主诉：间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困；现病史：患者于1年前无明显诱因出现尿频，尿不尽，；既往史：患者有“腰椎间盘突出”病史5年，目前间中；个人史：生于本地，久居原籍，未到过疫区及牧区，无；婚育史：未婚；家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖；体格检查；T36.8℃P60次/分R20次/分Bp110/；发育正常，营养中等，神志清，精神可，
主诉：间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现尿频，尿不尽，尿疼现象。在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。上述现象反复发作，发作时症状轻重不一。3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。今天来我院就诊，门诊医生拟“前列腺炎”收入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，腰腿部疼痛，排便时尿道口排出乳白色浓脓液，无恶心呕吐，无高热、寒战，饮食可，大便干燥，3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，有乳白色脓液，无血尿。
既往史：患者有“腰椎间盘突出”病史5年，目前间中感觉疼痛，弯腰不适。否认结核、伤寒病史。口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。
个人史：生于本地，久居原籍，未到过疫区及牧区，无污水接触史，平常生活、饮食规律，无烟酒嗜好，生活环境可，无有毒有害物质接触史。无性病及冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：家族中其他人员无同类病史记载，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等，遗传病史。无其他疾病。
Bp110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神可，反应灵敏，语言流利，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，无淤斑及出血点。周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头发正常，眼睑无浮肿，眼球无震颤，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，
外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，无出血，副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，口腔黏膜无溃疡、出血，舌苔正常，伸舌居中，咽无充血，桃体不肿大，发音正常。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，两侧呼吸动度一致，双侧乳腺发育正常，未触及肿物，胸部触觉语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率55次／分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，可见腹壁浅静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器见专科情况，肛门外观无外痔，无脱肛，无肛瘘。脊柱无畸形，各椎体无叩击痛，活动无障碍，四肢无畸形，无杵状指，各关节活动自如，无静脉曲张，无肌肉萎缩，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。双侧肱二p三头肌腱，膝腱反射，跟腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征及Kernig征均未引出。
专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。
辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。TCD提示：脑动脉硬化，B超：前列腺增大并局部钙化。
入院诊断：1.前列腺炎
2、腰椎间盘突出
出院诊断：1、前列腺炎
2.腰椎间盘突出
3、脑动脉硬化
医生签名：
首次病程记录
2015]-[10 ]-[14]
患者因“间歇性尿频、尿急、尿痛，尿不尽1年，排尿困难3天”于今天来院就诊，门诊医生拟“前列腺增生、尿潴留”收入本科室。
(一)病例特点：
1、老年男性，慢性病程。
2、患者于1年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿不尽现象。在当地门诊输液（具体药物药量不详）治疗，效果欠佳。反上述现象复发作，发作时症状轻重不一。3天前患者出现排尿困难，伴便秘，下腹部胀疼不适，未特殊治疗。今天来我院就诊，为进一步诊治收入我科。患者自发病以来无进行性体重减轻，偶发头痛、头晕，无恶心呕吐，无高热、寒战，饮食可，大便干燥，3天未排，小便：尿频、尿痛、尿急，排乳白色脓液，无血尿。
既往史：否认结核、伤寒病史。口服药物治疗，效果尚可。无糖尿病病史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史，无药物、食物和其他接触物过敏史。无其他系统重大疾病发现。
4、入院体检：T36.8℃，P60次/分，R次20/分，BP：110／70mmHg，发育正常，营养中等，神志清晰，精神可，自动体位，检查合作。全身皮肤红润有光泽、粘膜无黄染、苍白，全身浅表淋巴结不肿大。头圆颈正，双眼对称、眼睑无浮肿，结膜无充血及出血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对
光反应灵敏。心肺叩、听无异常，心率：60次/分，律齐减慢。肝脾肋下未触及，腹软、无压痛及反跳痛，肠鸣音3-4次/min。前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。脊椎、四肢无畸形，肌力、肌张力正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口无红肿；前列腺指检：两侧前列腺壁包膜平滑，3度均匀肿大。
5、辅助检查：CT提示：L5/S1椎间盘突出，腰椎退行性变。TCD提示：脑动脉硬化，B超：前列腺增大并局部钙化。
(二)诊断及鉴别诊断：
1、诊断：1）、前列腺炎-尿潴留，
诊断依据：1、老年男性，慢性病程，无进行性体重减轻。2、患者因“间歇性尿频，尿不尽1年，排尿困难3天”入院。3、前列腺指检：前列腺平滑，双侧3度均匀肿大。
鉴别诊断：
1、前列腺癌：多呈进行性肿大、疼痛，指检包膜毛糙不平，有体重减轻等恶病质体征，B超、CT有协助诊断和鉴别意义。
2、膀胱癌：多有无痛性血尿，进行加重，有体重减轻等恶病质体征等。B超、CT有协助诊断和鉴别意义，膀胱镜检查、取样病理学检查可确诊。
(三)诊疗计划
1、完善各项相关检查。
2、活血消炎，改善循环、营养骨细胞等治疗。
3、对症、雄激素支持疗法。
医生签名：
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　国外医生这样写病历&
　　患者就诊，医师花时间和病人讨论病情，包括病史。治疗完毕，患者离开诊室后，医师使用一台录音设备，记录患者这次的就诊信息。这些医疗信息，可以录入一个手持录音机或一台接入中心服务器的常规电话。医学听录员评估医生的这一录音报告，然后，通过听写，将声音文件或录音带转化为符合格式要求的医疗记录。&
　　新加坡&
　　医院有专门的辅助人员帮助医生写病历，医生只需要记录一些重要的、关键的病人信息，然后将记录纸交给专人，由后者负责将病历整理补充为完整的文字资料。&
　　医生的病历只有简单的一页纸，左上角印着诊所和医生的姓名、电话以及医生的电子邮箱，下面是医生手写或者打印的药名。法国医生写病历都不能超过3分钟。对于重病的病人，大医院的医生会通过电话与病人的私人医生保持联系，一般不依赖病历。
内容提要：病历书写要求不科学，引出上述种种怪现象、潜规则。近日，广东省卫生厅副厅长廖新波在博客中刊登了一个普通医生写给卫生行政部门的建议，呼吁精简病历书。　　●上班时间写病历占用60%时间，看电脑多过看病人。&
　　●电子病历变成简单的复制、粘贴后，女病人有了&前列腺增生&，男病人也会&月经不调&，笑话频出，这是在&解放&医生还是在害医生？&
　　●医生把熬成主治医生当成脱离苦海，因为再不用管床、写病历。&
　　●病人去世，医生不愿交出病历，病人家属以为医生在篡改病历，其实是为了前面不完整的病程记录。&
　　病历书写要求不科学，引出上述种种怪现象、潜规则。近日，广东省卫生厅副厅长廖新波在博客中刊登了一个普通医生写给卫生行政部门的建议，呼吁精简病历书。&
　　医生自曝&
　　写病历占60%上班时间&
　　廖新波转载的这封来信，是一名医生写给卫生厅医政处的，呼吁精简病历。廖新波说，他并不完全认同这个医生的观点，之所以原文照登，是为了让大家了解一下医生在繁重的工作中有多少的责任与压力。这位医生在文中写到，目前中国的病历书写制度已严重地阻碍了医学事业的发展，医生要用大量的时间书写大量的文字，而只用很少的时间去为病人解决实际的医疗问题。&
　　据介绍，最近著名医学专业网站《丁香园》作了一次专项调查，发现有50%以上的住院医生平均每天用于写病历的时间达四小时以上，其中还有相当一部分写病历的时间超过七小时。记者求证&
　　为省事医生各显神通&
　　对于这位医生的说法，记者采访了广州多家三甲医院的医生和管理者，所站位置不同，他们每个人的看法也有明显差异。一家医院的办公室主任本身是学临床医学专业的，毕业后转做行政。他认为目前病历书写的任务确实非常繁重，不过在大医院，特别是有教学任务的医院，这份工作绝大部分是由实习生完成的，需要医生做的已经没有那么多了。其实按照规定，没有执业资格的实习生是不能写病历的，但&这就是现实&。他坦言，在一些没有实习生的基层医院，还是要靠医生自己去写。这位主任说，从他切身的感受，写病历的过程对理清诊疗思路还是有很大帮助的。&
　　另一家医院神经外科的一位住院医师则说，自己写病历简直写到&伤&了，一些跟自己相似的年轻医生都不愿意接新病人。其实对医生来说，给病人看病治疗是件有趣的事。可新病人的病历书写特别多，工作量大不说，还很容易被挑出错，一旦挑出错就要扣钱，很多医生都想逃避。&
　　病历造假&
　　一旦事发后果或很严重&
　　在廖新波的博文中，这位医生还透露，日常的病历存在大量造假的现象。这位医生说，医生在写病历的时候，为了应付检查者，并不能真正按病人的实际情况写，而是按&要求&写，才能通过检查。&
　　廖新波表示，他只是希望引起网友的讨论：中国的病历是否需要精简？如
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& 病历证明怎么写...
"网友求助"病历证明怎么写...已回复
你好医生我得了病毒性感冒休息了一周但学校要医院证明和病历不知道该怎么写病毒性感冒的病历我想自己写份想让专家教教我怎么写很急的希望有专家可以帮帮我~
医院出诊医生
擅长：呼吸疾病、过敏哮喘、肺纤维化、支气管炎等
擅长：过敏哮喘、肺纤维化、支气管炎等
擅长：哮喘、肺气肿、呼吸疾病等
共1位网友提供帮助
会员9227758 12:00:48
主诉：发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院 病史概要：***4天发热伴口周紫绀、口吐白沫18小时入院患儿系第二胎第二产孕38周BW2300g查脐血cmv-Igm抗体阳性母cmv抗体阳性家庭中无上呼吸道感染病人 查体：T37.8p142次/分R52次/分 新生儿貌面色苍白口周轻度发紫无鼻翼煽动有口吐泡沫皮肤粘膜黄染无出血点前囟平软2cm*2cm两侧瞳孔等大等圆对光反应灵敏颈软两肺呼吸音粗可闻及散在中小湿罗音心率142次/分律齐未闻及杂音腹软肝肋下未及吸吮反射拥抱反射存在 诊断：新生儿肺炎（巨细胞病毒感染） 处理：原则：注意保暖供氧超声雾化吸入经常翻身拍背吸痰保持呼吸道通畅合理使用抗病毒药物 抗生素：抗病毒药物利巴韦林 气管内冲洗 机械通气 纠正酸中毒 免疫疗法
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