&&&&参见附件(64kb)。&&&&乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB
&&&&乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的传染病。本病在我国广泛流行，人群感染率高，是危害人民健康最严重的常见传染病之一。
&&&&本标准的附录A和附录B都是标准的附录。
&&&&本标准由中华人民共和国卫生部提出。
&&&&本标准起草单位：北京地坛医院、北京佑安医院、北京医科大学传染病教研组。
&&&&本标准主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤环。
&&&&本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。
&&&&1 范围
&&&&本标准规定了乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的诊断标准及处理原则。
&&&&本标准适用于各级医疗机构作为对乙肝患者的诊断及处理依据。
&&&&2 引用标准
&&&&下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可能性。
医院消毒卫生标准
&&&&3 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则
&&&&3.1 诊断原则
&&&&根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查和/或肝活体组织检查等手段，进行综合分析，动态观察予以诊断。
&&&&3.2 诊断标准
&&&&3.2.1 急性肝炎
&&&&3.2.1.1 急性无黄疸型肝炎
&&&&a)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触而未采用避孕套者。
&&&&b)症状：指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。
&&&&c)体征：主要指肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。
&&&&d)肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)明显增高。
&&&&e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学标志，详见附录A(标准的附录)中A2。
&&&&f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可作肝活检，详见附录B。
&&&&在以上各项中病原学指标、症状和肝功能异常为必备条件，流行病学资料和体征为参考条件。
&&&&疑似病例：符合以上诸条中b)+d)。
&&&&确诊病例：疑似病例+e)。
&&&&3.2.1.2 急性黄疸型肝炎
&&&&a)同3.2.1.1.a)。
&&&&b)指近期出现无其他原因可解释的，持续一周以上的明显乏力、消化道症状及尿黄。
&&&&c)体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大，伴有触痛或叩痛。
&&&&d)肝功能检查：ALT升高，血清胆红素(Bil)大于17.1μ mol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
&&&&e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学指标，详见附录A(标准的附录)中A2。
&&&&f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可以做肝活检，详见附录B。
&&&&疑似病例：b)+c)+d)。
&&&&确诊病例：疑似病例+e)。
&&&&3.2.1.3 慢性迁延型肝炎(简称慢迁肝)
&&&&a)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者，如无急性乙肝史，肝炎病程超过半年未愈者，病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者。
&&&&b)肝功能检查，ALT持续或间歇异常。
&&&&c)HBV标记物检测：符合慢性乙肝的病原学指标。详见附录A(标准的附录)中A3。
&&&&d)肝脏病理组织学特点：详见附录B。
&&&&疑似病例：a)+b)+c)。
&&&&确诊病例：疑似病例+d)或c)+d)。
&&&&3.2.1.4 慢性活动型肝炎(简称慢活肝)
&&&&a)有明显的肝炎症状。
&&&&b)体征：可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大或黄疸等(排除其他原因)。
&&&&c)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆白蛋白降低，A/G蛋白比例失常，γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。
&&&&d)HBV标记物检测：符合慢性乙型肝炎的病原学指标，见附录A(标准的附录)中A3。
&&&&e)肝脏病理组织学特点：详见附录B。临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须藉助于病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。
&&&&疑似病例：a)+b)+c)+d)。
&&&&确诊病例：疑似病例+e)或d)+e)。
&&&&3.2.1.5 重型肝炎
&&&&a)急性重型
&&&&1)既往无乙肝病史。以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状(Ⅱ°以上的肝性脑病)，而排除其他原因引起者。此外并有黄疸迅速加深，严重的消化道症状。
&&&&2)体征：肝浊音界迅速缩小等。
&&&&3)肝功能异常，特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40%。
&&&&4)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学指标。见附录A(标准的附录)中A2。但HBsAg可阴性而早期出现抗-HBs阳性和抗-HBe阳性。
&&&&5)肝脏病理组织学特点：有条件者可作肝活检，详见附录B。
&&&&疑似病例：1)+2)+3)。
&&&&确诊病例：疑似病例+4)或疑似病例+4)+5)。
&&&&b)亚急性重型
&&&&1)以急性黄疸型肝炎起病，病程在10天以上8周以内，出现意识障碍(Ⅱ°以上的肝性脑病)。同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。
&&&&2)实验室检查：肝功能全面损害，血清胆红素大于171μ mol/L或每天上升大于17.1μ mol/L，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40%。
&&&&3)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学指标。详见附录A(标准的附录)中A2。
&&&&4)肝脏病理组织学特点：详见附录B。
&&&&疑似病例：1)+2)。
&&&&确诊病例：疑似病例+3)或疑似病例+3)+4)。
&&&&c)慢性重型
&&&&在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本上同亚急性重型肝炎。
&&&&3.2.1.6 淤胆型肝炎
&&&&a)急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续2～4个月或更长。
&&&&b)临床表现为肝内梗阻性黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。
&&&&c)实验室检查：血清胆红素升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、γ-GT、胆固醇明显升高。
&&&&d)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学指标。详见附录A(标准的附录)中A2。
&&&&e)肝脏病理组织学特点：必要时可以做肝活检，详见附录B。
&&&&疑似病例：a)+b)+c)。
&&&&确诊病例：疑似病例十d)或疑似病例+d)+e)。
&&&&3.2.1.7 乙型肝炎后肝硬化
&&&&a)肝硬化活动期
&&&&1)具有慢活肝的临床表现。有门脉高压征及显著脾肿大和脾功能亢进(除其他原因引起的门脉高压)。
&&&&2)实验室检查：ALT升高，血清胆红素升高，血清白蛋白降低，A/G比例倒置，γ-球蛋白增高。血小板、白血球减少。
&&&&3)肝脏病理组织学特点：必要时做，详见附录B。
&&&&b)肝硬化静止期：同肝硬化活动期，但ALT持续正常。
&&&&4 乙型肝炎的处理原则
&&&&4.1 执行新生儿乙肝疫苗计划免疫 ......
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乙型肝炎抗病毒治疗中病毒耐药的预防和处理
遗传和变异是生物的基本特征，病毒也不例外。乙型病毒有一个很重要的特点，就是有高度的变异性，任何一个患者体内的乙型病毒都是基因序列或氨基酸序列不完全相同的病毒群；换言之，一个患者体内没有完全相同的
& 遗传和变异是生物的基本特征，病毒也不例外。乙型病毒有一个很重要的特点，就是有高度的变异性，任何一个患者体内的乙型病毒都是基因序列或氨基酸序列不完全相同的病毒群；换言之，一个患者体内没有完全相同的乙型病毒，其中包括对直接抗病毒药物抵抗或治疗无效的病毒。在接受抗病毒药物治疗以前，对直接抗病毒药物抵抗的病毒复制或繁殖能力相对较低，所以不占主导地位。在使用直接抗病毒药物之后，对直接抗病毒药物敏感或治疗有效的病毒被抑制，而对直接抗病毒药物抵抗或治疗无效的病毒逐步占优势。对直接抗病毒药物抵抗的病毒在持续复制的过程中通过进一步变异，会选择出复制能力增强的对直接抗病毒药物抵抗的病毒。如果对直接抗病毒药物抵抗的病毒由低复制转为高复制，则会发生治疗无效和再活动，谓之耐药。
& 抗病毒治疗过程中出现病毒耐药是一个必然现象，只能通过定期随访和早期发现，及时采取相应的干预措施，才能保证抗病毒治疗持续有效。预防的措施包括：避免心力和体力超负荷，按照说明书定时和定量服药，根据医生建议按时随访和检查，等；处理耐药的方法包括：联合基因序列或氨基酸序列变异位点无交叉的其他直接抗病毒药物，联合胸腺肽类免疫稳定制剂，联合干扰素类间接抗病毒药物，在医生指导下停用直接抗病毒药物，等。需要指出的是，树立抗病毒治疗有效时间有限的观点，自觉听从医生去劝告和接受医生监护是预防和处理耐药的基本原则。
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美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍
p; 所有失代偿性患者，不论其血清HBV DNA水平如何，均应考虑给予治疗。阿德福韦与拉米夫定（或可能思替卡韦）联合，是值得择优考虑的一线药物。对失代偿性肝病患者进行治疗的目的是改善其疾病状态，例如使他们最终能从肝移植名单中移除。联合治疗可降低或推迟药物耐药的发生，因此，推荐使用阿德福韦与拉米夫定（或可能恩替卡韦）联合应用作为失代偿性肝功能的一线治疗药物。对失代偿性患者应用阿德福韦加拉米夫定，阿德福韦加恩替卡韦或其他联合治疗方案的评估研究应当是需要和合理的。&&&& 专家组认为，患者的治疗应当是长期的和无限期的。虽然并无关于对代偿性患者在HBeAg血清学转换后继续治疗有益的资料，但来自中国的资料显示，即使发生HBeAg血清学转换，也仍然有可能发展为HCC或进展性肝病。这可能是由于持续存在低水平的HBV和（或）由于其他致癌因素的启动和传播（尽管病毒复制受到抑制)。虽然缺乏对患者有益的资料，但鉴于核苷/核苷酸类似物优越的安全性特点，治疗应当持续至患者血清HBV DNA转阴和HBsAg消失。治疗期间应当每3个月监测1次。对于有多种肾功能损害危险因素的患者，在治疗前和治疗中密切监测肾功能是十分重要的。药品生产厂家应当根据建议对阿德福韦、恩替卡韦和拉米夫定等药物的剂量频次作出调整。&（五）HIV/HBV及HCV/HBV合并感染的患者&&&&&在美国和欧洲，约10%的HIV感染者合并感染HBV。来自多中心艾滋病的队列研究资料[包括患者在治疗前和高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后的资料]显示，HIV/HBV合并感染者与肝脏相关的病死率约为两种病毒各自单独感染时的14倍。有很高比例的HIV阳性患者接受拉米夫定、替诺福韦和（或）恩曲他滨治疗，而这些药物也具有抗HBV活性。&& 1、主要临床资料概述&& （1）阿德福韦酯& 在HIV/HBV合并感染并且发生拉米夫定耐药的患者，阿德福韦10mg/d是有效的，服药第144周时约64%的患者出现HBV DNA下降5.45log10，ALT恢复正常。在第96周时，接受试验的患者没有任何一例发生对阿德福韦耐药的HBV DNA聚合酶变异。由于阿德福韦10mg/d没有抗HIV效果，因此阿德福韦的好处在于不会筛选出耐阿德福韦或耐替诺福韦的HIV变异株。有2例患者血清肌酐水平升高≥0.5mg/dl，同时血清无机磷没有明显变化，后来血清肌酐水平升高得以解决，并考虑与阿德福韦无关。&& （2）恩替卡韦& 新近的研究显示，恩替卡韦治疗HIV/HBV合并感染有效。一项安慰剂对照研究以恩替卡韦治疗HIV/HBV合并感染的患者，服药24周时血清HBV DNA下降了3.66log10。&& （3）拉米夫定& 已有研究显示拉米夫定治疗HIV/HBV合并感染的患者有效，可使血清HBV DNA显著下降，而且耐受性良好。在HIV/HBV合并感染的患者用拉米夫定治疗4年的耐药率达90％，高于HBV单独感染者。&& (4）替诺福韦& 数项研究已经证实，替诺福韦是有效的抗HIV和抗HBV药物。Cooper等的一项研究显示，替诺福韦治疗可使HIV下降6 log10，使HBV自基线下降5 logl0。相似的是另一项对HIV/HBV合并感染的研究显示，替诺福韦治疗第24周血清HBV DNA下降了4 logl0，CD4阳性细胞约升高80。有一项小型、开放一标记、非随机研究的对象为拉米夫定耐药患者，其中一部分患者感染有HIV，用替诺福韦或阿德福韦治疗48周，结果显示，替诺福韦组的效果优于阿德福韦组，HBV DNA载量下降幅度较大（-5.5对一2. 8 log10拷贝/ml)，HBV DNA转阴率很高(100%对44%)。但是，有资料显示替诺福韦治疗可能出现肾毒性和高磷血症。&& 2．治疗建议：HIV/HBV合并感染&&&& 对HIV/HBV合并感染者的治疗，需要根据患者
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解读美国专家《美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程》体会
摘　要：慢性乙型肝炎(CHB)是全球主要的公共健康问题。随着对乙型肝炎病毒(HBV)研究的不断深入,抗HBV药物不断涌现和临床经验累积,世界主要国家和地区都制定了CHB的治疗共识或指南,以指导临床和防疫医师的工作,这些共识与指南也不断得到适时的更新。我国中华医学会肝病学分会与感染病学分会在庄辉院士和翁心华教授等专家的主持下,经过了历时1年的反复酝酿与讨论,于2005年12月发布了中国的《慢性乙型肝炎防治指南》。这一《指南》以循证医学为证据,很有说服力。发布以后两个学会又在20多个省市举办了20多场《指南》解读会,对广大临床医师的认识与正确诊治CHB患者方面起了很大的推动作用,这是我国病毒性肝炎治疗史上的一次划时代的大事。最近美国"临床胃肠病学和肝病学杂志"发表了Keeffe等写的《美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程》(Atreatment algorithmforthe management of chronic hepatitis Bvirusinfectioninthe United States:An update.Clinical Gastroenterology and Hepatology,2006,vol...
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肝脏年月第卷第期
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