小儿心律失常_百度百科
小儿心律失常
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小儿心律失常可分为窦性心律失常（包括：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐）、游走性心律、窦房传导阻滞、窦性静止、病态窦房结综合征、过早搏动、室上性快速心律失常（阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及心房颤动）、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动、房室传导阻滞、室内传导阻滞、预激综合征、Q-T间期延长、几种特殊类型的心律失常（如：冠状窦心律和左房心律、加速性交界性心动过速、加速性室性自搏心律）。
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小儿心律失常分型诊治
（一）窦性心律失常
心脏激动虽起源于窦房结，但其频率或节律有变化的心律。
1.窦性心动过速
简称窦速，指窦性心律频率超过正常范围上限。
（1）心电图特点
1）P波呈窦性（指Ⅰ、V6导联P波直立，aVR导联倒置，Ⅱ、aVF、V5导联大多直立，同一导联P波形态相同。）P-P间距缩短，P-R间期不小于正常低限（0.10秒，婴儿0.08秒）。
2）心率大于下列范围：140次/分，1～6岁者>120次/分，>6岁者>100次/分。
3）心率过快时，P波与T波可重叠，P-R段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
（2）临床意义
1）运动、兴奋、紧张、疼痛、哭闹、直立调节障碍；
2）应用药物（交感神经兴奋药、副交感神经抑制药）或摄入刺激性食物（酒、咖啡等）；
3）发热、感染、出血、贫血、休克；
4）器质性心脏病（先天性心脏病、心力衰竭、感染性心肌炎、各种心肌病、心内膜弹力纤维增生症、二尖瓣脱垂、川崎病及缺血性心脏病、风湿热及风湿性心脏病、结缔组织病、先天性或获得性长Q-T综合征、心导管检查及心脏手术、心脏肿瘤等）、β受体功能亢进、心脏神经官能症、甲状腺功能亢进症等。
（3）鉴别要点窦速应与阵发性室上性心动过速（室上速）鉴别（表1）。
表1窦速与室上速鉴别
心率（次/分）
婴幼儿多>230
儿童多>180
发热、哭闹等诱因
心率逐渐增快或减慢
多突发突止
P-P或R-R间期
发作前后P波形态
相同，为窦性P波
不同，可有室上性早搏
可有室内差异性传导
刺激迷走神经
心率可逐渐减慢或不变
终止或无效
（4）治疗病因治疗。
2.窦性心动过缓
简称窦缓，指窦性心律频率低于正常范围下限。窦性心动过缓可伴有窦性心律不齐、窦房传导阻滞、窦性静止、交界性或室性逸搏等。
（1）心电图特点
1）P波呈窦性，P-P间距延长。
2）心率小于下列范围：&1岁者分，>6岁者&60次/分。
3）P-R间期不小于正常低限。
（2）临床意义
1）迷走神经张力增高，如睡眠、屏气、呕吐、晕厥、胃显著扩张、颅内压增高、高血压、压舌板检查咽部、压迫颈动脉窦、眼球等。
2）新生儿吞咽、吸吮、呃逆、咳嗽等动作可兴奋迷走神经使心率减慢。
3）药物（副交感神经兴奋药、交感神经抑制药、洋地黄等）可使心率减慢。
4）急性感染恢复期、电解质紊乱、器质性心脏病、病态窦房结综合征、甲状腺功能低下、结缔组织病、心脏手术停搏前或临终前。
5）新生儿窒息可引起窦房结功能不良。
（3）治疗针对病因治疗。
3.窦性心律不齐
简称窦不齐，指窦房结发出的激动不匀齐，使节律快慢不等。心脏听诊应注意与早搏鉴别。窦性心律不齐如伴窦缓，临床意义同窦缓。
（1）心电图特点
1）P波呈窦性。
2）P-P间距相差>0.16秒。
3）窦性心律不齐可伴随窦缓。
（2）临床意义多为呼吸性窦性心律不齐，即吸气时心率增快，呼气时心率减慢。与呼吸无关的窦性心律不齐，较少见，可能为自主神经系统张力不平衡所致。亦可见于迷走神经张力增高、应用药物（副交感神经兴奋药、交感神经抑制药、洋地黄等）、器质性心脏病。
（3）治疗针对病因治疗。
（二）游走性心律
起搏点游走于窦房结内或窦房结至房室结之间，发出不规则激动。
1.心电图特点
（1）窦房结内游走性心律P波呈窦性，但同一导联中P波形态略有不同，P-P间距不等（与呼吸无关）；P-R间期不等，>0.10秒。
（2）窦房结至房室结间游走性心律P波呈窦性，但同一导联中P波形态有明显周期性变化，可从直立转为平坦继而倒置（与呼吸无关）；P-R间期不等。
2.临床意义
同窦性心律不齐。
针对病因治疗。
（三）窦房传导阻滞
窦房结至心房的传导时间逐渐延长（Ⅰ度窦房传导阻滞，由于窦房结除极在心电图上无标志，故无法诊断），最后窦性激动完全不能传入心房（为Ⅲ度窦房传导阻滞，与窦性静止无法鉴别）。心电图只能诊断Ⅱ度窦房传导阻滞，分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型很常见。
1.心电图特点
（1）Ⅰ型P-P间距有“长、短、更长”的特点，即P-P间距逐渐缩短，最短P-P间距后突然P-P间距延长，最长P-P间距小于任何两个P-P间距之和。
（2）Ⅱ型长间歇中无P波和QRS波，长P-P间距为短P-P间距的简单倍数，多为二倍或三倍。
2.临床意义
见于迷走神经张力增高、洋地黄中毒、病态窦房结综合征、新生儿窦房结功能不良。
针对病因治疗。
（四）窦性静止
又称窦性停搏，指窦房结在较长时间内不发出激动。窦性静止3秒以上。
1.心电图特点
（1）在窦性心律中出现一个较长间歇，其间无P-QRS-T波。
（2）长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。
（3）在窦性静止期间，可出现交界性或室性逸搏、逸搏心律等。
2.临床意义
见于迷走神经张力增高、洋地黄中毒、电解质紊乱、病态窦房结综合征、新生儿窦房结功能不良。
针对病因治疗。
（五）病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（SSS）是指由于窦房结及其周围组织器质性病变引起窦房结自律性和（或）传导功能发生障碍所引起的一组临床综合征。可见于感染性心肌炎、各种心肌病、先天性心脏病、心脏手术等，也有原因不明者。
1.诊断要点
（1）临床特点主要是心、脑、肾、胃肠道等各器官供血不足的症状。心肌供血不足症状为苍白、乏力、心悸、胸痛、手足发凉等；脑缺血症状为记忆力减退、头晕、晕厥等，严重者有阿-斯综合征发作，可致猝死；肾脏缺血引起少尿；胃肠道缺血引起食欲不振和消化不良。体格检查为心动过缓或过缓与过速交替出现，心脏扩大，可有心力衰竭或心源性休克。
（2）心电图特点
1）显著而持久的窦性心动过缓，睡眠时&40～50次/分。应除外药物、迷走神经张力增高及中枢神经系统疾病等因素。
2）窦性停搏、窦房传导阻滞，多伴交界性逸搏或交界性心律，部分病例有房室或束支传导阻滞。
3）心动过缓-过速综合征（即慢快综合征），24小时动态心电图显示严重窦性心动过缓呈持久性，伴有窦房传导阻滞、窦性静止、交界性逸搏，在缓慢心律基础上常有阵发性室上性心动过速、房扑、房颤等快速心律失常，心动过缓与快速心律失常交替出现。
（3）辅助检查
1）心电图运动试验常用活动平板运动、踏车运动或二阶梯运动试验，如无条件也可作蹲立运动。运动后患儿心率不增加，或增加不超过原有心率的25%，或仍&180次/分，或诱发上述心电图改变支持本病。
2）食管电生理检查用食管电极进行心房起搏是无创性电生理检查方法，安全可靠。测定窦房结恢复时间（SNRT），校正窦房结恢复时间（CSNRT）及窦房传导时间（SACT），以判断窦房结功能。
（4）治疗要点
1）病因治疗。
2）过缓心率不伴快速心律失常者可用阿托品、异丙肾上腺素等提高心率（用法见房室传导阻滞）。慢快综合征者应慎用，以免诱发快速心律失常。
3）如严重心动过缓伴反复阿-斯综合征发作、难于控制的心力衰竭或慢快综合征，药物治疗无效者，应安装人工心脏起搏器。
（六）过早搏动
简称早搏，又称期前收缩，系指心脏某一起搏点比窦性心律提前发出激动，引起心脏提早除极。根据异位起搏点部位不同，过早搏动分为室上性早搏和室性早搏；室上性早搏又分为房性早搏和交界性早搏。
1.心电图特点
（1）房性早搏
1）提前出现的房性异位P’波，形态与窦性P波不同。
2）P’-R间期在正常范围，>0.10秒（婴儿>0.08秒）。
3）异位P’波后的QRS波形态可与窦性QRS波相同；如伴室内差异性传导，QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）；如无QRS波者为房早未下传。
4）代偿间期多为不完全性，偶尔为完全性。
5）多源性房早：同一导联中有2个或2个以上不同形态的房性异位P’波，P’-R间期亦不等，为多源性房早。
（2）交界性早搏
1）提前出现的QRS波，其前无P’波，形态与窦性QRS波相同；如伴室内差异性传导，QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。
2）提前出现的QRS波，其前有逆行P’波，与窦性P波不同（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。如P’波出现在QRS波前，P’-R间期≤0.10秒；如P’波埋在QRS波中，看不见P’波；如P’波出现在QRS波后，R-P’间期&0.20秒。
3）代偿间期多为完全性。
（3）室性早搏
1）提前出现的QRS波，其前无异位P’波。
2）QRS波宽大畸形，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒），T波与QRS波的主波方向相反。
3）代偿间期多为完全性。
4）插入性室早：指在2个正常窦性心律之间，插入1个室早，其后无代偿间期。
5）多形性室早：同一导联中有不同形态的室早，其联律间期固定，为多形性室早，表示异位激动是由1个异位起搏点发出，但激动途径不同。
6）多源性室早：同一导联中有2个或2个以上不同形态的室早，其联律间期不固定，为多源性室早。
7）连发性室早：连续发生2个室早为成对室早，由于异位起搏点不同或发生室内差异性传导，第2个室早与第1个可不同。连续发生3个或3个以上室早为短阵性室性心动过速。
8）联律性室早：每间隔1个窦性搏动出现1个室早为二联律，每间隔2个窦性搏动出现1个室早为三联律，依次类推四、五联律。
9）室性并行心律：室早形态相同而联律间期不固定（相差>0.06秒）；室早相互间的间距是固定的，或成倍数关系，或有1个最大公约数；常出现室性融合波，为室性并行心律。
10）R重T（RonT）现象：室早可落在窦性搏动的T波顶点附近，为R重T现象，此时恰为心室的易损期，可发生阵发性室性心动过速或心室颤动。
2.临床意义
健康小儿可因情绪紧张、激动、劳累、刺激性食物（茶、酒、咖啡、烟等）引起早搏。胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟亦可出现早搏。有房室旁路（体表心电图正常或有预激综合征）或房室结双径路的小儿可因过早搏动诱发室上速。应寻找早搏的病因，如感染、器质性心脏病、左室假腱索、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、严重贫血、甲状腺功能亢进症、结缔组织病、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等）。
3.鉴别要点
（1）功能性早搏①经各种检查找不到明确病因，无器质性心脏病，无自觉症状，多在体格检查时偶然发现。②心电图早搏为单发、偶发(&6次/分)，联律间期固定。③早搏在夜间或休息时增多、活动后心率增快时减少。心电图运动试验后早搏消失或减少。④不合并其他心电图异常。
（2）病理性早搏①有心脏病史，体格检查、胸片、超声心动图及其他检查发现器质性心脏病证据。②有全身其他疾病。③早搏多为频发，>6次成联律、多形性或多源性、成对或3个以上早搏连续出现。④运动后心率增快时早搏增多，休息或夜间睡眠时早搏减少。运动试验后早搏增多。⑤合并“RonT”等其他心电图异常。
4.治疗要点
（1）应针对病因治疗，避免劳累和感染。
（2）功能性早搏不需治疗，需密切随访，每年复查24小时动态心电图和超声心动图。在感冒、发热、腹泻等感染时应检查心电图。
（3）改善心肌细胞代谢，维生素C、辅酶Q10、果糖二磷酸钠及磷酸肌酸钠。
（4）病理性早搏、频发、影响心输出量、患儿自觉症状明显，首选抗心律失常药物普罗帕酮，较安全，副作用较小。
（七）室上性快速心律失常
室上性快速心律失常包括阵发性室上性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动及颤动。
1.阵发性室上性心动过速
简称室上速，指异位激动起源于希氏束分叉以上的心动过速。
（1）心电图特点
1）3个或3个以上连续的室上性（房性或交界性）早搏，频率多为140～300次/分，R-R间距较规则。
2）QRS波形态与窦性QRS波相同，时间&0.10秒（婴儿0.10秒（婴儿>0.08秒）。
3）继发性ST-T波改变，ST段下降，T波可倒置。
（2）临床意义多数无器质性心脏病。有房室旁路（体表心电图正常或有预激综合征）或房室结双径路的健康小儿可因过早搏动诱发室上速。胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟亦可出现室上速。少数见于感染、器质性心脏病、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等）、甲状腺功能亢进症。年龄愈小，心率愈快，发作时间愈长，愈容易发生心力衰竭。
（3）鉴别要点室上速与窦速鉴别。室上速伴室内差异性传导，应与阵发性室性心动过速（室速）鉴别（表2）。
表2室上速伴室内差异性传导与室速鉴别
室上速伴室内差异性传导
心室率（次/分）
多正常或右偏呈右束支阻滞图形伴左前分支阻滞
明显左偏或右偏伴左束支阻滞图形
刺激迷走神经
终止或无效
（4）治疗要点
1）采用刺激迷走神经的方法可终止发作如深吸气后屏住呼吸、压舌板刺激咽部、潜水反射。潜水反射方法：用装4℃～5℃的冰水袋，或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部，每次10～15秒，1次无效，隔3～5分钟可再用，一般不超过3次。
2）抗心律失常药物首选普罗帕酮，也可用胺碘酮等抗心律失常药物。如发作时间较长，有心力衰竭，首选地高辛。药物与潜水反射可交替应用。
3）经食管心房起搏终止发作。
4）电击复律。
5）针对病因治疗房室旁路或房室结双径路如室上速发作频繁，应行射频消融治疗。
2.紊乱性房性心动过速
简称紊乱性房速，为心房内有3个或3个以上的异位起搏点引起的房速，又称多源性房速或紊乱性房性心律。
（1）心电图特点
1）不规则房性心律，房率一般为140～250次/分。
2）同一导联有3种或3种以上不同形态的异位P波，与窦性不同。
3）P-P波间有等电位线。P-P、P-R、R-R间隔不等。
4）常有房室传导阻滞，室率较房率慢。
5）可有室内差异性传导。
（2）临床意义同室上速。
（3）治疗要点药物治疗同室上速。也可用电击复律。应针对病因治疗。
3.心房扑动
由于激动在心房内快速环行运动所产生的一种自动性快速而规则的心律失常。
（1）心电图特点
1）P波消失，代之以连续、快速、规则、大小相同的锯齿状的扑动波（F波），各波间无等电位线，频率多为260～400次/分，少数可达450次/分，平均300次/分。
2）QRS波形态与窦性QRS波相同或增宽（伴有室内差异性传导）。
3）心室律规则（房室传导比例固定，多为2∶1，或3∶1、4∶1、5∶1，或呈完全性房室传导阻滞），亦可不规则（房室传导比例不固定）。
（2）临床意义
胎儿、新生儿、小婴儿心脏传导系统发育不成熟可出现房扑。房扑亦可见于预激综合征的小儿。1岁以上的小儿房扑可见于器质性心脏病、电解质紊乱、洋地黄中毒、甲状腺功能亢进症。心室率愈快，发作时间愈长，愈容易发生心力衰竭。
（3）治疗要点
1）药物：应用地高辛、普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。预激综合征如发生房扑，则禁用洋地黄。
2）经食管心房起搏终止发作。
3）电击复律。
4）针对病因治疗。
4.心房颤动
房颤是一种自动性心房内多个微折返或环行运动所致的极快速的房性心律失常。
（1）心电图特点
1）P波消失，代之以纤细、零乱、快速和形态不同的颤动波（f波），各波间无等电位线，频率400～700次/分。
2）QRS波形态与窦性QRS波相同或增宽（伴有室内差异性传导）。
3）心室律不规则。
（2）临床意义房颤见于器质性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱、预激综合征、甲状腺功能亢进症。
（3）治疗要点一般首选地高辛治疗，也可用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。预激综合征如发生房颤，则禁用洋地黄。亦可用电击复律。应针对病因治疗。
（八）阵发性室性心动过速
简称室速，指异位激动起源于希氏束分叉以下的心动过速。室速应与室上速伴室内差异性传导鉴别（表2）。
1.心电图特点
（1）3个或3个以上连续的室性早搏，频率多为140～200次/分，亦可分或>200次/分。
（2）QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。
（3）T波与QRS波的主波方向相反。兼有下列之一者方可诊断：
（4）房室脱节，即心房和心室无关，心房由窦房结或室上性异位起搏点控制，心室由室性异位起搏点控制，心房率&心室率。
（5）在发作前后的窦性心律中，有与室速发作时同一形态的室早。
（6）有心室夺获或室性融合波。
2.临床意义
多数见于器质性心脏病、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等），如伴有严重血液动力学障碍，预后不好，易引起死亡。少数无器质性心脏病，如特发性室速，可行射频消融治疗。
3.治疗要点
（1）药物，伴血液动力学障碍，首选利多卡因，如无效，再选用普罗帕酮、胺碘酮等。特发性室速首选维拉帕米，β受体阻滞剂亦有效，而利多卡因无效。洋地黄中毒首选苯妥英钠。
（2）电击复律。
（3）如药物和电击复律治疗无效，可床旁置入临时起搏器，经股静脉插管至右室起搏，用超速抑制的方法终止发作。
（4）应针对病因治疗如缺氧、电解质紊乱、酸中毒等。特发性室速可用射频消融治疗。
（5）植入式心内复律除颤器（ICD），价格昂贵。
（九）心室扑动和颤动
室扑室颤是最严重的一种快速异位性心律失常，心室完全丧失舒缩排血功能呈蠕动状态，血液动力学实为心脏停搏，多发生在临终前，属濒死心电图。室扑是室速与室颤之间的过渡型，单纯室扑很少见，并且与心室率极快的室速难以鉴别。室颤是由于心室各部分异位兴奋灶的不应期不均衡，引起心室除极混乱。室颤的最后阶段频率变慢，波幅变小，直到电波消失呈一条直线。
1.心电图特点
（1）室扑：连续出现快速、匀齐而波幅较大的扑动波，频率180～250次/分，平均200次/分，QRS波与T波相连无法辨认。
（2）室颤：QRS波与T波完全消失，代之以一系列快速而不规则的大小不等、波形不同的颤动波，频率150～500次/分。
2.临床意义
室扑和室颤多为临终征象，见于器质性心脏病、窒息、缺氧、酸中毒、电解质紊乱、药物作用（如洋地黄、交感神经兴奋剂、麻醉剂等）、体外循环、人工低温、电休克。
3.治疗要点
室扑和室颤患儿应立刻施行电击复律。亦可用利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮等药物配合治疗。应针对病因治疗。
（十）房室传导阻滞
系指由于房室传导系统不应期异常延长，使激动自心房向心室传导异常延缓或部分甚至全部不能下传的现象。
按阻滞程度不同分为三度，Ⅰ度和Ⅱ度房室阻滞又称为不完全性房室阻滞，Ⅲ度房室阻滞又称为完全性房室阻滞。Ⅰ度房室阻滞为房室传导时间延长，但每个心房激动都能下传至心室。Ⅱ度房室阻滞为部分心房激动传导受阻，不能下传至心室，分为莫氏Ⅰ型（又称为文氏型）和莫氏Ⅱ型。Ⅲ度房室阻滞为所有心房激动传导受阻，都不能下传至心室，心室由阻滞部位以下的异位起搏点控制。
1.心电图特点
（1）Ⅰ度房室阻滞①P-R间期>各年龄组正常范围上限。各年龄组P-R间期正常范围上限：新生儿0.13秒，婴幼儿0.14秒，学龄前儿童0.16秒，学龄儿童0.18秒。②P-R间期虽在正常范围，但P-R间期较原来延长>0.04秒。
（2）Ⅱ度房室阻滞
1）莫氏Ⅰ型夜间常见①P-R间期逐渐延长，同时R-R间距逐渐缩短，直至P波之后无QRS波（发生心室脱落）。②发生心室脱落的R-R间距&2个P-P间距。
2）莫氏Ⅱ型少见①P-R间期固定（正常或延长）。②P波按规律出现，部分P波之后无QRS波，房室传导比例固定，如2∶1、3∶2、3∶1等。
3）高Ⅱ度房室阻滞少见。指房室传导比例为3∶1或更高程度的Ⅱ度房室阻滞，如4∶1、5∶1、6∶1等，仅少数P波能下传至心室，发生心室夺获，心室率很慢，常出现交界性或室性逸搏或逸搏心律。
（3）Ⅲ度房室阻滞少见。
1）P波与QRS波无关，P-P间距和R-R间距各有其固定规律。
2）心房率>心室率，心房节律多为窦性心律，亦可为房扑或房颤，心室节律为交界性逸搏心律或室性逸搏心律。
3）QRS波形态：阻滞部位在希氏束以上者，QRS波与窦性QRS波相同；阻滞部位在希氏束以下者，QRS波增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。异位起搏点来自左束支者，QRS波呈右束支阻滞型；异位起搏点来自右束支者，QRS波呈左束支阻滞型。
2.临床意义
（1）Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞可见于迷走神经张力增高、房室结双径路，亦可见于电解质紊乱、洋地黄中毒、器质性心脏病、SLE等结缔组织病。
（2）Ⅱ度Ⅱ型和高Ⅱ度房室阻滞见于电解质紊乱、洋地黄中毒、器质性心脏病、系统性红斑狼疮（SLE）等结缔组织病。
（3）Ⅲ度房室阻滞见于先天性房室阻滞、器质性心脏病、洋地黄中毒、SLE等结缔组织病。
3.治疗要点
应针对病因治疗。Ⅱ度、Ⅲ度房室阻滞应密切监护。暴发性心肌炎引起Ⅲ度房室阻滞如发生惊厥、晕厥或阿斯综合征者应静脉给予阿托品或异丙基肾上腺素，同时在床边置入心脏临时起搏器。先天性房室阻滞或心脏手术后Ⅲ度房室阻滞应安装心脏起搏器。[1]
（十一）室内传导阻滞
室内传导阻滞又称束支传导阻滞，系指发生在房室束分支以下部位的传导阻滞。根据房室束分支的解剖特点和阻滞部位不同，分为右束支阻滞、左束支阻滞及左束支分支阻滞，左束支分支阻滞又分为左前分支阻滞和左后分支阻滞。左、右束支阻滞根据QRS波时间是否增宽，分为完全性阻滞或不完全性阻滞。
右束支可看作是房室束的延伸。右束支阻滞，使激动沿左束支下传，室间隔和左室后壁的除极基本正常，由左向右进行。由于右束支较细长，易发生右束支阻滞。
左束支阻滞，使激动沿右束支下传，室间隔的除极与正常相反，自右向左进行。由于左束支主干较粗大，不易发生左束支阻滞。左束支起始后不久，即分出两大分支，即左前分支和左后分支。左前分支细长，易发生左前分支阻滞；左后分支粗短，不易发生左后分支阻滞。
双束支阻滞指同时有两个分支发生阻滞。三束支阻滞指同时有三个分支发生阻滞。由于阻滞的部位和程度不同，双束支或三束支阻滞的心电图可表现为多种类型。完全性三束支阻滞形成Ⅲ度房室阻滞，不完全性三束支阻滞常是Ⅲ度房室阻滞的先兆。
1.心电图特点
（1）完全性右束支阻滞（不完全性右束支阻滞：除QRS波时间&0.10秒外，具备完全性右束支阻滞的心电图特点）。
1）QRS波时间>0.10秒。
2）QRS波形态：V1导联呈rsR’型，或R波宽钝、错折，V5导联S波宽钝、错折而不深。Ⅰ导联S波和aVR导联R波宽钝、错折。
3）ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
4）电轴右偏多见。
（2）完全性左束支阻滞（不完全性左束支阻滞：除QRS波时间&0.10秒外，具备完全性左束支阻滞的心电图特点）。
1）QRS波时间&0.10秒。
2）QRS波形态：V5导联呈R型，R波宽钝而错折，一般无q波和S波。V1导联呈Qs型或rS型，r波极小，S波宽钝而错折。
3）ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
4）电轴可轻度左偏。
（3）左前分支阻滞
1）电轴左偏：电轴-30°～-90°。
2）QRS波形态：Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RI，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，SⅢ>SⅡ。
3）QRS波时间正常或略增宽。
（4）左后分支阻滞
1）电轴右偏：一般电轴>+120°。
2）QRS波形态：Ⅰ、aVL导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型。
3）QRS波时间正常或略增宽。
4）应检查超声心动图，以除外右室肥大等引起电轴右偏因素。
（5）双束支阻滞
1）完全性右束支阻滞+左前分支阻滞：常见心前导联为完全性右束支阻滞，同时肢体导联为左前分支阻滞，且电轴左偏为-60°左右。
2）完全性右束支阻滞+左后分支阻滞：心前导联为完全性右束支阻滞，同时肢体导联为左后分支阻滞，且电轴右偏为+120°左右。应检查超声心动图，以除外右室肥大等引起电轴右偏因素。
3）左前分支阻滞+左后分支阻滞：左前分支阻滞与左后分支阻滞的表现间歇或交替出现。
（6）三束支传导阻滞
1）完全性右束支阻滞+左前分支阻滞+Ⅰ度房室阻滞。
2）完全性右束支阻滞+左前分支阻滞+Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。
3）完全性右束支阻滞+左后分支阻滞+Ⅰ度房室阻滞。
4）完全性右束支阻滞+左后分支阻滞+Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。
5）完全性右束支阻滞合并间歇或交替出现左前分支阻滞与左后分支阻滞。
6）完全性左束支传导阻滞+Ⅰ度房室阻滞或Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。
2.临床意义
右束支阻滞、左前分支阻滞较多见。
小儿正常心电图V1导联可呈M型。首都儿科研究所曾统计右心前导联呈M型者占5%～11%，易随体位和呼吸变化而改变，QRS波时间多正常。
不完全性右束支阻滞亦可为病理性，见于器质性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱。北京儿童医院曾总结分析小儿不完全性右束支传导阻滞心电图，约有1/3考虑可能有病理意义，判断标准可参考以下几点：①V1导联R’波电压>0.8mV，R’>r，R’波时间>0.04秒。②Ⅰ、V5导联S波时间>0.04秒。③电轴右偏或左偏。④结合临床情况全面考虑。
完全性右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞见于器质性心脏病、洋地黄中毒、电解质紊乱。
三束支阻滞临床意义同Ⅲ度房室阻滞。
3.治疗要点
应针对病因治疗。三束支阻滞治疗同Ⅲ度房室阻滞。
（十二）预激综合征
又称Wolff-Parkinson-White（W-P-W）综合征，是一种心电图诊断，系指房室之间有附加传导旁路，室上性激动可通过此旁路使部分心室较正常房室传导系统更快地预先除极，由于心室预先激动引起的心电图改变。
目前组织学已证实的附加传导旁路有三种：①房室旁路（即Kent束），位于房室沟的左侧或右侧，连接心房和心室，引起典型预激综合征。②房束旁路（即James束），连接窦房结和房室结远端，引起短P-R综合征。③束室旁路（即Mahaim束），连接房室结（或房室束）和室间隔顶部，引起异型预激综合征。
1.心电图特点
（1）典型预激综合征常见。
1）P-R间期缩短。
2）QRS波时间增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。
3）QRS波起始部分粗钝、错折，形成预激波（即δ波）。
4）P-J时间正常。
5）继发性ST-T波改变，ST段下降，T波通常与预激波方向相反。
根据心前导联心电图，将典型预激综合征分为A、B、C三型：
A型：预激波在V1～V6导联都是正向的，QRS波主波都向上（呈R或Rs型），QRS波形态与右束支传导阻滞相似。反映左侧旁路，较多见。
B型：预激波在V1～V3导联为负向，QRS波主波向下（呈QS或rS型）；预激波在V4～V6导联为正向，QRS波主波向上（呈R或Rs型），QRS波形态与左束支传导阻滞相似。反映右侧旁路，较多见。
C型：预激波在V1～V3导联为正向，QRS波主波向上（呈R或Rs型）；预激波在V4～V6导联为负向，QRS波主波向下（呈QS或rS型）。此型罕见。
（2）短P-R综合征
1）P-R间期缩短，&0.10秒（婴儿&0.08秒）。
2）QRS波时间正常，无预激波。
（3）异型预激综合征
1）P-R间期在正常范围。
2）QRS波时间增宽，时间>0.10秒（婴儿>0.08秒）。
3）QRS波起始部分粗钝、错折，形成预激波。
2.临床意义
小儿预激综合征中有2/3无器质性心脏病，见于有房室旁路的健康小儿，可因早搏诱发室上速、房扑；1/3见于器质性心脏病。
3.治疗要点
无器质性心脏病，也无室上速发作，不需治疗。无器质性心脏病，室上速发作频繁，应到有条件的医院行射频消融治疗。室上速发作，应首选普罗帕酮，也可用地高辛、三磷酸腺苷二钠（ATP）或腺苷、胺碘酮等药物。如发生房扑、房颤，则禁用洋地黄。
有器质性心脏病，应针对病因治疗。[2]
（十三）Q-T间期延长
Q-Tc（即校正的Q-T间期）>0.44秒为Q-T间期延长。Q-Tc=测量的Q-T间期/R-R间期的平方根。
（1）获得性长Q-T间期综合征见于低血钙症、低血钾症、低血镁症等电解质紊乱，用普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物。
（2）先天性长Q-T间期综合征少见，为基因突变所致的离子通道病。以心电图Q-Tc间期显著延长，发作性恶性室性心律失常（室速、室颤、心室停搏）引起反复晕厥、惊厥，甚至心源性猝死为特征。如不查心电图，易误诊为癫痫。
2.诊断要点
（1）一般为幼儿、学龄儿童、青少年发病。
（2）心电图Q-Tc间期显著延长，伴T波振幅、形态改变。
（3）反复晕厥、惊厥，甚至心源性猝死。诱因为运动（跑步、游泳）、情绪激动、大的噪音（闹钟、门铃、电话铃、雷鸣、枪击）。
（4）发作性恶性室性心律失常（室速、室颤、心室停搏），室速常为尖端扭转型。
（5）可有Q-Tc间期延长或心源性猝死的家族史。
（6）可有先天性耳聋。
3.治疗要点
治疗主要是纠正电解质紊乱，停用抗心律失常药物等。
（1）非选择性β受体阻滞剂，口服普萘洛尔。
（2）安装心脏起搏器。
（3）左侧颈、胸交感神经节切断术。
（4）埋藏式心脏复律除颤器（ICD），价格昂贵。
（十四）特殊类型的心率失常
1.冠状窦心律和左房心律
（1）心电图特点
1）冠状窦心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波前有P波倒置，P’-R间期>0.10秒；Ⅰ、V5、V6导联P波直立；QRS波时间正常。
2）左房心律Ⅰ、V6导联P波倒置；aVR导联P波直立；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联P波可以倒置。
（2）临床意义都属于交界性心律，可见于健康小儿，坐位、立位心电图或心电图平板运动试验可转为窦性心律。也可见于先天性心脏病、风湿性心脏病、洋地黄中毒等。
2.加速性交界性心动过速
（1）心电图特点交界性心律，P波为逆行型，频率70～130次/分，常与窦性心律交替出现，可见房性融合波。
（2）临床意义可见于健康小儿，坐位、立位心电图或心电图平板运动试验可转为窦性心律。也可见于器质性心脏病、洋地黄中毒等。
3.加速性室性自博心律
（1）心电图特点室性心律，频率&120次/分，常与窦性心律交替出现。
（2）临床意义可见于健康小儿，也可见于器质性心脏病、洋地黄中毒等。
小儿心律失常非药物治疗
小儿心律失常的非药物治疗包括电击复律、电起搏、射频消融术及外科治疗。此处重点介绍电击复律。
电击复律是利用短暂的电击，使心脏所有起搏点同时除极，从而消除异位起搏点并终断各折返途径，可有效地终止各种快速心律失常，使窦房结重新控制心律。
（1）室颤。
（2）室速。
（3）室上速伴严重心力衰竭或药物治疗无效者。
（4）心电图无法分辨的快速异位心律，病情危重者。
（5）房扑伴心力衰竭，药物治疗无效者。
（6）房颤伴心力衰竭，药物治疗无效者。
洋地黄或电解质紊乱引起的快速心律失常。
一般采用体外同步直流电击术。除颤器于心电图R波（在R波顶峰后20ms内）触发放电，以避免电刺激落在心室易损期而促发室速或室颤。
（1）应做好复苏准备，检查机器同步性能。
（2）除颤器电极上涂以适量的导电糊，便于导电及预防烧伤。将一个电极置于胸骨右缘第2肋间，另一个于左腋中线第4肋间。电极直径成人8cm，小儿4.5cm。
（3）应用最小而有效的能量进行复律，一次治疗中，重复电击不宜超过2～3次。
4.并发症及处理
电击复律可引起心律失常，转复后常立即出现房早、窦缓、交界性心律或室早，约1～2分钟自行消失。少数出现室速或心颤，多由于机器同步装置失灵、用电量过大所致，调整机器和用电量后，可再次电击复律；或由于洋地黄中毒、电解质紊乱引起者，应用抗心律失常药物治疗。偶有发生心脏停搏，多为原有窦房结功能障碍者，应采用电起搏治疗。
电击复律还可引起一过性心肌损伤及局部皮肤充血、刺痛等并发症。
电击复律后应密切观察1～2小时，并用抗心律失常药物维持治疗数月，以防复发。
参考资料：
[1]胡亚美，江载芳主编.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社，-1509．
[2]谭建新主编.小儿心律失常诊疗学.长沙：湖南科学技术出版社，．
主任医师 广西百色市人民医院 心血管内科
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