医疗事故损害：腹腔镜胆囊切除术中损伤胆道误夹胆总管多个案例
&&&&日，原告因“右上腹隐痛不适两天”来泗阳县中医院就诊。次日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后出现腹部胀痛，对症治疗未见好转，遂于9月6日转至淮安市第一人民医院。9月9日CT诊断腹腔大量积液，腹腔镜下探查见腹腔内有胆汁约3000ml，吸净胆汁后行肝总管空肠吻合术，术后症状缓解。10月-12月，原告又出现发热、腹痛症状，数次在吴江市第一人民医院及苏州大学附属第二医院门诊就诊，效不佳。2013年1月，原告来南京鼓楼医院就诊，检查发现肝总管及胆总管狭窄，肝内胆管扩张，1月22日行PTCD术症状缓解。4月1日再次出现腹痛发热，在泗阳县人民医院就诊，考虑PTCD管堵塞，次日转至南京鼓楼医院，行PTCD管冲洗引流。5月14日，原告因“胆管狭窄”第三次入住南京鼓楼医院，21日行“肝外胆管切除＋肝门部胆管成形术＋肝门部胆管空肠吻合口翻修术”，术中见原胆肠吻合口完全闭塞，予以翻修，重新吻合，5月29日出院。目前尚在恢复中。原告认为，泗阳县中医院手术时机掌握不当，手术操作不当，损伤胆总管；损伤后又未及时发现，延误加重病情。淮安市第一人民医院术前重复检查，延误病情；手术操作不当，致术后吻合口狭窄进而完全闭塞不得不再次手术。虽然原告对南京鼓楼医院的治疗心存感激，但毕竟本案最终损害后果发生在南京鼓楼医院处，且原告在该院有三次住院，南京鼓楼医院的医疗行为有无过错，对原告损害后果有无影响，亦需鉴定加以明确。原告现起诉请求撤销日与泗阳县中医院达成的调解协议、判令三被告连带赔偿原告医疗费56597元、住院伙食补助费1400元、护理费14096元、误工费99310元、营养费1620元、交通费7723元，住宿费11080元、残疾赔偿金195228元、精神损害抚慰金20000元，后续治疗费10000元，合计574281元，减去已给付的105000元，还应赔偿469281元。
原告孙某为支持其诉讼请求，向本院提交了病案资料、医疗费票据、购药票据、交通费票据、收入证明、住宿费票据、房屋租赁合同、社会保险参保证明、调解协议。
被告泗阳县中医院辩称：原告请求撤销调解协议应属合同纠纷，与本案并非同一法律范畴，不应纳入本案审理。原告要求撤销调解协议的理由不成立，原告在淮安第一人民医院出院后才与被告进行调解，当时参与调解的有泗阳县公安局、卫生局的部分人员，调解是合法且双方自愿的，没有趁人之危以及重大误解的行为。根据当时的赔偿标准结合现在的伤残鉴定情况，被告赔偿的并不少，按照原告现在的伤残等级以及2012年的赔偿标准，残疾赔偿金是73000元，误工费即使按照现在的标准也就是12000元，护理费是2700元，连同其他费用，加起来也就是9万多元。对原告的诉讼请求不予认可。
被告泗阳县中医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。
被告淮安市第一人民医院辩称：对原告第一项诉讼请求的答辩意见同被告泗阳县中医院。我院的医疗行为符合医疗规范，不存在重复检查及延误病情，原告术后出现吻合口狭窄是手术并发症，并非手术操作不当所导致，原告的损害后果与我院的医疗行为无因果关系，因此我院不应当承担相应的赔偿责任。即使根据鉴定意见，我院诊疗行为也无过错，只是对原告在鼓楼医院治疗的费用承担轻微责任，不应当承担其他的费用。
被告淮安市第一人民医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。
被告南京市鼓楼医院辩称：原告的第一项诉讼请求与我院并无关联。原告的损害后果在入住我院之前就已经发生，与我院的诊疗行为没有因果关系。原告入院后，我院完善了一些相关的检查，也给予了原告对症的治疗措施，手术之前也告知了手术风险，这些行为都符合诊疗规范，没有诊疗过错行为。原告入院后，我院当即就做出了诊疗方案，第一步就是引流，给原告实施了PTCD术，术后PTCD管的引流是通畅的，原告也不再发热。2013年5月给原告实施了肝外胆管切除手术＋肝门部胆管成形＋肝门部胆管空肠吻合口翻修术，术后原告恢复良好，我院的诊疗行为是成功的，给原告减轻了痛苦，我院不应该承担赔偿责任。
被告南京市鼓楼医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。
经审理查明，原告孙某因“右上腹隐痛不适两天”于日住入泗阳县中医院外科。原告入院两天前受凉后出现右上腹隐痛不适，呈阵发性，不向腰背、肩部等处放射，稍感腹胀，不发热，无恶心、呕吐，外院超声检查提示“胆囊结石、胆囊积液”，予抗炎等治疗后疼痛缓解。入院查体：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音未及，肠鸣音正常；腹部超声检查提示：胆囊结石、胆囊炎；血常规示：白细胞计数10.1109／L、中性粒细胞比值55.9%；入院诊断：结石性胆囊炎。9月4日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”，手术时间2小时30分钟，术后予抗感染、补液等治疗。术后病理诊断：慢性胆囊炎急性发作伴胆囊结石。原告诉腹部胀痛，经对症处理后无明显改善，于9月6日转院治疗。当日21时07分原告住入淮安市第一人民医院，查体：腹膨隆，无浅表静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹部可见四处手术切口，全腹部压痛明显，无明显反跳痛，肝脾触诊不满意，腹腔内未扪及异常包块，移动性浊音（-），肠鸣音活跃；初步诊断：胆囊切除术后，予抗感染、补液、维持水电解质平衡等治疗。9月7日查上腹部CT示：腹腔及两侧胸腔少量积液，两下肺炎性改变；MRCP示：胆囊切除术后改变，腹腔、胸腔积液。9月9日复查CT示：胆囊窝少量出血，腹腔大量积液。当日17时30分急诊在全麻下行“腹腔镜探查术”，术中发现腹腔内有胆汁约3000ml，吸尽胆汁，并冲洗腹腔；进一步探查发现肝外胆管部分缺失，考虑胆道损伤，予中转进腹探查，见肝外胆管自左右肝管汇合处下约lcm处离断，断端被钛夹夹闭，胆总管下端自十二指肠上缘处被离断，断端被钛夹夹闭；因胆管缺失大于3cm，无法行胆管吻合重建，行“肝总管空肠吻合术”。术后入ICU，予无创呼吸机辅助呼吸、保肝、降酶、抗感染、能量支持等治疗。原告生命体征平稳，症状好转，于9月11日转回普通病房继续治疗。原告病情好转，9月27日夹闭胆道支架管，当日出院，医嘱：两周后视病情恢复情况拔除支架引流管。手术一月后，原告无明显诱因下间断发热，最高达38.7℃，有时能自行降低至正常，有畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，多次至当地医院就诊，考虑为胆管炎，予对症处理后多能缓解。2012年12月原告再发症状，至苏州大学附属第二医院就诊，查磁共振（）示：胆管结石术后改变，肝总管及胆总管狭窄，肝内胆管扩张。日原告因“胆囊切除术后四月，间断发热三月余”住入南京鼓楼医院，入院诊断：急性胆管炎、胆总管狭窄、胆囊切除术后、胆总管成形术后。入院后予抗感染、抑酸、解痉、补液、肠内营养支持等治疗。原告反复发热，考虑与胆肠吻合口狭窄、胆汁淤积有关，于1月22日在彩超引导下行PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）。术后PTCD引流管通畅，原告未再发热，于2月1日病情好转出院。4月1日原告出现发热，4月2日住入泗阳县人民医院，予抗炎等治疗，考虑PTCD管堵塞，予转院治疗。4月4日原告再次住入南京鼓楼医院，予抗感染、补液等治疗，症状缓解后予冲洗PTCD管，胆汁引流通畅，胆汁颜色基本回复正常，一般情况良好，于4月11日出院。5月13日原告第三次住入南京鼓楼医院，诊断：胆总管狭窄，于5月21日在全麻下行“肝外胆管切除＋肝门部胆管成形＋肝门部胆管空肠吻合口翻修术”，术后予抗感染、抑酸、补液等治疗。原告恢复良好，于5月29日治愈出院。原告认为被告泗阳县中医院、淮安市第一人民医院的诊疗行为有过错并造成了原告损害，被告南京鼓楼医院是否具有过错则须通过鉴定确定。遂于2013年9月向本院起诉。
诉讼中，原告就三被告诊疗行为中是否具有过错、如有过错则与原告的损害后果之间有无因果关系及原因力大小申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费用2200元。本院遂依法委托南京医学会对此进行鉴定。该会组织专家听证并做出如下分析：患者孙某因“右上腹隐痛不适两天”于日住入泗阳县中医院，根据病史、体征及相关检查，医方诊断“结石性胆囊炎”明确，有手术治疗指征，“腹腔镜胆囊切除术”为常规手术方式；根据《江苏省手术分级目录（2010版）》，“腹腔镜胆囊切除术”属于三级手术，医方系二级医疗机构，手术者系外科主治医师，具备手术资质。患者尚处于胆囊炎急性发作期，虽非腹腔镜胆囊切除术的绝对禁忌证，但属于相对禁忌证，对于手术者的经验和水平要求较高。本例手术时间较长说明手术过程并不顺利，手术操作过程中发生误判而损伤胆道，另在手术者现场陈述“术中胆囊破裂”的情况下，未放置腹腔引流管，影响了术后胆道损伤的早期诊治，存在医疗过错。患者于日晚间转入淮安市第一人民医院，予对症治疗，相继进行上腹部CT、MRCP检查；因胆道损伤的临床表现不典型，辅助检查诊断依据不充分，以致未能在入院早期明确诊断；9月9日复查上腹部CT发现腹腔积液增多后，当日急诊进行手术探查，发现肝外胆管自左右肝管汇合处下约lcm处离断，胆管缺失长度大于3cm，下端钛夹夹闭，上端钛夹松弛（胆漏）；术中明确诊断后，根据探查情况行肝总管空肠吻合术，手术方式选择未违反常规，且对患方履行了告知义务；术后两周拔除支架引流管亦不违反医疗原则。医方术中探查腹腔有约3000ml胆汁样液体，量较大，说明术前对病情观察欠细致，手术时机把握偏迟，亦有一定过错。根据手术探查，证实系腹腔镜胆囊切除术中误断了肝外胆管。患者继发急性胆管炎、胆总管狭窄，属于胆道损伤、胆肠吻合术后的并发症。患者住入南京鼓楼医院，医方予抗感染、抑酸、保肝、营养支持等治疗，并行PTCD治疗；PTCD管堵塞为该类治疗的常见并发症，可通过定期冲管解决；因患者明确存在胆总管狭窄，行“原胆肠吻合口翻修术”有指征；医方诊疗过程符合规范、常规，不存在医疗过错。腹腔镜胆囊切除术存在胆道损伤的风险，本例患者胆囊颈部结石嵌顿，手术有一定难度。泗阳县中医院在医疗过程中存在过错，与患者发生胆道损伤存在因果关系，为主要因素。淮安市第一人民医院存在一定过错，对患者胆肠吻合术的效果及后期治疗可能有一定影响。根据以上分析，鉴定机构给出鉴定意见：泗阳县中医院在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为八级。淮安市第一人民医院存在医疗过错，与患者伤残后果不存在因果关系，但与患者后期在外院进行治疗的经济损失有一定因果关系，原因力为轻微因素。南京鼓楼医院不存在医疗过错。原告对鉴定意见的真实性、合法性不持异议，但认为被告泗阳县中医院的医疗行为是造成原告损害的全部因素，被告淮安市第一人民医院的医疗行为是造成原告损害的次要因素，并不申请重新鉴定。被告泗阳县中医院认为原告自身疾病是损害后果的主要因素，对原告八级伤残的鉴定意见没有相应的法律依据表述，但未在本院指定的期间内申请重新鉴定。被告淮安市第一人民医院认为确定该院医疗行为与原告的损害后果之间有因果关系是不合理的，考虑到只负轻微因素，申请重新鉴定则花费较多时间，决定不申请重新鉴定。南京鼓楼医院对鉴定意见予以认可。
医疗损害鉴定意见做出后，原告就其误工期限、营养期限、护理期限及人数、上述三期中因淮安市第一人民医院的医疗过错而增加的三期占总三期的各自比例提出鉴定申请，并预交鉴定费用2880元。本院委托南京医科大学司法鉴定所对此进行了鉴定。该中心鉴定后做出如下分析说明：根据案情及送检资料，孙某因“右上腹隐痛不适两天”于日住入泗阳县中医院，于9月4日行“腹腔镜胆囊切除术”，并于日转入淮安市第一人民医院，后经多次住院治疗，于日治愈出院，现已达临床稳定。本次法医学检查见其腹部遗留瘢痕，腹平、软，无明显压痛，结合临床治疗经过及南京医学会医疗损害鉴定意见，比照GA／T521-2004《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》第8.6.2条及附录B.3条之规定，孙某误工期限为360日。根据护理、营养原则及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，结合临床治疗经过，孙某护理期限自日至日、日至日、日至日及日至日，需1人护理；营养期限自日起60日、日至日、日至日及日至日。据南京医学会医疗损害鉴定意见记载，孙某在泗阳县中医院行腹腔镜胆囊切除术误断肝外胆管，转至淮安市第一人民医院，存在术前对病情观察欠细致、手术时机偏迟的一定医疗过错，行肝总管空肠吻合术后，患者继发急性胆管炎、胆总管狭窄，系胆道损伤、胆肠吻合术后的并发症。日孙某于南京市鼓楼医院住院治疗，入院诊断为急性胆管炎、胆总管狭窄、胆囊切除术后、胆总管成形术后，因患者明确存在胆总管狭窄，后于日行肝外胆管切除＋肝门部胆管成形＋肝门部胆管空肠吻合口翻修术，患者损害后果与泗阳县中医院存在的医疗过错有主要因果关系，与淮安市第一人民医院存在的医疗过错无因果关系，但与患者后期在外院进行治疗的经济损失有轻微因果关系，故结合临床治疗经过，考虑因淮安市第一人民医院的医疗过错而增加的三期占总三期的5%-15%。据此做出鉴定意见：1.孙某误工期限为360日；孙某护理期限自日至日、日至日、日至日及日至日，需1人护理；营养期限自日起60日、日至日、曰至日及日至日；2.孙某因淮安市第一人民医院的医疗过错而增加的三期各占总三期的5%-15%。原、被告双方对鉴定意见均无异议。
原告为治疗共支出医疗费56592.36元（不包括在被告泗阳县中医院、淮安市第一人民医院处发生的医疗费，其中日98元的医疗费票据注明缴款人为孙以明，票据中有南京市鼓楼医院收取的320元伙食费）。2013年7月，苏州飞续电子有限公司出具一份证明，载明：兹有我单位员工孙某，身份证号码：，自2009年3月即在我单位从事业务部经理一职，月工资人民币6000元，自日因病请假未来单位上班，一次性补助其人民币8000元，未再支付其工资。日，该公司变更为苏州泰丽芙生活用品有限公司。吴江市松陵镇共创精密冶具厂也出具一份证明，文载：兹有我单位员工李某自2009年8月即在我单位从事采购业务，月工资人民币4200元，自日其丈夫生病请假，至今未上班，病假期间本单位一次性补助其人民币5000元，未再支付其工资。原告于2011年2月至9月参加了昆山市社会保险。原告在诉讼中提供一份房屋租赁合同，显示原告承租刘某位于吴江市松陵镇西塘小区X幢XXX室住房，租期自日至日，月租金1600元。日，原告与吴江市长信企业管理服务有限公司签订劳动合同，期限自日至日。
日，原告与被告泗阳县中医院签订一份“医疗纠纷调解协议书”，内容为：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议；医院同意向患方一次性经济赔偿壹拾万零伍仟元，患方所发生医疗费用的报销部分归医方所有，且患方应向医方提供所有报销手续；医方同意于本协议生效后当日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项；医方已告知患方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，医患双方不得再以任何理由和任何方式主张权利，放弃一切诉权。被告泗阳县中医院已将105000元给付原告。
上述事实，有病案资料、医疗费发票、证明、调解协议书、鉴定费及交通费票据、南京医学会医损鉴（号医疗损害鉴定书、南京医科大学司法鉴定所（2014）书鉴字第193号鉴定意见书以及双方当事人的陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。原告因“右上腹隐痛不适两天”于日住入泗阳县中医院，于9月4日行“腹腔镜胆囊切除术”，之后分别在淮安市第一人民医院、南京市鼓楼医院就治，原告认为三被告诊疗行为中存有过错，并与目前损害后果存在因果关系，就此提起鉴定。南京市医学会接受鉴定委托后组织专家进行了鉴定，并给出了鉴定意见，认为被告泗阳县中医院存在医疗过错，与原告损害后果存在因果关系，原因力为主要因素，原告伤残等级为八级；被告淮安市第一人民医院存在医疗过错，与原告伤残后果不存在因果关系，但与原告后期在外院进行治疗的经济损失有一定因果关系，原因力为轻微因素。被告南京市鼓楼医院不存在医疗过错。原告及被告泗阳县中医院、淮安市第一人民医院虽对鉴定意见持有异议，但并未提出再次鉴定的申请，且此鉴定意见无鉴定程序及鉴定依据方面的缺陷，本院对该份鉴定意见予以采信。根据鉴定意见及本案具体情形，本院酌定被告泗阳县中医院对原告的损害后果承担80%的赔偿责任，被告淮安市第一人民医院仅对原告后期在外院进行治疗的经济损失承担10%的赔偿责任，南京市鼓楼医院对原告不承担赔偿责任。原告此后又申请进行了误工期限、营养期限、护理期限及人数、上述三期中因淮安市第一人民医院的医疗过错而增加的三期占总三期的各自比例鉴定，南京医科大学司法鉴定所出具了鉴定意见，原、被告双方对鉴定意见不持异议，本院对该所鉴定意见予以采信。本院确定因被告淮安市第一人民医院的医疗过错而增加的三期各占总三期的10%。
原告在被告泗阳县中医院治疗行“腹腔镜胆囊切除术”，在手术中损伤了原告胆道，并造成原告八级伤残的后果。日，原告与该院达成调解协议，该院一次性赔偿原告105000元。由于在签订该协议时，原告对其损害后果未有明确认识，与此后的损害后果之间存在较大差距，对此原告存在重大误解，赔偿数额也显失公平，原告现申请撤销该调解协议，符合相关法律规定，也为免除讼累，本院对原告此项诉讼请求予以准许。
就原告本次诉讼应纳入损害范围的各具体项目：原告在本案中主张医疗费56592.36元，由于其中日98元的医疗费票据载明的缴款人为孙以明，无其他证据证明该款实为原告支出，本院对该款不予支持，故该项费用为56494.36元。原告在三被告处住院治疗共计70天，住院伙食补助费本院确定为1400元，由于原告主张的医疗费中包括了在南京市鼓楼医院支出的伙食费320元，扣除该款后应为1080元。营养费参照鉴定意见，以105天计算，该项费用应为1575元。误工费应根据受害人的误工时间及收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告虽提供了苏州飞续电子有限公司出具的收入证明，但未提供予以佐证的劳动合同、纳税证明及领款凭证等，故不能确证其实际收入，对此可按上一年度职工的平均工资计算，该项费用为51279元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人。原告主张的护理天数69天本院予以确认，但原告提供的其妻李某收入的证据证明力不足，本院酌定按每天80元标准计算，据此该项费用为5520元。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，根据原告的具体情况，结合本案具体情形，本院酌定该项费用为4000元。原告主张因就医候诊等发生住宿费用，本院结合原告的就医情况，本院酌定该项费用为3400元。原告主张后续治疗费，因该项费用并未实际发生，故本院对原告该项诉讼请求不予支持。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。原告虽系农村户籍，但在事发前后均在城镇工作，应适用城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，原告主张此项费用195228元，于法有据，本院予以支持。上述各项费用共计元。精神损害抚慰金结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定该项损失为12000元。
被告泗阳县中医院对原告的损害后果承担80%的赔偿责任，因此应向原告赔偿元，已给付的105000元应予扣除。被告淮安市第一人民医院对原告后期在外院进行治疗的经济损失承担10%的赔偿责任，其赔偿范围包括医疗费、住院伙食补助费（扣除在本院住院的22天）、误工费、营养费、护理费、交通费、住宿费等，赔偿数额为12300.64元。
据此，依据《中华人民共和国合同法》第五十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，第一百四十四条之规定，判决如下：
一、撤销原告孙某与被告泗阳县中医院于日签订的调解协议书；
二、被告泗阳县中医院于本判决生效之日起十日内给付原告孙某赔偿款元；
三、被告淮安市第一人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告孙某赔偿款12300.64元；
日，原告因腹部疼痛至被告处治疗，诊断为急性结石性胆囊炎，需立即住院。日，被告对原告实施了腹腔镜胆囊切除术。术后，原告仍有持续性的腹痛，并频繁恶心、呕吐、伴发热、黄疸等症状，并随时会引发中毒性休克。当时原告生命垂危，但被告并无有效的治疗手段，既没有组织专家对术后出现病症的原因进行会诊，也没有提出相关转院治疗的建议。无奈之下，日原告被家属送往中山医院抢救。经中山医院诊断，原告的病情为胆道损伤并引发急性腹膜炎，须立即行胆总管缺损修补及T管引流术。原告经过相关专家解释后得知，急性胆囊炎发作不应在短期内进行腹腔镜切除术，并且事实上，日在对原告进行手术的时候，造成原告胆总管烫伤和夹伤两处损伤，其中烫伤的部分已经造成胆总管严重损伤，而且在事发后并没有采取及时有效的处置手段，更为严重的是，被告明知在手术过程中出现重大失误的情况下，故意对原告的家属进行隐瞒，致使原告错过了最佳的治疗修复时间。因进行胆管修复术后不可避免会造成胆管狭窄，故原告于2012年9月至10月间，先后两次又至中山医院进行胆管扩张及插管引流治疗。至日，原告至上海东方肝胆医院住院治疗。日经上海市医学会鉴定，被告对原告的医疗损害构成三级乙等医疗事故，被告承担事故主要责任。原告认为，被告作为专业的医疗机构，在实施常见普通的手术时出现重大的失误，并且对已经发生的重大失误并未及时采取有效的处置手段进行补救，严重侵害了原告的合法权益。因与被告协商不成，故诉至本院要求：判令被告赔偿原告经济损失人民币(以下币种同)669,812.20元，包括：1、医疗费139,633.65元；2、住院伙食补助费2,420元(20元/天121天)；3、交通费5,000元；4、残疾赔偿金350,808元(43,851元/年20年0.4)；5、营养费7,200元(40元/天180天)；6、护理费3,600元(40元/天90天)；7、误工费35,000元(3,500元/月10个月)；8、精神损害抚慰金20,000元；9、被抚养人生活费154,852元(28,155元/年11年2)；10、鉴定费8,150元；11、律师费15,000元，上述1-9项要求被告承担90%的赔偿责任。被告辩称被告浦东医院辩称，交通费要求原告出具票据；伤残赔偿金、精神损害抚慰金由法院酌情判决；医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费的计算方式认可，对是否承担90%的赔偿比例由法院裁决；鉴定费、律师费认可；被抚养人生活费不同意赔偿。本院查明经审理查明，日患者因“反复右上腹疼痛2天”入住浦东医院。据住院病案记载：入院时检查：体温36℃，血压130/80mmHg，巩膜皮肤无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征(+)，肝区叩痛(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音弱，2-3次/分。当日超声检查提示：胆囊炎，胆囊结石。血常规：白细胞5.2109/L，中性细胞56.2%。入院后诊断：急性结石性胆囊炎。4月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中“肝脏未见结节，胆囊与大网膜有粘连，胆囊大小约10.05.04.0cm，胆囊壁局部增厚，胆汁呈白色，胆囊颈部结石嵌顿，大小约1.51.0cm，胆总管未见扩张”。术后予以抗感染、止血等处理。4月18日患者反复呕吐，呕吐物为胃内容物。予以胃复安静脉滴注。4月19日上午检查患者全身皮肤粘膜疑似黄染、出血点，巩膜疑似黄染，中上腹压痛。腹部超声复查提示：胆总管中段结石可能。下午1时出现中上腹疼痛，较剧烈。予以镇痛、解痉处理。当晚9时许患者体温39℃，予以退热处理。4月20日患者腹痛无好转，自行联系前往外院救治。日患者入住复旦大学附属中山医院。当日行十二指肠镜检查提示：腹腔镜术后，胆管狭窄伴少量胆漏。4月21日行上腹部MRI检查提示：胆囊切除术后，胆总管上段斜行信号缺失，腹腔积液伴积气并右侧腹膜炎症，肝内胆管扩张；双肾小囊肿。当晚在联合麻醉下行剖腹探查，术中见“夹闭胆囊管2枚塑料夹，外侧1枚紧贴胆总管夹闭胆囊管，内侧1枚斜行夹闭邻近胆总管，以上肝总管扩张，并见10.5cm肝总管壁组织糜烂，中间有约直径0.2cm胆管穿孔”。遂行胆总管缺损修补术+T管引流。经治疗至日患者出院。出院诊断：胆管损伤。日患者因“胆囊切除术后，T管引流术后，反复发热1个月”再次入住复旦大学附属中山医院。经抗感染、保肝、补液支持等治疗后好转，于同月20日患者出院。日患者第三次入住复旦大学附属中山医院。10月17日十二指肠肠镜检查提示：肝总管狭窄。次日在超声引导下行腹腔积液、膈下积液置管引流术。10月19日行经皮肝穿刺胆道引流。11月2日患者出院。日患者入住第二军医大学附属东方肝胆外科医院。3月28日在全麻下行“腹腔复杂粘连松解，肝总管瘢痕切开，胆管整形再吻合，T管引流术”。经治疗至4月13日患者出院。日至日原告入住被告处，实际住院天数为7.5天，花费住院医疗费7,277.80元；日至日原告入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数为19天，花费住院医疗费29,052元(其中伙食费为270元)；日至日原告入住被告处，实际住院天数为24.5天，花费住院医疗费6,620.27元；日至日原告入住被告处，实际住院天数为8天，花费住院医疗费4,901.50元；日至日原告入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数为15天，花费住院医疗费14,495.57元(其中伙食费216元)；日至日原告入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数19天，花费住院医疗费33,222.61元(其中伙食费172元)；日至日原告入住上海东方肝胆外科医院，实际住院天数29天，花费住院医疗费42,012.15元(其中伙食费510元)，故原告实际的住院天数为122天，住院医疗费为136,413.90元。原告多次在浦东医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、复旦大学附属中山医院、上海东方肝胆外科医院等门诊治疗，共计花费门诊医疗费6,241.70元，原告发生的医疗费共计142,655.60元。另查明，本案由本院委托上海市闸北区医学会对本次医疗争议进行鉴定。该会于日出具沪闸医损鉴[号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。3、本例医疗过错对患者张某人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。并分析认为：1、病人手术指征明确。2、胆道损伤与手术操作相关，由于胆总管被夹闭及肝总管挫伤引起胆漏，从而引起后面多次手术。3、医方的失误已造成病人胆总管的少部分缺损，故留置T管引流支撑胆总管以防狭窄。为此，原告垫付鉴定费3,500元。原告对上述鉴定不服，申请再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于日出具沪医损鉴[号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、浦东医院在医疗活动中存在手术操作不当的医疗过错，与患者的胆道损伤，轻度肝功能损害状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者目前人身损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。日患者因胆囊炎、胆石症急性发作入住浦东医院。4月17日行腹腔镜胆囊切除术。术后出现胆道损伤等症状，在外院多次手术，目前尚遗留T管外引流。专家组综合分析认为：1、手术指征：患者胆囊炎、胆石症急性期发作已一周，局部组织炎症水肿仍较明显，医方错过急诊手术时机，此时施行手术不符合医疗常规。2、手术操作：对于胆囊结石伴有急性炎症发作患者，医方操作不慎，误夹胆总管，进而误伤胆道；术后胆汁外溢，因术中未予留置引流，继发腹膜炎，存在医疗过失。3、术后处置：医方在患者术后出现剧烈腹痛、发热，疑似黄疸等症状时，既没有引起足够的警惕(仅怀疑胆总管残留结石)，也没有发现胆管损伤，延误诊断和及时处理。4、目前后果：患者胆道损伤后，已造成多次胆道修补手术和肝功能轻度损害客观事实，与上述医疗过失存在因果关系。由于医疗手术本身有一定的潜在风险，故医方承担主要责任。5、病史缮写：医方在本病例的病程和手术记录、术前谈话记录等欠细、告知不详的问题，应引起重视和改进。为此，原告垫付鉴定费3,500元。经原告申请，本院委托上海市医学会浦东医院的医疗争议所致损害的休息期、护理期、营养期进行评估，上海市医学会于2014年6月12日出具沪医三期鉴[2014]020号医疗损害三期鉴定意见书，明确：被鉴定人的休息期为300天、护理期为90天、营养期为180天。为此，原告垫付鉴定费800元。再查明，原告虽系农业家庭户口，但长期居住在城镇，主要收入来源也是城镇。原告系上海和翔水利工程有限公司的员工，每月工资为3,500元，自2012年4月起原告因病在家静养。2013年5月经上海市劳动能力鉴定中心出具劳鉴(字)号鉴定结论书，被鉴定人，根据《上海市因病、非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定标准(修订本)》，经劳动能力状况技术鉴定组鉴定，你目前的身体状况，符合外科第二条，鉴定结论为大部分丧失劳动能力。为此，原告垫付鉴定费350元。原告生育了两个女儿，两人均为日出生。原告为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15,000元。以上事实由原、被告的庭审陈述，原告提供的浦东医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、收条、住院医疗费专用收据、门急诊医疗费专用收据，复旦大学附属中山医院病危通知、住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、住院医药费专用收据、门急诊医药费专用收据，上海交通大学医学院附属仁济医院门急诊病历、门急诊医药费专用收据，上海东方肝胆外科医院住院病案首页、入院记录、手术记录、出院小结、门急诊病历、门急诊医疗费明细单、住院医疗费收据，外购药发票，急救医疗费专用收据，上海市闸北区医学会沪闸医损鉴[号医疗损害鉴定意见书、上海市医学会[号医疗损害鉴定意见书、上海市医学会沪医三期鉴[2014]020号医疗损害三期鉴定意见书，鉴定费发票，上海市房地产权证、劳动合同、工资表、上海和翔水利工程有限公司情况说明、企业法人营业执照，户口本、出生医学证明、上海市劳动能力鉴定中心鉴定结论书、鉴定费发票，律师费发票等证据在案佐证，本院予以确认。本院认为本院认为，公民享有生命健康权。患者张某至浦东医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对造成患者三级乙等医疗损害确定的责任不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：原告与被告的医疗争议构成三级乙等医疗事故，被告承担主要责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的损失承担80%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原、被告的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。经核算相应票据，原告实际发生的医疗费为142,655.60元，确认医疗费为114,124.48元(142,655.60元80%)。2、住院伙食补助费。原告主张20元每天的标准计算，符合规定，原告实际住院天数为122天，确认住院伙食补助费为1,952元(20元/天122天80%)。3、交通费。本院根据本案的实际情况，酌情确认交通费为4,000元。4、残疾赔偿金。原告的主张并无不当，确认残疾赔偿金为280,646.40元(43,851元/年20年0.480%)。5、营养费。原告的计算并无不当，确认营养费为5,760元(7,200元80%)。6、护理费。原告的计算并无不当，确认护理费为2,880元(3,600元80%)。7、误工费。原告提供了相应的误工证明，且被告对原告的主张没有异议，确认误工费为28,000元(35,000元80%)8、精神损害抚慰金。根据原告的伤残程度，酌情确认精神损害抚慰金为20,000元。9、被抚养人生活费。被抚养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性指出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案原告大部分丧失劳动能力，根据被抚养人的实际情况和被告的责任程度，确认被抚养人生活费为157,668元(28,155元/年10年2人270�%)。10、鉴定费。原告的主张符合规定，确认鉴定费为8150元。11、律师费。根据本案的实际情况，本院酌情确认律师费为10,000元。综上，被告应赔偿原告医疗费142,655.60元、住院伙食补助费1,952元、交通费4,000元、残疾赔偿金280,646.40元、营养费5,760元、护理费2,880元、误工费28,000元、精神损害抚慰金20,000元、被抚养人生活费157,668元、鉴定费8,150元、律师费10,000元，合计633,180.88元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第(六)项、第五十四条的规定，判决如下：裁判结果被告上海市浦东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告633,180.88元。
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