武大郎被砒霜毒死？或因西门庆一脚脾破裂死亡
武大郎被砒霜毒死？或因西门庆一脚脾破裂死亡
心窝中了西门庆一腿后可能发生脾包膜下破裂，随后灌他喝砒霜时骑在他身上，挣扎之间导致包膜破裂大出血，武大郎迅速死于失血性休克
武大郎是怎么死的?读过古典名著《传》的读者都知道，他是被西门庆和潘金莲合伙用砒霜毒死的。这是作者施耐庵的情节设定，但是他的文字描写却引起了现代医学专家的争议。著名网友“棒棒医生”根据武大郎吃了西门庆一记窝心脚的外伤史以及临终前“吐血”、“面黄”的临床表现，认为他发生了脾破裂。这一诊断得到外科专家的支持，指出武大郎的真正死因是“延迟性脾破裂”的可能性非常大，因为砒霜中毒的死亡速度不会像书中描写的那么快。
质疑：砒霜中毒不会令骨头发黑
武大郎去王婆房里抓奸，被西门庆飞起右脚，正踢中心窝里，扑地往后便倒了，随即口里吐血，面皮“腊查(蜡渣)也似黄了”。被抬回家之后，他一病五日，不能够起床。王婆、潘金莲、西门庆就合谋用砒霜混入汤药内毒杀武大郎。他喝药后感觉很苦很难吃，肚里也倒疼起来，潘金莲就用两床被子地把亲夫盖住。因怕他挣扎，潘金莲便跳上床来骑在他身上，紧紧地按住被角。最后武大郎哎了两声，喘息了一回，肠胃迸断，呜呼哀哉，身体动不得了。潘金莲揭起被来，见了他咬牙切齿、七窍流血而死。后来回来找到哥哥的两块“酥黑”的遗骨，便咬定是砒霜中毒的证据。
毕业于上海医科大学的某医院内科副主任医师“棒棒医生”分析说，砒霜无嗅无味，武大郎觉得药“难吃”是中药本身的味道，服后剧烈腹痛，但没有呕吐和腹泻，与砒霜中毒的典型症状不符合。服毒药后骨黑是古人的错误认识，因为砒霜即三氧化二砷，被人体吸收后与血液中的蛋白结合，24小时内分布至肝、肾、肺、胃肠及脾中，此外，砷还可蓄积于毛发及指甲中，但砒霜以及其他物质中毒均没有骨骼变黑的证据，而武大郎的遗骨是被烧黑的。他认为，武大郎的砒霜中毒较轻，并非真正死因。
推断：潘金莲弄破了他的脾包膜
“棒棒医生”进一步指出，西门庆一脚踢在武大郎的“心窝”，实际上可能在上中腹甚至偏左，造成的胸腹部外伤导致了脾破裂，瞬间出血量可达1000毫升以上，令伤者出现蜡黄色的严重贫血体征。他严重失血后体力不济，于是卧床不起。偏偏潘金莲灌了武大郎药后还拿被子蒙住，又骑到其身上死命用力按住，他挣扎触动脾破裂伤口，再次引发大出血而死。
广州军区广州总医院普通外科主任张玉新教授介绍说，脾位于左上腹，被肋骨组成的肋弓罩着，一般不能用手隔着肚皮摸到，轻微碰一下不至于破裂。脾虽然是实质器官，但里头主要是脾窦组织，容纳血液较多，受到外伤后容易破裂，包括受到直接打击(如在拳击中被击中脾部)和暴力间接传导(如被挤到墙角顶到脾)。患有血液病、脾肿瘤、肝硬化、血吸虫感染等疾病的人脾会出现病理性增大，超出了肋弓的保护范围，轻轻一碰或者颠簸一下就可能破裂，甚至出现自发性破裂。
人体全身有1/4的血量流经脾，进出脾的动脉、静脉组成脾蒂。张玉新称，脾蒂一旦发生撕裂，出血非常凶猛，患者还没来得及送去医院就已死亡，少数人只有现场剖腹手术才能生还。脾实质深度破裂的出血也很难止住——这时脾已碎成豆腐渣，血液大量流向腹腔，抢救成功的希望十分渺茫。
脾破裂更多的是包膜下的裂伤，破裂处远离脾门，但包膜没有破裂，出血令脾内压力升高，到了一定程度就把出血压住了。张玉新称，患者意识清楚，脾区隐隐感觉胀痛，一碰到就更痛，这是出血后张力变大造成的;失血后心率加快，血压在一段时间内不一定下降;缺血导致缺氧，让人四肢血液循环变差而发凉，变得呼吸急促且烦躁不安。只要卧床不动，一般卧床3天~1周就能康复。但是，包膜下脾破裂也可能出血越来越多，最后把包膜也撑破了，或者患者疼痛揉一揉就破了，可突然发生内出血而休克，称为“延迟性脾破裂”，因此这种患者要严密观察，随时做好开刀抢救的准备。
据现有资料分析，张玉新认为武大郎刚开始脸色发黄不一定是大量失血的表现，也可能是外伤疼痛所致，而大量失血脸色是苍白的。他发生了“延迟性脾破裂”的可能性非常大，脾包膜被潘金莲弄破后，失血在1000毫升以上，迅速死于失血性休克。反观砒霜中毒不会死得那么快，尽管中毒也可和脾破裂共同导致患者死亡。至于死后“七窍流血”是不可能的，一般只有口鼻出血，但与脾破裂无关，估计是西门庆那一脚还导致了左肺下叶挫伤。
治疗：成年人切脾对免疫功能影响不大
脾破裂的抢救需要大量输血稳定血压，然后迅速做手术扎住血管。张玉新指出，脾的血管只有单独通路，止血后不得不将其切除。过去还有保脾移植的手术，把破碎的脾组织种植到腹腔。原来，作为外周最大的淋巴器官，脾在婴儿和儿童期有免疫功能，脾切除之后患者全身免疫功能下降，一旦出现爆发性感染就很难救。但是脾对成人的意义不大，是一个功能退化的免疫器官，类似扁桃腺和阑尾，切掉后一般影响不大。
要预防脾破裂，张玉新建议人们首先要知道脾在什么位置，然后有意识加以保护，“专业运动员都很注意用姿势保护自己的脾区，体育比赛规则也严禁肘击、脚踹等攻击脾区的行为。有个年轻人踢球客串守门员，扑一个劲射球的时候不懂得往后倒卸力，被足球击中腹部后脾就破了。”
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文档介绍：
外伤性脾破裂的护理外一科唐小琴脾脏的解剖特点脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方。与第九到十一肋相对应,长轴与第十肋一致, 正常情况在左肋弓下缘不能触及。虽有下胸壁、腹壁及隔肌的保护,但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位。
脾脏的功能储血、供血过滤血产生淋巴细胞免疫功能脾脏主要的两个功能是造血和免疫,造血功能主要是胎儿期,在***,正常情况下脾脏不再担负造血功能, 除非是在少数病理情况下。但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质.脾脏也是中枢免疫器官之一,是人体最大的淋巴器官。占全身淋巴组织总量的 25% ,含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞,是机体细胞免疫和体液免疫的中心,通过多种机制发挥抗肿瘤作用。它还有过滤血液的作用,进人人体的细菌、病毒及其他异物在这里经过处理后,被 T淋巴细胞和 B淋巴细胞产生的抗体消灭掉;衰老的红细胞和血小板在这里被破坏、清除。脾脏还会对新生的红细胞进行必要的“修整”,并贮有大量的血小板。脾脏像浸了血的海绵, 贮有较多的血液,当人体紧急需要时,脾就收缩,挤出血液,所以脾还是个应急的小血库。
病因及分类开放性损伤开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成,如刀刺伤。闭合性损伤闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。据统计,脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的 40%-50% 。临床表现腹部疼痛,失血性休克症状腹部疼痛,失血性休克症状腹膜刺激征, 移动性浊音, 腹胀,腹部肿块腹膜刺激征, 移动性浊音, 腹胀,腹部肿块症状体征腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹,随着出血,血液逐渐扩散入腹,随着出血,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛, 整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛, 但仍以左上腹为甚。部分病人因但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。性疼痛。内出血症状:病人短期内出现如内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出而快,血压下降,呼吸急促。出血迅速者,短时间内血压明显下血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至降,很快发生失血性休克,甚至死亡死亡腹膜刺激征: 腹膜刺激征: 全腹有明显压痛及腹肌紧张, 以左上腹最明显。以左上腹最明显。辅助检查实验室检查实验室检查 B B超检查超检查 X X线检查线检查 CT
检查检查诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查: :红胞细计数、红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增势,而白细胞计数可稍增高。高。影像学检查?B超检查: 可发现腹腔内积液,脾脏可发现腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断,是首选的检查方法。诊断,是首选的检查方法。?X线检查: 脾破裂后,由于血液积聚脾破裂后,由于血液积聚在左上腹腔, 在左上腹腔, X X线***可见左侧膈肌升线***可见左侧膈肌升高,活动受限制。高,活动受限制。? CT 检查:能清晰地显示脾脏被膜是否完整、大小及形态结构是否正常。对诊对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高。很高。?其他影像学检查:选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查。放射性核素检查。诊断性腹腔穿刺术: 诊断性腹腔穿刺术: 疑有脾破裂时,可在左下疑有脾破裂时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血, 腹做穿刺,如抽出不凝血, 结合病史可诊断。结合病史可诊断。处理原则在坚持“抢救生命第一,保留脾脏第二”的原则下, 尽量保留脾脏(特别是儿童)。 1.非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克,脾裂伤比较局限、表浅,无合并伤者,可行非手术治疗。 2.手术治疗非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤,应立即中转手术。手术方式有保留脾脏手术保留脾脏手术和脾切除术脾切除术。病史简介 17床谢永良男24岁因“外伤致全腹疼痛 2+小时”于201 5-06-07
02:40 入院。现病史:患者自诉入院前 2小时不慎受伤,伤及左侧腹部,当即感左侧腹轻微疼痛,无昏迷,呕心等,于 1+ 小时钱少量进食后左上腹疼痛突然加剧,遂来我院就医,行上腹部 CT 示:腹腔内未见游离气体,脾脏体积增大,密度不均匀,可见片状高密度影,考虑脾挫裂伤伴包膜下血肿形成。为进一步治疗,故以“全腹膜炎、脾破裂”收入我科。受伤以来,患者精神可,未解大便,小便清亮,量少,未进食,乏力。既往史:既往身体尚健康。否认“结核、肝炎”病史,否认“高血压病、糖尿病”病史。否认手术及输血史。过敏史:否认药物、食物过敏史; 家族史:家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。体检:T36.5 ℃ R20 次/分 P83次/分 Bp 112/68 mmHg 平车推入病房。神志清,语晰,急性病容,痛苦貌。查体合作呼吸平稳,叩诊清音、对称,两肺呼吸音尚清。腹部平坦,两侧对称,无肠型及胃肠蠕动波,肠鸣音 1-2 次/分,未闻及血管杂音。移动性浊音阳性,左季肋区叩痛明显,全腹压痛,以左上腹为甚,肌紧张及反跳痛,肝、脾肋下未触及,肝肾区轻叩痛。病史简介患者于 6月7日2: 40 入院,于 04:00 如手术室在全麻下行剖腹探查术,术前给予尿管、胃管,深静脉置管,于 07:50 术毕转入 ICU 。 6月8日 08:40 转回我科,血浆引流管 2根,尿管接于床旁,深静脉置管通常, 给予一级护理,禁饮食,心电监护,吸氧,抗炎,补液等对症处理,并给予白蛋白 10g 输入,于 20:00 抬高床头后 21:35 盆腔引流管引出淡血性夜约 500ml ,脾窝引流管引出淡红血性液约150 ml ,告知医生,给予凝血酶 1u 静脉推注,交叉合血,下病重,于 23:35 输入红细胞悬液 4u 后病情稳定。 6月9日-10 日遵医嘱输入白蛋白,于 10 日停尿管。 6月 11 日 08:00 患者病情平稳,遵医嘱停心电监护,病重,停禁饮食改为流质饮食,给予监测血压 qid ,监测血氧饱和度 qid , 6月 14 日停深静脉置管, 6月 17 日遵医嘱停一级护理改为二级护理,停血压监测 qid ,停血氧饱和度监测 qid , 6月 18 日遵医嘱停血浆引流管 2根, 6月 20 日 09:00 患者康复出院。(一)术前评估 1.健康史一般情况、受伤史、既往史 2.身体状况腹部情况、全身情况、辅助检查 3.心理-社会状况(二)术后评估 1.生命体征的变化,血常规、肌酐、血清电解质等数值的变化 2.手术过程、腹部损伤的具体情况、体腔引流管的留置情况、伤口和手术切口的愈合情况 3.评估症状和体征的变化1
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