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白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者门诊特殊治疗费补助办法
作者：佚名 来源： 发布时间：日
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核心提示：白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者门诊特殊治疗费补助办法
白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者门诊特殊治疗费补助办法
&&&&&&& 第一条为了进一步完善城镇职工、城镇居民基本医疗保险市级统筹制度，规范乙肝、糖尿病患者的就医行为，减轻其进行门诊特殊治疗的费用负担，加强医疗保险基金支出管理，根据《白银市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》(市政办发[号)和《白银市城镇居民基本医疗保险市级统筹办法》(市政办发[号)，制定本办法。
&&&&&&& 第二条本办法适应于参加我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险，且采用干扰素治疗的乙肝患者、采用胰岛素治疗的糖尿病患者。
&&&&&&& 第三条患有乙肝或糖尿病的参保人员，需采用干扰素或胰岛素治疗时，可向指定的定点医院提出申请，经定点医院诊断，符合条件的，由市或县区人力资源和社会保障部门核发《白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者门诊特殊治疗就医证》(简称《门诊就医证》，下同)，患者凭此证到指定的定点医院、定点零售药店购买干扰素或胰岛素治疗，享受干扰素或胰岛素的价格补助。
&&&&&&& 第四条申请材料包括：
&&&&&&& ㈠《白银市基本医疗保险特殊疾病门诊申报表》；
&&&&&&& ㈡患者本人病历(包括门诊病历、住院病历的复印件)及二级以上(含二级)定点医疗机构诊断证明；
&&&&&&& ㈢有关临床资料、检查资料，包括病史、症状、体征等；
&&&&&&& ㈣专科副主任医师以上(含副主任医师)医生为患者制定的治疗计划，并有副主任医师以上(含副主任医师)医生签字。
&&&&&&& 第五条负责乙肝、糖尿病病情诊断确认的定点医院，对符合条件的患者，根据病情核定每年所需干扰素或胰岛素的剂量，由医保基金给予价格补助，补助金额每年最多不超过2800元。
&&&&&&& 核定一年有效，到期经审核合格，续发《门诊就医证》。
&&&&&&& 第六条患者凭《门诊就医证》到指定的定点医院、定点零售药店购买干扰素或胰岛素时，300元以内的费用先由个人自付，超过300元以上的费用，个人只需支付供应价与社保补助额的差额部分；超过核定剂量购买干扰素或胰岛素的费用，由患者按供应价全额支付。一次供药量不得超过一个月的核定剂量。
&&&&&&& 第七条乙肝、糖尿病患者在门诊就诊，需用《门诊就医证》所附的病历，记录每次诊治的情况。凭《门诊就医证》购买干扰素或胰岛素时，由供药的定点医院或定点零售药店在《门诊就医证》上填写供药记录，作为换发《门诊就医证》的依据。
&&&&&&& 第八条指定的定点医院、定点零售药店要建立干扰素、胰岛素供应登记制度，准确无误地填写《特殊治疗药品登记表》，并由患者签字确认。此表作为社保经办机构结算费用的依据，出现虚假现象时，社保经办机构不予结算相关费用。
&&&&&&& 第九条指定的定点医院、定点零售药店凭《门诊就医证》核定的剂量供药。应由社保承担的部分，依据《白银市基本医疗保险门诊特殊治疗药品目录》，由指定的定点医院、定点零售药店与社保经办机构按月或按季度结算，剩余部分由患者在购药时直接结清。超过核定剂量供给的干扰素、胰岛素，由指定的定点医院、定点零售药店自行管理，不纳入医保结算范围。
&&&&&&& 第十条医保基金价格补助标准由市人力资源和社会保障局根据药品市场价格、医保基金结存等情况适时予以公布。
&&&&&&& 第十一条供药医院、药店与社保经办机构结算时，要提供干扰素、胰岛素定点供给资格认定文件、所供干扰素、胰岛素的全额发票、经患者签字的供药明细清单等。
&&&&&&& 第十二条一个县区原则上只能指定一家定点医院从事病情的确认工作，指定一家定点医院和一家定点零售药店从事干扰素和胰岛素的供应工作。
&&&&&&& 第十三条负责乙肝、糖尿病诊断确认的定点医院，要按诊断规程认真审核，严格把关，做到符合条件的不漏，不符合条件的不过，确保乙肝、糖尿病患者门诊特殊治疗补助工作规范有序进行。
&&&&&&& 第十四条各指定医院、药店要严格把关，周到服务，不得徇私舞弊。对违反规定供给的药品，社保经办机构不予结算费用，情节严重的取消其定点资格。
&&&&&&& 第十五条《白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者享受补助人员花名册》由负责确认工作的社保行政部门按季统计填写，送同级社保经办机构，同时报市人力资源和社会保障局社保科。
&&&&&&& 《白银市基本医疗保险乙肝糖尿病患者享受补助情况统计表》由社保经办机构按季统计填写，送同级社保行政部门，同时报市人力资源和社会保障局社保科。
&&&&&&& 第十六条本办法自二〇一〇年七月一日起执行。
[责任编辑：马世杰]
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黑龙江省直医保指南:急诊外地转诊报销须先登记
外地转诊患者报销须先备案登记
黑龙江网络广播电视台讯 近日，黑龙江省医保局发布了《省直医疗保险医疗服务指南》，《服务指南》内容涉及门诊特殊治疗、异地居住、急诊、外地转诊、门诊特殊疾病等详细内容，急诊、外地转诊患者，均需先进行备案登记才可报销。
参保人员在门诊进行尿毒症血液(腹膜)透析、恶性肿瘤放化疗和免疫治疗 、组织器官移植后抗排异反应用药治疗的向所在单位提出申请。初次申报需提供《门诊特殊治疗审批表》、《门诊特殊治疗登记表》、近期住院的病历(与申报疾病相关)、医保卡原件等相关材料，由单位代办员持以上材料到省医保局办理门诊特殊治疗登记备案手续，并领取《门诊特殊治疗就医手册》，符合条件的将当场办结。
患者本人持《门诊特殊治疗就医手册》及医保卡到定点医院进行门诊特殊治疗，并按规定在定点医院进行就医。门诊尿毒症血液透析患者在规定范围内选择一家定点医院作为唯一定点透析医院，医疗费用由定点医疗机构垫付，无需个人现金垫付，只需交纳自付部分费用，直接由省医保局与定点医疗机构按规定结算。门诊尿毒症血液透析的15家定点医院包括：哈尔滨医大一院、哈尔滨医大二院、哈尔滨医大四院、黑龙江省医院、省中医附一院、省中医附二院、省中医医院、哈尔滨市第一医院、省红十字医院(林业总院)、省农垦总医院、武警黑龙江总队医院、省电力医院、三精肾病医院、长江肾病医院、二二一医院。
其他门诊特殊治疗医疗费用，需要全额个人垫付，由参保单位代办员在规定时间内统一到省医保局按规定报销。
办理异地居住者医保卡在本地不能用
《服务指南》指出，参保单位中退休或离岗休养人员在异地生活(不含港、澳台地区及国外)一年以上，参保人员可申请办理异地居住，长期驻外人员参照异地居住政策执行。
申请异地居住人员每年3月份须完整填报《异地居住申请表》，并提供异地常驻户口或暂住证(复印件)，可选定3家当地医院(级别不限)为就诊医院，到省医保局办理申请手续；异地居住待遇自核准之日的次月起生效，每年3月份可申请变更定点医院。同时，需要注意的是，已经办理异地居住手续的，医疗保险卡在省直定点医院、药店不能使用。&
急诊患者须48小时内登记
据了解，急诊患者因病情需要到非定点医院就医的，应在急诊发生之日起48小时内(节假日顺延)由单位代办员或家属打电话5(限工作日)，通知省医保局办理登记急诊手续。
未在规定时间内办理急诊登记的，发生的医疗费用基本医疗保险不予支付。且患者病情稳定后应及时转到定点医疗机构继续治疗。
异地转诊转院医疗费先个人垫付后报销
对因省直定点医疗机构技术、设备、治疗手段等条件限制，需转往外地就医诊治的参保人员，由各具有转诊审批资格的定点医疗机构(哈尔滨医大一院、哈尔滨医大二院、哈尔滨医大四院)开具的《省直基本医疗保险转诊转院申请表》并经过省医保局登记备案后，方可到指定的异地定点医疗机构治疗。
异地转诊转院发生的医疗费用暂由个人垫付，医疗终结后，所在参保单位代办员携带相关资料到省医保局按规定报销。转诊审批日期之前及未经批准转往外地诊治所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。外地转诊时间的审批有效期最长为一个月，未在有效期内就诊的，必须到省医保局办理延期手续。如在异地医院确诊后，原转出医院可以治疗的，应转回原医院治疗，恢复期应在定点医疗机构治疗。
门诊特殊疾病五个步骤办理
18种门诊特殊疾病包括：重症冠心病、陈旧性心肌梗死、风心病、高血压合并症、肺原性心脏病、肝硬化、脑梗塞、脑出血、糖尿病合并症、慢性再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮(SLE)、癫痫、帕金森病(PD)、慢性(重度)病毒型肝炎、肺结核(重症)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病。
据悉，行动不方便的参保人员可以申请医院往诊服务。患者本人持十六家定点药店购买的《门诊特殊疾病就医手册》，及医保卡到定点医院门诊就诊或门诊特殊疾病定点药店购药，需要全额个人垫付，由参保单位代办员在每年12月份统一到省医保局按规定报销。
1符合门诊特殊疾病诊断标准的参保人员到所在单位登记，由单位代办员随时到省医保局登记；
2省医保局通知后由单位代办员在规定日期携带参保人员病历统一到省医保局办理申请手续；
3省医保局对符合门诊特殊疾病诊断标准的参保人员打印《门诊特殊疾病认定体检表》，参保单位代办员及时将《认定体检表》发给参保人员；
4参保人员在规定日期内携带本人病历、《认定体检表》和身份证到指定医院参加认定体检。
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门诊特殊疾病办理流程
www.&&&&&&来源：市劳动保障局
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一、办理1. 初次办理： &&需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》，办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。（本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员）2. 初次办理或再次办理： &&参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。3. 医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。4. 中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。5. 病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院，可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗，住院费用按住院的相关程序予以报销。6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理，市医保局特殊疾病窗口不予受理。二、治疗8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方（由医院提供），每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等，统筹基金不予支付。9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案，需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》，并由科主任同意后加盖医院公章，然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联（红联）一起交市医保局审核处审批，确定更改有效时间。若是增加疾病，还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。三、报销所带资料10．（1）门诊特殊疾病审批表；（2）财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；（3）门诊特殊疾病专用病历处方，检查、化验报告单，药品和治疗项目价格费用清单；（4）病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折；（5）社保卡、身份证，若是代办人办理，还需代办人身份证；（6）在门诊特殊疾病期间，若又住院的，需一并带上住院费用明细清单。四、报销11．费用由个人先垫付，期满之日起3个月内前来报销，逾期不予受理。12．精神类疾病，符合精神疾病分类（CCMD—3）0—3类的，每6个月审批、报销一次，报销时不支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。13．除上述第11条[精神疾病分类（CCMD—3）0—3类]之外的疾病，每3月报销一次，报销时要支付起付线。在报销后，若需继续治疗，需重新办理申报和审批手续。14．报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=（每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线）×[(年龄×0.2+75)÷100]。15．起付线标准&&& 三级医院：970元；& 二级医院：580元；& 一级医院：360元。16．办理特殊疾病期间若又住院的，其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用，在特殊疾病报销时，统筹基金不予支付。五、异地医疗17．参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工，符合本办法规定的特殊疾病患者，到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章，并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后，方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付，3（6）个月期满后，到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章，报销时在医保局填写，由医保局直接审核报销。提示：请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表（红色）复印一张，期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来，以便审批工作。
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