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经皮肾镜手术并发症及防治目​的​应​用​经​皮​肾​镜​取​石​术​(​P​C​N​L​)​治​疗​复​杂​性​。​肾​结​石​和​输​尿​管​上​段​结​石​,​并​对​并​发​症​进​行​分​析​,​探​讨​并​发​症​的​预​防​和​处​理​。​方​法​对6例​患​者​进​行​P​C​N​L​,​对​术​中​和​术​后​出​现​的​并​发​症​进​行​观​察​和​处​理​,​并​进​行​回​顾​性​分​析​,​探​讨​并​发​症​发​生​的​原​因​。​结​果​P​C​N​L​术​疗​效​满​意​,​对​并​发​症​处​理​的​结​果​满​意​。​结​论​P​C​N​L​术​疗​效​肯​定​,​是​治​疗​复​杂​性​肾​、​肾​盂​和​输​尿​管​上​段​结​石​的​理​想​方​法​之​一​,​但​有​一​定​的​并​发​症​。​合
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经皮肾镜碎石取石后并发症的临床分析
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下载文档:经皮肾镜碎石取石后并发症的临床分析.PDF微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨 2006年第3卷第22期 | 39康复网 | 医源世界
当前位置：&&&&&&&&&&&&&&&微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨
微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨
来源：中华现代外科学杂志 作者：唐春华，陈奇，王元天，薛蔚，黄翼然
摘要: ［摘要］ 目的 对微创的经皮肾镜取石术（mPCNL）并发症发生原因进行分析，并探讨其预防和处理原则。方法 对我院2004年5月～2006年3月所进行的149例mPCNL手术的并发症进行回顾性分析。结果 本组患者并发症有感染20。结论 mPCNL是一种安全、有效的微创手术，但有一定的并发症发生率，预防和处理的关键为合理选择患者、操作......
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&&& ［摘要］ 目的 对微创的经皮肾镜取石术（mPCNL）并发症发生原因进行分析，并探讨其预防和处理原则。方法 对我院2004年5月～2006年3月所进行的149例mPCNL的并发症进行回顾性分析。结果 本组患者并发症有感染20.1%（30/149）、出血10.1%（15/149）、肾盂破裂5.4%（8/149）、肾造瘘管脱落2%（3/149）、其他脏器损伤0.6%（1/149），经过对症治疗与处理，结果满意。结论 mPCNL是一种安全、有效的微创手术，但有一定的并发症发生率，预防和处理的关键为合理选择患者、操作轻柔、严密观察病情。
&&& ［关键词］ 微创的经皮肾镜取石术；感染；出血
&&&&& Investigation of complications of mini-percutaneous nephrolithotomy
&&& TANG Chun-hua，CHEN Qi，WANG Yuan-tian，et al.Department of Urology，Renji Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China
&&& ［Abstract］ Objective To investigate the complications of mini-percutaneous nephrolithotomy.Methods The complications of 149 patients who had taken mini-percutaneous nephrolithotomy in our hospital were studied retrospectively from May 2004 to March 2006.Results The incidence of the normal complications were 20.1% of infection (30/149) and 10.1% of bleeding (15/149);the incidence of nother complications were 5.4% of perforation of renal pelvis (8/149)，2% of the incidence of (3/149) and 0.6% of adjacent organs injury (1/149).After heteropathy，consequence were satisfied.Conclusion Mini-percutaneous nephrolithotomy was a safty,reliable operation.Key skills were the choocing of adaptive disease，operating softly and patient monitoring carefully.
&&& ［Key words］ mini-percutanbleeding
&&& 经皮肾镜取石术是肾结石特别是肾鹿角型结石最佳的治疗手段，目前已被广泛采用。虽然它是一种微创手术，但也有诸多并发症。现结合我院的病例资料报告如下。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 本组患者149例，为我院2004年5月～2006年3月进行mPCNL手术的患者，男84例，女65例，年龄15～75岁，平均47.7岁。其中双侧结石6例，单侧结石143例。结石位置、大小与病例数情况，见表1。
&&& 患者主要表现为腰背部酸胀、隐痛等不适症状，伴有患侧的肾区叩击痛，检查提示肉眼或镜下血尿，B超及KUB+IVU检查提示肾或输尿管上段结石。表1 患者一般资料比较
&&& 1.2 定位方法和手术要点 术中B超实时定位138例，B超定位后盲穿8例，X线定位下穿刺2例，CT定位下穿刺1例。 全麻下，患者取俯卧位，患侧腹部垫高。清洁消毒术野，B超实时定位下确定结石位置，从11肋间或12肋下腋后线区域进针，18G套管针穿刺入肾集合系统后拔除针芯，收集肾盂尿约5 ml送细菌培养、药敏试验。然后通过穿刺针针鞘引入0.038 in斑马导丝。退出针鞘后，用筋膜扩张器依次扩张至F14或F16，退出筋膜扩张器，置入F14或F16 COOK可撕开鞘。顺鞘置入F8/9.8 WOLF输尿管镜，观察结石位置、大小、与肾盂肾盏关系后，置入气压弹道碎石或加钬激光碎石，取石钳取出或加压冲洗出碎石。碎石成功后顺行置入双J管，术毕再保留肾造瘘管1根，妥善固定。术后2周左右复查X线片，如有残石，可再次从原造瘘管进镜碎石或取石。
&&& 本组患者经1次碎石87例，2次碎石45例，3次10例，4次5例，5次及6次各1例。平均碎石时间为78 min。
&&& 1.3 并发症观察和记录 149例进行mPCNL术的患者中常见严重的并发症是感染，共有30例出现不同程度的发热，其中3例为重度感染。患者体温超过40 ℃，出现血压下降、心率加快、神志恍惚等休克症状。其次是出血，149例患者术后均出现不同程度的出血，在合并有或伴有感染的15例患者中，出现了较为严重的出血，3例需要输血治疗。其中1例糖尿病老年患者，术后10天开始出现反复、严重的出血症状，经分次输注红细胞悬液1600 ml、血浆及血小板；1例为合并有动脉粥样硬化的老年患者，输注红细胞悬液400 ml；另1例为术后严重感染的患者，经抗炎及输注红细胞悬液400 ml处理。术中发现肾盂穿孔8例，除尽量缩短手术时间外未采取其他特殊处理，术毕常规留置双J管、肾造瘘管。3例患者发生术后肾造瘘管的脱落，1例发生于术后10天，另2例则分别发生于术后第5、7天。1例患者行右肾盲穿，其后B超发现斑马导丝直接进入了下腔静脉，缓慢退出导丝后重新穿刺。
&&& 2 结果
&&& 149例患者术后30例出现发热，占20.1%。27例感染患者经升级抗生素、加用甲硝唑及皮质激素后体温很快转为正常。3例出现重度感染，占2％，经给予泰能、氢化考的松、丙种球蛋白等治疗3天后患者症状得到控制。本组感染患者中术前确诊糖尿病有8例，年龄超过60岁的患者有14例。肾鹿角型结石患者23例，结石大于3 cm患者5例。手术时间在1～1.5 h的患者22例，8例&1 h。将149例患者按手术时期等分为前（75例）、后（74例）期两组，发现30例感染患者中21例发生于前期组中（70％），其中包括3例严重感染患者，而后期组仅9例感染（30％）。
&&& 15例严重出血患者经肾造瘘管夹管、加用止血药物等治疗后，出血情况得到控制，但其中有3例需要输血治疗。所有患者经治疗后病情好转。
&&& 8例并发肾盂穿孔患者，术后7天复查B超发现2例患者肾周少量积液，1个月后再次复查B超示积液消失。
&&& 发生术后肾造瘘管脱落的3例患者中，1例发生于术后10天，发现及时即刻重新留置成功，另2例因未及时发现而在二次手术时重新穿刺。
&&& 误入下腔静脉的该例患者，术后3天复查B超示后腹膜腔未见血肿。
&&& 3 讨论
&&& 经皮肾镜取石术（PNL）是处理肾脏铸型结石、肾盂内2 cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有效安全的微创手术，已经成为该类结石治疗的首选［1］。Feadbetter和Johannson于1976年最早开始应用，具有手术时间短、结石清除率高、疗效满意、相对微创等特点。由于建立F28～F36的通道，易出现难以控制的大出血，增加了患者的创伤，特别对于一些老年患者，手术的危险性大。近年来，随着钬激光等新型碎石手段的应用及碎石效率的提高，出现了微创的经皮肾镜取石术（mPCNL），切口仅5 mm，筋膜扩张仅至F14或F16。因而，创伤更小，安全性提高，患者恢复快，不影响劳动力［2］等优势。尽管如此，仍有一定的并发症。通过本组患者的诊疗，笔者认识到以下几个方面。
&&& 3.1 mPCNL术常见的并发症是感染 文献报道，尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30％的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。而经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%［3］。结合我院病例，发现引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。（2）手术因素。术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用和术后引流不畅等。
&&& 本组患者中有30例出现体温的明显升高与上面所述原因有关，3例严重感染患者则是数种病因共同导致的结果。发热往往出现在手术当天及术后第一天，以寒战、畏寒为前驱症状，继之高热，最高体温达到40.6 ℃，伴随全身肌肉酸痛、胃肠道反应等症状。肾盂尿细菌培养大多提示为大肠杆菌、粪链球菌等菌群。
&&& 笔者认为，术前准备很重要，特别在一些老年、糖尿病患者中，应该调整好全身状况，控制好术前感染，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验。术中穿刺液浑浊或为脓性，特别是在有上尿路梗阻、鹿角形结石伴肾小盏积水的患者中，除常规行穿刺液细菌培养和药敏试验外，应给予肾盂引流、抗炎治疗，延期行二期手术。术中在视野清楚的情况下尽量保持肾盂内的低压，尽量控制手术的时间。术后保持肾造瘘管的通畅也是预防感染的重要手段。另外笔者发现，术后常规给予速尿20 mg、强的松5～10 mg静脉推注，明显减少术后感染的机会。考虑可以与速尿增加肾小球、肾小管内压力，同时减少冲洗液外渗量，减少细菌感染的机会。而类固醇激素有抗炎、消肿的作用有关，经过处理后未再出现严重感染的患者。
&&& 3.2 出血也是mPCNL术常见的并发症 手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后，血尿多能控制。文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［4］，其中34％的患者需要输血治疗。出血的原因主要有：（1）患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等。（2）局部的损伤，多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成。（3）合并感染时出血也相对难以控制。
&&& 本组患者中有3例手术后经输血治疗，约占2％，均发生于开展mPCNL术的初期。笔者认为，为了预防严重出血，在术前应该了解患者的凝血功能，控制尿路感染，控制糖尿病的病情，对有血管病变的患者进行评估。术前可行CT检查帮助了解肾盏详细情况，对穿刺成功率有帮助。术中尽量选择肾的外侧缘后1～2 cm处少血管区进行穿刺，尽量一次穿刺成功，避免在同一区域做反复的试穿刺。针对有糖尿病、血管病变的老年患者，尽量扩张至F14，减少损伤及出血的可能性。对于肾穿刺引流液为脓性的患者，进行脓液培养的同时，应在充分引流的基础上，加强抗炎治疗，并延期行二期手术，可以减少出血的发生率。出血往往由于动静脉瘘、假性动脉瘤引起，出血严重者可以给予Kaya管或Foleys导尿管气囊压迫止血，难以奏效的情况下还可以经股动脉插管至出血的血管处进行栓塞治疗［5］。结合本组1例患者，推测该患者出血由假性动脉瘤引起，最后经过保守治疗纯属侥幸，以后应该在术前充分准备，术后的防范机制也应充分预备，不能存在侥幸心理。
&&& 3.3 肾盂穿孔的原因 （1）穿刺时深度未把握好。（2）碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤。（3）冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率&2％，小的穿孔在术后24～48 h会自行愈合。但术中发现穿孔后应该注意控制手术时间，术后通畅的引流至关重要［6］。
&&& 3.4 肾造瘘管的作用 肾造瘘管对于肾脏引流、保护肾功能很重要，并且为再次手术取石保留通道。但肾造瘘管的脱落还是时有发生，已形成窦道的肾造瘘管的脱落，如发现及时，可以直接重新留置，再次手术时可以避免重新穿刺，减少患者的痛苦及经济负担。如果窦道已经闭合，结石已经排尽，双J管引流已经足够，不必强行重新留置肾造瘘管，但如需再次取石，则需要重新穿刺。目前许多学者认为，对于肾盂内单纯的、术后无结石残留、积水轻微的患者可不必留置肾造瘘管［7］。
&&& 3.5 避免结肠的损伤 由于笔者采用B超实时定位下穿刺，取第11肋间穿刺时可见胸膜上下移动非常清晰，一般不会误伤。同样肿大的脾脏也能容易的区分开来，很少损伤。据文献介绍，结肠损伤的发生率约为0.2％［3］，笔者虽未遇到这样的并发症，但应该警惕该类并发症的发生。遇到1例右肾盲穿时直接进入下腔静脉，后经B超证实。虽然该患者未出现后腹膜的血肿，但在以后的手术中还是值得注意，B超实时定位下穿刺可以避免类似情况的发生。
&&& 微创PCNL是近年来开发的新技术，是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的理想方法，值得临床推广应用。虽然有一定的并发症，但经过预防或准确及时地处理，疗效确切可靠。
&&& ［参考文献］
&&& 1 Fuchs GJ，Yurkanin JP.Endoscopic surgery for renal calculi.Curr Opin Urol，):243-247.
&&& 2 李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验).北京大学学报(医学版)，):124-126.
&&& 3 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2.
&&& 4 Srivastava A，Singh KJ，Suri A，et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy:are there any predictive factors?Urology，):38-40.
&&& 5 何永忠，刘建河，曾国华，等.微创经皮肾镜取石术后迟发出血原因及介入治疗.中华泌尿外科杂志，):371-373.
&&& 6 McDougall EM，Liatsikos EN，Dinlenc CZ，et al.Urinary lithiasis and endourology:percutaneous approaches to the upper urinary tract.In:Walsh RC，Retik AB，Vaughan ED，Wein AJ，eds.Campbell’s urology，8th edn.London:Saunders，-3360.
&&& 7 Tefekli A，Altunrende F，Tepeler K，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized comparison.Int Urol Nephrol，3-1628.
&&& 作者单位： 1 201600 上海，上海交通大学医学院附属第一人民医院松江分院泌尿科
&&& 2 200127 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科
　　(编辑：江 宇)
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微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析
| 作者：庄剑秋 | 发表时间： 20:51:54
微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果分析
庄剑秋，郎根强，邓晓俊，章益峰，褚健，曹建伟
(解放军411医院泌尿外科 上海 200081)
[摘要]目的 比较微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术的临床效果。方法 回顾性分析284例肾结石患者，其中136例采用微创经皮肾镜取石术，148例采用标准通道经皮肾镜取石术，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率等，术后3月随访并评价结石清除率。结果 微创经皮肾镜取石术手术时间较标准通道经皮肾镜取石术时间延长（P&0.05），两者术后住院时间、并发症发生率及结石清除率等均无显著差异性（P＞0.05）。结论 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术均具有术中损伤小、住院时间短、恢复快、结石清除率高、并发症低等优点。
〔关键词〕肾结石；微创经皮肾镜取石术；标准通道经皮肾镜取石术
本院2006年1月至2010年12月采用经皮肾镜取石术治疗肾结石284例，其中136例采用微创经皮肾镜取石术，148例标准通道经皮肾镜取石术，效果满意，现报告如下：
1. 资料与方法
1.1．一般资料 284例患者分2组，第一组136例采用微创经皮肾镜取石术，男82例，女54例；年龄21~65岁，平均（41.3±10.2）岁；右侧肾结石73例，左侧肾结石58例，5例；结石大小直径1.5~4.5cm，平均(2.9±1.7)cm。第二组148例标准通道经皮肾镜取石术，男86例，女62例；年龄19~69岁，平均(40.6±10.7)37.6岁；右侧肾结石81例，左侧肾结石58例，双侧肾结石7例；其中结石性3例，结石大小直径2.5~6.5cm，平均(3.1±1.4)cm；
1.2．治疗方法 全身麻醉，先行截石位Wolf7/8.5输尿管镜经尿道进入患侧输尿管，留置F7输尿管导管并固定于留置的导尿管上，再将患者体位转为俯卧位，腹部下垫宽枕使胸腹成一平面，采用B超定位，穿刺点常选择第11肋间，用18G肾穿刺针穿入中盏（27例选择上盏），导入直径0.035英寸马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，双号递增扩至F18（或F24），留置F16 （或F24）Peel-away鞘，Wolf8/9.8输尿管镜观察所建通道良好后，鞘内放置亲水导丝作安全导丝，换F18（或F24）带筋膜扩张器的Peel-away鞘，建立F18（或F24）操作通道。重置输尿管镜进入肾盂、肾盏寻找结石，窥见结石后双频双脉冲Nd：YAG钕激光（每秒10个脉冲）碎石，利用增压泵脉冲水流把碎石冲洗出鞘外，较大结石（＞3mm）由取石钳取出，再输尿管导管寻找输尿管内残石，在灌注泵的冲洗下，较大结石予以激光（每秒5个脉冲）碎石并冲洗出鞘外。反复观察肾、输尿管无残石后，拔除输尿管导管，在斑马导丝引导下输尿管内放置F6双J管，留置F16（或F24）双腔硅胶尿管（前端和后端剪去）作肾造瘘管。术后夹闭肾造瘘管24h后开放，复查腹部平片观察双J管位置及碎石情况。如无残石，肾造瘘管3-5d拔出。双J管留置2-4w后拔出。
1.3统计学方法 采用统计软件SP13.0进行统计学比较，计量指标用±s 表示，计数资料用百分率表示，P0.05为有统计学意义。
表1 微创经皮肾镜取石术和较标准通道经皮肾镜取石术的情况比较
手术时间（min）
术中出血量（mL）
术后住院时间（d）
并发症发生率（％）
术后镇痛药使用率（％）
结石清除率（％）
5.65±1.65
19.1(26/136)
5.80±1.76
23.8(35/148)
微创经皮肾镜取石术手术时间较标准通道经皮肾镜取石术时间延长（P&0.05），微创经皮肾镜取石术术中出血较标准通道经皮肾镜取石术术中出血稍多（P&0.05），两者在术后住院时间、术后镇痛药物的使用、并发症发生率及结石清除率等均无显著差异性（P＞0.05）。见表1。
1976年FERTROM和JOHANSSON[1]首例经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）获得成功，开创了PCNL的先河。1990年DI SILVERIO等〔2〕首先报道了超声定位下PCNL治疗鹿角形结石。由于超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全等优点〔3-4〕，且对医生和患者无放射损害〔5-6〕，该项技术迅速得到推广和规范。2000年欧洲提出标准PCNL通道为24-26F。2001年LAHME等〔7〕提出扩张经皮肾镜通道为14-18F进行PCNL，并命名为‘‘minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)’’。目前国内主要采用MPCNL，而国外主要采用标准通道PCNL。
标准通道24F对应的操作通道直径为8mm，微通道18F对应的操作通道直径为6mm，相差仅2mm。曾国华等〔8〕研究表明，MPCNL和传统PCNL对肾皮质损伤均很小，且16F的扩张通道在减少术后肾皮质损伤方面并不优于32F通道。FERNANDEZ GONZALEZ等〔9〕研究证实，MPCNL并发症发生率似乎低于标准PCNL。SRIVTAVA等〔10〕报道PCNL术中术后损伤肾血管导致发生大出血的概率约为1.4％。有人认为〔11〕，PCNL易致集合系统及输尿管穿孔、肾皮质通道出血、肾脏及全身感染等。TRAXERO等〔12〕研究认为，MPCNL只适合治疗〈2cm的结石和小儿肾结石或多通道取石。LAHME等〔7〕提出，MPCNL不适合用于大结石，并认为〉1cm的上尿路结石、下盏结石、肾盏憩室结石等，MPCNL只可作为PCNL的一种选择治疗方法。
笔者的体会是：①微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术均具有术中损伤小、住院时间短、恢复快、结石清除率高、并发症低等优点。②结石大小直接影响到碎石效率，对于结石直径≥2cm、铸型或鹿角形结石、多发性结石、高密度结石，采用MPCNL的手术时间不仅呈直线增加，而且由于术中采取俯卧位，手术时间越长，患者越易表现出不耐受和抵抗行为。③对于感染性结石或结石性脓肾患者，较大的通道不仅充分引流患侧肾盂脓液，有利于肾内炎症的消散，迅速改善患者全身情况，而且高压灌注清石时保持肾盂相对低压，降低因细菌吸收而引起感染、甚至败血症的可能。④采取小通道的目的只是减少肾实质的损伤，但实质上却没能提供好的优势。MPCNL操作通道虽然较标准通道小，但有限的操作通道也限制了输尿管镜的摆动和转动，很难达到大部分肾盏，很大程度上增加了手术时间，且三爪钳、套石篮等碎石器械的应用受到一定程度的限制。可见MPCNL只是标准PCNL的扩展，却不能取代。
综上所述，我们应根据结石的大小及分布范围、集合系统的解剖和肾脏的病理改变，选择合理的操作通道，最终达到最有效去除结石、解除梗阻，同时最大限度保护肾功能的目的。
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