伤的远端侧向近端侧靠拢的作用。锁骨弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折临床有效，但是有些病例有压疮出现，最好密切观察一周左右,随后要有良好的随访，健康宣教极为重要。需要教育病人如何调节固定带的松紧等。有研究表明，Ⅱ型损伤患者快速水平位外展时无力，且前后运动增大，更容易出现肩锁关节的退变。如果疼痛在数周内不能缓解，可以在肩锁关节内注射类固醇类激素。如果激素注射仍不能消除疼痛，则需要手术治疗。但保守治疗时也应注意常见的并发症：局部压疮；创伤后；锁骨远端骨溶解；神经血管损伤；喙锁间隙骨化等。
5 肩锁关节脱位的手术治疗
对Rockwood分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤目前多主张手术治疗。Ⅲ型损伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈>90&位。手术有许多术式，但是很难评估彼此的明显优势，最近微创关节镜术式受到热捧，如关节镜下的修复术，但是在没有设计完美的前瞻性研究之前，推广并不顺利。
肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：1.肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定；2.修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；3. 在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；4.一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该即刻移去，不然会断裂，松动或产生肩关节僵硬。
手术的时机：损伤后2周内复位容易，撕裂的韧带常常能直接修复。一旦几个月后手术，韧带结构不清，完全复位困难。急性期与延迟手术的方式也有可能不一样，许多延迟手术在锁骨复位之前先行锁骨远端切除，然后通过韧带替代物稳定锁骨远端。感觉上医生更赞成对IV、VI型病人急性期做手术比延迟手术结果好。对于Ⅲ型病例急性期手术则有过度治疗的嫌疑，因为3个月后许多病人并没有不适症状。
在确定治疗方案之前，建立一个精确的诊断体系很重要。锁骨远端切除5－10MM（Mumford术式）治疗稳定的I、II型肩锁关节脱位所造成的关节退变引起的慢性疼痛常常成功，但是用于在创伤后的锁骨远端骨吸收的病例则失败。另外，过多的切除锁骨远端则会引起不稳定。Efstathis[16]通过对文献的回顾性研究及前瞻性研究，发现单纯性开放手术行锁骨远端切除可引起感染、疼痛、关节僵硬等并发症，关节镜下行锁骨远端切除效果可能会好，另外，关节镜下可行肩峰下减压。高级别的肩锁关节损伤又伴随有症状性不稳，如果仅仅行锁骨远端切除是不适合的，在这种情形下，需要进行韧带重建手术。
随着器械与内植物的发展，最近关节镜路径修复肩锁关节损伤的方法有增多的趋势。许多技术类似于膝关节韧带修复的方法。随着关节镜技术的发展，关节镜开始应用于肩锁关节脱位的治疗，对人体创伤小［17］。Daniel P等[18]在关节镜下，将喙突完整暴露，行喙锁韧带解剖上的完整重建，术后3个月避免肩部负重，肩部功能完全恢复， 未见并发症发生。Rolla等[19]则在关节镜下行锁骨至喙突带套管螺钉闭合复位固定肩锁关节，无需三角肌、斜方肌韧带缝合或重建，术后l2周取出螺钉。通过对9位患者的治疗，短期临床疗效非常优良，疼痛症状完全消失。但是，有时在关节镜下，即使配合影像增强技术，要达到精确的修复也困难。虽然关节镜手术的损伤较小，但是其学习的曲线也长。
既往用克氏针或克氏针张力带固定，取得了一定的疗效。但肩锁关节由扁平的肩峰内缘与锁骨远端构成，若针太细则固定不牢，太粗则极易造成局部骨质劈裂或穿出，同时因肩锁关节属微动关节，断针或针松动等并发症亦常发生，已较少应用。克氏针张力带合并喙锁韧带重建术，克氏针固定术后一旦发生内固定物移位，有可能产生严重的并发症，如克氏针向胸腔内，脊髓或颈部移位。
Knowles[20]针固定技术：以带螺纹的Knowles针固定外端锁骨。Knowles针一定程度上克服了克氏针的缺点；但是也有缺点，除了喙锁间固定可靠性欠佳，容易引起肩锁关节退变及创伤性关节炎。无论是斯氏针、克氏针、螺纹针，还是同时行张力带钢丝固定或将钢针尾端弯曲，都会发生钢针的移位。所报道的迁移部位包括：肺脏、颈部、椎管、锁骨下动脉和主动脉，故应当避免使用此种固定物。Bernd[21]等对于RockwoodⅢ型肩锁关节损伤，进行了该技术与喙锁韧带重建术的比较，平均随访3年时间，喙锁韧带重建术的中期疗效优于Knowles针固定术。Bosworth法在锁骨与喙突之间用加压螺丝钉内固定，并修复肩锁韧带，但喙锁韧带未暴露修复；以前曾广泛使用。但是在狭小的喙突上放置螺钉技术上有一定困难，经皮打钉有较高的失败风险；另外，有螺钉拔出及松动的风险，螺钉未进入喙突或穿出喙突基底引起神经、血管症状等问题。韧带一旦愈合，则应去除喙锁螺钉。多数专家认为Bosworth法螺钉将妨碍肩胛骨与锁骨的同步旋转功能[7，22]，现在此种方法已较少使用，而更多的倾向于使用锚钉固定。缝合锚同样存在拔出和移位的可能。通过改善手术技术可以减少这些问题。
锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的治疗中应用广泛。文献报告其满意率约为90％左右，但是问题是病人术后肩痛及肩关节僵硬，术后肩活动受限，不同程度的肩峰撞击，另外有锁骨骨吸收，围内植物周围骨折。锁骨钩钢板一般应在肩关节运动恢复至前臂可完全举过头前，即术后8～l2周时取出。然而,过早的取出钢板则有复位丢失的危险[23]。
喙锁韧带是肩锁关节稳定最重要的装置，因而，针对此韧带的研究相对较多。Mazzocca AD 等[24]使用42个尸体模型试验，对不同术式的喙锁韧带重建术进行生物力学评价，认为解剖重建喙锁韧带比改良的Weaver-Dunn术式维持位置稳，并且前后向的移位少，更接近于生理状况，更能保持肩锁关节功能。Weaver与Dunn首次应用锁骨远端切除和喙肩韧带向锁骨转移的术式，术中将喙肩韧带的肩峰端切下，紧贴喙锁韧带止点外侧缝合于锁骨上方，重建喙锁韧带。后有学者将其改进，在切除喙肩韧带肩峰端时，带一小骨片，再将骨片塞进锁骨骨髓腔中，以保证韧带与锁骨之间的可靠愈合，该方法对慢性不稳定肩锁关节脱位有较好的疗效。但锁骨远端切除较多则有患肢肌力下降之虞。在利用喙肩韧带重建喙锁韧带后，可利用较粗可吸收、编织缝线固定肩锁关节，术式简单，再发脱位的几率低。Peter等[25]运用“对接”技术将肩韧带代替喙锁韧带的方法，治疗陈旧性、RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位17例病人，平均随访29个月，最终疗效满意。Julie Y等 [26] 使用异体韧带重建及修复喙锁韧带的方法治疗急性创伤性肩锁关节分离的病例，特别适合于要求高的体力职业者。黄晖等[27]使用自体或异体肌腱联合锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位18例，疗效评价参照Karlsson标准，16例优，2例良。黄文宏等[28]及姜春岩[29]等采用肩锁韧带、喙突部肱二头肌短头与喙肱肌联合腱肌筋膜加强重建喙锁韧带，喙锁韧带使用锚钉重建，有良好的固定脱位作用。在返修病例中，如果喙肩韧带上次手术已取，则可使用联合腱返修。生物力学及临床证实联合腱比喙肩韧带有较好的特点及一致性。但是取联合腱时，有损伤肌皮神经的风险；如果喙突部分截骨则有继发骨折的风险。
韧带替代物：喙锁钢缆目前已经是成熟技术。另外还有大量的材料：肌腱，钢丝圈，内植韧带替代物，如Dacron，Mersilene带，编织聚乙烯带，Endobutton,缝合锚等。韧带有半腱肌，股薄肌，趾伸肌腱等。以前的重建的“弱点”是缝合方法本身，现在可以通过移植物打结，或者使用界面螺钉等有助于克服这些问题。早期的缆绳技术与完善的韧带相比不牢固，但是通过改良，目前的产品比以前大为改善。为了防止重建后锁骨远端过度前移，锁骨远端钻孔时应靠前1/3，而不是在后1/3，2个孔的位置正好是原韧带附着点位置。现在有各种方便使用的缆绳，如Endobutton,缝合锚等，可以减少神经血管的风险，并且能减少缠绕喙突基底固定部位的滑脱，许多产品可以在关节镜下作，减少了手术创伤。虽然这些缆绳技术提供了复位及有良好的重建效果，但是仍然有失败发生，例如，金属缆绳由于应力效应产生“蛋糕－钢丝效应”，造成锁骨及喙突的切割骨折，而不吸收缝线能减少此类骨折的风险。这些“外来的”移植物无菌性反应曾有报道，但是最近的新的缝合材料极少发生[2]。随着人工韧带等材料的发展，有学者使用生物聚酯、碳素带、组织工程化人工肌腱、涤纶毡片等重建喙锁韧带，短期效果较好，但随着人工韧带在体内降解至不足以抵抗锁骨提肌和斜方肌向上移位的力量时，肩锁关节可能再脱位[30]。
动力肌肉移位:Dewar等报告使用带喙突尖的联合腱移位至锁骨作为动力重建。由于此种手术方法是以动力组织代替静态稳定结构，即动态重建，所以在康复期间不能维持解剖复位，而且可能增大肩锁关节处的活动度，造成关节不稳定和关节炎，这种手术已不作为首选手术方法。
软组织修复的保护：一般术后应用颈腕吊带制动3-6周，可减少早期的失败。为了使软组织修复，有时使用坚强的稳定方法。软组织修复完成就应去除钢板，一般术后6-12周时间。移除太早有重新撕脱及再脱位的风险，移除太晚则造成关节僵硬或内植物断裂。
6 复合有其他损伤的肩锁关节脱位的治疗
因为复合有其他损伤的肩锁关节脱位的病例少见，所以其治疗指南尚未产生。目前的趋势是手术治疗以恢复稳定性，便于康复。虽然对于儿童假性脱位严重移位的病例，手术可以直接复位及修复撕脱的远端骨膜袖套，但是大多数病例可以保守治疗。合并喙突骨折的肩锁关节脱位的病例不多，在这些病例中，以年轻的成年人多见，保守治疗和手术治疗都有效果。
对于合并有同侧锁骨干的肩锁关节脱位的病例，这些病例的锁骨两端移位（漂浮锁骨），或者合并同侧肩胛颈骨折，手术治疗稳定肩锁关节,可取得良好效果[31]。
7 手术治疗的合并症及并发症
术中并发症：使用改良Weaver—Dunn术可能出现喙肩韧带过短或喙突端受损，以及锁骨远端切除过多：此时应当选择不可吸收缝线来稳定喙锁关节。神经血管的损伤也有可能出现，如术中损伤肌皮神经及头静脉等。用特殊的过线器可以减少喙突下绕线时的损伤。
术后并发症：肩锁关节骨性关节炎最常见；其他较常见的是锁骨远端骨溶解及局部疼痛综合征；术后浅表伤口感染并不是不常见，但是大多数感染通过保守治疗能控制。深部感染的治疗需要去除内植物及清创等，往往伴随着重建失败及功能差。现在各种技术的失败率少见，但是复位丧失和再脱位仍存在；部分再移位并不一定与效果不好有关系，但是完全再移位往往与残留症状有关。另外，所有手术都有内固定物失效的风险；克氏针固定等有内固定物迁移的可能；其他并发症有：迟发神经血管损伤、喙锁间隙骨化等。
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左侧肩锁关节间隙增宽考虑半脱位不动刀会慢慢好吗？
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最好在影像下配合进行，不想手术治疗可以采用局麻下手法复位：根据你提供的信息分析左侧肩锁关节间隙增宽的情况出现：建议去正规的医院找骨科的医生系统的进行治疗，制动，如效果不佳还是要手术治疗意见建议，手法复位后严格固定病情分析
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