咳血——肺结核
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咳血——肺结核
&& & & 在例常开业行医所见的病人中，咳血的病人虽然远比咳嗽的病人来得少，但是一旦病人发觉自己有咳血《HEMOPTYSIS》的症状时，总会慌慌张张地去找医生诊治，而不会像咳嗽那样等闲视之，因为咳血可说是最让病人恐惧的一种病症。咳血在医学上的定义是专指从呼吸道咳出来的血，它是许多呼吸系统疾病的一个共同症状。&& & & 呼吸系统是由鼻脸，咽喉，气管，支气管和肺脏组成，一般把前四个器官统称为《呼吸道》，其功能主要是运输和交换体内，外的气体。&& & & & 由咽喉以下的呼吸道或肺脏流出的血，随着咳嗽经由口腔咳出体外的现象称为《咳血》。咳出的血，颜色都是鲜红或粉红的，绝大多数的情况下，血与痰液相混合，但是相看起来误以为全都是血，是以病人常会感到惊慌。&& & & &咳血的症状常是由于呼吸系统的疾病如肺结核，肺炎，肺脓肿，慢性支气管炎，支气管扩张症，支气管癌以及肺癌等引起的；此外，常见的心脏血管疾病如风湿性心脏病，一旦二尖瓣膜病变造成肺淤血时，也会出现咳血，其他如高血压及动脉硬化患者的病人，偶尔也会有咳血的现象。&& & & & &现在就让我将引起咳血的各种疾病简单的介绍一下：&& & & & &肺结核《TUBER CULOSIS》&& & & & & 肺结核又称《肺痨病》，是属于一种呼吸道传染病，在咳血的病患者，由于肺结核引起的占八十至九十巴仙，它是肺脏受到结核桿菌感染后发生的疾病。&& & & & &当肺结核患者咳嗽或打喷嚏时，就会通过口沫把无数的结核杆菌喷射到周围的空气中，患者如果随地吐痰，地上的痰液干后，结核菌同样地会随尘土飞起，在空气中到处播散，健康人一旦吸入这种带菌的空气，就会染上肺结核。&& & & & & 人体被结核菌感染后，并不一定都会发病，在于发病与否，常取决于《感染到肺结核杆菌的数量及其毒力》以及《身体的抵抗力》两大因素，在这两因素中，人体抵抗力的强弱是主要的因素，要使我们的身体很健康，即使有一定数量的结核菌进到体内，也不一定会发病，因为病菌很快会被消灭掉。&& & & & 婴儿接种《卡介苗》后，可以产生对结核菌的免疫力，因此接种卡介苗是预防肺结核最有效的方法。此外，肺结核的传播与环境卫生条件，社会因素，个人健康和营养状况等因素，均有密切相关。&& & &症状&& & &&病人一般会有《乏力易倦，食欲不振，午后发烧，体重减轻，夜间盗汗以及关节酸痛》等症状，这些病状医学上称之为《结核中毒症状》，此外肺结核病人尚会有长期的慢性咳嗽，咳痰及咳血等症状。&& & &分类&& &肺结核在临床上可分为四型：&& & ①，原发性肺结核&& &多见於儿童，症状较轻，临床上常被忽视，少见咳血症状，患者若体质弱，抵抗力差，则可发展成肺部空洞。&& & ②，浸润型肺结核&& &是最常见的一种，病人突发性咳血常是首发症状，有时可伴有轻咳。结核病多出现在两肺的上三分之一处。当病情重时尚可有“结核中毒症状”。&& & ③，血性播散型肺结核&& & &&这一型的肺结核发病时病情重，起病急，《结核中毒症状》明显，常见有发高烧，盗汗，干咳以及呼吸困难等症状，但病人多无咳血现象，只是有些患者还可并发有结核性脑膜炎，肝结核等并发症。&& & & ④，慢性空洞型肺结核&& & & &这一型的肺结核病人多由浸润型肺结核恶化发展而来，肺内形成空洞，洞壁逐渐变厚，病人平时仅有咳嗽，咳痰或咳血，结核中毒症状不明显。这一类型的病人常是带菌者，痰中带有多量结核杆菌，传染性很强，有时病人剧烈咳嗽时，可以把结核菌咳到原无病变的肺部，产生新的病灶，因此，这一型的肺结核患者常是肺结核的重要传播者。&& & & 治疗&& &&对于肺结核病的治疗，目前已不成问题，因此，如果不幸患了肺结核，也用不着悲观消极，只要听从医生的指示服药诊治，几乎都可痊愈。目前医学上已有好多治疗结核病的特效药。&& & &常用的抗结核药物有《RIMACTAZIDE》，《ETHAMBUTOL》，《PARA-AMINOSALICYLIN ACID》，简称PAS，《STREPTOMYCIN》，《KANAMYCIN》等。&& & 治疗原则⒈早期诊断，早期治疗：假如能於发病初期及时诊断，则病情轻，易於用药治疗，疗效也好。&⒉联合用药：对于结核病的治疗，如采用单一抗结核药物易产生耐药性，即细菌对药物产生耐药性，在临床上表现为用药后无效，所以，对于结核病的治疗，临床医生都喜欢联合使用两种，或者两种以上的抗结核药物来治疗结核病。⒊适量用药：一般上抗结核药物对肝脏和听神经会有损害，因此治疗时应避免药物用量过大。&⒋长时间性连续治疗：对于结核病的治疗，一般需要半年以上，有的甚至一年或更长时间，而且治疗过程中不宜随意停药。&& & &&
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&&咳嗽、咳痰、痰中带血、右肺阴影伴空洞&
咳嗽、咳痰、痰中带血、右肺阴影伴空洞
作者：苗立云，蔡后荣；南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科
来源：中华结核和呼吸杂志
患者为64岁老年女性，农民；反复咳嗽、咳痰3年，2周前加重伴痰中带血、右肩痛，病程无发热；3年前发现血吸虫性肝硬化；入院查体除右肩部压痛外无阳性体征；胸部影像学（图1-4）检查，右肺中、下叶软组织影伴厚壁空洞，右侧膈肌抬高，胆道积气，肝硬化改变；外院针对肿瘤方面的检查均阴性；抗感染治疗略有好转。
图1 X线胸片提示右下肺软组织影，右侧膈肌抬高
图2 胸部CT显示右肺中叶近斜裂处有一边界较为清楚的软组织影
图3 胸部CT显示越近横隔软组织影越大
图4 胸部CT显示胆道积气（箭头），肝硬化改变
鉴别诊断：
(1)肺癌：患者有刺激性咳嗽、咳痰、痰中带血、右肩部隐痛，胸部CT发现软组织影，似乎支持肺癌，但患者病史已经3年，主要症状为咳黏痰和黄痰，影像学上软组织影边界相对较清晰，无纵隔淋巴结肿大，外院针对肿瘤的检查均阴性，因此肺癌的可能性不大。
(2)肺囊肿继发感染：从患者3年病史上可考虑，合并感染时咳嗽、咳脓痰，痰中带血，涉及到胸膜时可以引起肩背部疼痛，感染较轻时，症状可不明显，肺部影像学可以呈现软组织影，边界可以清晰；但肺囊肿继发感染时，囊肿内多为液体，密度较低，可见液平面，通常可见较薄的囊壁，该患者胸部CT与之不相符。
(3)慢性肺脓肿：支持该诊断的要点为患者有3年的慢性咳嗽、咳痰病史，抗感染可使症状好转；胸部CT检查中下肺可见软组织影，可见厚壁空洞，周围也有少许炎症，因累及膈肌导致右侧膈肌抬高，但是多数慢性肺脓肿均是由急性肺脓肿演变过来，病程中有较明显的感染中毒症状，该患者缺少相应的病史和症状，因此也不完全符合该诊断。
苗立云医师诊断分析：重新阅读外院的胸部CT有以下2点应注意：
(1)肺部软组织影大概位于中叶近斜裂位置，在纵隔窗内可以看到软组织影中有类空洞样改变，并且软组织影自水平裂向下越来越大，空洞样结构也越来越明显，似乎和稍下的结肠肠腔相连。结合右侧膈肌明显抬高这一事实，单从影像学分析，右侧膈疝的诊断应当首先考虑。
膈疝的发生可能与患者年龄增大，膈肌张力减退，或有先天膈肌薄弱、膈肌麻痹、膈肌发育不全和缺损等因素导致腹腔内容物进入胸腔。膈疝多有消化道症状，因疝入的腹腔内容物不同而异，比如上腹部隐痛、饱胀不适、食欲不振、消化不良、间歇性便秘和腹胀，甚至肠梗阻。
该患者没有任何消化道症状，可能是因为疝孔周围组织肌张力不高的缘故，虽然有大网膜、结肠等腹腔内容物疝入胸腔，但由于没有引起嵌顿，所以没有消化道症状。因此可行消化道造影，明确胸腔内空洞样结构和结肠的关系；行胸部CT三维重建了解软组织影和周围脏器如膈肌、肝脏、结肠问的相互关系，对肺部病变的诊断有帮助。
(2)外院胸部CT提示胆道积气，有文献报道非外伤性胆道积气的主要原因有肠胆逆流、胆道感染，可见于胆道术后由于结石导致的肠胆内瘘或Oddi括约肌功能障碍以及胆管炎、肝脓肿、胆道蛔虫症等u。该患者无手术史，也无腹部体征，外院腹部B超未提示上述问题，可再行腹部彩超和消化道造影明确是否有这方面的疾病。
入院后进一步检查：
胸部CT三维重建(图5)示：右下肺见软组织影，内可见条状气体影，右侧胸腔内见结肠肠管影。诊断意见：右下肺不张可能，膈疝。
图5 胸部CT三维重建示右下肺见软组织影，内可见气体影，右侧胸腔内见结肠肠管影
腹部彩超示：肝脏形态失常，右叶体积明显缩小，左叶明显增大，肝表面欠光滑，回声光点增粗，分布不均，肝实质呈地图样改变，肝静脉和门静脉失去正常解剖结构，胆囊窝内未见充盈的胆囊声像，肝内外胆管未见扩张。诊断意见：血吸虫性肝硬化，胆囊显像不清。
消化道钡餐造影(图6)提示：右下肺片状模糊影，右膈下见结肠肝区，位于肝脏和膈肌之间。诊断意见：右下肺炎，间位结肠。
图6 消化道钡餐造影示右下肺片状模糊影，右膈下见结肠肝区，位于肝脏和膈肌之间
消化道钡餐造影提示的问位结肠，是指由肝前间隙或肝后间隙进入肝脏与膈之间的结肠，当其引发症状时称为问位结肠综合征 。间位结肠形成的主要原因是肝脏的下垂和位置异常。膈肌的先天薄弱或膈肌麻痹可为促发因素。此外，在部分肝硬化患者中因右肝叶萎缩明显，肝膈间隙增大也可见此症。根据检查结果可以看出，该患者的间位结肠原因与其肝硬化以及膈肌可能的病变相关。
蔡后荣医师诊断意见：根据气管镜检查中的所见，可对诊断做出初步的推断。
(1)在气管镜室，支气管镜检查前发现该患者咳出的痰为金黄色，类似胆汁，并不是所谓的脓痰。
(2)同病房其他患者反映，该患者每次吐痰后，均要含化冰糖来缓解口苦症状。
(3)患者咳嗽呈刺激性，且咳嗽声非常大，导致整个病区患者夜间无法安睡，昨晚因需行支气管镜检查而基本未进食，夜间咳嗽明显减少，咳嗽声明显降低。这种咳嗽与进食相关的现象似与胆道有关。
(4)在支气管镜检查中观察到，双肺各叶、段支气管有金黄色分泌物，特别是右中叶支气管内吸引后，不断有金黄色分泌物涌出，与肺内病变定位符合，更支持检查前的推测：支气管胆道瘘并肺部感染。为证实金黄色痰液是否为胆汁痰，在支气管镜检查中，特别收集了灌洗液送生化分析；另外，为证实支气管胆道瘘的存在，下一步可行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。
对右肺中叶的软组织影解释有两种可能：(1)支气管胆道瘘形成后在肺部局部反复的感染导致慢性肺脓肿样的影像学改变；(2)右肺中叶的软组织影可能为胆囊；该患者腹部彩超在胆囊窝内未发现胆囊，说明胆囊移位；钡餐造影显示结肠位于膈肌下，并未穿过膈肌，说明膈疝疝入的并不是结肠；疝入膈肌的可能是胆囊，胆囊壁破损与支气管相通，形成了支气管胆道瘘。这样也可以解释在胸部CT发现胆道积气的原因，也解释了所有的呼吸系统的症状，包括右肩部隐痛。但仍然有以下问题需要考虑，该患者在外院及本院的CT与腹部彩超没有发现胆道结石存在，支气管胆道瘘形成的原因不清。如何证实右肺中叶的软组织影是胆道瘘相关的慢性肺脓肿或胆囊较困难，可能需要外科手术。
确诊、治疗及随访
支气管镜检查收集的灌洗液生化分析结果为总胆红素39．2μmol／l ，总胆汁酸：643μmol／L。同期患者的血清总胆红素7．7μmol／L，总胆汁酸：2．1 μmol／I ，证实灌洗液内有胆汁。
ERCP(图7)检查，在行胆道显影时，见造影剂流入支气管内，并在患者咳出的痰内有造影剂，支持“胆道支气管瘘”的存在。
图7 内镜下逆行胰胆管造影示造影剂经胆道流入支气管内，诊断考虑胆道支气管瘘
随即给予患者置入鼻胆引流管，负压引流胆汁。当晚患者无咳嗽、咳痰症状。患者出院1个月内未再出现咳嗽、咳痰症状。由于患者不能坚持耐受鼻胆引流管，自行拔出后，再次出现咳嗽，咳黄色苦味痰，再次来我院。考虑患者不能耐受鼻胆引流管，行胆道支架植入术，降低胆道内压力，使胆汁自然流入十二指肠内，但疗效不佳。
转入普外科行手术治疗。术中见肝脏结构扭曲变形，右叶萎缩缺如，左叶明显增生达右腋前线。未发现胆囊。大网膜及结肠肝区通过肝后达右侧膈肌卜，与膈肌粘连严重，可触及一质硬肿块，约5 cm×5 cm，活动不佳，松解后，切开肿块，见多枚结石，有胆汁和脓液。切除肿块送检，清理后见右侧膈肌中央有一1．5 cm×1．5 cm大小裂口。送检组织病理报告：软组织，符合胆囊壁结构，可见大量慢性炎症细胞浸润，局部见急性炎症细胞浸润并溃疡形成。术后诊断“胆囊支气管瘘，右侧膈疝可能，肝硬化，间位结肠”。手术后，患者咳嗽、咳胆汁痰症状消失，复查x线胸片提示原肺内软组织影消失(图8)。
图8 术后右下肺软组织影消失，右侧膈肌升高，右侧肋膈角变钝
蔡后荣医师：支气管胆道瘘是胆道疾病引起的一种极其少见的并发症。其病因多为感染和梗阻 。常见的感染原因为膈下或肝内脓肿，可以由寄生虫感染如阿米巴、蛔虫、包虫病等引起。梗阻多为胆道结石引起，多同时合并化脓性感染，也可以是医源性引起，如肝脏或胆道手术后。其临床症状可以表现为慢性咳嗽、咳胆汁痰，也可表现为支气管扩张或严重的支气管肺炎的症状。典型患者具有胆汁痰、发热和右上腹疼痛、肝脏／N下脓肿、右侧膈肌抬高和胸腔积液，诊断相对较容易。但该病是一种少见病，临床医师特别是内科医师接触到的机会极少，诊断较困难。
本例患者临床表现不典型，如没有手术外伤史，没有腹部症状，病程中没有明确的发热等感染症状，没有明确的膈下脓肿表现以及右侧胸腔积液的影像学表现，甚至影像学检查也没有发现结石的表现；并且3年反复发作的慢性咳嗽，咳胆汁痰也被患者认为是正常现象，在提供病史时被忽略。以往文献报道胆汁痰在诊断支气管胆道瘘中最具特征性，但是要求临床医生对基本的临床症状有足够的关注，如痰液颜色、痰的味道、痰液的生化分析等，否则也不能诊断。有文献报道由于忽略这一特征，导致误诊达2年之久的病例 。该患者的诊治过程也说明了这一点。
影像学( 包括CT 、MRI 以及ERCP) 在支气管胆道瘘的诊断中具有重要地位。若排除了腹部疾病， 胆道积气对支气管胆道瘘也具有较强的提示作用， 结合胆汁痰完全可以诊断。本例中， 由于临床医师对影像学发现胆道积气的临床意义缺乏认识， 没有能引起足够的重视， 并且患者影像学检查也没有发现结石的表现， 也是本例长期延误诊断的原因之一。
有关支气管胆道瘘的治疗， 文献报道的治疗方法有相对创伤较小的引流术和支架置人术，但是创伤较大的手术在一些患者中也是必须的。本例患者就属于后者， 只有手术才最后明确了胆囊与支气管之间的瘘形成，并进行治疗。本例中最初的治疗，无论是引流术还是支架植入术， 其目的就是为了解除胆道系统内过高的压力。但由于本例患者其高压力是在胆囊内， 因此鼻胆管的负压吸引可以缓解临床症状，而支架置入术因不能解除胆囊内的高压力， 故而疗效不佳；影像学检查没有发现结石的存在也是疗效不佳原因之一。
从本例的诊治过程可以看出， 重视临床表现的基本分析，抓住患者疾病中的细节( 痰液的颜色、味道和生化分析) ， 为正确的临床诊断提供了直接的思路。
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咳嗽出血而且CT显示有肺空洞？
男 | 47个月
来自内蒙古
健康咨询描述：
左右。咳嗽出血
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：手术能治疗吗？
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擅长: 胸部疼痛、胸部创伤、肺癌、食管癌、胸部积液、肺结核
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&&&&&&病情分析：&&&&&&肺空洞见于很多疾病的，有肺结核、肺恶心肿瘤、肺良性肿瘤等等。根据你的年龄就所说的症状，考虑肺肿瘤可能最大。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议痰液查细胞学检查、支气管镜也可以做，一般如果确诊的话，就要手术治疗。术后需要化疗。手术是可以治疗的
国家三级营养师
擅长: 妇科常见疾病的诊断和治疗,妇科炎症, 月经失调,痛
帮助网友：28280称赞：781
&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，你这种情况多考虑结核，也要除外肺部肿瘤。&&&&&&指导意见：&&&&&&建议：抗感染治疗，营养支持，必要做气管镜检查，除外恶性病变&&&&&&。有无低热盗汗。祝早日康复。
咳嗽出血而且CT显示有肺空洞怎么回事？
17:50医生回答：
结核肺部肿瘤都可能这种症状的
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