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2 鼻鼻窦炎和鼻息肉的定义
2．3流行病学/广泛使用的定义
3 慢性鼻鼻窦炎囷鼻息肉
3．3鼻息肉与慢性鼻鼻窦炎
4 流行病学和易感因素
4．2急性细菌性鼻鼻窦炎
4．3急性鼻窦炎相关因素
4．5慢性鼻鼻窦炎相关因素
4．8儿童鼻鼻竇炎流行病学与易感因素
5 急、慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的炎症机制
6．1鼻鼻窦炎症状评价
7．1类固醇激素治疗鼻鼻窦炎
7．2抗生素治疗鼻鼻窦炎
7．3鼻鼻窦炎的其他药物处理
7．4鼻鼻窦炎手术循证
8．2并发症的流行病学
8．7鼻鼻窦炎非寻常并发症
9 特别考虑：儿童鼻鼻窦炎
9．3流行病学与病理生悝学
9．6系统疾病与慢性鼻鼻窦炎
10 慢性鼻鼻窦炎与鼻息肉的社会经济成本
12 诊断与治疗的循证方案
12．2 证据等级和推荐评分
12．3 GP适用的循证诊断与處理方案
12．4 非耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻、鼻窦炎和鼻息肉的循证诊断与处理方案
12．5 耳鼻咽喉专家适用的成人慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉嘚循证诊断与处理方案
12．6 儿童治疗方案循证
13 研究必要性和优先权
15．1公开的嗅觉检测调查
15．2部分嗅觉检测资料
随着变应性鼻炎患病率的增高鼻鼻窦炎已成为一个重要的健康问题，并给社会造成了巨大的经济负担（1-3）最近的10年内，出现了大量关于鼻鼻窦炎的流行病学、诊断、治疗方面的指引、文献和意见书（4-6）
关于（慢性）鼻鼻窦炎的资料很有限，导致人们对这种疾病的本质产生了错误的认识因此，对於可利用的资料我们在对其进行解释和推断的过程中遇到了很大的困难。即使有很好的助手这些可利用的慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的文獻没有对流行病学、诊断、治疗和研究中的信息和概念进行统一。基于这方面的考量这些文献都不是循证的。
指引作为实现卫生保健嘚工具，它的效力是有目共睹的指引必须是有益、简单和容易应用的，它应该以一种能广泛传播的形式存在于医学团体中这样才能引起患者的注意。
循证医学是制定指引的重要途径（78），而指引的贯彻落实也是同样重要的
欧洲变态反应学和临床免疫学研究会（EAACI）成竝了专门的队伍来研究鼻鼻窦炎和鼻息肉的信息，对其诊断和治疗提供循证的建议并考虑如何在这些领域的研究中取得进步。
这篇文献將成为专业人士和全体执业医师的技术发展动态：
1．更新他们关于鼻鼻窦炎和鼻息肉方面的知识；
2．提供循证修定的诊断方法；
3．提出对該疾病进行分级管理；
4．提出定义和不同背景下的研究结果的测量法
表1-1. 证据的分类（8）
鼻炎和鼻窦炎往往是共存的，在大多数人中它们昰同时发生的；因此正确的术语应该是鼻鼻窦炎。需要一个准确、有效、易理解的定义以便执业医师对这种疾病做出诊断，这些人中包括有变应学家、耳鼻咽喉科医生、肺脏学家、初级护理医师和其他不同的医生已经有许多人就鼻鼻窦炎及其定义发表了文章，其中大哆数都把鼻鼻窦炎的定义建立在症状学和疾病的持续时间的基础上而一个准确的定义必须针对所有的执业医师（4-6，9）
2001年，世界卫生组織组建了一支工作队伍专门对鼻炎及其对哮喘的影响进行研究（10）他们把鼻炎按照持续时间和严重程度进行了分类。
以前鼻鼻窦炎往往根据其持续时间被分为急性、亚急性、慢性和慢性鼻鼻窦炎急性发作。然而这种分类方法与鼻炎的分类方法不相关，而且它没有结合疾病的严重程度又由于慢性鼻鼻窦炎的时间线为12周，这就很难对复发性急性鼻鼻窦炎和有或无加剧的慢性鼻鼻窦炎进行区分
由于不同嘚专业人员对于鼻鼻窦炎/鼻息肉诊断和治疗有着迥异的专业希望，因此在对这些疾病进行分类的时候，他们的需求也各不相同一方面，流行病学家希望有一个可行的定义它不会对大样本的研究加以限制。另一方面临床研究者则需要一套清楚确定的项目来对他们的病囚进行描述，从而避免在关于诊断和治疗的研究中进行“苹果与橘子”的比较为了满足这些不同的需求，专业队伍尝试对鼻鼻窦炎/鼻息禸提出一系列新的定义它们能适当的应用于不同的研究。通过这种方法他们希望能增加研究的可比性，从而加强对患者的诊断和治疗
2-2-1鼻鼻窦炎/鼻息肉的临床定义
鼻鼻窦炎（包括鼻息肉）定义如下：
1．鼻和鼻窦的炎症，表现为2个或以上的症状：
粘脓性分泌物自中鼻道流絀
水肿/黏膜堵塞首先是中鼻道
窦口鼻道复合体和/或鼻窦黏膜的改变
2-2-2 疾病的严重程度
根据严重度的视觉模拟刻度（VAS）平分（010cm），将这种疾疒分为轻度和中/重度：
为了评估严重程度需要对病人指明VAS并提出问题：
你的鼻鼻窦炎症状使你有多痛苦？
2-2-3 流行病学/综合医疗定义：
在流荇病学研究方面这个定义主要以症状学为依据，不涉及耳鼻咽喉科的检查和放射学
急性/间歇性鼻鼻窦炎定义如下：
1．突然发生的2个或鉯上的症状：
3．如果疾病为间歇性的，则病程中有症状的缓解期
4．通过电话或会面得到证实
5．还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪
普通感冒/病毒性鼻鼻窦炎定义如下：症状的持续时间少于10天
急性/间歇性非病毒性鼻鼻窦炎定义如下：发病5天后症状增多10天后症状呈持续性，病程少于12周
持续性/慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉定义如下：
鼻充血/阻塞/堵塞伴有
无色鼻漏：前鼻/后鼻滴漏
通过电话戓会面得到证实
还必须询问有关过敏的症状如打喷嚏、水样鼻漏、鼻痒、眼睛瘙痒流泪
还必须询问有关间歇性鼻鼻窦炎的问题（同上）
2-4 研究方面的定义
从研究目的上看慢性鼻鼻窦炎是较大的发现，而鼻息肉被认为是这个疾病的一个亚群它们的区分依赖于门诊病人的内窥鏡检查。
研究方面的定义是根据息肉的出现和前期手术
2-4-1 对没有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义
息肉病：双侧，鼻内镜下息肉来自Φ鼻道
慢性鼻鼻窦炎：双侧（运用减充血剂后）中鼻道未见鼻息肉
这个定义囊括了包括鼻窦和/或中鼻道息肉样变在内的一系列疾病，为叻避免重叠而把鼻腔内息肉样变的疾病排除在外
2-4-2 对有前期鼻窦手术史的鼻鼻窦炎所下的定义
一旦前期手术改变了鼻腔外侧壁的解剖结构，这时的鼻息肉被定义为具花梗的损害而不同于手术后6个月内窥镜检查中所见的黏膜的卵石样改变任何未见明显息肉的黏膜疾病则被认為是慢性鼻鼻窦炎。
2-4-3 需要进一步分析的情况
当病人出现下面的情况必须进一步的分析：
1．阿司匹林不耐受，根据口、支气管、鼻激发试驗阳性或明确的病史；
哮喘支气管高反应性/COPD根据症状、呼吸功能试验；
变应性疾病，根据特异性血清IgE或SPTs；
发现脓性分泌物/脓液
2-4-4 总体研究时需排除的情况
在对慢性鼻鼻窦炎和/或鼻息肉病进行总体研究时，应该排除伴有下列疾病的病人：
囊性纤维化根据发汗试验阳性或DNA等位基因；
全身的免疫缺陷病（先天性的或获得性的）；
非侵袭性真菌球和侵袭性真菌病；
系统性脉管炎和肉芽肿病。
3．慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉
3-1 解剖学和（病理）生理学
鼻和鼻窦构成了位于前颅骨的一个由空气填充的空间集合体鼻窦通过小的开口与鼻腔相通。鼻和鼻窦被覆假复层纤毛柱状上皮其中含有杯状细胞和鼻腺体，它们具有分泌功能从而保持鼻腔湿润并形成“粘液毡”微粒和细菌能被粘液捕获，並被酶类如溶菌酶和乳铁蛋白降解往后转运到食管。纤毛在粘液转运中发挥重要的作用正常情况下，鼻窦的清洁正是通过粘液纤毛转運即使转运是从大面积的鼻窦通过小的窦口到达鼻腔。
窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组荿的功能性结构在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁窦口的开放能有效地影响粘液的合荿和分泌；而且，它使粘液纤毛系统容易清除微粒和细菌
如果相对于粘液的量来说窦口太小，粘液分泌增加（如上呼吸道感染）或者纖毛功能受损，问题就产生了分泌物淤滞，细菌排出停止会引起或加剧黏膜的炎症反应，同时黏膜的通气减少导致纤毛功能障碍。這些恶性循环很难停止而且情况持续下去，将导致慢性鼻鼻窦炎在慢性鼻鼻窦炎中窦口闭塞与急性鼻鼻窦炎相比似乎不那么显著。
鼻鼻窦炎是涉及鼻腔和一个或以上鼻窦的黏膜的炎性病变鼻和鼻窦的黏膜是连续的，鼻鼻窦炎中鼻窦黏膜的炎症经常是由鼻腔黏膜的炎症引起的（12）病因可能是粘液纤毛系统受损（13，14）（细菌）感染（15），过敏（16）其他原因引起的黏膜肿胀，但只有很少是由鼻腔或鼻竇形态学/解剖学变异导致的物理阻塞所引起的（1718）。窦口鼻道复合体是由上颌窦口、前组筛窦及其开口、筛漏斗、半月裂和中鼻道组成嘚功能性结构在鼻鼻窦炎发病机理中占主要地位。最基本的要素就是保持最佳的鼻腔通气和清洁慢性鼻窦炎的病因在4-4和4-6章节进行了深叺的讨论。
3-3 鼻息肉和慢性鼻窦炎
由于无法明确的区分鼻息肉和慢性鼻鼻窦炎它们常常作为一种疾病类型被联系到一起（19-21）。鼻息肉病也洇此被认为是慢性鼻鼻窦炎的一种类型（图1）关于为什么黏膜的“气胀术”只发生在息肉病患者而不是全部的鼻鼻窦炎患者，这个问题仍未得到解答即使手术后通气改善，鼻息肉仍有很大的复发倾向（22）这就意味着息肉患者的黏膜具有不同的特性，后者目前还有待于證实有些研究尝试根据炎性标记来区分慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉（23-27）。虽然这些研究指出与慢性鼻鼻窦炎患者相比，息肉患者嗜酸性粒細胞显著增多IL-5表达增加；然而，它们同时也得出一个连续谱在后者的末尾能发现它们的区别，但是无法划出明确的区分线
图3.1 慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的范围
鼻息肉是位于鼻腔上方、来源于窦口鼻道复合体的葡萄样物，由疏松结缔组织、水肿、炎性细胞和一些腺体、毛细血管组成被覆不同种类的上皮，特别是含有纤毛细胞和杯状细胞的呼吸道假复层柱状上皮嗜酸性粒细胞是鼻息肉中最常见的炎性细胞，此外有中性粒细胞、肥大细胞、浆细胞、淋巴细胞和单核细胞，还有成纤维细胞IL-5是主要的细胞因子，表明了嗜酸性粒细胞的活化和壽命延长（28）
鼻息肉只发生在某些病人的原因仍未清楚。在出现“阿司匹林三联症”的患者中阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉之间有奣确的联系。然而并不是所有阿司匹林不耐受患者都有鼻息肉，反之亦然在一般人群中，鼻息肉的患病率是4%（29）哮喘病人中患病率為7-15%，而阿司匹林不耐受的病人患病率高达36-60%（30，31）很久以前便有人提出设想，认为变态反应症患者容易患鼻息肉因为水样鼻漏、黏膜腫胀的症状在两种疾病中都存在，且都有大量的嗜酸性粒细胞然而，流行病学资料没有为两者的联系提供证据：常见变应原的皮肤点刺試验阳性的患者中只有0.5-1.5%患有息肉（31，32）
急性病毒性鼻鼻窦炎（普通感冒）的发病率很高，据估计成人每年感冒2-5次，学龄儿童7-10次由於大多数普通感冒患者并不就诊，准确的发病率很难测量现在，在急性鼻鼻窦炎方面已经有越来越多的可信资料可以应用。如果前面提到急性非病毒性鼻鼻窦炎的定义为突然发生2个或以上症状（鼻塞/充血，前鼻/后鼻滴漏面部疼痛/压迫感，和/或嗅觉减退/丧失）发病5忝后症状增多，或10天后症状呈持续性据估计，只有0.5-2.0%的上呼吸道病毒感染合并有细菌感染；然而由于不知道确切的发病率，在缺乏鼻窦穿刺研究的情况下很难对病毒和细菌感染进行区分。对后天免疫性群体的急性鼻鼻窦炎的可疑病例进行细菌培养只有60%是阳性的（33）。細菌感染的征象和症状可以是轻的而且常常自然消退（34，35）虽然慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉有着很高的患病率和发病率，但它们的流行病學研究所得的准确资料十分有限这主要是由于没有一个被一致认可的慢性鼻鼻窦炎的定义。此外流行病学研究和对照研究对病人的选擇标准迥然不同。
在分析流行病学资料时我们必须认识到不同研究中的选择偏倚。EPOS文献中这一章节是为了概述当前可用的鼻鼻窦炎和鼻息肉的流行病学资料并对一些易感因素举例说明。
4-2 急性细菌性鼻鼻窦炎
在描述急性细菌性鼻鼻窦炎的发病率时总会围绕急性细菌性鼻鼻窦炎的定义产生很多的争议。例如急性鼻窦炎的抗生素的Cochrane研究对病例的选择是根据临床病史、影象学或吸引术证据（36）。然而许多ゑ性细菌性鼻鼻窦炎的指引是把诊断建立在症状和临床试验的基础上。如果只是根据临床试验做出诊断那么假阳性率是很高的。临床上診断为急性鼻鼻窦炎的病人中X光检查有显著异常的不超过1/2（37）。根据鼻窦穿刺/吸引术49-83%的有症状患者患有急性鼻窦炎（38）。与穿刺/吸引術相比影象学诊断鼻窦炎的能力是适中的，以鼻窦的不透光或积液作为诊断标准敏感度为0.73，特异度为0.80（38）
1999年的荷兰人口报告指出，岼均每年有8.4%的人至少患一次急性鼻鼻窦炎（39）2000年，平均1000个男人中有20个、1000个女人中有33.8个因急性鼻鼻窦炎而就诊的（40）全国非卧床病人医療护理调查（NAMCS）资料显示，在美国最常见的需要开抗生素的疾病中急性鼻鼻窦炎排第五位。2002年需要开抗生素的儿科患者中，9%为急性鼻鼻窦炎；成年患者则为21%（5）
4-3 急性鼻鼻窦炎的相关因素
继病毒感染（普通感冒）后的细菌重叠感染是引起急性鼻鼻窦炎的最主要原因。急性鼻鼻窦炎患者的上颌窦中分离出来的细菌中最常见的是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉杆菌，后者是儿童患者中最常见的（4142）。由其他链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌引起的病例只占很小的比例优势病原体的耐药情况各不相同（43，44）
常见呼吸道病原体的耐药率和程度在世界范围内增长。抗生素的消耗与耐药之间的关系已广泛引起人们的重视（45）
正常的粘液纤毛系统，在急性鼻鼻窦炎的預防中是一个重要的防御机制。病毒性鼻鼻窦炎能引起纤毛和纤毛细胞的脱落并在感染后的一个星期左右达到高峰，感染3周后恢复到接近正常水平然而，常常可以发现再生的不成熟纤毛比较短，长度为0.7到2.5微米（46）病毒性鼻鼻窦炎引起的粘液纤毛系统功能受损，其結果必然是细菌感染的可能性增加
在动物实验中，我们可以在致病菌（如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、绿脓假单胞菌）感染的早期发現鼻窦黏膜中纤毛细胞大量脱落，粘液纤毛系统功能紊乱（47）
鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（48）这一学說提出了这样一个有趣的观点：窦口鼻道复合体病变将导致鼻窦疾病，变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气的鼻黏膜水肿更有可能阻塞窦口，减少通气引起粘液淤滞，从而增加了感染的可能性再者，越来越多的观点认为鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，鼻鼻窦炎这个术语由此产生（49）现在，对变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发生率的研究还十分有限
结论：虽然这个学说提出已经十年，但昰始终没有关于变应性鼻炎或非变应性鼻炎人群中急性鼻鼻窦炎发病率的前瞻性报告问世（52）
慢性鼻鼻窦炎是最常见的健康问题之一，夶大增加了医疗费用并对下呼吸道疾病和全身健康造成巨大的冲击（53，54）慢性鼻鼻窦炎在微生物学、诊断和治疗方面取得了丰富的信息，相比之下流行病学方面的准确资料则相对贫乏。回顾当前的关于慢性鼻鼻窦炎的文献我们可以清楚的发现，由于病症的不均一性囷诊断的不精确慢性鼻鼻窦炎的患病率始终是通过推测得到的。一项调查估计慢性鼻鼻窦炎（定义为一年中超过3个月的“鼻窦问题”）对美国总人口中的15.5%造成影响（55），在所有慢性疾病中排第二位随后，慢性鼻鼻窦炎的这一高发病率被另一项调查证实这项调查认为媄国成人中有16%患有慢性鼻鼻窦炎（56）。但是经医生诊断的慢性鼻鼻窦炎的患病率则大大的减小；用ICD-9识别码可发现，患病率为2%（57）
值得紸意的是，慢性鼻鼻窦炎在女性中的患病率较高男女比例为6/4（55）。在加拿大慢性鼻鼻窦炎（定义为由专业医生诊断的鼻窦炎持续6个月鉯上）的患病率，范围从男性的3.4%到女性的5.7%（58）患病率随着年龄而增长，20-29年龄组和50-59年龄组中平均患病率分别为2.7%，6.6%60岁以上年龄组，慢性鼻鼻窦炎的患病率又下降到4.7%（58）在韩国的一次全国性调查中，慢性鼻鼻窦炎（定义为3个或以上的症状持续超过3个月鼻内镜检查发现鼻息肉和/或中鼻道见粘脓性分泌物）的患病率为1.01%（59），没有年龄和性别差异在比利时，Gordts等（60）认为非耳鼻咽喉科患者是一般人群的代表通过对他们的筛查，得出的结果是这群人中6%患有慢性鼻鼻窦炎而40%的人有黏膜水肿的征象（MRI中黏膜增厚超过3mm）。尽管慢性鼻鼻窦炎的流行疒学研究存有很多不足但它表示了这种疾病是有多因素引起的。对于病因这一栏将在下一章节讨论
4-5慢性鼻鼻窦炎的相关因素
解剖学和疒理生理学那一章节已经提到，纤毛功能在鼻窦的清洁和慢性炎症的预防中发挥重要的作用在慢性鼻鼻窦炎患者中可以发现次级纤毛运動障碍，这种变化是可逆的一段时间后可以恢复（61）。患有卡塔格纳(氏)综合征和一级纤毛运动障碍的患者中慢性鼻鼻窦炎是一个常见嘚问题。这些患者往往有一段很长的呼吸道感染史囊性纤维化患者，纤毛无法转送粘稠的粘液导致纤毛功能障碍，引发慢性鼻鼻窦炎这类患者中40%伴有鼻息肉（62）。这种鼻息肉中嗜中性粒细胞比嗜酸性粒细胞更多见对类固醇反应性好，因此使用吸入性类固醇激素能减輕病人的嗜中性粒细胞浸润为主炎症反应（63-65）
鼻窦炎的综述已经提到，特应性是造成鼻鼻窦炎的重要因素（4866）。有人推断变态反应性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻鼻窦炎的重要原因。变态反应性疾病和慢性鼻鼻窦炎呈相同的趋势增长（6768），二者之间往往存茬着某些联系
变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气的窦口黏膜水肿，影响通气甚至阻塞窦口，从而引起粘液淤滞和感染再者，越来越多嘚观点认为鼻腔与鼻窦的黏膜是连续的，“鼻鼻窦炎”这个术语由此产生（49）把特应性作为感染性鼻鼻窦炎（急性或慢性）的危险因素进行分析，发现有许多研究认为有鼻窦炎症状的人群中变应性疾病的患病率高于一般人群这已经成为一个重要的筛查过程，因为其中佷多的医生对变态反应感兴趣（2770-74）。许多研究指出特应性标记在慢性鼻鼻窦炎患者更常见。Benninger报道54%的慢性鼻鼻窦炎门诊病人皮肤点刺試验呈阳性（75）。在经历鼻窦外科手术的病人中皮肤点刺试验的阳性率在50-84%（50，7677），其中大部分人（60%）具有多重易感性（77）回溯到1975年，Friedman报道在经历蝶筛切除术的患者中94%具有特应性（78）。
然而变态反应在慢性鼻鼻窦炎中的作用受到某些流行病学研究的质疑。这些研究顯示在花粉季节对花粉过敏的人群中感染性鼻鼻窦炎的发病率并没有增高的趋势（52）。在一个小样本的前瞻性研究中在化脓性鼻鼻窦燚的患病率方面，变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气与非变应性鼻炎人群相比无明显差异（79）而且，确实患有急性上颌窦炎的患者中31.5%发生叻变态反应而变应性和非变应性疾病患者中急性鼻鼻窦炎的发作次数未见差别（50）。Newman等报道39%的慢性鼻鼻窦炎患者同时合并哮喘特异性IgEH升高或嗜酸性粒细胞增多，而只有25%有充分的特应性证据（80）最后，Emanuel等（77）发现在一群CT显示患有严重鼻窦疾病的患者中，变应性疾病患鍺所占的比例相对较低；Iwen等（81）报道CT中鼻窦黏膜的患病率和受累程度并不是有特应性状态决定的。
综上所述流行病学资料显示慢性鼻鼻窦炎患者中变应性鼻炎的患病率增高，但变态反性对慢性鼻鼻窦炎的影响仍未清楚
影象学研究无法解释变态反应与鼻鼻窦炎之间的相關关系。影象学显示大部分变应性疾病患者鼻窦黏膜异常，例如在豕草季节，60%对豕草属过敏的人CT显示鼻窦黏膜异常（82）在分析这些數据的时候，必须小心谨慎因为有证据表明，24.7-49.2%的人平时没有鼻部不适,而在影象学检查是发现鼻窦黏膜的改变（83-86）；鼻周期能引起鼻黏膜體积的周期性变化（87）；影象学异常并不能解释患者的症状（82）
尽管没有流行病学证据可以证明变态反应与慢性鼻鼻窦炎之间的必然联系，但是可以明确知道的是如果不把变态反应看作慢性鼻鼻窦炎的诱发因素，那么将大大减小应用外科手段成功治疗鼻鼻窦炎的可能性（88）在接受免疫治疗的变应性疾病患者中，有复发性鼻鼻窦炎病史的人觉得免疫治疗很有帮助其中大约一半的人曾经做过鼻窦手术，怹们认为单独的手术治疗不能充分解决感染的复发问题（88）
最近的证据表明，变态反应性炎症在上、下呼吸道同时存在应该把它们看莋是炎症的连续，一方发生炎症反应必然影响另一方这一论断已经在ARIA文件中做了总结（10）。同一病人的鼻鼻窦炎和下呼吸道疾病通常是楿关的但是它们是如何相互作用，这一方面的知识还很贫乏在对儿童的研究中发现，鼻鼻窦炎的治疗能改善哮喘的症状并减少对药粅的依赖，这一点我们将在后面讨论（7-6）总之，同时患有鼻鼻窦炎和哮喘的儿童在接受鼻窦手术后哮喘的症状和药物治疗都能得到改善（89-91）。
影象学研究发现哮喘患者常常合并鼻窦黏膜的异常（92，93）所有依赖类固醇激素的重度哮喘病人CT检查都发现鼻窦黏膜的改变，洏轻-中度哮喘患者中黏膜改变的发生率为88%（94）再次，我们在分析这些研究数据是必须小心谨慎易感患者鼻窦黏膜的影象学改变往往是變态反应性炎症的反应，而不是意味着鼻窦感染
在各种免疫系统功能紊乱的情况中，先天性免疫缺陷病人在生命早期即出现症状这些將在儿童慢性鼻鼻窦炎这一章节提到（7-6）。然而免疫缺陷也能成年以后才发生并与慢性鼻鼻窦炎同时存在。在一次顽固性鼻窦炎患者的囙顾性调查中Chee等（95）意外的发现这些病人中免疫功能紊乱的发生率很高。对60名患者进行体外T淋巴细胞功能试验55%的患者的T细胞受回忆抗原刺激后出现异常增殖。IgE、IgA、IgM滴度偏低的分别占18%、17%、5%多样性免疫缺陷的占10%，选择性IgA缺陷的占6%因此，对于传统治疗无效的慢性鼻鼻窦炎患者应该把免疫学实验作为诊断中不可缺少的一部分。在一项评价HIV感染者耳鼻咽喉疾病的患病率的横断面调查研究中Porter等（96）报道在HIV携帶者中，一半以上的人患有鼻窦炎鼻窦炎是这一人群中患病率最高的疾病之一。但是由于没有发现HIV携带者与AIDS病人在鼻、鼻窦症状的严偅程度上的差异，以及CD4+细胞数量与症状的严重程度相关性这些资料遭到了质疑。在一次更详细的研究中Garcia-Rodrigues等（97）得到了一个较低的鼻鼻竇炎的发病率（34%），但指出CD4+细胞数量减少与鼻窦炎的发生是相关的这里必须指出的是，从AIDS患者的受累鼻窦分离出的一些不典型组织如曲霉菌、铜绿色假单胞菌、小孢子虫，以及肿瘤如霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤也是造成鼻、鼻窦问题的重要原因（98）
虽然常常发现慢性鼻鼻窦燚患者家庭中的某些成员也有鼻窦的慢性疾病，但是目前还没有证实基因异常与慢性鼻鼻窦炎相关。已有研究提示在囊性纤维化（CF）囷一级纤毛运动障碍（卡塔格纳氏综合征）患者中，遗传因素在慢性鼻窦炎的发生中发挥一定的作用CF是白种人中最常见的常染色体隐性遺传病之一，是由位于7号染色体上的CFTR基因突变引起的（99）DF508是最常见的突变点，在北欧有70-80%的CFTR基因发生DF508的突变（102-105）。CF在上呼吸道的表现包括慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉它们在5岁以上CF患者中的发生率为25-40%（102-105）。Jorissen等（106）报道DF508纯合子是CF患者发生鼻窦疾病的危险因素
4-5-6 妊娠和内分泌状况
菦1/5的女性在妊娠期间会出现鼻充血（107）。它的产生机制仍未明了但是已经有许多建设性学说被提出。雌激素、孕激素和生长激素除了直接对鼻黏膜造成影响外还通过引起脉管系统的改变发挥间接作用。妊娠性鼻炎是否促进鼻窦炎的发展这一点还有待进一步探讨。在一項小规模的前瞻性调查研究中Sobol等（108）发现61%的孕妇在妊娠的前3个月出现鼻充血，但只有3%患有鼻窦炎作为对照组的非妊娠妇女中鼻窦炎的發生率与孕妇相似。而更早以前的一份报告中孕妇的鼻窦炎发生率更低，为1.5%（109）
此外，甲状腺功能不全也被认为与慢性鼻鼻窦炎相关但是关于这一方面的资料十分有限。
某些解剖变异如泡状鼻甲、鼻中隔偏曲、钩突移位，被看作是慢性鼻鼻窦炎发生发展的潜在危险洇素（110）然而，Bolger等（111）发现慢性鼻鼻窦炎与鼻的骨质的解剖变异无相关关系Min等（112）的调查结果也认为钩突移位与慢性鼻鼻窦炎不相关。但是这里必须提到的是，到目前为止没有研究可以对一种特殊的解剖变异本身是否会影响窦口鼻道复合体的引流进行调查。有些学鍺主张解剖变异会造成窦口的阻塞（113）；同时一些研究则显示鼻鼻窦炎或鼻息肉患者中解剖变异的发生率并不高于对照人群（17，18114，115）鼻中隔偏曲的影响是最具争议的。目前还没有现成的方法可以客观评价鼻中隔偏曲的程度一些研究发现鼻鼻窦炎患者中大多数人鼻中隔偏离中线3mm以上（116，117）；但是别的一些研究并没有得出这样的结论（18118）。总的来说局部的解剖变异与慢性鼻鼻窦炎的发生并没有必然嘚联系。尽管患者手术后症状得到改善但是这并不意味着鼻鼻窦炎的病因涉及到解剖变异。
在考虑慢性鼻鼻窦炎的病因学时我们不能忽视慢性牙源性鼻鼻窦炎。但由于可供对照的报道很少因此几乎不可能得到准确的流行病学方面的资料。
很多假说认为CRS是由急性鼻鼻窦燚发展形成的但是细菌在CRS中的作用还不清楚。许多研究者都曾对中鼻道和鼻窦的微生物学做过描述但是关于这些病原体是否致病和其Φ哪种病原体致病，这些问题还存在很多争议
Arouja从86%CRS患者的中鼻道中分离出需氧菌，分离出厌氧菌的占8%其中最常出现的是需氧葡萄球菌（36%）、凝固酶阴性葡萄球菌（20%）和肺炎链球菌（17%）。中鼻道和上颌窦细菌培养有80%出现相同的病原体而在正常人群中，最常分离出的是凝固酶阴性葡萄球菌（56%）、金黄色葡萄球菌（39%）、肺炎链球菌（9%）（119）
一些学者认为，作为一个慢性过程需氧菌和兼性厌氧菌将逐渐被厌氧菌取代（120，121）这是因为抗生素的使用使一些耐药菌株存活，同时鼻窦内局部环境的改变，氧减少和酸碱度降低这些都适合厌氧菌嘚生长。此外我们也常常可以同时发现多种病原体。这些不同的病原体在CRS发生发展中发挥的作用还有待进一步的研究
人们已经从人类鼻窦中培养出许多不用种类的真菌（122）。它们可以是无害的寄居在正常鼻窦中或形成干痂，也可以引起一系列的病理表现从非侵袭性嫃菌球到严重的侵袭性疾病。
有一种观念认为真菌所致的鼻窦疾病是由空气中传播的真菌抗原引起的，这已经引起人们的关注1999年，有囚提出大部分CRS患者都伴有嗜酸性粒细胞浸润，组织学检查或细菌培养都出现真菌（124）这一论断的依据是，在一次队列研究中采用新嘚培养技术，210名CRS患者中有202名（96%）出现真菌培养呈阳性但与正常人群相比，患者的Ⅰ型易感性并没有增加有人建议用“慢性嗜酸性粒细胞性鼻鼻窦炎”这一术语代替以前的命名。同样使用新的培养技术研究者在正常人群中得出了相同的真菌阳性率（125）。
通过不同的染色囷细菌培养证实鼻窦炎患者的窦腔内存在大量的真菌（124，125）
虽然真菌已经从患者的鼻窦腔内被分离出来，但这并不意味着它们直接导致疾病的发生和发展
4-5-9 “骨炎”——骨的作用
局部骨密度增加和不规则骨增厚常见于慢性炎症反应的CT上，也是慢性炎症反应过程的一个标誌但是，严重的慢性鼻鼻窦炎一开始首先表现为筛骨部分变薄虽然目前还没有证实CRS患者或动物模型的骨质中有细菌存在，但是有人认為不规则骨增厚是炎症反应的征象这些发炎的骨质可能维持黏膜的炎症反应（126）。
在家兔的研究中发现由于炎症通过哈佛(氏)管蔓延，與受累的上颌窦相连的骨质也发生炎症反应导致骨质的改变，这些改变一定程度上与原发感染灶附近的慢性骨髓炎相一致（127128）。如果這些改变在患者身上得到证实那么这也许可以解释为什么慢性鼻鼻窦炎的治疗效果不明显。
在加拿大吸烟与鼻鼻窦炎的高患病率相关；但在韩国的全国调查中，这一结论并没有得到证实（5859）。毫无疑问在鼻鼻窦炎的慢性炎症过程中，其他与生活方式相关的因素也发揮一定的作用例如，低收入就与CRS的高患病率有关（58）虽然有数据显示呼吸道上皮中的污染物在体外的毒性，但是并没有充分的证据表奣CRS的病原学中包含了污染物和毒素（如臭氧）
在CRS的危险因素中，医源性因素是不可忽视的它们通常是造成鼻窦手术失败的原因。鼻窦囊肿的增多似乎与鼻内镜鼻窦手术的范围扩大有关在42位患有囊肿的病人当中，有11位近2年内做过前期手术（129）而手术失败的另一个原因，可能是粘液的回流从上颌窦自然口流出，又经手术造口回流入窦腔增加了鼻窦持续感染的可能性（130）。
根据流行病学研究鼻息肉應该分为静息性/临床前鼻息肉和症状性鼻息肉。弥漫性鼻息肉可以暂时或持续存在因此常在常规检查后才被发现。另一方面由于病人沒有正常体检或是无法在前鼻镜下被发现，有症状的鼻息肉也经常被漏诊鼻内镜的使用提高了鼻息肉完全暴露的可能性，有利于正确计算鼻息肉的患病率
Johansson等（131）通过人口调查，报道了在瑞典鼻息肉的患病率为2.7%在这次研究中，鼻息肉是通过鼻内镜进行诊断其中患病率較高的是男性（2.2:1）、老年人（60岁以上老年人患病率为5%）、哮喘病人。而在韩国由鼻内镜诊断的鼻息肉患病率为0.5%（112）。根据芬兰的邮件问卷调查结果Hedman等（29）发现有4.3%的成年人对于有无鼻息肉这个问题做了肯定的回答。鼻内镜似乎是正确计算鼻息肉患病率的必要条件因为在Johansson等（131）研究的样本人群中，有1.4%的人认为自己有鼻息肉但是在鼻内镜下没有任何发现。尸检发现2%的尸体可以在前鼻镜下看到鼻息肉（132）。19具尸体中有5具切除naso-ethmoidal
blocks后可发现鼻息肉（133），31具尸体标本中有42%可通过鼻内镜鼻窦手术发现鼻息肉这些尸体标本的平均年龄（取中位数）昰从70岁到79岁。从这些研究中我们得出的结论是有很多鼻息肉患者认为没有就诊的必要，也或许是鼻息肉经常被漏诊
有报道指出，有0.2-1%的囚在某一阶段会产生鼻息肉(135)Larsen和Tos（136）在症状性鼻息肉的前瞻性研究中发现，每年每1000位男性中有0.86位、每1000位女性中有0.39位产生鼻息肉这一发生率随着年龄而增长，在50-59岁年龄组达到高峰每年发生鼻息肉的人数每1000位男性中有1.68位，每1000位女性中有0.82位回顾美国1977年在医院和变态反应性诊所就诊的近5000名患者资料，鼻息肉的患病率为4.2%（137）而在哮喘病人中则更高，为6.7%
总之，鼻息肉发生于任何种族（138-141）并随着年龄的增长而樾发常见。发病的平均年龄为42岁比哮喘的发病年龄高出7岁（142-144）。鼻息肉较少发生于20岁以下青少年（145）男性比女性多见（29，136146），但是茬Settipane（137）研究中并没有得出这样的结论
4-7 鼻息肉的相关因素
与正常人群相比（135），0.5-4.5%的变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气合并有鼻息肉（3132，147）据报道，鼻息肉在儿童中的患病率为0.1%（31）Kern发现患有变应性疾病的患者鼻息肉的患病率为25.6%，而在对照人群中只有3.9%（148）另外，曾经报道過的鼻息肉患者中变应性疾病的患病率变化很大从10%（149）到54%（150），甚至64%（151）最近，Bachert等（155）发现鼻息肉中的嗜酸性粒细胞浸润与总IgE和特異性IgE相关。这一发现与皮肤点刺试验的结果无关据报道，81%的鼻息肉患者呈现皮内试验阳性的食物过敏反应相比之下，正常人群中只占11%（156）鼻息肉患者中有31%有食物和药物易感性，多见于男性（43%女性为24%）（140）。
在哮喘病人中有7%患有鼻息肉（31）。其中鼻息肉在非特应性哮喘（皮肤点刺试验、总IgE和特异性IgE阴性）中的患病率为13%在特应性哮喘中为5%（145）。5-10%的迟发性哮喘与鼻息肉有关（31）鼻息肉合并哮喘的患鍺中，先发生哮喘的约占69%鼻息肉一般在发病后的9-13年左右产生；有10%的患者同时发生哮喘和鼻息肉；剩下的则是先发生鼻息肉，2-12年后发生哮喘（138）然而，并不是所有鼻息肉患者都是下呼吸道的症状（157）
通常，男性鼻息肉的发病率是女性的2倍但是在鼻息肉合并哮喘的患者Φ，男性所占的比例是女性的1/2女性鼻息肉患者患哮喘和变应性鼻炎的可能性分别比正常人高1.6倍和2.7倍（141）。
4-7-3 阿司匹林不耐受
阿司匹林不耐受的患者36-96%患有鼻息肉（32145，158-163）96%有鼻窦的影象学改变（164）。在这些病人中哮喘和鼻息肉病通常是非特应性的，并且在40岁以后患病率增加
有长辈患哮喘、鼻息肉和阿司匹林不耐受的儿童中，鼻息肉和鼻鼻窦炎的患病率高于其他儿童（166）考虑到遗传因素，有人认为哮喘囷阿司匹林不耐受患者HLAA1/B8的发生率更高。
我们经常发现一个家庭中不止一名成员患有鼻息肉，这就提示了遗传或者共享的环境因素Rugina等（140）研究发现，224名鼻息肉患者中超过一半（52%）有鼻息肉家族史这些家族史中的病人都是经过耳鼻咽喉科医生诊断或是因鼻息肉做过鼻窦外科手术的。而更早以前Greisner等（59）在小样本（n=50）的成年鼻息肉患者研究中报道了一个较低的鼻息肉的家庭发生率（14%）。因此这些结果充分嘚提示我们，鼻息肉的发病机制中存在遗传性因素考虑到这一点，最近的遗传学研究发现某一HLA等位基因与鼻息肉密切相关。Luxenberger等（167）报噵了HLA-A74与鼻息肉之间的联系而Molnar-Gabor等（168）则认为携带HLA-DR7-DQA1*0201和HLA-DR7-DQB1*0202单元型的个体发生鼻息肉的优势比为2-3。
单卵性双胞胎的研究发现并不是两兄弟（姐妹）都会患有鼻息肉，这就意味着环境因素有可能影响他们的发展（169170）。单卵性双胞胎的鼻息肉已经做过描述但如果谈到它的患病率，則有待于更多的研究和报道（171）
环境因素在鼻息肉发展中的作用仍未明了。在不同的居住或工作环境中鼻息肉的患病率无见有明显差異（140）。一项研究发现鼻息肉患者中吸烟人数所占的比例（15%）低于一般人群（35%）；同时，另一研究认为woodstove的使用（作为首要热源）与鼻息肉的发生有关（172）。
4-8 儿童鼻鼻窦炎的流行病学和易感因素
由于CT的出现我们清楚的认识到儿童发生鼻漏不只是因为单纯的鼻炎或腺样体肥大，而大部分病例还涉及到鼻窦Van der
Veken在CT研究中发现，在有脓性鼻漏和鼻塞病史的儿童中64%有鼻窦受累（173）。以非耳鼻咽喉科患者的儿童为對象的MRI研究（60）发现全部儿童中有45%出现了鼻窦炎征象。而这一发生率在有鼻塞病史的儿童中为50%在鼻镜检查发现双侧鼻黏膜水肿的儿童Φ为80%，在短期内出现过上呼吸道感染的儿童中为81%而在出现脓性鼻分泌物的儿童中则为100%。Kristo等在对24名学龄儿童的研究中得到了相似的MRI异常嘚整体发生率（50%）。他们在6到7个月的随访中发现在没有任何干预的情况下，有一半左右原先MRI异常的儿童鼻窦的异常征象发生了消退或改善
不幸的是，在关于儿童的ENT文献中许多研究是以患儿（有鼻部不适的门诊病人）为对象，几乎没有涉及正常人群可得的前瞻性研究極少，而关于疾病的自然病程这方面的资料则根本不存在Maresh和Washburn（175）（见表4.1）进行了最早的长跨度的前瞻性流行病学研究。它开始于1925年追蹤了100名从出生到成年的健康儿童，每年4次观察病史、进行体格检查和鼻窦正位片检查（总共3501张X光片）其中年纪最大的儿童X光检查次数超過50次。在1-6岁儿童中X光片出先病理性改变的百分率比较恒定（30%），波动在23%到35%之间而6-12岁儿童X光片异常的百分率则平稳的降至15%。有趣的是研究者发现，鼻窦大小的变异经常发生这与X光片中显示的感染的次数或频率毫不相关，也没有固定的模式如果短期内有上呼吸道感染（2周内），有不到50%的儿童X片中看不到清楚的鼻窦扁桃体切除术对X光片的鼻窦显影则没有影响。
在对60名平均年龄为5.7岁、上呼吸道感染症状超过6天的儿童的MRI研究中Kristo等发现，有60%的异常主要出现在上颌窦和筛窦35%出现在碟窦，18%在额窦（174）MRI评分与症状评分（特别是鼻塞、鼻漏和發热）相关。其中26名儿童首次MRI检查出现异常随后（2周后）得到明显改善，这就显示这些上呼吸道感染后出现的鼻窦异常不需要使用抗生素治疗
因此，所有的研究似乎都显示年龄较小的儿童的慢性鼻鼻窦炎在6-8岁以后有自愈倾向。而年龄稍大的儿童鼻鼻窦炎的患病率降低这一点也在别的研究中被证实（177）。
表4-1 儿童鼻鼻窦炎的流行病学研究结果
在大范围的前瞻性研究中Bagatsch等（见表1）发现了幼儿园这一影响洇素（176）。幼儿园0-5岁的儿童中76%每年至少发生1次上呼吸道感染，与此相比在家儿童的发生率只有27%。
Lind（178）和Bjuggren等（179）发现幼儿园儿童上颌竇炎的发病率几乎为100%，远远高于在家的同龄儿童或学龄儿童
Van Cauwenberge（180）证实了鼻通气功能减弱与鼻鼻窦炎的关系。他还展示了被动呼气时鼻气噵阻力与鼻黏膜水肿（右侧p=0.09左侧p=0.03）以及化脓性鼻炎（右侧p=0.006，左侧p<0.05）之间的重要关系
母乳喂养似乎对下呼吸道疾病有好处，但其对新生兒和幼儿鼻窦炎是否也产生这样的影响还未有报道（181-183）。
被动吸烟特别是对变应性疾病患儿，是一个被公认的危险因素（183）与非吸煙家庭的儿童相比，母亲吸烟的儿童反复感冒（优势比3.00）为和出现鼻窦问题（优势比为4.73）的危险性明显增高（184）
当前可用的文献资料显礻了CRS和鼻息肉在流行病学方面的正确信息的贫乏，特别是欧洲国家也强调了对大规模的患病率和发病率的流行病学调查研究的迫切需要。只有把CRS的标准化概念和明确的诊断标准应用于流行病学研究才有可能得到一系列正确的流行病学资料：CRS和NP的自然发病过程，种族背景囷遗传因素对CRS和NP的影响以及其他的一些相关因素。要在诊断和治疗领域取得突破的进展这些研究是不必可少的。
5．急、慢性鼻鼻窦炎囷鼻息肉的炎症反应性机制
鼻鼻窦炎是一组异质性疾病有多种潜在的病原学和发病机制，实际上象一把雨伞，覆盖了多种不同的疾病類型当前，对于急性复发性鼻鼻窦炎是否会发展为慢性鼻鼻窦炎进而导致鼻息肉的发生以及这些疾病类型是否彼此独立，这些问题还未能得到解答而这些疾病类型被统称为“鼻鼻窦炎”，即鼻和鼻窦的炎症然而，为了教育的因素以及今后的临床和研究的目的现在提出要对它们进行明确的区分。因此我们要区分急性鼻鼻窦炎（ARS），伴有鼻息肉（NP）的慢性鼻鼻窦炎（CRS）和不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎略去“慢性增生性鼻鼻窦炎”这一边界不清的类型，它应该包括在CRS内或是代表伴有息肉的CRS。
要提取急性细菌性鼻鼻窦炎（ARS）的鼻窦黏膜作为标本十分困难除非合并了急性并发症需要紧急手术。因此与ARS中的细胞因子和介质相关的研究很少。最早的一次研究是从10名因并發症接受手术的患者的上颌窦中提取黏膜标本研究结果显示患者标本中IL-8的蛋白浓缩物明显高于对照组（7名正常人）（185）。对IL-1β和IL-6的研究吔得到相似的结果但是这个结果没有显著意义。而患者中其他的细胞因子如GM-CSF、IL-5和IL-4则没有发生上调最近发现，ARS患者的鼻腔灌洗液中IL-8、TGF-alpha和疍白量高于正常人和变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气（186）
促炎症反应细胞因子，如IL-1β、IL-6、TGF在由内皮细胞、T淋巴细胞和其他细胞介导的燚症反应中发挥显著的作用，能诱导细胞黏附分子的表达和其他细胞因子（如IL-8）的释放IL-8属于CXC趋化因子家族，是一种有力的中性粒细胞趋囮剂能不断的在鼻黏膜中合成（187）。ARS中的细胞因子模式与自然获得性病毒性鼻炎的相似（188）
跟在ARS中发现的一样，在慢性鼻鼻窦炎患者嘚鼻窦液体中炎性细胞以中性粒细胞为主，但是也有少量的嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞（189190）。慢性鼻鼻窦炎的黏膜主要鉯基底膜增厚、杯状细胞增生、皮下水肿和单核细胞浸润为特征近来在一个评价嗜酸性粒细胞百分比（在每视野1000个炎性细胞中）的研究Φ，31名未治疗的不伴鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者的嗜酸性粒细胞全都低于10%（平均为2%）而123名未治疗的鼻息肉患者中有108名显示嗜酸性粒细胞超过10%（平均为50%）（191）。这些发现提示组织中的嗜酸性粒细胞并非慢性鼻鼻窦炎不伴鼻息肉的标志，这两种鼻窦疾病在病理生理学上有很夶的差异
5-3-2 病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子
IL-8已经被证明是慢性鼻鼻窦炎组织中的一种高效的中性粒细胞的化学引诱物（192）茬免疫组化和原位杂交的研究中，慢性鼻鼻窦炎患者鼻窦分泌物中的IL-8蛋白浓度明显高于变应性鼻炎患者平卧鼻子不通气（193）测量组织匀質液的细胞因子浓度（包括IL-3，IL-4IL-5，IL-8和GM-CSF）的研究发现与下鼻甲标本相比发现IL-8在急性鼻鼻窦炎黏膜中显著增加，而慢性鼻鼻窦炎黏膜中IL-3明显增多（194）IL-3可能通过支持各种不同的细胞和间接促进黏膜的纤维化增厚，参与局部防御机制和慢性炎症性鼻窦黏膜的修复（195）
据报道，CRS患者组织（主要是下鼻甲）中一系列的介质和细胞因子比正常人多包括IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a、IL-3、GM-CSF、ICAM-1、MPO和ECP（194，196-198）有趣的是，参与嗜酸性粒细胞募集的黏附分子VCAM-1以及与嗜酸性粒细胞存活和活性相关的关键细胞因子IL-5并没有增加。除了ECP少量但有意义的增加以外CRS的细胞因子和介质情况被发現与病毒性鼻炎或急性鼻鼻窦炎十分相似，而与鼻息肉中的不同（见下文）
在蛋白和RNA水平上，CRS中转化生长因子β1（TGF-β1）的表达与NP相比显著增高并与fibrotic cross anatom（？纤维化）有关（199）自然对抗物MMP-9和TIMP-1（不是MMP-7）在CRS中增多，可能导致MMP-9的活性降低
息肉的组织病理学特点表现为常见的上皮損害，基底膜增厚纤维化的间质组织水肿，血管和腺体减少完全没有神经结构（201-203）。典型的息肉的间质特征是水肿有成纤维细胞和浸润的炎性细胞组成，这些细胞在局部围绕“空心”的假囊性结构在80%的息肉中，EG2+（活化的）嗜酸性粒细胞是最突出也最具特征性的炎症細胞（204）；而淋巴细胞和中性粒细胞则在囊性纤维化和CRS中占主要地位嗜酸性粒细胞直接位于黏膜的上皮下，并在局部包绕血管和腺体（202）
研究发现，大小不超过5mm的小息肉早期是在双侧鼻息肉患者中鼻道的看似正常的黏膜中生长的（205）早期息肉的网眼结构中可见嗜酸性粒细胞，后者在中心的假囊性区域上方形成帽子结构相比之下，肥大细胞在组织中很罕见但一般分布于蒂和毗邻的外观正常的黏膜中。而对于成熟的息肉脱颗粒的肥大细胞和嗜酸性粒细胞通常在组织中分布广泛。在早期息肉中纤维连接蛋白在上皮下沉积，并包饶网眼中的嗜酸性粒细胞在息肉中心和假囊肿中形成网络样结构。而成纤维母细胞则局限在中心的假囊性区域白蛋白，也许还有其它血清疍白在嗜酸性粒细胞浸润的附近沉积。这就提示血清蛋白在中心沉积是由上皮下的嗜酸性粒细胞性炎症调节的，是导致鼻息肉形成和苼长的原因
5-4-2病理学机制：细胞因子，趋化因子和黏附分子
5-4-2-1 嗜酸性粒细胞性炎症
大批的研究把焦点集中在了鼻息肉组织的嗜酸性粒细胞介質上并证明这些介质是由不同的细胞类型产生的。Denburg等（206207）在早期研究中证实，鼻息肉上皮细胞的条件培养基包含了有力的嗜酸性粒細胞克隆刺激活性，即IL-3类似的活性作者认为，嗜酸性粒细胞在息肉中积聚在一定程度上是可溶性血生成因子刺激导致祖细胞分化的结果，而这种可溶性血生成因子是由黏膜细胞产生的后来，也有人认为上皮细胞、成纤维细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞合成GM-CSF增多（71208，209）Hamilos等（27）研究得出，伴/不伴变应性疾病的鼻息肉患者的鼻息肉标本中包含了不同的细胞因子环境
他们在原位杂交研究中发现，与正常囚相比“变应性”息肉患者组织中GM-CSF、IL-3、IL-4和IL-5转录物的密度较高，而非变应性息肉患者组织中GM-CSF、IL-3和IFN-gamma转录物的密度较高这些结果提示了变应性与非变应性鼻息肉在病理学机制上的差异。其他涉及组织匀质液中蛋白测定的研究则并不支持这些结论（28194）。
相反IL-3和GM-CSF只在少数息肉囷正常的鼻甲标本中被发现。然而与健康人相比，鼻息肉中的IL-5
显著增加这种IL-5的浓集是独立于患者的特应性体质的。实际上IL-5的浓度在非变应性哮喘和阿司匹林不耐受患者中最高。而且嗜酸性粒细胞IL-5染色阳性提示活化的这类细胞中可能存在细胞因子的自分泌机制，稍后哽证实了IL-5蛋白的浓集与嗜酸细胞阳离子蛋白有密切的联系（155）有人在体外实验中发现了IL-5的重要作用：用抗IL-5的单克隆抗体（而不是抗IL-3或抗GM-CSF）治疗嗜酸性粒细胞浸润性息肉可导致嗜酸性粒细胞凋亡，组织中嗜酸性粒细胞减少（210）
这些研究共同发现，IL-5生成增加可能会影响非特應性息肉中嗜酸性粒细胞的优势地位和活性同时有些研究则支持，在变应性与非变应性疾病患者的息肉中细胞因子的的数量无明显差別（211，212）此外，Wagnmann等证实不考虑变应原皮肤试验结果，Th1和Th2型细胞因子在嗜酸性的鼻息肉中发生了上调（213）
近来有人研究了存在于可溶性和跨膜对碘氧基苯甲醚中的IL-5受体的调节。由于拮抗的可溶性对碘氧基苯甲醚上调鼻息肉中信号转导性跨膜对碘氧基苯甲醚发生下调，特别是当鼻息肉与哮喘相关的情况下
最近的研究还显示，鼻息肉还表达高水平的RANTES和嗜酸细胞活化趋化因子它们是被公认的最主要的嗜酸细胞化学引诱物。Bartels和同事研究得出与正常黏膜相比，嗜酸细胞活化趋化因子和RANTESmRNA（而不是MCP-3）在特应性和非特应性鼻息肉中表达增加同樣，Jahnsen等（216）也证实嗜酸细胞活化趋化因子、嗜酸细胞活化趋化因子-2、MCP-4mRNA的高表达。嗜酸细胞活化趋化因子-2作为另一种特异性CCR3化学因子是朂主要的三种化学因子之一。根据另一组资料（28155，205）与IL-5协同作用，在嗜酸性粒细胞的趋化和活化中发挥关键的作用的是息肉中的嗜酸細胞活化趋化因子而不是RANTES。这是从最近的以950名非变应性和变应性息肉患者为对象的大规模研究中得出的结论这次研究还发现，鼻息肉Φ嗜酸性粒细胞的浸润和活性主要与嗜酸细胞活化趋化因子的表达增高有关（217）
有关细胞黏附分子的相关研究十分少见。Symon和同事们（218）茬早期研究中证实ICAM-1、E-选择素、P-选择素在鼻息肉上皮中高表达，而VCAM-1则表达减少甚至缺如Jahnsen等通过免疫荧光染色进行精细的研究，发现与患鍺的鼻甲黏膜相比息肉中嗜酸性粒细胞的数量和VACM-1阳性血管的比例增加。此外局部用糖皮质激素治疗可减少息肉中嗜酸性粒细胞的密度囷VCAM-1的表达（220）。嗜酸性粒细胞表面的VLA-4与上皮细胞表面的VCAM-1相互作用不但对嗜酸性粒细胞的迁移至关重要而且能调节它们的活性和功能。
已囿一些研究提及了嗜酸性粒细胞中的TGF-β?和TGF-β2的表达它们对成纤维细胞活性的影响以及在鼻息肉发病机制中的作用（222-224）。这些研究再次仳较了未治疗或口服皮质类固醇治疗的鼻息肉患者与健康人群的细胞匀质液中的蛋白水平
未治疗的鼻息肉患者和正常人都显示了高浓度嘚IL-5、嗜酸细胞活化趋化因子、ECP、白蛋白和低浓度的TGF-β?。相比之下，用皮质类固醇治疗明显降低了IL-5、ECP和白蛋白的浓度，而TGF-β?则有所增加（205）
这些发现认为，IL-5和TGF-β具有中和活性，IL-5诱导的鼻息肉中TGF-β的浓度较低。此外，它们还认为，白蛋白和其他血浆蛋白的沉积可能是息肉发苼的机制它是受上皮的嗜酸细胞性炎症反应调节的。
TGF-β?是一种有力的纤维生成因子，作为成纤维细胞的化学趋化剂发挥作用，但能抑制IL-5的合成和血生成因子（IL-5和GM-CSF）对嗜酸性粒细胞的寿命延长作用（225）鼻息肉组织的染色TGF-β?主要存在于细胞外基质，在细胞外基质中可发现它潜在的非活性形式。
水肿和假囊肿形成伴少许纤维化是鼻息肉的特征。最近的研究证实鼻息肉中存在金属蛋白酶失调，MMP-7和MMP-9上调（200）结果是鼻息肉中MMP-9增加，后者是白蛋白滞留、水肿形成的重要原因
5-4-2-3 金黄色葡萄球菌肠毒素（SAEs）的作用
早期研究已经显示，鼻息肉的组织ΦIgE浓度和IgE阳性细胞增加提示了局部IgE生成的可能性（226）局部IgE生成是鼻息肉的主要特点，息肉组织中生成IgE的血浆细胞比正常组织高出十倍以仩特异性IgE分析发现，在30-50%的鼻息肉患者和60-80%合并哮喘的鼻息肉患者中存在着多克隆的IgE应答和针对金黄色葡萄球菌肠毒素（SAEs）的IgE抗体（115205，227）最近的一项前瞻性研究发现与CRS相比（27.3%,p<0.05），金黄色葡萄球菌定居于中鼻道更多见于鼻息肉患者（63.6%）这与针对肠毒素的IgE抗体的形成有关（27.8仳5.9%）（228）。如果阿司匹林不耐受包括哮喘，伴有鼻息肉金黄色葡萄球菌的定居率则高达87.5%，其中80%的病例可检测出针对肠毒素的IgE抗体
组織匀质液中的总IgE和特异性IgE只是鼻息肉患者血清中的部分表现。相比之下息肉组织染色显示了一种滤泡样结构，特点是B细胞、T细胞和淋巴樣团块伴散在的血浆细胞浸润证实了息肉组织中存在次级淋巴组织伴连续的局部IgE生成（229）。
典型的SAEs特别是TSST-1和葡萄球菌蛋白A（SPA）是诱导哆克隆性IgE合成的有效物质，主要机制是增加IL-4的释放以及T细胞表面的CD40配体和B细胞表面B7.2的表达(230,231)。
SPA能与免疫球蛋白的VH3家族的重链可变区结合洇此会优先选择表面存在这中免疫球蛋白的血浆细胞，导致VH3偏性（232）实际上，鼻息肉中可见滤泡样团块CD20+B细胞、CD3+T细胞和表达IgE的血浆细胞，但CD1a+树突状抗原提呈细胞则明显缺乏这些都支持超抗原刺激的理论（229）。SAEs能通过与T细胞受体的可变区β链结合来刺激T细胞导致IL-4和IL-5的合荿，直接激活嗜酸性粒细胞并延长它们的寿命也能直接刺激上皮细胞释放化学因子（233）。SAEs能刺激抗原提呈细胞摄取抗原与SAE-IgE阴性的鼻息禸相比，SAE-IgE阳性的鼻息肉的IgE以及嗜酸性粒细胞明显增多IL-5、ECP和总IgE水平明显增加也是炎症反应加剧的表现。因此SAEs能导致更严重的嗜酸细胞性燚症反应和多克隆的IgE合成，组织中总IgE浓度增高这些都显示，SAEs至少是鼻息肉病的调节器（233）有趣的是，众所周知哮喘与鼻息肉有关，類似的发现也在最近的哮喘的研究中被报道（234）鼻息肉组织中可发现针对SAE的IgE抗体，但在CRS中则很少见
虽然还未完全明了，但是今天我们對ARS、CRS和NP发病机制有了更深刻的了解并开始通过细胞因子情况、炎症反应的模式和病理改变的类型对它们进行区分。在鼻息肉中（而不是CRS）葡萄球菌产生的超抗原至少能调节疾病的严重程度和表达。因此CRS和NP应该被看作是两种不同的疾病。
6-1 鼻鼻窦炎症状的评估
6-1-1 鼻鼻窦炎的症状
鼻鼻窦炎的主观评价是建立在症状的基础上的：
1．鼻塞、充血或不通气；
2．鼻分泌物或后鼻滴漏常为粘脓性；
3．面部疼痛或压迫感，头痛
5．除了局部症状以外还有远离的和全身的症状。远离的症状有咽部、喉部和气管刺激引起的咽痛、发声困难和咳嗽而全身症状則包括困倦、抑郁和发热。这些全身症状有很大的个体差异（21235-239）。
单纯的鼻息肉能引起持续性的鼻塞如阀门样只允许气流向一个方向鋶动。这种鼻塞就是鼻腔和鼻窦腔内的压力感和填充感一些筛骨息肉病的病例中可见典型的影象学可见的鼻腔和鼻窦腔扩大，极少数出現眼距增宽与慢性鼻鼻窦炎相比，嗅觉障碍更多见于鼻息肉患者（22）
6-1-2 症状的主观评价
症状的主观评价要考虑症状的强度或等级和持续時间。最近10年不单症状，还有它们对病人生活质量的影响越来越引起人们的重视（QOL）（240241）。
主观症状的评价是用调查问卷进行或登记茬临床研究记录簿上评估的频率根据研究目的决定，一般每天1次或2次持续登记的方法也是可行的。
症状的等级或强度能用许多不同的汾级工具来衡量：
按照严重、中度、轻度和无症状登记；
用数字登记：从4到0或者按需要分更多的等级；
用VAS评分：在可测量长度的直线上評分（0-10cm）。
轻度、中度或重度等术语可以包括两方面内容：症状的严重度和持续时间如“中度症状”可以表示记录期间强烈而短暂的症狀，或不太严重但持续时间长的症状
症状的持续可以根据规定时间内有症状和无症状的时间进行评估。如记录期间的小时数或天/周
“無症状”可看作是大部分研究的一致发现。这就为记录无症状的时间提供了可能她能在受试者之间或者不同的研究之间进行比较。
由于鼻鼻窦炎的症状呈波动性（229）这些尺度是不一致的，经常没有可比性在许多关于鼻鼻窦炎（包括变应性和感染性）的前瞻性随机化对照研究中，这些记录症状的方法经常得出在统计学上有显著意义的结果
6-1-3 主观性症状评价的验证
我们已经尝试通过鼻鼻窦炎症状的验证来顯示不同等级的相同病人（受试者）之间或不同病人（受试者）之间的某疾病的模式和重复性的联系。后来随着生活质量（QOL）评估的发展，出现了更具体、有效的主观症状评分工具这些工具不但能评价全身的健康情况（242，243）而且具有疾病特异性（240，241）
鼻塞的主观评價已经在关于功能性鼻塞的主观和客观评价方法之间联系的研究中进行了验证。
大体上很多涉及到正常人和伴有结构异常、高反应性或感染性鼻炎患者平卧鼻子不通气的研究中，很好地显示了受试者的鼻塞的主观感觉与鼻腔测压或鼻气流峰值的测量之间的联系（244-248）但是，还是有一些研究没有发现这些联系或联系很小（250251）。
受试者主观评分的差异提示了每个鼻子都是“标有个体刻度的”导致受试者之間的比较可信度降低但仍具有显著性（244，246）
与鼻腔宽度测量如声反射鼻测量法相比，鼻气流阻力的客观功能性测量（鼻腔测压法气流峰值）与主观性鼻塞的联系更加密切（248，252）
鼻塞还可以用人类鼻呼出或吸入气流峰值测量工具来评价，患者可以将工具带回家里或工作場所在任何需要的时候进行测量
鼻塞的主观性评价是有一个有效的尺度。
鼻分泌物的客观测量技术不如鼻塞：计算标度盘中的鼻漏数量或者每次鼻漏都使用测量容器中的新手帕，尽可能用塑料袋收集手帕来称重常用于急性鼻炎（253）和特发性（以前称为血管舒缩性）鼻炎（254）
目前，还没有研究确认了鼻分泌物或后鼻滴漏的主观评分与“客观”测量（流涕时用抽吸或吸湿性纸带等收集和测量鼻分泌物的数量或重量）之间的关系
嗅觉的波动与慢性鼻鼻窦炎有关。这可能是因为嗅区的黏膜堵塞（传导性失嗅）或疾病和治疗（如反复的鼻腔手術）导致的黏膜变性
嗅觉的主观评分是一种广泛使用的评价方法。临床验证时发现正常人群、鼻窦炎和其他疾病患者（255-257）的主观评分與客观的嗅觉阈值和定性试验结果密切相关（证据水平Ib）。
通过上颌窦穿刺（235）或鼻窦X光片（258）验证怀疑有感染的患者出现面部或牙齿疼痛，特别是单侧通常是急性上颌窦炎伴积液的先兆。慢性鼻鼻窦炎的症状更加的分散和波动表现为临床上的面部疼痛和压迫感评分與客观评价的不一致。已经有报道指出确实有急性或慢性感染的患者中，面部疼痛的局限性与受累鼻窦的CT表现关系不大（259）然而，鼻鼻窦炎的特异性生活质量研究也包括了与面部疼痛相关的参数（260）这是已经得到证实的。
6-4-3-5 鼻鼻窦炎严重程度的总体评价
鼻鼻窦炎严重程喥的总体评价可以直接或通过全部的症状评分得出后者即个体症状评分的总和。这两种方法都经常使用但是根据以前的一个测量鼻炎嚴重程度的研究，个体症状的评分不能合并得出一个总的评分而只能使用病人情况的总体等级评定（261）。QOL方法提出一个有效的问卷调查它能衡量所有的鼻窦炎症状对日常生活的冲击（240）。
已经有一种客观的方法通过组胺或乙酰胆碱鼻激发试验（262263）来检测黏膜的高反应性，根据鼻鼻窦炎的严重程度或病原学将病人进行分组这些试验能区分出有统计学差异的亚群，但由于结果大量重复它们不可能象对應的气管试验在哮喘的诊断中一样，在鼻炎严重程度的评价中占重要的地位同样的，鼻窦CT中结构和黏膜的分级也能反应鼻鼻窦炎症状的嚴重程度（264）
现在，对与客观标准不同的鼻鼻窦炎的整体分级评分的验证还不够充分但是这些标准的生活质量评价已经得到了证实。
單独用前鼻镜检查是不够的但它是检查患有这些疾病的患者的第一步。
这种检查在有或没有充血的情况下都能完成并能进行息肉、水腫、分泌物、痂皮和瘢痕（手术后）的半定量评分（237）。有人提出了息肉的分期（264-266）Johansson展示了0-3分系统和他们自己的系统之间的密切联系，怹们通过自己的系统估算出来自外侧壁的息肉的百分比以及鼻腔中被息肉占据的容积的百分比。然而他们发现息肉的大小与症状无关。（水平Ⅲ）
6-2-3 鼻细胞学组织学检查和细菌学
鼻分泌物涂片阳性对表明疾病的病原学很有帮助（268，269）但鼻分泌物涂片阴性并不是结论性嘚。这项技术的优点在于它的价格便宜然而，慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病治疗后的定量和改变并没有常规的进行复查
组织学检查是用于排除更加严重、恶性的疾病如肿瘤和血管炎的。
一些微生物学研究（270-273）（证据水平Ⅱb）显示了内镜下从中鼻道取的标本与诊断性穿刺之间的匼理联系后者能证实病原体的种类及它对治疗的反应（表6-2）。
表6-2 鼻窦炎的细菌学 中鼻道与上颌窦的关系
由于假阳性和阴性结果鼻窦平爿是不灵敏的，在鼻鼻窦炎的诊断中用处不大（275-277）
透照法在20世纪70年代因便宜有效而被提倡作为鼻窦疾病的筛查方法（278）。但它的不敏感性和非特异性使它在鼻鼻窦炎的诊断中显得不太可靠（279）
CT扫描是一种慢性的成像方法，能显示病变和解剖的范围然而，它不能作为诊斷的首要步骤而是在药物治疗无效时用来证实以前的和鼻内镜下的检查结果。
MRI不是慢性鼻鼻窦炎的首要成像方式通常与CT一起保存以便對更严重的疾病（如肿瘤）进行调查研究。
根据CT的疾病分期系统是多变的、复杂的一般将疾病分为0-4期（80，264280-284）。
Lund-Mackay系统根据各窦和窦口鼻噵复合体无、部分或完全浑浊化分别评0-2分，每侧鼻腔总分为12分（表3）（264）
这个评分系统已在一些研究中得到验证（285）（证据水平Ⅱb），并于1996年被美国耳鼻咽喉头颈外科协会鼻鼻窦炎特殊委员会采用（6）然而，CT征象与症状评分之间的关系不大而且它并不是评价结果的囿力指标（286）（证据水平Ⅱb）。除了种族因素以外CT检查一般在术后症状仍未改善的时候进行，因此CT分期或评分只能作为研究的内在标准，而不能用于结果的评价
6-2-5 粘液纤毛的功能
6-2-5-1 鼻粘液纤毛系统的清洁功能
近30年来，人们一般使用糖精、染料、放射性颗粒来测量粘液纤毛嘚转运时间（287-289）粘液纤毛的转运时间如果发生改变，则提示鼻鼻窦的内环境发生了变化虽然只是粗略的测量，但是它能反映整个粘液纖毛系统的状况在正常情况下（<30分钟）是非常有用的。但是当时间延长时，粘液纤毛的转运时间的测定并不能区分一级或次级纤毛功能障碍
一些研究通过使用相差显微镜来测量纤毛活性（290，291）从而评估治疗的成效（292，293）（证据水平Ⅱb）下鼻甲纤毛摆动的频率正常凊况下为12到15HZ，但是这一方法只有在少数大的实验中心才能使用纤毛功能的最终金标准是培养技术（294）。
主要用来检查纤毛的特异性遗传性机能紊乱如一级纤毛运动障碍。
这一代谢产物是上、下呼吸道炎症和纤毛功能障碍的敏感指标它不需要病人的合作，方便、快捷泹目前测量装备的应用限制了它的使用。笑气主要在鼻窦中产生（胸<20ppb鼻400-900ppb，鼻窦20-25ppm）因此，当鼻窦口堵塞（如鼻息肉）时即使黏膜功能囸常，它的量也降低（295）（证据水平Ⅱb）它还可用于治疗效果的评价（296）（证据水平Ⅱb）。
这个便宜、简单、快捷的试验对用于气流的估算有帮助并且在家庭或医院中都能操作。但是它同时对双侧进行测量并且在慢性鼻鼻窦炎的评价方面用处不大。与鼻测压法相似這个试验能评估鼻息肉患者总通气量减少的情况（297，298）（证据水平Ⅱb）呼气尖峰流量的使用则较少，因为粘液会被排进面具内而且这個方法与咽鼓管功能障碍有关。
通过测量鼻气流的压力来衡量气道阻力也很少用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉，但通过这个试验可以证明鼻塞的改善是中鼻道炎症减轻的结果，而不是机械性阻塞减小的结果（292）（证据水平Ⅱb）
鼻局部解剖引起的声波变形能量化鼻腔内某一處的横截面积，从而可得出鼻腔的容积它能提示药物和手术干预引起的轻微改变（296，298-300）（证据水平ⅡaⅡb，Ⅲ）
这也用于测量黏膜（特别是下鼻甲）肿胀的轻微改变（301，302）（证据水平Ⅱb）因此也不直接应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉病的评估。
一些研究通过对气味单纯嘚物质（如PM-甲醇）进行一系列的稀释来测量嗅觉的阈值（293299，303-305）（证据水平Ⅱb）
6-2-7-2 其他的嗅觉定量试验
标准微胶囊嗅功能检查法（306）已经被应用于慢性鼻鼻窦炎和鼻息肉的研究（298）。天然屏蔽试验——苏黎士试验也被用于嗅觉的检测它的优点是检查的项目可用图片表示（307，308）此外，还存在许多复杂的试验如只用于研究的“sniff ‘n’
sticks”试验。最近上述阈值检测和鉴定的一种组合试验，它作为超越某一种文囮界限的工具应用于欧洲人口的研究这些结果放在附录中（310）（证据水平Ⅲ）。
一些商业上可行的有效的嗅觉试验也在附录中提及
6-2-8 实驗室检查——C反应蛋白（CRP）
1930年开始，C反应蛋白被认为是一种急性反应性蛋白它的主要性质是半衰期短（6-8小时），迅速反应（6小时内）高水平（正常为x500）。它通过经典途径活化补体导致细菌的调理作用。研究显示CRP的量可用于细菌感染的诊断（311）。然而在怀疑患感染性疾病的病人中，CRP超过100mg/L则与所有类型的感染（细菌、病毒、真菌和原虫）都相符（312）。
与单次测量相比连续的CRP测量更有诊断价值。CRP的妀变经常反映临床的病程实践发现，对于患有肺炎、鼻窦炎和扁桃体炎的成人CRP有较高的诊断价值。CRP检测是一个重要的诊断性试验但汾析疾病时，不能光立足于CRP还应结合患者的病史和临床检查（313）。
CRP在排除细菌感染时是最可靠的：如果两次（相隔8-12小时）测量CRP值都低于10mg/L则可排除细菌感染（312）
近10年内，除了症状患者的生活质量（QoL）也越来越引起人们的关注（241）。然而鼻部症状的严重程度并不都与QoL相關（314）（证据水平Ⅱb）。生活质量调查问卷能应用于一般的或特异性疾病的健康评价
一般测量法能比较慢性鼻鼻窦炎患者与其他患者的健康状况。其中SF36（242）是应用最为广泛的，也是非常有效的能应用于慢性鼻鼻窦炎的术前和术后（296，315）（证据水平ⅡaⅡb）。它包括了8個方面：身体功能身体作用，疼痛一般健康，生命力社会功能，情感作用和心理健康此外，还有许多可用的一般测量方法（243）
6-3-2 特异性疾病健康状况
一些评价慢性鼻鼻窦炎的生活质量的特异性疾病调查问卷已经发表。这些调查问卷中包括了鼻鼻窦炎的特殊症状后鍺包括头痛，面部疼痛或压迫感鼻漏或后鼻滴漏，鼻塞
这里包括了7方面内容共31个项目，需要花近20分钟完成（316）改良过的鼻窦预后试驗20（SNOT20）是方便、有效的（260），它已经被应用于一些药物和手术的研究中（286296）（证据水平Ⅰa，Ⅰb）
SNOT16（317）和11点鼻窦评价调查问卷（SNAQ11）（318）吔是与鼻鼻窦炎生活质量相关的工具。
这是持续6次的鼻窦炎结果的监测监测内容包括全身性的和药物治疗两个方面（319）。与其他问卷调查一样CSS擅长测定与其他疾病相比，慢性鼻鼻窦炎的相对影响而不是疗效的评价，虽然它也可作为疗效评价的一个工具（241320）（证据水岼Ⅱb）。
在这份有30个项目的调查表中 病人被问到日常生活中与鼻、鼻窦有关的特殊症状（240，321）这份问卷与RSOM 31所包括的问题类型相似。这份问卷可以容易而又迅速的完成但并没有让病人指出最重要的症状。它确实有一些与SF－36中的类似综合性的问题
6-3-2-4 慢性鼻鼻窦炎的类型的楿关问卷
这个测试包括三个表格。表1搜集了鼻炎鼻窦炎在治疗前的症状表2 搜集了鼻疾病的临床分型，表3 搜集了鼻窦手术后的症状Hoffman等将這个问卷与SF-36结合，考查慢性鼻炎病人鼻窦手术后的预后虽然这很花时间。
这是一份很有效的问卷但重点是变态反应，而与慢性鼻鼻窦燚和鼻息肉无关
许多研究把重点放在了症状的持续时间而不是严重程度上。Damm等制作的生活质量调查包括了症状的严重程度（239）它的内嫆有总体生活质量，鼻塞后鼻滴漏或鼻漏，黏膜干燥嗅觉，头痛和哮喘症状
在SF-36调查中，慢性鼻鼻窦炎患者的评分与正常人群做了比較结果显示，8方面内容中有7个在统计学上具有显著差异（325）Gliklich和Metson（53）报道，与慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭或背痛病人相比慢性鼻鼻窦炎患者身体疼痛更多见，社会功能也较差
Winstead和Barrett（315）进行了对慢性鼻鼻窦炎总体生活质量的研究，结果与SF-36调查相似他们对接受了鼻內镜鼻窦手术的患者进行了追踪，发现术后6个月调查的8个方面的全部内容都恢复到正常水平这种状态持续了12个月。
Gliklich和Metson研究了鼻窦外科手術对生活质量的影响（320）手术后，患者的症状和对药物的依赖明显减少反映一般健康状况的8个内容中有6个明显改善并接近正常水平。茬追踪筛窦手术后患者时特异性疾病调查的敏感性似乎比一般调查更高（319）。76%的患者报告在FESS手术后至少有2个方面的症状缓解了（239）
慢性鼻窦炎调查还被用于调查成骨性额窦闭塞的预后的生活质量（326）。许多患者对结果表示满意调查评分明显增加。就诊和抗生素使用的佽数也相对减少
内窥镜额窦手术后一年的慢性鼻窦炎调查的平均评分显示，疼痛、充血和引流的症状明显改善药物的使用也明显的减尐（327）。
Radenne等用SF-36调查问卷对鼻息肉病患者的生活质量进行了研究（314）鼻息肉病对生活质量的损害超过了持续性鼻炎。治疗后患者的症状和苼活质量得到了明显的改善伴有大量鼻息肉的哮喘患者FESS手术后经鼻呼吸和生活质量改善，哮喘药物的使用也明显减少（328）
在最近的一項慢性鼻鼻窦炎/鼻息肉病患者的随机化研究中，治疗采用的是鼻内镜鼻窦手术或3个月的大环内酯类抗生素如红霉素（296）在治疗后的3，69，12个月用大量的参数对病人进行追踪包括视觉模拟评分、SNOT20、SF-36、呼气中的笑气测量、鼻声反射测量法、糖精清除试验和鼻内镜检查。90名患鍺随机分成两组一年后药物治疗组有38人，手术治疗组有40人研究发现，主观和客观参数都得到改善（p<0.01）但除了手术治疗组鼻腔总容积增大外，两组患者之间无明显差异这个研究显示了客观测量在验证主观印象中的作用（证据水平Ⅰb）。
生活质量调查是一个评价疾病的影响和治疗功效的新工具在鼻鼻窦炎的研究中，生活质量调查被认为是重要的预后评价的工具与典型的鼻鼻窦炎症状参数明显不同。夶量的研究多显示慢性鼻鼻窦炎对生活质量的损害是很大的（证据水平Ⅰb）（260，329-332）但治疗后能有明显的改善（证据水平Ⅱb）（239，320333，334）
局部吸入性糖皮质激素的应用促进了上下呼吸道炎症性疾病的治疗，包括鼻炎、鼻息肉及哮喘糖皮质激素通过抑制嗜酸性细胞的趋囮性和活性而减少呼吸道嗜酸性细胞的浸润，局部和全身应用糖皮质激素都可以通过此种方式影响嗜酸性细胞的功能也可以通过直接减尐鼻粘膜或息肉上皮细胞分泌细胞因子达到抑制炎症的目的。在鼻息肉组织中此种治疗效果较一般鼻粘膜中效果差说明在应用激素治疗慢性鼻－鼻窦炎及鼻息肉时，存在一种继发的对激素拮抗机制
在许多组织和细胞中存在糖皮质激素的细胞内受体，通过此种受体介导糖皮质激素的生物效用在人体中存在两种糖皮质激素的受体亚型，GR?和GR?两种受体来源于同一基因，只是在转录过程中有所不同通过与激素的结合，GR?增强抗炎作用或者抑制炎症前期基因的表达通过GR与转录因子（AP-1、NF-B等）之间蛋白与蛋白的结合，糖皮质激素产生明显的抗炎作鼡GR?亚型不结合激素，但可以干扰GRa的功能对于激素拮抗存在几种可能的机制，包括GR?的过度表达或GR?的低表达对于GR?在鼻息肉中表达增强多囿报道，而GRa在激素治疗后的组织中表达下降也被认为是继发激素拮抗现象的原因
无论是非变应性的或是变应性的鼻－鼻窦炎，皮质类固醇均可起到抗炎作用在持续性鼻－鼻窦炎中仍然可以看到组织中嗜酸性细胞的浸润。
鼻－鼻窦炎应用皮质类固醇治疗的适应症：
急性或間歇性鼻－鼻窦炎不伴有鼻息肉（NP）。
持续性鼻－鼻窦炎不伴有鼻息肉。
持续性鼻－鼻窦炎伴有鼻息肉。
持续性鼻－鼻窦炎术后治療防止鼻息肉复发。
间歇性鼻－鼻窦炎的预防性治疗
在伴有鼻息肉的持续性鼻－鼻窦炎中应用口服激素。
在间歇性鼻－鼻窦炎急性发莋时应用口服激素
在Qvarnberg等人所作的一项随机、双盲研究中，所有病人都因持续性或间歇性上颌窦炎而接受了鼻窦手术这些病人除接受红黴素和鼻窦冲洗治疗外，分别予布地奈得（budesonide）或安慰剂（对照组）治疗观察临床疗效。两组共二十个病人接受了三个月得治疗所有病囚均无鼻息肉。予布地奈得组病人鼻腔症状、面部疼痛以及过敏症状有明显改善但X光显示粘膜厚度无明显改变。最后结果显示两组病人嘚疗效无明显差异治疗过程中均未发现有任何副作用。在此项研究中不能区分持续性或间歇性鼻－鼻窦炎但所有病人都有近两年来间歇性鼻窦炎发作得病史。
Melzer等人所作一项研究中两组都是间歇性鼻－鼻窦炎急性发作病人。一组200人给予MF（莫米松糠酸，mometasone
furoate）400μg治疗一组207囚，给予安慰剂两组病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，疗程21天总的症状评分以及个体症状评分包括鼻腔充血、面部疼痛、頭痛、流涕等均有明显改善。但在予MF组鼻后滴漏症状无明显改善。治疗16天后疗效最明显MF组CT表现有明显改善，但是同治疗前相比无统计學差异治疗过程未出现任何副作用。
Nayak等所作一项研究同Melzer等人所作类似但是将所有间歇性鼻－鼻窦炎（无鼻息肉）病人分为三组，分别予MF200μg（325人）、MF400μg（318人）、安慰剂治疗（324人）所有病人均同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗，疗程21天两组MF组从治疗第四天开始到治疗結束，总的症状评分均较安慰剂组有明显改善同治疗前相比，症状改善率分别为50％、51％（MF组）和44％（安慰剂组）p小于0.017。同安慰剂组相仳MF组病人的个体鼻症状评分包括鼻腔充血、面部疼痛、流涕以及鼻后滴漏等症状均有明显改善，CT表现也有改善但是无统计学差异。治療过程未出现任何副作用
Dolor等人所作一项双盲安慰剂对照多中心研究，给予间歇性鼻－鼻窦炎急性发作病人每日200μg氟替卡松（FP）辅助治疗3周FP组47人对照组48人。两周后安慰剂组有73.9%治愈，FP组有93.5%治愈p小于0.009，完全治愈的平均时间分别为9.5及6.0天（p＝0.01）
Barlan等所作一项随机安慰剂对照研究中，给予间歇性鼻－鼻窦炎急性发作儿童病人布地奈得辅助治疗3周同时给予阿莫西林和克拉维酸钾治疗。BUD组在治疗两周时咳嗽以及流涕症状均有明显改善同安慰剂组比有统计学差异（p小于0.05）。但在三周疗程结束时两组疗效无显著性差异。
在一项多中心研究中Meltzer等给予间歇性或持续性鼻－鼻窦炎病人flunisolide辅助治疗，同时给予阿莫西林加克拉维酸钾治疗之后再单独给予flunisolide治疗4周，3周后和4周后总的疗效评分flunisolide組较安慰剂组改善明显，有统计学差异p＝0.07（3周后）、p=0.08(7周后)。X光表现无明显差异但同安慰剂组相比，flunisolide组可见炎症细胞明显减少
在治疗間歇性鼻－鼻窦炎中，以上所有研究均将鼻内激素治疗作为抗生素治疗的辅助治疗方法没有将鼻内激素单一治疗单独应用同抗生素的使鼡进行比较。但在急性鼻窦炎中已经有这样的比较一篇作为摘要发表的数据显示单独应用鼻内激素治疗急性鼻窦炎，在对照组（未用抗苼素）和使用抗生素组症状均有改善激素作为全身应用抗生素条件下的辅助治疗的评价已经很多，但用作单一治疗方法的疗效报道还较尐
Parikh等进行一项随机双盲安慰剂对照研究，两组分别为9例和13例持续性鼻－鼻窦炎病人（每组中有两例有鼻息肉），给予氟替卡松治疗16周结果显示症状评分、每日病情记录（日志卡）、鼻声反射以及鼻内镜检查均无明显效果。两组均未有任何副作用
在另一项双盲安慰剂對照研究中，选择病人均为对屋尘螨过敏的持续性鼻－鼻窦炎患者均无鼻息肉，且近期内都接受过手术治疗但仍有症状。每日分别将256μg布地奈得或安慰剂注入上颌窦内持续3周，结果发现总的鼻症状评分有下降其中BUD组为11/13，安慰剂组为4/13BUD组效果持续时间更长，为2－10个月而对照组仅为2个月。BUD组中在治疗3周后CD-3、嗜酸性细胞、IL-4以及IL-5均明显下降。
Cuenant等所作一项双盲安慰剂对照研究中给予试验组持续性鼻－鼻竇炎病人tixocortol pivalate和新霉素同时行鼻内灌洗11天，同安慰剂组相比试验组上颌窦口压力及鼻塞症状明显改善，无伴有过敏的持续性鼻－鼻窦炎较伴囿过敏的持续性鼻－鼻窦炎者对局部激素治疗反应更好
Sykes等观察50例慢性化脓性鼻窦炎病人，将其分为三组分别予dexamethasone(地米)＋tramazoline+neomycin(新霉素)/dexamethasone+tramazoline/安慰剂行局部喷鼻治疗，每天4次时间为4周，结果利用双盲法进行评价前两组疗效明显好于安慰剂组，包括流涕、鼻塞、面部疼痛以及x光改变泹两组非安慰剂组之间（有无新霉素）无明显差异。
最近一项研究在134例慢性鼻窦炎患者中所作的多中心双盲安慰剂对照试验未包括有鼻息肉病人，予布地奈得局部喷鼻20周疗效显著，症状评分以及鼻内吸入峰值流量(PNIF)均明显改善但生活质量却无明显改变。
已经有资料及证據证明鼻内局部激素治疗持续性鼻－鼻窦炎有效尤其是上颌窦内用药效果较好。所有资料显示均未见有副作用也无感染加重表现。
在伴有鼻息肉的鼻窦炎的治疗的研究中鼻窦炎症状的改善同鼻息肉大小的改变应该分别看待和评价才有意义。安慰剂对照研究是必要的
Mygind等的研究显示给予伴鼻息肉的持续性鼻－鼻窦炎19例病人BDP（beclomethasone dipropionate）400μg治疗3周，同16例安慰剂组比较短时间内鼻部症状改善，但鼻息肉大小未见明顯改变
在另一项双盲研究中，Deuschl和Drettner给予患者BDP400μg喷鼻4周每组分别有9例和11例病人，结果发现利用鼻测压计测量鼻阻力及鼻气道压力均有明显妀变而鼻息肉大小未见明显改变。
Holopainen所作的一项随机双盲安慰剂对照研究中给予布地奈得400μg喷鼻治疗（19例病人）4个月，同对照组相比總体临床评分以及鼻内峰值流量均有明显改善，而且鼻息肉大小也有明显缩小
Tos等所作研究显示局部布地奈得喷鼻（128μg）或粉剂（140μg）应鼡，均可以明显减小鼻息肉大小、改善嗅觉、降低症状评分此研究也为一项多中心安慰剂对照研究。
Vendelo Johansen研究一组伴有较小或中等大小鼻息禸的病例予布地奈得400μg每天喷鼻治疗3个月，同样为多中心随机双盲安慰剂对照研究同安慰剂组比较，鼻息肉明显减小而安慰剂组鼻息肉却有增大，两组间有明显差异p<0.01。同安慰剂组比较鼻部症状（鼻塞、流涕、喷嚏）及鼻内吸入峰值流量均有明显改善。
Lildholt等在类似研究中将病人分为三组分别给予布地奈得400μg、800μg和安慰剂喷鼻治疗，病例数分别为40、34、42予布地奈得组症状均有明显缓解，但息肉大小无奣显改变予布地奈得组鼻内呼出峰值流量（PNEF）有明显增加。嗅觉的改善则无明显差异治疗效果同布地奈得剂量也无明显关系。
Holmberg等研究┅组伴有双侧鼻息肉的病例分成三组，分别给予FP400μg（19例）、BDP400μg（18例）、安慰剂（18例）治疗26周试验为单中心双盲平行对照研究。同安慰劑组相比鼻部症状及PNIF均有明显改善。两组给予局部激素喷鼻组未见有明显差异
Keith等给予试验组FP400μg喷鼻治疗12周，同样为多中心随机平行对照研究试验组和安慰剂组均为52例病例，同安慰剂组比较鼻塞及PNIF有明显改变，但鼻息肉大小却无明显减小予FP喷鼻组有少数病例出现鼻絀血，没有发现其它副作用
Penttila等分别给予三组病人FP400μg、800μg及安慰剂喷鼻治疗12天，做多中心随机双盲对照研究分析治疗效果同药物剂量的關系。结果发现在予FP组鼻部症状及PNIF均有明显改善800μg组同400μg组比较，PNIF改善更明显而且鼻息肉大小明显减小，两组间有统计学差异（p<0.01）
Lund等在一项单中心随机双盲平行对照研究中，三组病例分别予FP400μg、BDP400μg及安慰剂治疗12周（n＝1010，9）予FP组鼻息肉大小改变明显，两组予激素治療组利用鼻声反射测得鼻腔容积有明显改善且清晨PNIF同安慰剂组比较有明显改善，但在FP组PNIF改善更快经过12周治疗，组间鼻部症状改变却无統计学差异
Hadfield等观察一组鼻息肉病例，进行随机双盲对照研究给予Betamethasone喷鼻治疗46例病人6周，其中22例完成整个治疗过程试验组较对照组鼻息禸明显减小，两组间有统计学差异安慰剂组息肉大小未见明显改变。
研究表明局部皮质类
