丁香客App是丁香园社区的官方应用，聚合了丁香园论坛和丁香客的精彩内容。医生可通过丁香客App浏览论坛，也可以在这个医生群集的关系网络中分享和互动，建立更广泛的学术圈子。
扫描二维码下载
今日：0 | 主题：191465
该话题已被锁定 - 瞅瞅就瞅瞅 ,
10:07 如果您尚不清楚该话题被锁定的原因，请参考以及本版公告或者联系本版版主
CT和MRI在肝病诊断作用
CT和MRI在肝病诊断作用
分享到哪里？
这个帖子发布于11年零14天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
CT和MRI在肝病诊断作用随着医学影像技术的飞跃发展，影像在肝病诊治领域进展非常迅速，从传统X线检查的平片，气腹造影、生理性胆系造影及胃肠道钡餐检查，间接了解肝脏，只不过对肝脏做一般的认识。实时超声和CT检查的普及，填补了肝、胆、胰和脾疾病诊断的空白。MRI和肝胆核素显像在各省市医院也已普遍应用，形成了肝胆胰脾一套完整的影像诊断技术，使影像诊断在肝病诊治中起到了举足轻重的作用。经皮穿刺活检，经皮穿刺胆系造影（PTC），经皮穿刺胆管成形，经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），治疗性ERCP技术包括乳头切开、胆道取石、支架放置形成了胆管及胰管介入性ERCP治疗；肝血管造影（DSA）以及血管内介入治疗和肝内的门体静脉分流术（TIPSS）等等。使影像技术在疾病诊断的基础上，对某些病变进行生物组织学检查和治疗，扩大了影像技术的作用。形成了医学影像学的一个重要组成部分——介入放射学。在近年来，介入放射学在肝、胆、胰、脾研究中硕果累累，对肝脏占位病变形成了与外科治疗和内科治疗鼎立之势。肝胆胰脾影像学的发展从宏观到微观，从器质性研究到功能性研究，某些研究与先进的分子生物学研究挂钩，关于肝细胞癌的CT表现与癌细胞核的DNA含量的关系，原发性肝癌的MRI图像与癌细胞核DNA的关系，这些研究不少内容还涉及肝胆胰疾病的病因与机制问题。此外，关于小肝癌和小胰癌的影像学研究在我国方兴未艾，血管造影CT（CTA）和经动脉门静脉造影CT（CTAP）的开展，十分有利于诊断小肝癌，相信在不久的将来定会获得令人满意的成果。CT和MRI的临床应用只有短短三十余年的历史，它以图像质量好，诊断价值高而无创伤、无痛苦、无危险的诊断方法，促进了影像诊断学的发展，随着检查仪器的更新换代，螺旋CT特别是多层螺旋CT以及高场强磁共振仪的相继应用，极大地改善了图像质量，并有强大的图像后处理功能，以其图像质量好，分辩率高，解剖关系明确，多方位显示病变，使肝、胆、胰、脾的成像达到了至善至美的状态，肝胆胰脾病变的检出率和诊断的准确率明显提高。第一节
由于医学影像技术的飞速发展，肝胆占位性病变的定位、定性诊断已提高到了一个崭新的水平。一般X线检查对肝病的诊断有很大的限制。肝占位性病变应首选超声诊断(US)或计算机断层扫描(CT)检查，必要时可行磁共振(MRl)检查，血管造影虽是侵入性检查，但有较高的敏感性，应根据病情合理地选择应用。
一、一般X线检查
(1)平片检查：常规采取仰卧前后位投照，必要时摄取直立后前位和侧位，上包膈顶下至盆腔。X线平片对肝胆病变诊断的阳性率，虽然不高，但可概括了解肝脏的大小、形态、位置、密度以及与邻近器官的关系。(2)胃肠道钡剂检查：胃肠道钡剂造影检查的目的，在于进一步了解肿大肝脏对胃、十二指肠和结肠肝区的压迫和移位情况。肝癌患者常伴发肝硬化，应行钡餐检查，排除食管、胃底静脉曲张，以及阻塞性黄疸与胃肠道的关系。二、肝血管造影
近几年，由于介入放射学的广泛开展，肝血管造影不论在肝肿瘤的诊断和介入治疗方面都起到了积极的作用。包括腹腔动脉造影、超选肝动脉造影、肠系膜上动脉造影、门静脉造影和肝静脉造影等。（一） 肝动脉造影 1、适应证与禁忌证 (1)临床高度怀疑肝癌，AFP和CEA异常且持续不下降，而US检查正常者。 (2)影像检查疑有肝占位性病变，或意见不一致，以及小于2cm的病变，鉴别诊断有困难者。
(3)肝肿瘤介入治疗前或手术前为进一步了解肝内病变的大小、类型、数目和范围，有无癌栓和动静脉瘘，有利于鉴别诊断和治疗计划的制定。
(4)腹部创伤为确定有无肝、脾破裂，可急诊行腹腔动脉造影。一旦确诊，即行栓塞治疗，可取得良好的止血效果。
(5)肝内血管瘤、动脉瘤等引起的胆道、上消化道出血，行肝动脉造影可明确诊断。
腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影均可间接显示门静脉，便于门脉高压的诊断和治疗。
(7)肝动脉造影无绝对禁忌证，碘过敏、凝血功能障碍、肝功能极差的患者慎行。 2．造影方法
肝动脉造影包括选择性腹腔动脉造影、超选肝动脉造影和节段性肝动脉造影。对大于5，m的肝肿瘤为全面观察肿瘤的血供，应选用腹腔动脉造影，但对微小子灶往往不易显示。对小的病灶最好采用超选肝固有动脉造影或靶动脉造影。当肝动脉闭塞或有肠系膜上动脉迷走动脉供血时，可采用肠系膜上动脉造影。
肝动脉造影，通常经股动脉穿刺插管，采用RH型5～6F导管，在电视监护下试行插管，一旦插管成功，并试注少量造影剂，确认在靶动脉后，即可进行造影。造影的方法有两种：一是常规快速换片法，采用76％的造影剂50～60ml，流速为8一lOml／s，连续摄片10张，要求显示肝动脉期、实质期和门静脉期。如行超选肝动脉造影，造影剂的用量可适当减少，流速放慢。目前，多数大型医疗中心，已采用数字减影血管造影术(digitalsubtractlonangl。graphy，DSA)，这是20世纪80年代发展起来的一种医学影像新技术，它融合了现代物理学、计算机、微电子学和视频电子技术等多种学科的研究成果。在常规血管造影片上，往往因骨骼和其他组织结构的相互重叠，使病灶区显示不清。为了克服这一缺陷，前人做过不懈的努力，直至1977年Nud，l— men才获得了第一张DSA图像。DSA成像的基本原理是一个复杂的影像转化过程。简单地说是将人体结构X线的荧光影像转换成视频影像，再经模数转化形成数字影像，再经减影、对比增强和数模转化形成减影图像。
DSA成像的方法有多种，常用的为时间减影法(temporalsubtraction)。按照造影剂注射的途径，分为静脉法(1VDSA)和动脉法(1ADSA)两种，前者因显影不够清楚，已为IADSA所代替。与常规血管造影比较，IADSA具有以下优点：
(1)高对比分辨率，便于显示微小病灶：DSA有很高的密度分辨率，2％浓度的造影剂即可使血管显影，能显示3mm的小病灶。
(2)实时(realtime)成像：每个序列曝光终止后，可立即在监视屏上重复显示，有利于介入放射学的操作，并能及时判断肿瘤的部位、范围和性质。
(3)能减少造影剂用量：所用造影剂的用量和浓度均可减少，一般用30％的造影剂20一 30ml即可，并能减少并发症和毒性反应。
(4)能清晰地显示门静脉：用IADSA行腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，能很好地显示门静脉，有无癌栓或动静脉瘘对鉴别诊断肝内肿瘤有重要价值。
(5)减少照片消耗：在检查过程中，DSA所有的信息均收录在磁盘上，在检查结束后，选择需要的图像用多幅照相机摄下，供作诊断参考。与常规血管造影比较，可节省大量胶片。
绘制血管径路图(roadmap)和后处理功能(reproduction)：DSA有多种后处理功能，如绘制血管径路图、图像放大和时间—密度曲线等，并可反复观察、拍摄兴趣区的图像，以供讨论研究。
以上是DSA的主要优点，但也有不足之处，如：空间分辨率低于常规血管造影；伪影较多；减影失去了骨骼的参照标志，有时对病变的定位感到不习惯等缺点。近年来，在DSA的设备上有很大改进，如：双向、三维和动态DSA，可动态观察血流情况，为研究心血管病变提供了良好的条件。
门静脉造影与肝动脉造影相比，过去应用较少，近年来随着介入放射学的广泛应用，特别是经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPSS)的发展，门静脉造影又引起了人们的关注。
1．适应证和禁忌证
(1)肝硬化和门脉阻塞性病变引起门脉高压的进一步诊断，测量门脉管径大小，有无血栓
(2)胃底、食管静脉曲张的诊断和介入治疗，可清晰地显示胃冠状静脉、胃短静脉扩张的程度和血流方向。
(3)门腔静脉分流术和肝癌栓塞术前后的比较研究。
(4)肝内肿瘤侵犯门脉的情况，有无动静脉瘘，门脉癌栓的部位、大小和类型，有无侧支循环形成。
(5)先天性门脉发育异常，有无狭窄、闭塞和血栓形成。
禁忌证：主要是严重肝、肾功能衰竭和碘过敏患者。
2．造影方法
门静脉造影的方法很多，根据穿刺造影的径路分为脾门静脉造影、脐门静脉造影、经皮肝穿门静脉造影、经颈静脉肝穿门静脉造影和经动脉性门静脉造影。
(1)脾门静脉造影：病人仰卧于检查台上，用18～20号腰椎穿刺针，由左第9或第10肋骨上缘腋中线穿入皮肤，在荧屏监视下，嘱患者暂停呼吸，迅速穿入脾脏下部，并向脾门方向进入2—3cm。先试注少量造影剂，如确定在脾实质内，即可以8～10ml／s的速度，注射76％的造影剂30一40ml，注射半量后开始摄片，3—5s摄片一张至20s，约3—4张。本法由于创伤较重，操作不便，目前已少使用。
(2)经脐静脉门静脉造影：在局麻下于上腹部正中线切一小口，达腹白线，在镰状韧带游离缘，找出退化的脐静脉(图3—15—14)。经扩张开通后插入导管至门脉左支，在2～4s内注入 76％的造影剂40ml，连续摄片数张，可清晰地显示门脉分支。该法需外科手术切开，且成功率仅为60％一80％，应用不便，现已基本废除。
(3)经皮经肝穿刺门静脉造影：患者取仰卧位，穿刺点选在右第8～10肋间腋中线，用18号25～35cm长的穿刺针刺入皮肤，针尖直指肝门位置，缓缓后退抽吸，当见到静脉回血时，试注少量造影剂，确定在门静脉后，从导管内插入扭控导丝直至门脉主干，把出导丝，必要时进行测压，然后用76％的造影剂40一50ml，于4～5s内快速注入，连续摄片至20s。并可超选作胃冠状静脉造影。
(4)动脉性门脉造影：为由动脉内注射造影剂经脾静脉或肠系膜静脉回流使门静脉显影的方法。根据病情需要，可选用腹腔动脉、脾动脉、肠系膜上动脉或胃左动脉注射造影剂。在肝癌的诊断和介入治疗中，一般先行腹腔动脉造影，观察肿瘤的供血情况、门脉有无癌栓和动静脉瘘；如以显示门静脉为主，则可采用超选肠系膜上动脉或脾动脉造影，大量造影剂快速注射效果更好。一般采用76％的造影剂50～70ml，注射速度为10mi／s，连续摄片至20s。为清晰地显示胃底静脉曲张，可选择胃左动脉造影。
(5)此外，尚有经颈静脉门静脉造影和手术中回门静脉造影，后者因较复杂且并发症多少使用。
(三)肝静脉造影肝静脉造影的方法有多种，可经皮肝穿刺肝实质造影，但多采用经股静脉或颈静脉超选插管至肝静脉，又分楔入导管法、游离导管法和球囊阻断血流造影法。造影方法与肝动脉造影相同，过去常采用股静脉插管，近年来，由于TIPSS的迅速发展，为明确肝静脉的位置和大小，多行颈静脉插管造影。一般采用游离法，将导管放入较大的肝静脉中，于2：内快速注入20ml造影剂摄片。楔入法造影为使用端孔导管楔入肝静脉小分支内，阻断血流，以2ml／，的速度，注入76％的造影剂8—10mi后摄片。三、CT检查（一）检查前准备。
患者需禁食4～6h，检查前30min口服1．5％一3％泛影葡胺500～800ml，上检查台前再口服200ml，使胃、中上腹部小肠充满造影剂，以利于辨认器官间的毗邻关系，避免与腹部肿块相混淆。采用离子型碘造影剂行增强扫描者，一般应先做碘过敏试验。常用方法是检查前静脉内注射30％泛影葡胺lml或于静脉注射前预先滴注60％泛影葡胺1—2ml，以观察有无过敏反应。非离子型碘造影剂因其过敏反应发生率甚低，一般可不做碘过敏试验，但必须有完备的碘过敏反应抢救器材和药品。对于有过敏反应高危因素的患者，在必须做增强扫描时，应尽可能选用非离子型碘造影剂，并预先注射地塞米松10mg。训练好患者平静呼吸或在一致的吸气幅度下屏气也十分重要，以保证整个肝脏顺次扫描而无遗漏的区域，并尽量减少移动伪影以免影响图像的清晰度。需除去检查部位的金属异物。胃肠道内残留大量硫酸钡者应在排尽后再行检查。
(二)检查方法
肝脏CT检查方法可分为平扫和增强扫描两大类。平扫，静脉内没有注入造影剂，仅凭借正常肝组织与病理组织密度之间的天然差别来识别有无肝脏病变。一般两者之间的CT值至少要相差 10HU，才能明确显示肝内病灶，静脉内注入造影剂后行增强扫描，目的是增加正常肝组织与病理组织密度之间的差别，以利于发现病变，还可通过显示病灶的强化特点以利于病灶的定性。
现将当前常用的肝脏CT检查方法介绍如下：
1.CT平扫患者一般仰卧于检查台上，必要时亦可取俯卧位或侧卧位。扫描范围包括膈顶至肝下缘，层厚10mm，层距10mm，小病灶可增加薄层扫描(层厚2—5mm)，以克服由容积效应引起的不足。每层扫描时要求患者的屏气幅度一致，以尽可能避免呼吸运动的干扰，造成图像失真。在扫描过程中，必须密切观察肝脏形态、大小和密度的改变，要细心调节窗宽、窗位，增加对比度，以提高肝内病灶的检出率。CT平扫是必要的常规，能较好地显示肝内钙化和胆管结石，对引起肝脏密度改变的弥漫性病变诸如脂肪肝、血色病、糖原贮积病和Wilson病等有较高诊断价值。肝脏平扫的范围根据不同病情还可包括整个上腹部或全腹部，如发现肝内有胆管扩张则必须追踪至胆总管下端和胰腺。肝内淋巴瘤还要注意检查有关的腹腔和腹膜后淋巴结等。 2．增强扫描
除非有禁忌证，增强扫描亦应作为常规。增强扫描方法较多，根据注射造影剂的量、速度、途径和扫描方式不同，大致可分为以下8种方法。
(1)快速滴注增强扫描：一般以lml／s速度滴注60％造影剂160～180ml，注入50ml后开始扫描，此法大多用于扫描速度较慢的CT机器，现已很少采用。虽然整个扫描过程中血液中造影剂的浓度能较好地保持一致，但因造影剂很快进入血管外间隙，肝内血管和实质的造影剂浓度趋向一致，病变与正常肝实质之间的密度差很小甚或呈等密度，使病灶检出率下降。
(2)团注法非动态扫描(bolusnondynamicscanning)：造影剂总量100～150ral，注射速度 2～3ml／s，在40～50s内将造影剂注射完毕。可用手推法加压推注，或用压力注射器推注造影剂，也可在静脉穿刺成功后，向造影剂瓶内注入数十毫升空气，使之在造影剂液面上形成一定的压力，促使造影剂快速滴完，给药完毕后行全肝扫描。此法增强效果较好，在国内应用较普遍。为了鉴别病变性质，可在5—8min后行延迟扫描。
(3)团注法动态扫描(bolusdynamicscanning)：团注使造影剂快速进入血液循环和脏器，动态扫描则是短时间完成扫描，使扫描过程中血液内造影剂浓度始终较高，增强效果较理想。根据不同目的，团注法动态CT可分为床面移动(前进)的全肝动态扫描和床面固定的同层(单层)动态扫描。前者是在短时间内观察造影剂在全肝内的循环全过程，以发现病灶为主要目的；后者主要观察病灶内造影剂所显示的血液动力学变化，研究病灶的增强特征，以利于定性，常用于肝癌和血管瘤的定性。造影剂宜采用60％的浓度，总量100ml，以2～3ml／s速度静脉注射，注射开始后15—20s行连续快速扫描。造影剂在肝脏内的动态循环过程可分为3期：第1期为肝动脉期(开始注射后15—30s)，此期可见显著的动脉供血病灶强化，肝实质也强化。第2期为非平衡期(门静脉期)(开始注射后50一70s)，此期造影剂血浓度仍大于间质内浓度，造影剂持续地由血管内向血管外间隙再分布，血浓度迅速下降，病灶密度亦随造影剂血浓度的下降而下降，但肝组织密度由于双重血供(肝动脉和门静脉)其增强更为显著。第3期为平衡期(开始注射后2～3min至5min)，此期造影剂血浓度与间质内浓度持平。由于肾滤过，血管和肝实质密度逐渐下降，病灶与正常肝组织之间的密度差减少，甚至呈等密度，故此期不利于病灶的检出。团注法动态扫描过程主要落在动脉期和门脉期，发现与鉴别病变的效果比前述的非动态扫描更佳。加压注射器的推广应用，使造影剂的注射速率控制得更为精确，提高了肝实质的强化效果。团注法动态扫描的优点为：提高病灶检出率；根据病灶的动态增强特征，有助于肝内占位病变的鉴别诊断，如肝癌与肝海绵状血管瘤的鉴别；整个肝脏的血管结构显示很清楚，可了解门静脉有否受侵和癌栓，且为外科手术提供解剖信息。
(4)动脉造影CT(computedtomographicarteriography，CTA)：经股动脉穿刺，将导管置入肝总或固有动脉内。把患者移至CT检查床上。常用30％碘造影剂通过导管注入动脉，注射速度1—2ml／s，每次注射10～15ml，注射开始后第5s行动态扫描。每4层为一组，然后停顿10s，让患者呼吸。按此方法进行一组接一组的扫描，直至完成全肝扫描，也可以边注射边扫描。造影剂总量50一70ml，扫描速度慢的CT机，所用造影剂总量势必增加。而采用螺旋式CT机(spiralCT)，由于扫描速度很快，完成全肝扫描时间极短，造影剂总量可明显减少，扫描质量明显提高。因肝动脉的解剖变异较多，故在行CTA之前，需进行腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以丁解肝动脉有无解剖变异存在，如肝右动脉起自肠系膜上动脉，肝左动脉起自胃、十二指肠动脉或胃左动脉等。一旦发现有解剖变异，则应做选择性插管造影CT扫描，以避免采用常规肝动脉内注射造影剂而致漏诊的情况。动脉造影CT可显示直径lcm以下的微小病灶，其敏感性高于团注动态扫描。在动脉造影CT图像上，富血管的肿瘤可呈显著高密度病灶。
(5)门脉造影CT(computed tomographicarterial portography，CTAP)：经股动脉穿刺，将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内。常用60％碘造影剂通过导管注入，注射速度2～3ml／。，注射开始后20～25s(相当于门静脉期)行动态扫描，扫描方法同动脉造影CT，造影剂总量150～170ml。经脾静脉回流至肝脏的血液可能分布不均匀，而经肠系膜上静脉回流的血液在肝内分布较均匀，故一般认为，经肠系膜上静脉回流的途径较优。经门脉造影CT增加了主要由门静脉供血的正常肝实质的密度，而主要由肝动脉供血的肿瘤的强化不明显，从而使两者之间的密度差别增大，提高了病灶的检出率。本法和前述的动脉造影CT是目前公认的检查小肝癌最灵敏的 CT检查方法，CTAP的敏感性和检出率略高，而CTA的特异性则略高于CTAP，有利于病灶鉴别。这两种方法均属侵入性检查方法，应严格掌握其适应证。下列情况可考虑做动脉造影CT或经门脉造影CT：临床上高度怀疑肝癌和肝癌术后复发，而常规CT、US、MRI检查阴性；常规CT和其他影像检查发现可疑小肝癌；已明确肝癌诊断，但疑有更多小癌灶，作为肝叶切除术前准备；肝癌与再生结节鉴别。也有人对此持不同意见。
延迟扫描(delayCT，D—CT)：在静脉注射60％碘造影剂150～180ml(约合碘含量50—60g)后4～6h行全肝CT扫描。其原理是造影剂经静脉注射后，大部分经尿路排泄，小部分 (约1％一2％)经肝脏排泄，在其排入胆道之前，碘滞留在肝实质内，使正常肝实质CT值升高约6—10HU，而病变细胞不具有此项功能，病灶仍呈低密度，从而提高了病灶的检出率。本法可作为上述各种肝脏增强CT检查的一种补充。
(7)碘脂造影剂增强CT：有报告用EOE—13(乳化的有机碘)，静脉内缓慢滴注后行全肝扫描。这种造影剂主要被肝脏的Kupffer细胞吞噬，因而正常肝实质明显增强，而肿瘤因缺乏 Kupffer细胞而无明显增强，提高了病灶的检出率。EOE—13制备困难，毒性也较大，在临床上未被应用。在肝癌病人行经导管碘化油栓塞后，由于碘化油能被正常肝实质内的网状内皮系统迅速廓清，而肿瘤组织内碘化油因不能廓清而滞留下来。数天或数月后CT扫描仍显示清晰。此法对显示小癌灶很有价值，有报道此方法可检出直径仅o．5cra的微小肝癌。
螺旋扫描(spiralCT，SCT)：螺旋CT扫描是采用滑环技术，在扫描架单向连续旋转的基础上，病人随床以一定速度纵向连续运动，同时X线连续曝光并采集数据，从而获得容积扫描数据，在扫描后还可调整不同的层距进行重建。这一新的扫描方式，使受检查者屏气一次即可完成全肝扫描，不但提高了扫描速度和造影剂的利用率，也减少了呼吸运动的伪影。螺旋 CT可在肝动脉期及门静脉期分别扫描以观察病灶的动态强化过程，较好地提高了病变的检出率及定性的准确性。常用60％碘造影剂100ml，以2～3ml／s速度静脉注射。注射开始后30s行动脉期螺旋扫描，60一65s行门脉期螺旋扫描。有时为鉴别肝癌与肝血管瘤，可延迟5min行第 3次螺旋扫描。四、磁共振成像
磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRl)的基本原理完全不同于传统的X线影像学，它是一种多参数成像的新技术，软组织对比优良，提供的信息量最为丰富，能做任意方向的断面成像。十年多的实践证明，MRI具众多突出的优点而对肝内病变的检出、定位和定性，较其他影像学有其独到之处，正逐渐成为大部分肝脏占位病变诊断的主要检查方法之一，部分病变甚至是首选检查方法。
肝脏是全身最大的器官，结构复杂，病变的种类繁多。MRI有多种检查方法，取决于扫描序列参数的变化组合，也可选择不同种类的造影剂作特殊的增强检查，然而全部MRI扫描方法都用于每一例检查是不现实的，因此检查前当班医生明确检查目的、解决什么样的问题至关重要。例如对疑有肝脏占位的患者，MRI检查通常要明确病灶的有无、多少、精确的部位、内部质地、病灶内血供、门腔静脉有无受累甚至组织的特异性等等。要达到这些目的，检查前应详细了解病吏及体征，与临床医生做必要的沟通，深入研究其他已经完成的影像检查材料，然后选择有针对性的扫描方法及序列。此外，当今国内MR机的品牌很多，场强高低不一，图像质量参差不齐，每一位医生必须熟知所使用机器的特性，从诊断的角度出发，充分发挥机器优势，避免无效的检查，尽可能减少患者的精神及经济负担。我们认为中高场MR机的肝脏检查才能保证图像质量，满足诊断要求。随着MR机性能的改善，可供选择的扫描条件、序列很多，参数变化很大，何为肝脏MRI最佳常规扫描方法确实难以规范，基本原则是优先保证图像质量，力争获取更多病灶信息，兼顾省时快速。 (一)扫描前准备
(1)病人须禁食检查前一餐，以防胃肠道内容物与病变相混淆或掩盖病变。检查前30min可口服0．1—0．2mmol／L浓度的枸橼酸铁胺溶液500～1000ml，作为阴性对比剂，以区别胃肠道与肝脏。也有使用阳性对比剂，如钆—二乙烯三胺五乙酸(Gd—DTPA)的稀释液，其效果不如阴性对比剂。
(2)病人取仰卧位，将肝脏部位放置在体部线圈中央，嘱病人不必紧张，千静呼吸。最好用腹带加压上腹部，减少由腹式呼吸引起的伪影，过分肥胖者使用腹带效果不甚理想。新颖的高场MR机可选用腹部相控阵线圈，有助于提高图像质量。
(3)对需行屏气扫描的患者，宜先训练屏气方法，并告知大约屏气时间。(4)对需行增强的患者可预置非金属针管及抗凝导管，也可预接高压注射器。
横断面成像是肝脏扫描的基本方位，层厚5—10mm，间距1—2mm，共12—18层以覆盖整个肝区，扫描野头足侧各加一个饱和区可减少呼吸运动及血管搏动伪影。联用呼吸门控能显著减少运动伪影，高场MR机适宜采用。
1．T1加权像自旋回波(spinecho，SE)为常用扫描序列，短的重复时间及短的回波时间(TR／TE＝450—600／15ms)获取Tl加权像，采集3—4次；层厚越薄，矩阵要求越大，采集次数也应相对增加。快速自旋回波序列(fastspinecho，FSE或turbospmecho，TSE)的T1加权像反映病灶的信号不如SE的有规律，省时也不多，一般较少采用。近年来，利用梯度回波序列如快速小角度激发(flash)等做屏气的横断面准TI加权像逐渐增多，成像时间明显缩短，图像没有呼吸伪影，如再联用相控阵线圈，图像质量甚佳，而且多数病灶与肝组织对比良好，因此在高场机上似有作为常规补充或取代SET1加权像的趋势。 2．T2加权像
为了便于对比，T2加权像最好与T1加权像保持同层面扫描。SE序列的T2加权像反映病灶的信号变化典型，而且积累了丰富经验，通常被作为“金标准”，选择长TR短TE(／ 20ms)产生质子加权像，长TR及长TE(／80—120ms)产生T2加权像，也可选用三回波或四回波技术，产生更重的T2加权像，来描述病灶的信号变化，对部分占位的定性诊断确有帮助。但这些序列最大缺点是耗时很长，以采集2次、矩阵160X 256计算，检查时间都在10min以上，不仅患者难以忍受，同样占床时间过长，减少病人检查数量。快速自旋回波序列(FSE或TSE)二回波、三回波的质子及T2加权像的成像时间较SE序列缩短3～10倍，适当增加采集次数后的图像质量接近或优于前者，病灶信号变化也能较好反映内部组织结构，因而在多数医院广泛使用。联合应用脂肪抑制，病灶检出率有一定的提高，而且勾画肝脏边缘良好，有利发现与相邻器官交界部的病灶，但有病灶信号不典型的缺点，增加解释分析的难度，一般作为补充手段，或明确病灶内有无脂肪成分。超快速序列的单回波T2加权像，可行屏气扫描，当联用相控阵线圈，图像质量尚好，而且省时快速，在部分呼吸伪影较大者，可用它补充或取代SE及TSE的T2加权像。
冠状面及矢状面扫描是为了帮助病灶的立体定位，一般选用耗时较短的梯度回波序列做屏气的准丁l加权像扫描，也有偏爱做超快速序列的屏气T2加权像。
(三)增强检查
增强扫描在肝脏MRI检查中越来越重要，在提高病灶检出率的同时，不仅可获取血液动力学特征，也可得到一定的组织学的信息，为定性诊断拓宽了途径。
1．MRI造影剂及增强原理
近年来，用于肝脏病变检查的新颖造影剂不断推出，部分已广泛应用临床，部分已进入临床三期试验，还有部分仍在实验室阶段。它们的基本原理是积聚在相关的组织内，改变组织的质子弛豫，多数造影剂同时缩短组织的T1及T2时间，只是它们各自的性质、浓度、颗粒的大小及所选择扫描序列的不同，从而表现为缩短T1或T2时间为主的造影剂，也可表现为随时相变化缩短Tl及T2时间的程度也相应变化。有些造影剂是通过强化病灶，与正常肝脏形成对比；有些造影剂是强化正常肝组织，对比突出病灶。造影剂分类有多种方法，根据对组织增强后信号强度的增减，将造影剂分成阳性和阴性两大类；根据磁化性质不同，分成顺磁性螯合物、超顺磁性颗粒和铁磁性颗粒。目前普遍使用的分类是根据在机体内分布，分成非特异性细胞外、肝脏特异性(网状内皮细胞靶向或肝细胞靶向)及血池造影剂。
(1)非特异性细胞外造影剂：代表产品是离子型的钆—二乙烯三胺五乙酸(gadopentetate dimeglumine，Gd—DTPA)，商品名为马根维显，目前临床上应用广泛，它呈高度水溶性，几乎全部分布在细胞外间隙，血浆中的半衰期是90min，?5％在3h以内经肾脏排出。临床推荐剂量是o．1一o．2mmol／kg体重，非常安全，发生变态反应的几率甚至比非离子型碘造影剂还低。这种造影剂本身不产生信号，信号仍来源于氢质子，造影剂接近有关质子后，主要缩短组织的丁l值而增加信号强度，称为强化。增强后表现及其反映的病理学意义基本相似于CT的含碘造影剂，主要用于描述病灶的血液动力学改变或门、腔静脉MR造影。与Gd—DTPA相似性质的钆螯合物有gadoteratemegulumine(Gd—DOTA)等，还有其他非离子产品。
(2)网状内皮靶向性造影剂：一定大小的超顺磁氧化铁粒子(superparamagneticironoxide， SPIO)能被富含网状内皮系统的器官如肝、脾、淋巴系统甚至骨髓所吞噬，这些多种材料包被的铁粒子(直径30一400nm)缩短组织的T2值，强化组织表现为T2加权像上信号减低，实际上是一种阴性造影剂；而某些肝肿瘤及淋巴结转移瘤因缺少网状内皮细胞表现为无强化，反而呈相对高信号。这类造影剂在提高病灶检出的同时，具有一定的组织学特异性，代表产品有feru— moxides(AMI—25)，商品名为FeridexⅣ或Endorem。临床推荐剂量是10～15pmol／kg，常见的不良反应是背部疼痛，发生率为3％一4％。相似性质的造影剂还有SHU 555A等。
(3)肝细胞靶向性造影剂：肝细胞靶向性造影剂有肝胆造影剂和受体造影剂。肝胆造影剂有Gd—DTPA的衍生物，如gadoxetatedisodium(Gd—EOB—DTPA)等。还有锰—吡哆醛二磷酸盐(manganesedypiridoxyldiphosphate，Mn—DPDP)等。这些造影剂被正常肝细胞摄取，缩短丁1时间。前者静注0．1mmol／kg后，持续强化2h左右，不良反应极少。后者静脉注射5t~mol／kg后15min至4h，正常肝组织明显强化，团注不良反应发生率甚高，有脸色潮红、恶心、呕吐、一过性血压增高等，缓慢注射(10～15mm)可明显减少不良反应，四倍正常剂量可引起骨骼发育畸形，孕妇禁用。受体造影剂仍在研究阶段，用特殊材料包被的超微超顺磁氧化铁粒子，如AG— MION等，在肝细胞的血窦一侧被特异的受体结合，进入肝细胞内而产生强化作用。
(4)血池造影剂：一类是葡聚糖包被的超微超顺磁氧化铁粒子，如ferumoxtran(AMI—227， BMS 180549)，微小的颗粒(平均直径20～30nm)使它们在血中半衰期可达200min，在淋巴结及骨髓中的积聚远多于肝脾的网状内皮系统，实际上它既是血池造影剂，也是网状内皮靶向性造影剂，在血管时相的T2加权像，血管和肝脏表现为信号增强，在T2加权像上信号减低，延迟相时只有缩短T2效应。另一类是Gd—DTPA的巨分子衍生物，延长在血管内的滞留时间，同时也增加了危险性，目前仍在动物研究阶段，而且有可能被其他种类具有相似作用的造影剂取代。 2．增强后扫描方法增强后扫描序列的选择取决于不同种类的造影剂，如选用观察血液动力学的Gd—DTPA，必须行多时相动态扫描，观察病灶在增强后动脉期、门脉期、平衡期等不同时期的强化表现。一般选用时间短、图像信噪比较好的屏气准丁1加权像，如梯度回波序列FLASH等。由于MRI的成像原理不同于CT，一次屏气多层扫描的每一层图像都涵盖了整个屏气扫描时间(如20：)段的增强信息；而螺旋CT的每一层扫描仅反映扫描该层所需时间段的信息，因此即使同在一个动脉期，靠膈面的层面反映了相对较早的动脉期，靠脏面的层面反映了相对较晚的动脉期。SE序列的丁l加权像扫描时间长达几分钟，反映肝脏或病灶在扫描时间段内强化的总和，不能精准反映随时间而变化的信号强度，因此这种序列基本不被使用，或仅用于延迟扫描。
Gd—DTPA造影剂的注射通常选择回流较快的肘前静脉，要求在4—8s内完成，此后进行序列装载、并通知病员做好屏气准备，约10s左右后启动动脉期扫描，层厚5～lOmm，12—15层需屏气18～25s；约在注造影剂40s后再次扫描门脉期；在90s后做平衡期及不同程度的延迟期扫描。造影剂注射的方法、序列的装载、扫描时相的控制对于多时相动态增强的效果十分重要，其中动脉期对于病灶性质的确定更为重要，一般以脾脏呈斑块状强化为动脉期的标志，操作人员均应反复摸索并确定合适于各自机器的增强扫描方法。每个时相的扫描最好能全部覆盖肝脏，以发现平扫未显示的病灶，进一步提高检出率。如屏气困难者，可相应减少层数而缩短屏气时间，但全肝只能行分野扫描，不能确保各时相的完整体现。至于其他种类的造影剂增强后的扫描，根据造影剂缩短T1或T2的效应，选择不同的丁l或 T2加权像序列，在肝脏与病灶最佳对比的时相进行扫描，根据需要，可再做间隔一定时间后的重复扫描。 (四)MR门静脉及腔静脉血管造影(MRangiography，MRA)
MR成像技术的提高，
目前已可获取类似于以往X线血管造影效果的腹腔动脉和门脉MR血管造影，这种检查无创伤，十分安全，而且效果良好，常常被用于估价异常供血动脉门脉内有无血栓或瘤栓、门脉与肿瘤之间的关系、门脉高压、门腔分流术前的门脉与腔静脉之间的关系等。这种检查通常只能在高场MR机上完成，配合使用腹部相控阵线圈以提高空间分辨率。静注造影齐rJGd—DTPA 0．2mmol／kg后，做增强MR血管造影(contrastenhancedMRangiogra— phy，CE—MRA)，采用屏气左、右斜冠状面大视野二维或三维薄层采集，显示肝内外动脉、门脉、脾静脉、肠系膜上静脉及侧支循环。选择恰当的时相及快速扫描序列作屏气扫描，并经最大信号强度投影(maximumIntensityprojection，MIP)处理后可获得腹腔动脉、门脉系统或 (及)肝静脉系统的MRA。第二节正常和异常表现一、血管造影的正常和异常表现
由于肝脏接受动脉和门脉的双重供血，因此血管造影上的变化比较复杂。如在腹腔动脉造影上，可分为4期：即动脉期，在开始注射造影剂1s之内，主要肝动脉分支充盈显影，由粗到细，分布均匀，走行自然，边缘光滑；毛细血管期，约在3～5s后，小动脉、毛细血管和肝窦均显影，此时，肝实质的密度均匀一致，故也称肝实质期；静脉期，紧接毛细血管期之后，静脉逐渐浅淡地显影；门静脉期，于动脉期10s之后，门静脉系统显影，继之再出现门静脉实质期。在诊断肝肿瘤时肝动脉和门静脉的表现有重要价值，现将其有关的解剖和变异，分述如下：
(一)腹腔动脉
腹腔动脉是腹主动脉的第一大分支，短而粗，长约1～3cm，直径o．4—1．0cm，起始于腹主动脉的前壁，也有起始于侧壁或后壁的。其开口多位于第1腰椎的上缘，但其变动范围较大，可在 Tlz—I·z之间。腹腔动脉有三大分支，即胃左动脉、脾动脉和肝总动脉
1．胃左动脉
胃左动脉属腹腔动脉第一分支，为三个分支中最细的一支，但却是分布到胃的动脉中最大的一支，发出后向左上行，分布到胃小弯，在胃底的前后面与胃右动脉吻合。此外，当胃左动脉在贲门部向右转时，发出食管支与膈下动脉的食管支吻合。。胃左动脉的变异有：约10％的人有副胃左动脉，约20％胃左动脉与肝左动脉共干或由胃左动脉发出副肝左动脉，另有2％～5％的胃左动脉直接起始于腹主动脉。
脾动脉是腹腔动脉最大的分支，沿胰腺体部左行，分数支后入脾门，其主要分支如下：
(1)胰腺支：其中有三条较大的分支为胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉，胰背动脉的横行段称胰横动脉。这些血管的变异较多，胰背动脉，27％起源于腹腔动脉，39％起源于脾动脉，14％起于肠系膜上动脉，12％起于肝总动脉。由于脾动脉的分支较细小，在血管造影上难以显示。有人报道，胰背动脉的显影率为52％，胰横动脉为45％。脾动脉的终末支，可分上下两组，在入脾前可有小分支彼此交通。
(2)胃短动脉：多起自脾动脉的末端，一般有3～5个分支，可有2—8支，常与胃左动脉、胃网膜左动脉和膈下动脉吻合。
(3)胃网膜左动脉：从脾动脉主干发出，也可起于脾动脉远段或下支，沿胃大弯大网膜前壁走行，分布于胃大弯、胃底及胰尾，并与胃网膜右动脉吻合。
3．肝总动脉
肝总动脉是腹腔动脉的第二大分支，较脾动脉稍细，长约3～6cm，从腹腔动脉发出后向右行走，发出胃右动脉和向下的胃十二指肠动脉，右上行为肝固有动脉。胰十二指肠动脉又分出胃网膜右动脉、胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠上后动脉。
(1)胃右动脉：胃右动脉从肝总动脉发出后，沿胃小弯左行，与胃左动脉吻合，除分布于胃小弯外，尚有小支分至十二指肠球部。多数人的胃右动脉为单独一支，约l／5的人有前后两支。胃右动脉的变异较多，35．7％起自肝固有动脉，21．1％起自胃十二指肠动脉，10％起自肝总动脉，也可起于胃十二指肠后动脉。
(2)肝固有动脉：系肝总动脉的延续，在肝门下方分为肝左右动脉，有时分出肝中动脉。肝固有动脉的变异较常见，其发生率为4％～5％。
1)肝左动脉：较肝右动脉为小，多数从肝固有动脉发出，占59％；从肝总动脉发出的也不少见，占32％。此外，起源于胃左动脉、胃右动脉及肠系膜上动脉的也可见到，偶尔缺如，肝左动脉除供应肝左叶外，尚有小分支进入方叶。
2)肝右动脉：多数从肝固有动脉分出，占43％，由肝总动脉发出的也较常见，占31％，少数直接发自腹腔动脉、腹主动脉或胃十二指肠动脉。起源于腹腔动脉以外的肝动脉，如起于肠系膜上动脉或胃左动脉等，称为迷走或异位肝动脉
如果肝脏没有其他血管供应时，此种异位起始的肝动脉便称为代替动脉；如果在常见类型的肝左、右动脉以外，还有一支供血肝动脉，这种异位肝动脉则称为副肝动脉(图3—15—19)。根据国内统计，迷走肝右动脉约占12％～14％，副肝右动脉约为4％～9％；迷走肝左动脉占10％～14％，副肝左动脉约为18％～25％。肝右动脉分出胆囊动脉后，在肝内分为上下两段供应肝右叶。
3)肝中动脉：有无不定，起始部位变异多，多起自肝左、右动脉，各占45％，也可起于肝总动脉、肝固有动脉或胃十二指肠动脉。有时肝中动脉有两支，一支进入肝方叶，另一小支至肝左叶。
4)胆囊动脉：多为1～2支，3支者少见，分深浅两支，多起自肝右动脉，也可起于肝左、肝中或胃左动脉，深支分布于胆囊底部，浅支分布于腹膜后。
(3)胃十二指肠动脉：通常起自肝总动脉，占75％，可异位开口于肝左、右动脉、肝固有动脉、腹腔动脉和肠系膜上动脉，发生率为16％一25％，但异位起源往往是由于肝总动脉的变异所致，其本身的变异少见，发生率少于2．5％。常见的分支有胃网膜右动脉、胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉和十二指肠上动脉。
1)胃网膜右动脉：自胃十二指肠动脉分出后，沿胃大弯穿过大网膜前壁向左走行，与胃网膜左动脉吻合。
2)胰十二指肠上前动脉：直径约o．15～o．35cm，几乎均由胃十二指肠动脉发出，在胰头十二指肠之间下行并与胰十二指肠下动脉前支吻合，构成胰十二指肠动脉前弓(图3—15—20)。
3)胰十二指肠上后动脉：分布于十二指肠和胰头，在胰头后面与十二指肠下动脉后支吻合，构成胰十二指肠动脉后弓。
4)十二指肠上动脉：起始部位不定，可发自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝固有动脉，分
(四)门静脉的正常表现
门静脉的正常表现
门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉汇合而成，在肝门处与肝动脉和胆管伴行。门静脉主干的密度，往往因层流现象而呈条带状密度减低影，如行脾动脉性门脉造影，门脉主干的外下部的密度较低门静脉的左右分支的分叉部因人而异，门静脉右干较左干短而略粗，一般长约1—3。m，其变异较多，26％没有右干。尸检发现门静脉分叉部位于肝内者，仅39．9％，而69．1％位于肝外。如果在门静脉分叉部穿刺放置内支架，易穿出肝外引起大出血。门静脉的管径明显大于其并行的肝动脉。关于门静脉的测量，国外统计，门脉主干远肝段宽径为18．o(15．5—21．o)mm；而国内统计为门静脉主干宽14．0(11．0～18．0)mm，左支宽8．9(7．0～10．7)mm，右支宽8．6 (7．o一10．2)mm。日本奥田雅彦把肝内门静脉分为12级，第8级为肉眼能见最细小的血管，测量其管径大小如下：1级分支的管径为9—1lmm，3级为3～6mm，5级为2．5mm，7级为lmm， 8级为0．8mm。终末门小静脉(terminalportalvenule，TPV)平均长200tzm，宽为35~zm；人类的肝窦长约150～500btm，宽约9～12／Im；与此相比，肝动脉的管径明显较小，终末肝小动脉 (terminalhepaticarteriole，THA)的直径约为20—50tzm；肝静脉的大小与同等级门静脉的口径大致相同，如1级肝静脉的口径约为10一13mm，5级为2～3mm，8级为0．6～0．8mm，中央静脉的管径多在100／~m以下。（三）肝脏CT的正常和变异表现
(一)正常CT表现在不同层面的CT横断图像上，肝脏的形态各异。在靠近横膈的肝顶部，肝脏呈类圆形或椭圆形(图3—15—25)，面积较小，占据腹腔的右半；在肝中部，肝脏近似楔形(图3—15—26)，面积较大，占据右侧腹腔；在肝下部，肝脏近似梭形或半月形(图3—15—27)，依次向下其面积逐渐减少。CT能清楚地显示肝脏各叶的结构。依据肝门和肝内3条裂隙(左叶间裂、横裂和正中裂)可将肝脏分为肝左叶内侧段(又称左内叶)和外侧段(又称左外叶)以及尾状叶(线图3— 15—28)。左叶间裂(又称圆韧带裂或纵裂)是区分左叶内侧段和左叶外侧段的标志。此裂起自脐切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在CT横断面图像上，左叶间裂表现为肝前缘至肝门呈矢状走行的低密度裂隙。当裂隙内脂肪组织丰富时，可衬托出软组织密度的圆韧带影。增强扫描可显示在纵裂内走行的肝左静脉叶间支。左叶间裂大多位于身体中线的右侧，少数偏于左侧。静脉韧带和肝门共同构成横裂，在CT横断面图像上，横裂呈一条自左后斜向右前的低密度裂隙，其前方为左叶，后方为尾叶。正中裂是区分肝左叶和右叶的标志，此裂在肝膈面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面，以胆囊窝和下腔静脉连线为界，正中裂的位置多数经过左、右门静脉干分叉点的左侧。增强扫描可显示在正中裂平面内经过的肝中静脉。因此，肝中静脉可作为在肝顶部区分左、右叶的标志。正常肝实质的密度较均匀。采用不同的CT扫描装置因扫描能量和校准方法等因素的不同，所测得的肝CT值有较大的差异。平扫时其范围约在40一80HU，一般高于脾脏、胰腺和肾脏。肝、脾之间CT值平均相差7～8HU。肝实质的密度相对高于其他脏器，这主要是由于肝细胞内含有高浓度糖原的结果。因此，同一病例在饥饿和饱食时因其肝糖原含量的变化可影响肝的CT值。另外，肝的CT值还受肝细胞内脂肪含量的影响，如脂肪肝患者平扫时CT值则低于脾脏。一般肝实质的CT值高于血液，故CT千扫时肝内门静脉和肝静脉系统呈略低密度的分支状结构(图3—15—29)。在严重贫血患者，这些血管的密度更低。相反，在脂肪肝患者，因血液的CT值常高于肝实质，血管可呈略高密度的分支结构。增强扫描能清楚显示3支主要肝静脉(肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉)和门静脉主干及其肝内的主要分支，这些血管强化呈高密度影，高于肝实质密度。3支主要肝静脉位于肝的后上缘，肝右静脉在后叶间裂的上部呈冠状走行，注入下腔静脉右侧缘，分隔肝的右前叶和右后叶。肝中静脉在正中裂的顶端注入下腔静脉前缘，分隔肝右叶与肝左叶。肝左静脉可单独或与肝中静脉汇合后注入下腔静脉右前缘，其叶间支在裂内行走，分隔左叶内侧段和左叶外侧段(图3—15—30)。
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方。然后向右上方斜行，通过肝十二指肠韧带进入肝门，分为门静脉左右支入肝。成年人门静脉长约5．5～8．0cm，其内径约lcm。门静脉前方可见两个圆点状结构，右侧为胆总管(或肝总管)，左侧为肝固有动脉(图3—15—31)。门静脉左支一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管分支均由这4个部发出。门静脉右支可发出两个较大的分支，即右前叶门静脉和右后叶门静脉，分布于右半肝。
正常肝内胆管斜行且较细，直径约1～3mm，随肝动脉和门静脉走行，以往的CT扫描，由于分辨率低而不能显示肝内胆管系统，随着高分辨率CT机的应用，约40％病例可见到肝内胆管的显示，因此，当见到细小的肝内胆管时不要误为胆道梗阻的存在。肝内胆管与门静脉、肝动脉分支伴行，向肝门处汇集，肝门处可见左右肝管，在肝门右侧再汇合成总肝管。增强扫描，胆管的密度不变，依然接近水样密度。CT对显示肝脏与周围脏器的关系优于其他影像学检查。肝脏的左侧脏面有食管腹段、胃以及胰腺等器官相毗邻。肝脏的右侧脏面有下腔静脉、十二指肠、胆囊、横结肠、右侧肾及肾上腺等器官相毗邻。在肝的轮廓上可呈现这些脏器相应的压迹。尾叶和第10、第11胸椎相对应。在尾叶的左后方为腹主动脉，尾叶和腹主动脉之间隔以右肺下动脉和右膈肌脚。（二）肝脏先天变异肝脏在发育过程中可分成许多分界清楚的分叶，称为副叶，可多达16叶。这些副叶很小，通常位于肝脏的下面，所以临床上不易发现。仅在手术或尸检时意外发现。副叶可有其自己的系膜，含有肝动脉、门静脉、胆管及肝静脉。CT应用于临床后，偶尔能发现各自独立、分界清楚的副叶。
肝右叶发育不全或先天缺如少见，可合并胆道疾病、门脉高压和其他先天畸形，同时伴发左叶增大，尾叶正常。肝左叶缺如罕见，其病因可能是门静脉和(或)胆道阻塞以及严重营养不良所致的发育异常，但断定肝左叶缺如的病因是先天性抑或后天性较为困难，因为有许多病例支持在出生时左侧门静脉血栓阻塞的病因学说。肝左叶缺如本身并无临床意义，重要的是要想到异常的肝外形，需要与肝硬化、肝肿瘤、创伤和手术后所致的改变鉴别。肝左外叶可萎缩或仅成一扁平的带状组织，也有在新生儿时期较大的左外叶，后来逐渐萎缩成一片薄膜组织，其中仍遗留有残余的血管及胆管等，称纤维附件。肝脏左外叶可过度伸长，延伸至腹壁与脾脏之间，似鼠尾状，左外叶后端圆隆膨大称之为网膜粗隆。Riedel叶相当常见，是肝脏右叶一个向下的舌状突出物，属单纯的解剖变异，而不是一个真正的副叶，多见于女性，呼吸时可随横膈下降至髂窝，易误为右髂窝肿瘤。Riedel叶并不引起临床症状。尾叶可明显向下突出，称之为尾叶下突或乳头状突。四、肝脏MRI正常表现及变异。
肝脏是人体内最大的单个器官，位于右上腹部，其正常分叶分段的解剖请参阅有关章节。比较其他影像检查，多方向切面的MRI图像显示肝内血管结构、肝内叶段解剖及与周围器官的关系更为直观、精确。在常用SE序列的T，加权像上，正常肝实质为细腻、信号强度均匀的组织结构，呈中等强度的灰阶，与脊髓及胰腺相仿。因脾脏的T1值长于肝脏，肝脏信号相对高于脾脏。门静脉主干及左右分支因流空效应呈低或无信号，与肝实质对比良好，甚至可显示多数的段级分支；左、中、右肝静脉也为流空的低或无信号管道，在肝实质衬托下，第2肝门处3根肝静脉呈“鸡爪状”向腔静脉聚集。正常肝总管及左右肝内胆管一般不被显示，只有在扩张状态下，表现为位于门静脉前方、并与之伴行的管道结构，其信号略高于门脉。胆囊的信号取决于胆汁的浓缩程度，多数呈与脑脊液相似的低信号，也可为中等强度信号甚至较明显的高信号，肝动脉管径细小也不被显示。肝门、肝裂及肝脏周围的脂肪在丁1加权像上为明显高信号，如使用脂肪抑制技术时，则为无信号。在SE序列T：加权像上，肝实质与肌肉相仿，呈较低信号，内部均匀，明显低于长T：的脾脏和肾脏实质；双回波序列上，偶数回波图像上门静脉分支和肝静脉呈较高信号的管道纹理，低于高信号的扩张胆管。肝门及肝裂的脂肪表现为与脾实质相近的较高信号。质子加权像上各组织器官的信号强度介于丁1与T：加权像之间。在MRI上肝脏是否正常，应该是一个全面综合的估价，主要从肝脏的大小、分叶分段是否俱全、轮廓是否光整、表面是否光滑、肝裂是否增宽、质地是否细腻、信号是否均匀、血管纹理是否自然等多方面去评价。肝脏形态、大小的变异并非少见，与CT所见基本相似，有部分叶段肥大或发育细小甚至缺如，有的出现异常增多的副肝叶，也有的表现为异位增多的肝叶(如膈上)段。间位结肠可局限性推移正常肝脏使局部变形或肝裂增宽。正常肝脏实质的信号强度有一定变化范围，而且MR机场强的高低使肝实质的弛豫时间不一，因此不应单纯测量信号强度来判断肝脏质地有无异常。
CT、MRI发展过程一. CT发展大事记 70年代CT开始应用于临床85年 滑环CT89年 螺旋CT91年 亚毫米扫描和双螺旋CT93年 实时扫描技术95年 亚秒（0.75秒）技术98年 半秒扫描和多层面CT扫描的应用 二. CT成像原理
CT是以X线束对人体某一选定层面进行扫描，由于该层面的组织和器官存在着密度和厚度的差别。所吸收的X线有所差别，这样造成该层面的X线量不同，探测器所接受的不同的X线量，数字化后经过计算得出该组织各个单位容积的吸收系数，然后重建出不同灰阶的黑白图像。 三. CT分类普通CT、 螺旋扫描CT(spiralCT，SCT)、
电子束CT(electronbeamCT，EBCT).四. CT机的基本结构
CT机主要由扫描装置、计算机系统
和图像显示与记录系统组成。 五. CT的进展
CT机沿用至今已有20余年，在此期间CT机无论从技术设计，硬件结构和软件功能等方面均有很大的发展。CT机经历了一个从扫描一个层面需几分钟的第一代CT机，直到第五代电子束超高速CT机的过程。 六. 螺旋CT
螺旋CT利用滑环技术，球管围绕机架连续旋转曝光，球管曝光的同时，检查床同步匀速移动进行扫描。连续采集人体的容积数据进行各个扫描层面图像的重建。扫描轨迹在人体表面呈螺旋线，因此称为螺旋扫描。由于螺旋CT扫描不只是人体的一个层面，而是人体的一个长段，采集的数据是一个连续的螺旋空间内的容积数据，是三维的信息，应称之为容积CT扫描 螺旋CT有以下优点： ①由于螺旋CT扫描速度快，避免了 生理伪影。②提高了病灶密度测量的准确性。 ③减少了造影剂用量，又强化了增强效果。④提供高质量的多平面重建和三维重建图像。⑤扫描时间短使病人更容易接受或耐受CT检查。 七.
磁共振成像MRI
MRI设备包括主磁体、梯度线圈、射频发射器及MR信号接收器，这些部分负责MR信号产生、探测与编码；模拟转换器、计算机、磁盘与磁带机等，则负责数据处理、图像重建、显示与存储MRI检查技术
根据目前研究，应用1．5T场强设备进行MRI检查对人体无不良影响。MRI的检查技术较为复杂。检查不仅要横断面图像，还常需要矢状面或(和)冠状面图像，还需要获得T1WI、T2WI和PdWI等图像。MRI检查时须注意，置有心脏起搏器或人工金属材料如动脉瘤夹等，禁用MRI检查。由于检查时间长，加之扫描孔深、较为封闭，因而患者坚持不动，克服幽闭感是检查中的一个问题。为此，检查前应向患者解释清楚，以取得合作。MRI图像特点
1、多参数成像具有一定Tl、T2或Pd差别的各种器官组织，包括正常与病变组织，在MRI上呈不同灰度的黑白影。MRI所显示的解剖结构逼真，在清晰的解剖影像背景上显出病变影像，使病变同解剖结构关系明确2、多方位成像
MRI可获得人体横断面、冠状面、矢状面及任何方向断面的图像，有利于病变的三维定位，普通CT则难作到直接三维显示，需采用重组的方法才能获得冠状面或矢状面图像以及三维重组立体像MRI的成像有许多优势，主要有高的软组织对比分辨力，无骨伪影干扰；多参数成像，可获得T1WI、T2WI和PdWI便于比较对照；多方位成像，可获得冠状面、矢状面和横断面的断层像；流动效应，不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动静脉发育异常成像，即血流成像；由于质子弛豫增强效应，使一些物质，如正铁血红蛋白于MRI上被发现。用顺磁性物质如钆作对比剂可行对比增强检查，效果好，副反应少。在诊断上具有显示病变敏感、确定病变位置与定量诊断准确等优势MRI也有不足，对钙化灶显示不敏感，显示骨变化不够清楚，还会受到诸如MR机伪影、运动伪影、金属异物伪影的干扰。另外，一些病变的MRI表现缺少特异性，在定性诊断方面仍有限度MRI显示解剖结构清晰而逼真，可很好地观察器官大小、形状和位置等方面的情况，所以，引起器官形态变化的疾病有可能作出诊断。在良好的解剖影像背景上显示病变是MRI诊断突出优点16层超高速螺旋CT是当今世界上最为先进的多层螺旋CT机，它具有扫描速度快、检查范围广和强大的图象后处理功能。 （一）、16层螺旋CT的特点：是指在扫描过程中球管旋转一周（360°）时能同时获得多达16个层面图像的成像系统.（二）、16层螺旋CT的技术优势：1、卓越的容积扫描32层/秒2、卓越的时间分辨率，最快达0.42秒/360扫描，时间分辨率可达105ms3、专利容积重建技术，西门子专利多层立体像素容积图像重建—可以无限制进行常规薄层扫描、大面积覆盖并获得卓越的图像质量、实时重建速度达到每秒6幅图象应用随心所欲。4、真正的各向同性立体像素采集
亚毫米探测器保证了在短时间屏气下进行各向同性分辩率的三维容积覆盖成像5、尽可能小剂量射线辐射
专利高效超高速稀土陶瓷探测器（UFCTM）、优化的扫描序列及智能在线管电流调节（C.A.R.E.dose.）的应用，保证了采集糸统的最佳效率，大大降低射线辐射（三）、16层螺旋CT的软件优势：1、新沟通Dental CT
用于再植外科对上下颌的全景观和并轴观2新沟通Osteo CT利用ESP模标准对脊柱椎体进行骨密度（BMD）的量化测量、骨密度CT测量标准参照ESP欧洲椎体模。3、新沟通PuImo CT
用于肺组织密度的量化分析4、新沟通Fusion
可对同一病人不同影像检查或不同时间检查的两组数据进行直观对比显示该形态和功能的融合有利于优化诊断5、新沟通Perfusion CT
用于脑血流增强的动态数据评价、用于脑灌注异常的评估6、HeartView CT
用前瞻性或回顾性ECG门控模式同步采集真正的立体像素0 42秒扫描及专利的重建算法时间分辨率可达105毫秒。3D心脏成像的基础，如冠脉CTA及钙化分析质量控制工具加之计算机辅助的确良心脏时相的回顾性ECG显示更加明确，在机架前部显示ECG信号，提供一体化心电图仪器组件及信号显示7、新沟通Calcium
评价心脏成像钙化量化报告，同时计算4个不同定义区域的冠脉钙化积分（如Agatston积分、Volumetric积分）8、新沟通Vessel View
独特专用软件，适用于MR及CT数据处理，用于对血管及病变的半自动量化分析9、新沟通Argus独特专用软件，适用于MR及CT数据处理,用于4D显示及对心室功能进行半自动量化分析。10、新沟通Lung Care
以最低剂量成像技术对肺小结节进行快速三维基础的容积显示和测量。MRCP成像原理w&&磁共振胰胆管成像自从1991年德国学者Wallner首次提出应用磁共振胰胆管造影术诊断胰胆管疾病。作为一种无创伤性诊断新技术，MRCP作为一种崭新的胰胆管疾病诊断手段在临床应用中得到越来越普遍的应用。w&&胰胆管造影（MRCP）是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长的T2驰豫时间组织结构的技术。器质性器官如肝脏、脾脏和胰腺的T2驰豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号，脂肪组织是有中等长度的T2驰豫时间，可通过运用多种脂肪抑制技术（如频率选择或反转抑制）对脂肪组织进行抑制，快速流动的液体如门静脉或肝静脉内的血液由于流空现象在影像上表现为信号缺失。只有静止或相对静止的液体表现为高信号。胆道系统的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰显示胆道系统的形态结构。水成像基本原理w&& 根据人体内液体具有长T2驰豫值的特性，采用长重复时间（TR）加特长的回波时间（TE），利用重T2WI的效果，使含水器官显影。w&&TE值在水成像中非常重要，是MRCP成像的关键。w&&此技术对流速慢或停滞的液体非常敏感，呈高信号，如脑脊液、尿液、胆汁、静脉血等；而使实质性器官和流动液体（如动脉血）呈低信号，从而达到水成像效果。MRCP成像方法w&&MRCP的技术参数及扫描序列较多，我院Siemens Symphony ＭRI仪 ＭRCP应用的扫描技术是：
(1) T2-tse-thick-slab-tra.
T2-haste-thin-slice-tra.MRCP的临床应用w&&
胆道系统先天性异常。w&&
胆系结石。w&&
胆管良性狭窄。w&&
胆管恶性梗阻。w&&
胰腺病变。w&&
胆肠吻合。w&&
其它:如肝移植术前，后评估 。MRCP的优点w&&（1） 为非侵袭性、安全的技术，无放射性、无需注射造影剂，不要求特殊的操作的操作技巧，且易为患者接受。w&&（2） 无发生并发症的危险，而ERCP有并发症之忧。w&&（3） 能提供较详细的胆管分支解剖形态图。在胆囊除切术前，了解胆管是否有变异可减少术中胆管损伤的危险。轴面特别适合估价肝门区肿瘤向肝内胆管延伸的情况。w&&（4） 对恶性梗阻者，可明确梗阻的部位、范围、病变的长度及异常胰胆管的特征，梗阻远端、近端胰胆管均可显示。同时可以显示十二指肠，了解其间的关系。w&&（5） 对于性梗阻性黄疸拟作姑息治疗者，可决定经皮肝穿胆管引流和胆管内支架的放置位置。w&&此外，对于上消化道手术改建者，以及作ERCP检查失败者，MRCP为一种理想的检查方法。MRCP的缺点w&&(1) 只能作诊断，不能作胰胆管引流、取石等介入治疗和壶腹部活检。w&&(2) 胆管内胆石、血块、肿瘤组织及流空效应的气体等所致的异常信号无特异性。w&&(3) 外科金属夹可引起信号消失，影响狭窄的观察。第四节
影像诊断1.诊断原则熟悉正常发现异常综合分析结合临床2.诊断步骤（一）、了解图像周围的信息（二）、了解扫描的范围（三）、了解扫描器官的各层面3.图像分析方法（一）应注意病灶的位置，大小、数目、形状、密度、轮廓、边缘，相邻结构的变化以及邻近器官或组织结构的情况。 （二）病灶的密度可分为高、等、低和混杂密度 。综合分析器官大小、形状的变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就有可能对病变的位置、大小与数目、范围以及病理性质作出判断。和其他成像技术一样，还需要与临床资料结合，并同其他影像诊断综合分析，才可作出诊断4. CT诊断的价值与限度 CT的诊断价值：由于CT的高分辨力，可使器官和结构清楚显影，在逼真而又清楚的解剖影像背景上，能清楚显示出病变。因此，在确定病变的存在，乃至定位诊断与定量诊断都比较容易而且可靠，而在定性诊断上虽不及定位与定量诊断那样可靠，但较之过去的X线诊断则有很大提高。 CT诊断的限度 功能性病变病变的早期粘膜性病变组织定性诊断
关于丁香园