乳腺癌为什么要检测雌、孕激素受体（ER、PR）和人表皮生长因子受体-2（HER-2）？_好大夫在线
乳腺癌为什么要检测雌、孕激素受体（ER、PR）和人表皮生长因子受体-2（HER-2）？
全网发布： 22:00:11
发表者：陈小兵
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为什么要检测雌、孕激素受体（ER、PR）？&&& 对患者进行ER和PR的检测，原因就在于乳腺癌是一种激素依赖性，其发生、发展与患者体内的雌激素水平密切相关。检测ER和PR，不仅能有指导乳腺癌患者的和内分泌治疗，而且对患者预后的判断也有重要的意义。估计预后&&& ER、PR均阳性的乳腺癌，一般肿瘤分化较好，病情发展较慢，恶性程度低，治疗的有效率高，复发少；而ER、PR均阴性的乳腺癌，一般肿瘤分化较差，侵袭性强，病情发展较快，恶性程度高，通常易伴有淋巴结转移。即使ER、PR中只有一项阳性的患者，其预后也好于ER、PR均阴性的患者。&&& 合理进行内分泌治疗的依据&&& 乳腺癌内分泌治疗只适用于激素依赖性乳腺癌患者。研究证实，单纯雌激素受体（ER）阳性的患者，内分泌治疗的有效率高达55%—60%；雌、孕激素受体（ER、PR）均阳性者的有效率高达80%；而雌、孕激素受体（ER、PR）均阴性的者的有效率仅为10%。内分泌治疗的效果还与雌、孕激素受体（ER、PR）的含量水平呈正相关，受体表达越高，其疗效越好。&为什么要检测人类表皮生长因子受体-2（HER-2）？&&& 人类表皮生长因子受体-2是细胞膜上的一种蛋白质受体，它可以介导细胞生长因子信号传导通路，控制正常细胞的生长与分裂，与各种肿瘤，尤其是乳腺癌的增殖、生长及转移密切相关。HER-2表达的患者约占新诊断的浸润性乳腺癌患者的20%—30%。研究表明，HER-2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外乳腺癌的重要预后因子，同时它还是一种重要的疗效预测因子。检测HER-2不仅能判断患者的预后，而且对乳腺癌疗效的预测也有重要的意义。估计预后&&& HER-2阳性的乳腺癌浸润性强，容易复发，生存期短，预后差；而HER-2阴性乳腺癌则恰恰相反。有研究显示，HER-2阳性乳腺癌患者的中位生存期为3年，而HER-2阴性患者的生存期为6-7年。HER-2阳性与乳腺癌患者的生存率减低、生存期缩短密切相关。疗效预测&&& HER-2阳性可不仅以预示蒽环类、紫杉类化疗药物治疗的获益。研究已证实，HER-2阳性乳腺癌患者可以从蒽环类、紫杉类药物治疗中获得更大的利益。HER-2阳性乳腺癌患者接受蒽环类、紫杉类药物治疗的无病生存期会更长，总体生存率也更高。&&& 另外，检查HER-2状态是合理进行曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗的依据。（注：赫赛汀是针对HER-2的分子靶向治疗药物，对于HER-2阳性的早期乳腺癌患者，赫赛汀能显著提高治愈率，减少复发，延长生存；对于HER-2阳性的晚期乳腺癌，赫赛汀能提供最佳的生存机会，且越早使用获益越大）
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【求助】乳腺癌患者应例行哪几项免疫组化项目检查并说明其意义
楼层直达：
这个帖子发布于8年零100天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
求助，前辈们，帮我解答一下：免疫组化的工作原理呵其应用目的，病举例说明。乳腺癌患者应例行哪几项免疫组化项目检查并说明其意义？
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免疫组化是应用免疫学基本原理——抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂 (荧光素、酶、金属离子、同位素) 显色来确定组织细胞内抗原(多肽和蛋白质)，对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。 众所周知，抗体与抗原之间的结合具有高度的特异性。免疫组化正是利用这一特性，即先将组织或细胞中的某些化学物质提取出来，以其作为抗原或半抗原去免疫小鼠等实验动物，制备特异性抗体，再用这种抗体（第一抗体）作为抗原去免疫动物制备第二抗体，并用某种酶（常用辣根过氧化物酶）或生物素等处理后再与前述抗原成分结合，将抗原放大，由于抗体与抗原结合后形成的免疫复合物是无色的，因此，还必须借助于组织化学方法将抗原抗体反应部位显示出来（常用显色剂DAB显示为棕黄色颗粒）。通过抗原抗体反应及呈色反应，显示细胞或组织中的化学成分，在显微镜下可清晰看见细胞内发生的抗原抗体反应产物，从而能够在细胞或组织原位确定某些化学成分的分布、含量。组织或细胞中凡是能作抗原或半抗原的物质，如蛋白质、多肽、氨基酸、多糖、磷脂、受体、酶、激素、核酸及病原体等都可用相应的特异性抗体进行检测。 免疫组织化学技术按照标记物的种类可分为免疫荧光法、免疫酶法、免疫铁蛋白法、免疫金法及放射免疫自影法等。 用于病理诊断的主要有免疫荧光法和免疫酶法。免疫荧光法是现代生物学和医学中广泛应用的方法之一，包括荧光抗体和荧光抗原技术，具有抗原抗体反应的特异性，染色技术的快速性，在细胞或组织上定位的准确性，以及荧光效应的灵敏性等优势。但是，由于免疫荧光法必须具有荧光显微镜，荧光强度随时间的延长而逐渐消退，结果不易长期保存等缺点，在普及应用上受到一定限制，而逐渐被免疫酶法所取代。免疫组化技术在肿瘤患者骨髓细胞涂片中的应用应用免疫组化技术在肿瘤患者骨髓细胞涂片中，可以早期、准确地诊断瘤细胞在病人骨髓、血液中的转移情况，现报告如下。3 实验方法 采用免疫组化SP法，标记抗体:EMA，CK20。置于洁净的95%乙醇中固定5min，取出，蒸馏水洗，PBS洗，即可进行免疫组化的染色步骤。5 染色方法 免疫组化SP法，其染色过程于组织切片基本相同。应用免疫组化技术在肿瘤骨髓细胞涂片中，可以早期、准确地诊断瘤细胞在病人骨髓、血液中的转移情况，现报告如下。
1 对象与方法 1.1 实验对象 胃癌病人50例。 1.2 实验目的 查找癌细胞在病人骨髓中的转移情况。 1.3 实验方法 采用免疫组化SP法，标记抗体:EMA，CK20。 1.4 标本的采集及涂片 1.4.1 采集方法 局麻下，抽取胃癌病人骨髓液1ml，离心，分离后提取底层细胞部分置于洁净的离心管中。 1.4.2 标本涂片 取经过上述处理后的骨髓液50ml，滴在载玻片上，用牙签将其涂成2.5cm 2 大小的范围，风干，或用定型吹风机冷风吹干。置于洁净的95%乙醇中固定5min，取出，蒸馏水洗，PBS洗，即可进行免疫组化的染色步骤。不能马上进行染色的涂片，在固定完成后，置于-18℃冰箱中保存，保存时间最好不要超过1月。 1.5 染色方法 免疫组化SP法，其染色过程于组织切片基本相同。 （1）固定好的涂片PBS冲洗后，用绵纸将涂片周围水分擦干，注意:图片细胞周围要留出1mm的空隙以防止细胞本身水分被吸干，造成假阳性结果。以下每步试剂滴加之前，擦干玻片周围水份的操作，均应依此。若用免疫组化笔划圈时，要留出2mm宽的缝隙，防止细胞被其有机成分损伤。（2）滴加5%～10%羊血清封闭10～30min。（3）滴加按一定比例稀释的一抗工作液，EMA∶1:80或CK20，1∶120，（购自试剂公司的抗体原液，用阳性组织片作预试验，用棋盘式稀释法，找出合适的稀释比例，细胞涂片因细胞成分含量较少，可以在组织片的基础上，适当加大稀释比例1%～10%。（4）室温孵育2～3h，或4℃冰箱过夜，PBS冲洗5min×3次。（5）滴加生物素标记的二抗工作液，10～30min，PBS冲洗5min×3次。（6）滴加辣根过氧化物酶标记的三抗工作液10～30min，PBS冲洗5min×3次。（7）显色5～30min。显色时一定要在显微镜下观察，到需要的程度，及时终止，以免显色不足或过度，造成假阴性或假阳性形成。（8）苏木素复染1min，1%酸酒精分化，PBS返蓝，自来水冲洗2～5min。（9）乙醇95%脱水，无水乙醇脱水，定性吹风机吹干，中行树胶封固。（10）镜下观察，EMA胞浆着色，CK20胞浆胞膜着色。 2 结果分析 细胞涂片中EMA（上皮膜特异性抗体），CK20（标记腺上皮细胞及其来源的肿瘤）着色，或者说细胞阳性可诊断肿瘤细胞有无转移，提示临床采取进一步治疗。 3 讨论 常规HE染色中，肿瘤根治手术常规清扫淋巴结，只有成团癌细胞转移到淋巴结中，才容易被病理科医师检出，提示临床医师该病人淋巴结的转移情况，在某个病人骨髓中发现阳性细胞，对于研究肿瘤在血液、骨髓中的转移情况，具有很深的科研及临床意义。
作者单位:050011河北医科大学第四医院病理科 免疫细胞化学检测在乳腺癌诊治中的应用摘　要　近年来免疫组化检测逐渐应用于细胞学诊断，出现了免疫细胞化学检测。乳腺癌细针穿刺涂片简便易行，在其涂片上行免疫细胞化学指标，可以在术前获得很多种乳腺癌的生物学指标，对了解乳腺癌生物行为、指导乳腺癌诊断和治疗以及预后判断开辟了新的途径和方法。 　　 关键词：乳腺癌　细针穿刺抽吸　免疫细胞化学检测　肿瘤基因　激素受体　　细针穿刺抽吸（fine-needle aspiration，FNA）涂片行免疫细胞化学检测（immuncocyto chemical assay,ICA）,可以在术前获得多种乳腺癌的细胞生物学指标，对了解乳腺癌生物学特征，指导乳腺癌诊断、治疗和预后判断都有重要意义。　　一、FNA与ICA　　目前术中快速病理检测是确认乳腺癌的主要手段。如果术前FNA检查诊断乳腺癌，则可免除活检，有利尽早手术、切口选择和缩短手术时间，预防癌细胞血行扩散。FNA选用22号标准针头固定于10ml空针上（国内常用7～9号针头），消毒后对准乳腺肿块穿刺，或在超声引起下穿刺，刺入乳腺肿块后，空针抽吸5ml产生一定负压，针头在肿块内前后或上下进退抽吸，有少量组织进入空针后，保持负压拔出针头，将抽吸组织细胞涂片行细胞学检测。该方法在乳腺肿块的诊断中已得到广泛应用，与手术组织病理检查相比，特异性和精确性高达95%以上[1,2]。FNA细胞学检查是简单、有效、准确的诊断方法。　　FNA与免疫组化技术结合，称为ICA，就是利用穿刺或其它方法获取某一组织的细胞或细胞簇涂片，进行免疫组化染色，从而得到某些生物学指标参数的方法。许多学者已将ICA列为乳腺癌诊断的常规检测方法[3-11]。　　二、雌激素受体、孕激素受体和ICA检测　　甾体激素是在基因水平上调节机体的功能，以调节组织细胞的生长。雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的检测对乳腺癌的治疗有重要意义，它能提示预后信息和指导内分泌治疗。如不加选择地对乳腺癌病人实施内分泌治疗，其有效率仅30%左右，而ER阴性病人仅10%有效。据报道乳腺癌ER、PR检测的阳性率分别为40%～60%、30%左右。Bozzetti报道[7]应用FNA涂片ICA检测ER阳性率为74%，PR为62%，可能与FNA获取新鲜标本受体丢失或老化少有关。因而阳性率高于石腊切片。Sauter指出[8]乳腺癌FNA涂片ICA检测可作为ER、RP状态的常规评价方法。检测864例原发性乳腺癌FNA细胞涂片，ER、PR阳性率分别为75.6%和65%,ER、PR共同阳性率为61.6%。结果显示，该方法简便易行，假阳性和假阴性少见，可替代术后免疫组化检测。新近报道应用该方法[3-6]亦取得了相似的结果。ER与PR同时存在时，应用内分泌治疗可获得较好疗效，但是人们注意到ER阳性而PR阴性的病人中亦有30%的病例内分泌治疗有效。FNA简便易行，可在术前取材检测ER、PR，可有目的地指导乳腺癌的治疗。ER阳性的乳腺癌病人要比阴性者洽愈率高，无瘤生存期长，复发率低，在相同条件下ER阴性病人2年复发率比阳性者高1倍。ER阳性病人肿瘤细胞分化较好，预后好，故ER是预测乳腺癌预后的重要而可靠的指标之一。　　三、乳腺癌某些肿瘤基因表达特点和ICA检测　　（一）c-erbB-2癌基因　　在多种腺癌细胞中c-erbB-2癌基因均有高水平表达。c-erbB-2癌基因的异常表达扩增可以用其蛋白产物p185的高表达间接反映。乳腺癌c-erbB-2基因表达水平报道不一，p185的过量表达率为10%～30%。Gusterson研究结果表明乳腺浸润性导管癌c-erbB-2基因表达率为16%，Paget病为83%。而乳腺原位癌、浸润腺癌及原位导管癌c-erbB-2基因表达率均为零。Ramachandra报道乳腺浸润性导管癌c-erbB-2基因表达率为59%，而48例原位癌无一例p185阳性，应用FNA涂片ICA检测c-erbB-2基因表达，而10例中仅有7例在相应组织切片呈阳性表达，其表达率为34%，而用组织切片法检测其表达率为32%。Corkill报道[9]FNA涂片的c-erbB-2基因表达率为28%，将乳腺癌FNA细胞涂片与相对应的福尔马林固定石腊包埋组织切片进行比较，FNA涂片采用酒精固定免疫化学染色，36例乳腺癌有10例c-erbB-2基因呈阳性表达，而10例中仅有7例在相应组织切片上呈阳性表达，但表达较FNA涂片为弱。结果提示FNA涂片c-erbB2免疫染色的敏感性明显高于组织切片。Sauter[8]用荧光原位杂交检测c-erbB-2过表达阳性率为39.7%。Kalogeraki报道[10]20例乳腺导管癌c-erbB-2基因表达率60%,而纤维腺瘤和非特异性纤维囊性病中也有弱表达。sinha[11]的检测结果显示c-erbB-2a基因表达率为38.9%。Wright研究表明p185阳性组术后早期复发率的危险性增加,总生存期缩短,2年生存率的可能性下降为零。p185和表皮生长因子受体(EGFR)均为阳性者其预后最差。ER阳性病人中,c-erbB-2基因表达阳性者对内分泌治疗的反应率由48%降至20%;ER阴性病人中c-erbB-2基因表达阳性者,则内分泌治疗的反应率从27%降至零。有研究表明，乳腺癌c-erbB-2表达阳性病例其瘤肿往往大于2cm，因此推测p185过量表达可能与肿瘤的生长速度有关。c-erbB-2癌基因是乳腺组织细胞中较常见而易激活的原癌基因，因而c-erbB-2的强阳性表达可作为识别早期乳腺癌的有效指标[10]，c-erbB-2癌基因的扩增或过度表达与乳腺癌的复发、转移及生存期明显相关。　　（二）p53抑癌基因　　p53是一种抑癌基因，分野生型（Wtp53）和突变型（Mtp53）。实际上利用免疫组化方法只能检测到Mtp53表达，这是因为Wtp53在正常组织内含量低，半衰期短，仅30～60分钟，而免疫组化的敏感性无法检测如此微量的抗原成分。但当p53突变后能和进入组织内的各种病毒蛋白、Wtp53蛋白、正常等位基因蛋白和热休克蛋白等结合形成稳定的复合物，在组织内的半衰期长，含量逐渐积累，为免疫组化的检测提供了条件。Wtp53在正常组织中能参与细胞从G0期进入G1期的负调节。从而控制细胞的增生，同时诱导细胞的程序性死亡。当p53突变后则丧失了启动细胞凋亡的能力，结果使肿瘤细胞数目增加，从而使细胞呈现无休止生长而凋亡受到抑制。在乳腺癌增生过程中有Mtp53基因表达，并随着非典型增生程度的增加而增加。说明p53基因突变与表达在乳腺组织癌变早期阶段就发生，细胞核内的p53基因产物聚积并可达到免疫组化能检测到的水平。p53蛋白的阳性提示基因突变和细胞癌变的发生，因而p53蛋白可作为评价乳腺组织有癌前病变倾向的指标之一。　　FNA涂片进行ICA可检测p53表达水平。Bozzetti等[7]报道乳腺癌p53蛋白阳性率为26%，该研究证实FNA可以为ICA检测提供足够的细胞材料。Colecchia等[12]描述了51例乳腺癌患者行FNA涂片ICA检测p53基因的表达情况，p53阳性率为27.6%,全部是导管癌,并阐明p53的表达与肿瘤大小、淋巴结转移及年龄无关。Makris报道[13]p53蛋白ICA检测阳性率为36%。p53为核蛋白，主要分布在恶性肿瘤细胞的核内，有时也出现在细胞浆内，极少数可见于过度增生的粘膜和良性肿瘤。p53表达水平与细胞的高度增生及肿瘤细胞的分化程度有关，分化越低恶性程度越高的肿瘤，p53基因水平越高。p53蛋白阳性和ER阴性的乳腺癌患者预后不良，生存期短，p53蛋白的检测对于判断乳腺癌患者的预后有一定指导意义。　　（三）bcl-2基因　　bcl-2是调控细胞程序性死亡的肿瘤基因，在肿瘤的发生和发展中起着极其重要的作用。该基因受多种因素的调节，如激素（特别是乳腺癌中的性激素）、生长因子和其他多种基因（如p53、c-myc等）的共同作用，控制着细胞的生长、分化、增生和凋亡。在正常乳腺组织中，bcl-2基因主要在乳腺导管上皮细胞中表达。bcl-2的活性是由一21kD的bcl-2相关蛋白Bax来调节的，Bax/bcl-2的比值决定了细胞接受刺激信号后是否存活，如bcl-2基因出现过度表达，则细胞存活，而Bax过度表达则细胞出现凋亡。bcl-2基因对细胞的作用与细胞的周期无关，其作用在于抑制细胞发生凋亡，而不刺激细胞增生。　　多数报道认为乳腺癌50%以上有bcl-2基因表达。Leek研究发现bcl-2蛋白通常位于细胞浆内，正常乳腺组织bcl-2基因表达率为97%，原位癌为91%，浸润癌为79%。Joensuu发现bcl-2基因表达水平与良好预后有关，阳性表达者乳腺癌组织分化较好（多为Ⅰ～Ⅱ级），细胞增生率低，但经多因素分析bcl-2表达还不能作为一个独立的指标用来准确的判断预后，需要与其它多项指标综合分析才能更加准确、可靠。有研究发现[14]bcl-2基因的表达多出现在受激素控制的乳腺正常细胞及恶性肿瘤细胞中，在乳腺癌中bcl-2基因的表达与ER、PR的表达呈正相关。表达bcl-2的乳腺癌其ER的表达阳性者占80%以上，说明bcl-2与ER、PR表达水平的检测对判断乳腺癌的预后有重要意义。Troncone等应用FNA涂片ICA检测bcl-2蛋白，bcl-2蛋白的阳性率为65%，并且同时研究了bcl-2蛋白在组织切片的情况，阳性率60%，两者检测结果表现明显的一致性。Makris报道[13]ICA检测bcl-2阳性率达80%，并指出FNA涂片ICA检测为研究乳腺癌提供了一个简便易行的方法。　　另外近年来ICA也用于其它癌基因如ki67[5,11,13]和EGFR[15]等检测，均取得令人鼓舞的结果。总之，乳腺癌细针穿刺行ICA提供了一种简便、易行、在术前了解乳腺癌细胞生物学行为的方法，对乳腺癌的早期诊治和预后判断具有非常重要的意义。　　参考文献　　1 Vetto J, Pommier R, Schmidt W,et al.Am, J Surg,):519～522　　2 Green B, Dowley A, Turnbull LS, et al. Br J Surg, ):　　3 Pinder SE, Wencyk PM，Naylor HE, et al. Cytopathology,):316～324　　4 Sauer T, Beraki E, Jebsen PW, et al. Anal Quant Cytol Histol):122～126　　5 Bajetta E, Celio L, Di Leo A, et al. Int J Oncol,):853～858　　6 Marcot I, Migeon C, Parache RM, et al. Bull Cancer,1997;84:613～618　　7 Bozzetti C, Nizzoli R, Naldi N,et al. Breast Cancer Res treat,):221～228　　8 Sauter G, Feichter G, Torhorst J, et al. Acta Cytol,):164～173　　9 Corkill ME, Katz R, Diagn Cytopathol,):250～254　　10 kalogeraki A, Tzardi M, Datseris G, et al. Anticancer Res,):765～771　　11 Sinha Sk, Singh UR, Bhatia A. Acta Cytol,1996;40:　　12 Colecchia M , Frigo B, Zucchi A. Diagn Cytopathol,):128～133　　13 Makris A, Allred DC,Powles TJ, et al. Breast Cancer Res treat,):65～74　　14 Bhargava V, Kell DL, Van de Rijn M, et al. Am J pathol,):535～540　　15 Rallet A, Faroux MJ, Theobald S, et al. Anticancer Res, :乳腺癌免疫组织化学检测有何意义？免疫组织化学（简称免疫组化）是利用免疫反应来定位组织或细胞中某些抗原成分的存在和分布的一门新的技术。将荧光素或酶标记抗体与组织切片中的相应抗原结合，在荧光抗体定位处可发出荧光，用荧光显微镜可检出抗原物质所处的部位；酶标记的抗体通过底物的显色反应，用普通光学显微镜可对被测抗原物质定性或准确定位。免疫组化的应用是肿瘤病理诊断技术的一次飞跃，它将形态学观察和抗原抗体反应的特异性以及免疫标记技术的敏感性相结合，可以在组织原位显示肿瘤所含的抗原成分，用于肿瘤诊断和鉴别诊断、病因和病变机理的研究。免疫组化所用的抗体有多克隆抗体和单克隆抗体两大类。前者制备方便、敏感，可用于石蜡切片，但非特异性交叉反应多；而后者抗原特异性强，但使用时以新鲜标本和冰冻切片为好。比较常用的免疫组化方法是PAP法（辣根过化物酶-抗辣根过氧化物酶法）和ABC法（卵白素-生物素法），而ABC法更为常用。ABC法是利用蛋青中提取的糖蛋白-亲和素（A）能与4个生物素（B）结合的能力，用2种抗体逐级放大。第一抗体（Ab1）与组织中的待测抗原结合，第二抗体是生物素标记的兔抗鼠Ig（Ab2），能与Ab1结合，然后加入酶标记的亲和素，再加底物显色，形成Ag-Ab1-Ab2-B-A-酶-底物的反应模式，可对待测抗原进行定性和定位。免疫组化检测显示以下标记物在乳腺癌中可以有不同程度的阳性表达：bcl-2、c-erbB-2、Cathepsin D、Collagen Ⅳ、CyclinD1、Cytokeratin8、Cytokerat in18、Cytokeratin19、CD31、EGFR、EMA、ER、Ki-67、nm23、pS2、p16、p21、p53、PR、 Rb、SMA、topoisomerase Ⅱ-α等。以上标记物有些可作为乳腺癌诊断指标，有些可作为乳腺癌治疗及预后判断的指标。用免疫组化方法进一步研究些乳腺癌标记物，对于研究乳腺癌的癌变过程及其生物学行为具有重要意义。
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免疫组织化学在乳腺癌的作用(Breast carcicnoma)乳腺Ca是女性中最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺Ca,并有50万左右的患者死于这种病。由于这种病严重地危及了妇女的健康，世界上许多有关的机构都开展了对该病的研究，直至现在，根据对该病的治疗和有关文献资料显示，该病在治疗和预后方面已经取得了重大的进展。 当患者被诊断为乳腺癌后，根据目前临床上治疗的需要，提出了重点必须检测的主要免疫组织化学的指标即：Her-2、ER、PR、EGFR、IGBR、P53、CD117、BCL-2、PCNA等。 (1)乳腺的正常结构 乳腺的来源起于胚胎外胚层的原始表皮，位于胸前两侧皮下浅筋 膜的浅层与深层之间。肉眼大体为乳头，乳晕和乳腺。从临床的角度常将乳腺分为五个不同的区域，即乳晕区外上象限区，内上象区，外下象限区和内上象限区。其中外上象限区的乳腺组织最为丰富，但也是肿瘤的好发区。一发现该部位有硬块或者异样，就必须及早做检查。 从组织学的角度，乳腺被结缔组织分隔为15-25叶，每叶又分为若干小叶，每个小叶有肌上皮细胞。由单层柱状上皮，复层柱状上皮和复层扁平上皮构成的导管有腺泡，末梢导管，小叶内导管，小叶间导管和总导管。所有这些是乳腺的主要组成成分，除些之外，还有辅助的成分即脂肪、结缔组织、血管、神经、淋巴管等。(2) 乳腺的常规石蜡切片 乳腺组织，含有大量的脂肪，胶原纤维，在每一块组织中，都含有各种各样的成分，要作好一张HE的切片，也较为困难，因此，对于较特殊的组织，必须特殊处理国。比如大量的脂肪，取材后，可先将其放入乙醚或酒精乙醚混合液中浸泡2-4小时，作除脂处理，然后才与其它组织块作常规处理。另外，由于它胶原纤维较多，脱水较为困难，取材切忌过太大或太厚。(3) 常见乳腺Ca的种类 1. 乳腺原位癌，系指癌细胞的生长未突破基底膜。根据其来源和结构，又可将它们分为：①小叶癌，即指癌细胞由小叶上皮细胞发展而来。在一般的情况下，小叶由大小较为一致的圆形细胞所填充，形成大小不等，形态各异的不等小叶，小叶包膜完整，癌细胞不向外浸润生长，核染色深。应用免疫组化标记时，可用 EMA，CK，(广谱)，基本都为阳性或至强阳性。2.浸润性导管癌镜下的组织学形态为多种多样，可以呈弥漫性片状生长，也可呈界限清楚的因巢条索状或呈单个细胞浸润性生长。肿瘤组织的大小差异大，形状各异，核分裂象较多见，细胞核和核仁明显突出。应用免疫组化可进行鉴别，用CK(广谱)或用低分子量如，8.18或19型，标记阳性，应用EMA标记，也可显示阳性。 当患者被确诊为乳腺癌并且实行完成手术后，利用其切除的组织再进行检测，以利于进一步的治疗。目前，对肿瘤的治疗有：①综合治疗，根据肿瘤患者机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围和发展趋向，合理地有计划应用现有手段以期最大限度地提高治愈率，生存期和生活质量。②手术治疗指对癌症原发灶，引流淋巴组织及其可能受侵蚀的周围组织全部或部分切除的治疗方法。③化学治疗—指应用一种或数种化学药物，通过口服或注射达到治疗肿瘤的方法。④放射治疗是指利用高能电磁辐射(放射线)主要是X线和R线治疗肿瘤的一种方法。⑤生物治疗 通过从体外补充，诱导或活化体内固有的生物反应调节系统，包括具有细胞毒性的细胞和因子，以调整这种生物反应，或通过基因传导，置换增补等基因治疗的思路，或设计对CD分子，基因靶拉或抗原靶位的抗癌抗体疗法和生物导向治疗的方法。⑥内分泌治疗，由于激素能选择性地作用于相应的肿瘤组织，对一般增殖 速的正常组织不会产生抑制作用，因而不会引起骨髓抑制，亦无骨肠粘膜及毛书细胞增殖受到抑制所导致的种种副作用。对于乳腺癌患者来说，在确定其治疗方案前，首先要检测几种指标如：Er,Pr,EGFR,IGFR,CD117,P53,Her-2,Bcl—2,PCNA，等。1.&&表皮生长因子受体-2 ( Epidermal growth factor receptor-2,Her-2)被简称为Her-2,neu或者C-erbB-2.它还有3个家族成员即Her-1,Her-3和Her-4。根据研究认为，Her-2和其家族中的三个成员，有着相互间密切的关系和高度的同源性，是一种跨膜糖蛋白。Her-2属于一种原癌基因，位于17号染色体17q21。从其家族成员中，从Her-2的功能和所起的作用，它是最主要的一种，它有三个功能域 ：一个细胞外受体结合点，一个亲脂性的跨膜部分与一个具有酪氨酸激酶活性的细胞区域。当配体细胞表面的异二聚体受体复合物包括Her-2蛋白结合后，导致细胞内酪氨酸激酶的蛋白活化，发生酪氨酸自身的磷酸化。[14]许多研究表明：Her-2受体基因在细胞因子信号传导通路中以及在控制正常细胞生长与分裂中都扮演着重要的角色。对于Her-2的研究，已经进行了许多，它在许多肿瘤细胞中， 都可见到过度表达的阳性物。如乳腺癌，结肠癌，肝癌，胃癌等。从目前的情况认为，判断乳腺癌预后的指标，除了原发肿瘤的大小，肿瘤的分期，淋巴结的转移数目，雌激素和孕激素受体的阳性与否外，Her-2也是判断预后的一项指标。 Her-2检测结果阳性与否也直接关系到患者治疗方案的确定。许多研究表明，乳腺癌Her-2阳性的过度表达即阳性强度达到三级的乳腺癌患者，其预后较差，恶性度高，转移明显，生存率降低。 ①应用什么方法来检查Her-2. 目前，国际上检测 Her-2的方法有，免疫组化法，Fish法，(Fluorescrnce in situ hybridization荧光原位杂交)，Western blot ,Elisat和PCR法等。在这诸多方法中，最常用，最可靠，最简单，最便利和最经济的方法是免疫组化法，因为它是大多数病理科必备的一门技术，作为病理诊断的辅助手段之一，它是不可或缺的一门技术。目前大多数的病理科，免疫组化技术稳定，质量可靠，技术成熟定性。 ②如何对Her-2进行判断。 Her-2是一种跨膜的酪氨酸受体，它的阳性表达在细胞膜上，评判它的阳性以及阳性的强度目前都以四级为基准即阴性(一)；阳性(+)；中度阳性(二)；和强阳性(三)。 有的是以癌细胞占阳性细胞的比例来分级即所有癌细胞都阴性(一)；占癌细胞总数的1-10%为轻度阳性(+)；占癌细胞总数的11-50%为中度阳性(二)；占癌细胞总数为51%以上者为强阳性(三)。 我们认为，应该根据癌细胞表达的情况来评判为最好。癌细胞没表达的为阴性(+)；隐约可见到少数癌细胞的膜不完整的阳性为轻度阳性(+)；部分至大部分的癌细胞阳性，但其膜还不够完整为中度阳性(二)；全部的癌细胞阳性且阳性膜完整为强阳性(三)。 ③评判时应注意的问题： A.切片现象。细胞排列不齐，不在一个水平线上，因而在切片的时候，有的被拦腰切断，将细胞切成两半，这种可以有完整的细胞膜；有的由于细胞排列歪斜，切片时有的只切其一角，有的则切到其盲端或者顶部，这种现象镜下见到 状或断续状。 B.抗原的分泌颗粒。有些抗原，它可被分泌后排泄至细胞浆中，镜下见到有颗粒状反应。 C.抗原的扩散融合，乳腺癌组织被切除离体后，由于标本较大，没有得到及时的固定，导致某些抗原发生游散和融合的现象。 ④Her-2的实验结果 在50例乳腺癌患者检查Her-2中，阳性27例，占总数54%；其中轻度阳性(+)9例；占18%；中度阳性(二)7例，占14%；强度阳性(三)11例占22%；我们的结果与有人报道的阳性(过度表达)25-30%基本一致。由此认为，免疫组化技术检测 Her-2是完全可依赖的。 2.雌激素，孕激素，雌激素受体和孕激素受体(Estrogen and Estrogen receptor,Er) 雌激素属于类固醇激素，它的基本结构的特点是在分子中有17位氢的功能存在，如在17位碳原子上羟基置换氢原子称为雌二醇，而在16及17位碳原子上氢被羟基置换则为雌 三醇。雌激素的主要功能是： ①对性器官(如子宫、阴道、外阴器官等)具有特殊的功能，它可刺激其生长，发育。 ②对输卵管的作用主要是促进输卵管肌层的增长，增加其血运，使内膜增生并出现纤毛细胞。 ③对阴道的作用主要是促进上皮细胞的成熟，增生和角化，使粘膜变厚并增加细胞内糖原含量。 ④对乳腺及副性特征的影响主要是促进乳腺腺管的生长发育。 激素这所以能在靶细胞内发挥作用是通过其受体来实现的。受体具有两项基本功能：其一是识别出特殊的化学信号---配体。其二是用某种方式将配体---受体配合物中的信息信号继续放大，改变靶细胞的生化速率，发生适当的细胞效应。 乳腺是女性激素的靶器官，激素对乳腺的作用是需要通过乳腺上皮内的雌激素受体和孕激素才能实现。正常乳腺上皮细胞可存在Er和Pr，当细胞发生癌变时，Er和Pr可以部分或全部保留，也可以部分或全部丧失。或者可以是Er保留Pr丧失，或者是Er丧失，Pr保留，如果癌细胞仍保留受体，说明该乳腺癌的生长和增殖仍受内分泌的调控，称激素依赖性乳腺癌；如果癌细胞丢失了受体，则该乳腺癌的生长和增殖不再受内分泌的调控。称非激素依赖性乳腺癌。 我们的一组例实验 的结果为：Er 和Pr全阳性者31例，为59.6%，Er和Pr全为阴性者：15例，占28.8%，Er阳性Pr阴性者2例占5.7%，Er阴性和Pr阳性者2例，占5.7%。①Er和Pr的检测是对乳腺癌患者确定治疗方案和确定预后的需要。 乳腺癌诊断一经确立，对其治疗前，都 必须进行Er和Pr 的检测，以利于治疗方案的确立，检测的结果一般有如下 几种情况： A.Er和Pr均为阳性。在癌细胞中，可见到两种受体均为阳性，说明这肿瘤含有的激素受体和功能都与正常细胞一样，都受到激素的调节，因此用内分泌方法治疗有效率较高，达到70-80%。 B.Er和Pr均为阴性。在所有的癌细胞中，均未见到两种受体的反应情况，说明该肿瘤已完全脱离激素的调控。因此，用内分泌方法治疗其效果就不理想，其有效率不足10%。 C.Er阳性，Pr阴性，在少数病例中两项检测可见一项阳性，如Er阳性，Pr阴性，占实验中的5.7%，说明部分肿瘤已 部分脱离激素调控。 D.Er阴性，Pr阳性，这种情况与上述的基本一样，也占少数，约占5.7%。 ②对Er,Pr阳性的判定 判定Er,Pr的阳性与否，应从主要细胞的着**况来判定，在乳腺癌的癌细胞核中可见棕黄色的阳性物，则可判为阳性。有人认为，具有生物学效应的细胞核内受体才是真正的受体。又可称Ⅰ型受体；而胞浆内的所谓受体，实际上是一种能与性激素结合的大分子蛋白，其功能只是将性激素从胞浆转送到核内的载体作用，实非真正受体，故也可称Ⅱ型 受体。{}中华病理 郑唯强 Er和Pr的判断，不光是判断阳性与否就可以了，还要判断它的强度。目前是以四级为广泛使用的方法，即阴性(一)，阳性(+)，中度阳性(二)和强阳性(三)。一般10%以内的癌细胞阳性为(+)，11-50%的癌细胞阳性为中度(二)，51%以上的癌细胞阳性为(三) ③Er和Pr的检测方法 Er和Pr的检测方法有很多种，尤其是许多公司都 生产出了专门检测Er和Pr的试剂盒，但从我们的自身的技术条件方面认为，应用一般的抗体，就能检测到满意的结果。不过在检测Er时，必须注意如下问题： A.抗原修复时，要注意温度。据文献介绍用于检测Er和Pr的抗原修复，最好是用高压修复法，其次才是水浴修复法，但据我们的实验应用微波修复法，都能获得满意的结果。 B.抗原修复时，要注意时间的长短，高压抗原修复时，时间在2-4分钟，微波抗原修复，时间在18分钟。以上。 3. P53P53是一种抑癌基因，经研究认为，该基因与人类的许多种恶性肿瘤如乳腺癌，结肠癌、肺癌、肝癌、胃癌等有关。P53肿瘤抑制基因的散发性突发，是所发现的人类恶性肿瘤唯一最常见的基因异常。它有两种类型：野生型和突变型。野生型半襄期较短，约为20分钟左右，在细胞内的含量较低，由于这种原因，目前应用免疫组化方法来检测无法检测到。它跟DNA有很高的亲合力，可以抑制DNA的合成和复制，从而抑制细胞增殖。突变型半襄期较长，约4-8小时，在细胞内的含量也较高。应用免疫组化方法检测可以被 检测到。肿瘤分化程度的高低与P53蛋白的阳性率之间有显著差异。阳性的强弱与分化程度也密切相关，分化越低，阳性强度超高。这种由于其构象发生改变，对DNA亲合性下降，抑制细胞增殖能力减弱，因此能与一些癌蛋白形成稳定的复合物，使半襄期延长，含量比正常增加。 在一组实验中，乳腺癌P53阳性9例52.9%，阴性8例47%，结肠癌20例，阳性15例，75%，阴性5例25%。子宫内膜癌15例，全为阳性，肺癌17例，阳性76.4%，阴性4例23.5%，在其他肿瘤中，11例，阳性4例36.3%，阴性7例，63.6%。 经研究发现P53抑癌基因位于17号染色体短臂，编码为53kd的核结合蛋白，在正常的情况下，它通过参与细胞周期的负调节而起到调控细胞的分化作用，同时在细胞的凋亡，它可诱导凋亡来触发细胞死亡，阻止具有癌变倾向的基因突变细胞的产生，它也参与 对DNA受损的重要修复过程，由于DNA受损，P53基因产物大量累积，可诱导细胞进入G1期，启动修复系统进行修复，若修复过程失败，它可诱导凋亡来触发细胞死亡，阻止具有癌变倾向的基因突变的细胞产生。4. 上皮生长因子受体(Epidermdl grouth factor receptor,EGFR) EGFR经实验证明，它位于第7号染色长臂，和C-erdB-2一样，同属Ⅰ型生长因子受体家旅。是一种酪氨酸激酶受体，主要分布于细胞膜，在有些病例，由于切片的原因，有的可以在细胞浆或细胞核上。在正常的情况下，EGF是一种潜在的有丝分裂因子，当其与靶细胞受体结合时，就能够刺激细胞增殖，这种主要在上皮的快速增殖部位，许多研究表明，EGFR在许多肿瘤细胞中的表达往往比正常组织细胞中的表达要高，这是因为EGFR的基因在肿瘤细胞中复制加快，转录增加的结果。这些现象说明EGF、EGFR在某些旅恶性肿瘤的发生及生长中起一定的作用，如胃癌，大肠癌等。 王仰坤等对99例慢性胆囊炎壁肥厚和13例慢性胆囊炎后壁 肥厚型腺癌的EGFR研究结果是：慢性胆炎囊壁肥厚轻度和中度显示区域性弱阳性表达， 性胆囊炎壁肥厚重度呈现区域性阳性表达。慢性胆囊炎壁肥厚重度。慢性胆囊炎后壁肥厚型腺癌与慢性胆囊炎壁肥厚轻度中度之间的阳性表达差异有显著性P＜0.02。 他们的研究还发现在癌旁组织或在不典型增生细胞和肿瘤细胞的过度区有异常表达，可能是肿瘤周围的细胞受到肿瘤细胞分泌因子刺激开始表达EGFR，而EGFR的表达使“正常”的周围细胞逐渐向恶性表型转化。 陈乔尔等对65例口腔鳞癌EGFR表达的研究中，EGFR+21例。EGFR(二)19例，阳性率为61.5%，研究表明EGFR的超量表达与癌基因的扩增和突变有关。
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