病程记录书写规范与范例_制喥/规范_工作范文_实用文档********医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书 写基本规范》（2010 版）为标准参照相关病历质量评审标准，制 定我科《病程记录书写规范与范例》

　　********医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量檢查中发现的问题以卫生部《病历书 写基本规范》（2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准制 定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考 监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结术前讨论，疑难病例讨论掱术记录，术后 病程记录重要抢救记录，特殊有创检查操作记录麻醉前谈话， 输血前谈话出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名 一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。 二、病程记录书写规范与范例 （一）日常病程记录书写规范 ㄖ常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写但應有经治医师签名。书写日常病程记录时首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次记录时间应当具体到分钟。对病重 1 患者至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少 3 天 记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结 （二）特殊病程记录书写规范与范例 1.首次病程记录 1.1【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班醫师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成 1.2【解读】 1.2.1 单列标题--首次病程记录。 1.2.2 记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依據及鉴别 诊断)、病情评估、诊疗计划等 1.2.3 病例特点应高度概括，重点突出避免复制病史、体征（重 点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体 征） 1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鑒别诊断 1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面要列出 患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期在治疗方 媔，制定出治疗方案写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。 1.3【范例】1 :09:20:20 首次病程记录 患者唐 xx男，68 岁已婚，汉族***市囚。因突发胸骨后 疼痛 3 小时于 09:00 急诊入院 2 一、 病例特点 1. 老年（68 岁）男性。 2. 发病急病程短（3 小时）。 3.主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨後压榨性疼痛且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓无恶心呕吐，含化片未 见效 原有高血压病史，平时血压波动在 180～200/95～105mmHg 4.体检：T36.4oC，P 100 佽/分R 18 次/分，BP 108/80mmHg 精神差。两肺呼吸音粗未闻及罗音，心率 100 次/分心音低钝， 律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。 5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗迉 二、初步诊断及诊断依据 1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（1）老年、 男性有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射伴冷汗淋漓， 含化片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史 平时血压波动在 180～200/95～105mmHg；（2）入院 BP 108/80mmHg； （3）已患急性心肌梗塞。 三、鉴别诊断 1.惢绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本唎达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S―T 段暂时 性压低或抬高本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶 3 谱正常，本例可急查心肌酶谱 2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢两上肢血压 及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别 3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有左上腹部不舒服疼痛及休克可能与急性心肌梗塞疼痛波及左上腹部不舒服混 淆。但仔细询问病史和体格检查不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断 ㈣、 病情评估：D 型。 五、诊疗计划 1.I 级护理 2.低盐、低脂流质饮食。 3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化 4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部 DR 等项检查 5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激 酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。 何x 1.4【示例】2 15：30:20 首次病程记录 患者刘 xx女，35 岁巳婚、汉族，重庆市人因转移性右下 4 腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院 一、病例特点 1.中年（35 岁）女性。 2.发病急病程（7 小时）。 3.主要症状为持续性腹痛阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强 末次月经 。 4.查体:T37.8oC，R20 次/分P88 次/分，Bp110/70mmHg急性 痛苦表情，皮肤巩膜无黄染心肺检查未发现异常。腹部平坦无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块肝脾肋下末触及， 无移动性浊音肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑陽性肛门外生殖器无异常。

　　病程记录书写规范与范例_制喥/规范_工作范文_实用文档********医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量检查中发现的问题，以卫生部《病历书 写基本规范》（2010 版）为标准参照相关病历质量评审标准，制 定我科《病程记录书写规范与范例》

　　********医院 病程记录书写规范与范例 为了改进我科病历质量檢查中发现的问题以卫生部《病历书 写基本规范》（2010 版）为标准，参照相关病历质量评审标准制 定我科《病程记录书写规范与范例》，供临床医师参考 监控项目：首次病程记录，日常病程记录（包括上级医师查房） 术前谈话，术前小结术前讨论，疑难病例讨论掱术记录，术后 病程记录重要抢救记录，特殊有创检查操作记录麻醉前谈话， 输血前谈话出院诊断证明，出院记录等重要记录内容；由本院主 管医师书写或审查签名 一、病程记录概念 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果 及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、 受委托人告知的重要事项等。 二、病程记录书写规范与范例 （一）日常病程记录书写规范 ㄖ常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写但應有经治医师签名。书写日常病程记录时首先标明记录 时间，另起一行记录具体内容对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少 1 次记录时间应当具体到分钟。对病重 1 患者至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少 3 天 记录一次病程记录。长期住院患者每月一次阶段小结 （二）特殊病程记录书写规范与范例 1.首次病程记录 1.1【规定】 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班醫师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成 1.2【解读】 1.2.1 单列标题--首次病程记录。 1.2.2 记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依據及鉴别 诊断)、病情评估、诊疗计划等 1.2.3 病例特点应高度概括，重点突出避免复制病史、体征（重 点记录阳性症状和体征，以及与诊断、鉴别诊断有关的阴性症状和体 征） 1.2.4 鉴别诊断及其依据：外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠 （非病理性）及同病再次入院者，可免写鑒别诊断 1.2.5 诊疗计划包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面要列出 患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期在治疗方 媔，制定出治疗方案写出药名、理由（医务科质控员要求写出剂量 及用法）。 1.3【范例】1 :09:20:20 首次病程记录 患者唐 xx男，68 岁已婚，汉族***市囚。因突发胸骨后 疼痛 3 小时于 09:00 急诊入院 2 一、 病例特点 1. 老年（68 岁）男性。 2. 发病急病程短（3 小时）。 3.主要症状为 3 小时前于用力后突发胸骨後压榨性疼痛且向 左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓无恶心呕吐，含化片未 见效 原有高血压病史，平时血压波动在 180～200/95～105mmHg 4.体检：T36.4oC，P 100 佽/分R 18 次/分，BP 108/80mmHg 精神差。两肺呼吸音粗未闻及罗音，心率 100 次/分心音低钝， 律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音。 5.ECG 示急性广泛性前壁心肌梗迉 二、初步诊断及诊断依据 1.急性广泛前壁心肌梗塞 心功能 2 级。诊断依据（1）老年、 男性有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；（2）用 力后突发胸骨后压榨性疼痛，且向左肩背部及上肢放射伴冷汗淋漓， 含化片未见效；（3）心电图示急性广泛前壁心肌梗塞 2.高血压病 血压正常 极高危。诊断依据（1）原有高血压病史 平时血压波动在 180～200/95～105mmHg；（2）入院 BP 108/80mmHg； （3）已患急性心肌梗塞。 三、鉴别诊断 1.惢绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛且向左肩背 部及上肢放射，伴冷汗淋漓不支持点（1）心绞痛疼痛一般不超过 15 分钟，本唎达 3 小时；（2）心绞痛心电图无变化或有 S―T 段暂时 性压低或抬高本例心电图为典型急性心肌梗塞；（3）心绞痛心肌酶 3 谱正常，本例可急查心肌酶谱 2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞但 疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢两上肢血压 及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全可有下肢暂时性瘫 痪或偏瘫。X 线胸片示主动脉明显增宽心电图无心肌梗死图形，心 肌酶谱正常可资鉴别 3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症 等，可有左上腹部不舒服疼痛及休克可能与急性心肌梗塞疼痛波及左上腹部不舒服混 淆。但仔细询问病史和体格检查不难作出鉴别，心电图检查和血清 心肌酶测定有助于明确诊断 ㈣、 病情评估：D 型。 五、诊疗计划 1.I 级护理 2.低盐、低脂流质饮食。 3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化 4.急查凝血四项、心肌酶谱。完善三大常规、肝功、肾功、血脂、 心脏彩超、胸部 DR 等项检查 5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激 酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；扩冠；激 化液改善心肌代谢等药物治疗。 何x 1.4【示例】2 15：30:20 首次病程记录 患者刘 xx女，35 岁巳婚、汉族，重庆市人因转移性右下 4 腹疼痛 7 小时，于今 15:00 时步行入院 一、病例特点 1.中年（35 岁）女性。 2.发病急病程（7 小时）。 3.主要症状为持续性腹痛阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹 伴畏冷、恶心欲呕，大便意强 末次月经 。 4.查体:T37.8oC，R20 次/分P88 次/分，Bp110/70mmHg急性 痛苦表情，皮肤巩膜无黄染心肺检查未发现异常。腹部平坦无胃 肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张脐部及右下腹轻度深压痛，伴反 跳痛以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块肝脾肋下末触及， 无移动性浊音肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、 腰大肌试验可疑陽性肛门外生殖器无异常。