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输尿管镜钬激光碎石术后肾脏破裂出血2例
【摘要】：目的探讨输尿管镜钬激光碎石术后肾脏出血原因及其预防措施,提高输尿管镜钬激光碎石术的安全性。方法回顾性分析2例输尿管镜钬激光碎石术后肾脏出血患者临床资料,结合相关文献,总结肾脏出血发生与术者临床经验、操作技巧、仪器设备、肾脏本身情况等因素的关系。结果本组2例患者经卧床休息、抗炎、止血、抗休克等治疗后治愈。结论输尿管镜钬激光碎石术后肾脏出血的发生与肾脏本身病变、高灌注、术者临床经验等因素有关,术者要充分认识到输尿管镜钬激光碎石术后肾脏出血发生的可能性,控制其危险因素,降低发生率。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R699【正文快照】：
输尿管镜钬激光碎石具有碎石过程中结石位移小,不易冲回肾脏,碎石成功率高;碎石块体积小,易排石,碎石后结石排净率高等特点[1],已成为泌尿外科治疗输尿管结石最常用的方法。其常见手术并发症有输尿管穿孔、黏膜撕裂或撕脱、血尿、腰痛、发热等[2],肾脏破裂出血较罕见,本院2012
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京公网安备75号输尿管镜术这个手术在临床上上运用的是非常广泛，因为有好多泌尿系统的疾病都是需要用到一些运用到这个技术，下面我就和大家一起分享一下我的经验教教大家。
步骤/方法：
1男性患者首先提起阴荃使镜体达精阜后再将阴茎和镜体转为水平，在灌注泵的水压作用下使后尿道冲开，同时将镜体推入膀胱。
2镜体先退至膀胱颈部，找到输尿管间嵴，顺间嵴找到输尿管开口
3向手术侧输尿管内插入一输尿管导管，使输尿管镜顺导管贴近管口，再将镜体旋转1800，斜面朝上，镜尖贴近6点处，液压灌注下使输尿管口冲开，轻推镜体使其进入壁间段后，再将镜体转为原位。
4利用灌注液使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。
5镜体进入壁间段后可将体位转为垂头仰卧位，使输尿管拉直便于镜体进入。
注意事项：
此外，硬镜的入镜方法尚有扩张入镜法、鹅头下压入镜法、旋转／抖动入镜法。
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输尿管损伤
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输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致成的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。输尿管受外界暴力损伤时，其症状几乎全被伴发的其他内脏损伤所隐蔽，故多在手术探查时才被发现。
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输尿管损伤病因
1.开放性手术损伤常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或黏连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。2.腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活捡，输尿管肾镜检查，取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、黏连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。3.放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿漏或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。4.外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。
输尿管损伤临床表现
根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。1.血尿常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有溢尿出现。故损伤后至尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。2.尿外渗可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。3.尿漏如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿漏，经久不愈。4.梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。5.其他结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛，体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视，但患者常因之损失了一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。
输尿管损伤检查
外部暴力引起的输尿管损伤90%表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查及其他检查对诊断的帮助很小，除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的。1.静脉尿路造影95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确诊，50%可定位输尿管损伤部位的水平，可表现为输尿管完全梗阻；输尿管扭曲或成角；输尿管断裂、穿孔，而表现为造影剂外渗，病变上方肾盂输尿管扩张。2.逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影当静脉肾盂造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影以明确诊断。3.超声检查可发现积水和尿外渗，是术后早期排除输尿管损伤的较好检查手段。4.CT检查由于损伤部位和性质的不同，CT表现不同，盆腔手术造成的输尿管破裂往往有造影剂外漏，CT扫描到高密度的腹水。5.靛胭脂静脉注射试验手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻。6.美蓝试验通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。7.排泄性尿路造影和电脑断层扫描均可显示输尿管损伤处的尿外渗，尿漏或梗阻，逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗。8.放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。
输尿管损伤诊断
腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断管状组织时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、膀胱损伤相鉴别。肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。
输尿管损伤治疗
输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管黏膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找发生困难。1.输尿管外伤如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。2.逆行插管引起的输尿管损伤一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。3.手术时发生输尿管损伤应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10天左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。
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