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3种方法治疗小卵泡排卵的分析比较
【摘要】 目的 比较3种方法治疗小卵泡排卵的疗效。方法 将小卵泡排卵114例454个治疗周期，随机分成3组：A组使用人绝经促性腺激素(HMG)，B组使用克罗米芬，C组先用克罗米芬，后加用HMG。观察、比较3组的排卵率、妊娠率、早期流产率等。结果 肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG)日最大卵泡平均直径、妊娠率B、C组明显大于A组，排卵率、早期流产率A组明显高于B、C组，C组较B组的妊娠率高、早期流产率低。结论 使用克罗米芬较HMG更利于卵泡的充分发育，克罗米芬联合应用HMG则利于提高妊娠率，降低流产率。
【关键词】 小卵泡排卵； 促排卵； 排卵
小卵泡排卵是不明原因不孕的主要原因之一，在不明原因不孕患者中占了65％[1]。在不孕症患者监测卵泡发育的过程中，发现小卵泡排卵占了16.7％[2]。本研究比较3种方法治疗小卵泡排卵，以寻找有效治疗小卵泡排卵的方法。
　　1 资料与方法
　　1．1 病例选择
　　　　选取年在我院生殖医学中心就诊的不孕患者，符合以下标准：连续3个月经阴道B超监测，发现尿黄体生成素测定阳性日最大卵泡平均直径(MFD)&18 mm[3]，并于24 h内出现排卵征像；查抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体等均阴性；经输卵管通畅性检查证实至少一侧输卵管通畅；进入本研究前3个月未服用任何激素类药物；进入本研究前全部病例于月经第3天测定性激素6项正常；男方精液常规检查≥2次(相隔≥1个月)均基本正常。共选取114例，观察454个治疗周期；年龄22～38岁，平均(28.78±2.87)岁；不孕年限2～15年，平均(3.47±2.03)年；治疗前尿黄体生成素阳性日最大卵泡MFD 14～17 mm，平均(15.25±0.75)mm；子宫内膜厚度6～8 mm，平均(6.67±0.81)mm。将454个周期随机分成3组，3组间年龄、不孕年限、尿黄体生成素阳性日最大卵泡MFD、子宫内膜厚度经t检验差异均无统计学意义(P&0．05)。
　　1．2 治疗方法
　　　　3组患者均于月经来潮第5天经阴道B超排除卵巢包块等盆腔异常情况后开始用药，并均于尿黄体生成素阳性日或阴道B超示最大卵泡MFD≥18 mm时肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠集团生产)10 000 U。A组：肌注人绝经促性腺激素(HMG，珠海丽珠集团生产)75 U，每日1次，5 d后阴道B超检查，如最大卵泡MFD≥10 mm，则继续肌注HMG 75 U，每日1次，至肌注HCG日；若最大卵泡MFD&10 mm，则肌注HMG 150 U，每日1次，至肌注HCG日。B组：克罗米芬(广州康和药业有限公司生产)50 mg，每日1次，连用5 d，后服戊酸雌二醇(补佳乐)1 mg，每日1次，至肌注HCG日。C组：克罗米芬50 mg，每日1次，连用5 d后服补佳乐1 mg，每日1次，及肌注HMG 75 U，每日1次，至肌注HCG日。
　　1．3 阴道B超监测
　　　　专人专机操作。454个治疗周期均使用阴道B超，阴道探头为5 MHz。取卵泡最大切面三维径线的均值为卵泡MFD。排卵征像[4]：①卵泡消失；②卵泡明显缩小，形态不规则，壁厚；③卵泡内出现密度较高光点，边缘不连续或呈锯齿状；④陶氏腔积液。不破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)的B超诊断标准[5]：①尿黄体生成素阳性或肌注HCG 72 h后卵泡不破裂而持续增大；②包膜逐渐增厚，界限模糊，张力降低；③囊泡内无回声区逐渐出现细弱光点；④直至下次月经来潮前后囊泡才逐渐萎缩消失。
　　1.4 尿黄体生成素检测
　　　　454个治疗周期均使用大卫排卵检测试条(汕头市润和生物医药科技有限公司生产)。取晨起第1次排尿尿液、睡前最后1次排尿尿液各检测1次，其余时间每4～5 h排尿检测1次。尿黄体生成素阳性标准：检测线颜色深于或等于对照线。由患者自行检测，并由研究人员专人观察、记录结果。
　　1.5 肌注HCG日行宫颈Insler评分[4]
　　1.6 黄体支持及妊娠后治疗
　　　　排卵后第2天起，肌注黄体酮20 mg，每日1次，连用14 d后，检查提示未妊娠，则停药；若妊娠，继续肌注黄体酮20 mg，每日1次，连用14 d，同时肌注HCG 2 000 U，隔1 d 1次，至孕11周，后肌注HCG 2 000 U，隔2 d 1次，至孕12周。后转产科监测至分娩。
　　1.7 妊娠检验
　　　　　排卵后14 d行尿妊娠试验，阳性判定为生化妊娠，排卵后28 d做阴道B超示宫腔内孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。
　　1.8 统计学方法
　　　　采用SPSS11.0统计分析软件进行统计学分析，两样本构成比之间比较采用2检验，2个变量之间的关系采用Spearman等级相关分析，P＜0.05为有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 3组的肌注HCG日卵泡、子宫内膜、宫颈情况①肌注HCG日最大卵泡MFD：B组与C组比较差异无统计学意义(P&0.05)，但A组与B、C组比较差异有统计学意义(P均&0.01)；②肌注HCG日最大卵泡MFD≥15 mm卵泡个数：A、B、C组间分别比较差异无统计学意义(P&0.05)；③肌注HCG 日子宫内膜厚度：A、C组间分别比较差异无统计学意义(P&0.05)，B组分别与A、C各组比较差异均有统计学意义(P均&0.01)；④肌注HCG日宫颈Insler评分：A、C组比较差异无统计学意义(P&0.05)，B组分别与A、C组比较差异均有统计学意义(P均&0.01),见表1。表1 肌注HCG日卵泡、子宫内膜、宫颈情况（±s）（略）
　　2.2 3组疗效比较见 ①卵泡不破裂黄素化综合征（LUFS）发生率：A组无LUFS发生，A组分别与B、C组比较差异均有统计学意义(P均&0.01)，B组与C组比较差异有统计学意义(P均&0.05)。②妊娠率与早期流产率：A组与B、C组比较差异均有统计学意义(P&0.05)，B组与C组比较差异有统计学意义(P&0.05)。③多胎率：A、B、C组均无多胎妊娠发生。④卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率：3组均无OHSS发生。⑤从月经来潮日至肌注HCG日的天数：B组(13.16±0.79) d，C组(10.14±0.83) d，B组与C组比较差异均有统计学意义(P&0.01)，见表2。表2 3组疗效情况(%)（略）
　　3 讨论
使用克罗米芬的两个组肌注HCG日最大卵泡MFD明显大于单一使用HMG的A组，与这两种药的促排卵机制不同有关。HMG含黄体生成素和促卵泡素，促卵泡生长后，分泌大量雌激素，而该药本身含有较多黄体生成素，引起过早出现黄体生成素峰，故不能避免小卵泡排卵的出现。而克罗米芬化学结构与己烯雌酚相似，兼有雌激素与抗雌激素的作用，通过竞争结合下丘脑内的雌激素受体,阻断内源性雌激素对下丘脑的负反馈，使之产生更多的促性腺激素释放激素，刺激垂体分泌促卵泡素和黄体生成素，促使卵泡生长、发育、成熟和排卵，由于其半衰期长(约2周)，卵泡生长后虽产生大量雌激素，但克罗米芬占据了脑部雌激素受体，从而不易出现黄体生成素峰，避免了小卵泡排卵的出现。这说明克罗米芬更有利于卵泡的充分发育。
本组资料显示，A组排卵率明显高于使用克罗米芬的B、C组，但妊娠率明显低于B、C组，早期流产率则明显高于B、C组，考虑与HMG不能避免小卵泡排卵有关，卵泡发育不良导致卵细胞的受精能力下降，或虽能受精着床，但进一步的分化能力下降。使用克罗米芬后，LUFS的发生率升高，可能因为克罗米芬半衰期长，并具有抗雌激素活性，消耗了下丘脑中的雌激素受体，导致受体缺乏，促性腺激素释放激素神经元对循环中的雌激素不敏感，不能形成黄体生成素峰，且克罗米芬又有弱雌激素作用，加上卵泡生长后雌激素分泌增多，刺激脑中未被占据的雌激素受体，过早产生一定量黄体生成素，使卵泡内的颗粒细胞黄素化，孕激素过早上升，反馈性引起“轴”调节失衡，不能排卵。克罗米芬联合应用HMG的C组，仍有LUFS发生，除前述原因外，亦可能与HMG含有一定量的黄体生成素有关。但C组的LUFS发生率明显低于单用克罗米芬者，可能因为联合应用HMG后，血中促性腺激素增加，促卵泡生长效果增强，卵泡生长速度加快。本研究中从月经来潮日至肌注HCG 日的天数C组明显短于B组，卵泡受黄体生成素影响的时间缩短，卵泡内黄素化程度减轻，从而降低了LUFS的发生率，卵子质量较单用克罗米芬者有所提高，从而提高了妊娠率，降低了早期流产率。
克罗米芬联合应用HMG者较单用克罗米芬者的妊娠率高、早期流产率低，也可能与克罗米芬占据子宫内膜、宫颈组织上的雌激素受体，使雌激素受体数目减少，抑制雌激素发挥作用，导致子宫内膜组织生长致密，组织水肿不充分，宫颈黏液分泌减少，性状黏稠，不利于精子穿行 ，而联合应用HMG，促卵泡生长效果增强，雌激素浓度相对较高，一定程度上抵消了克罗米芬对子宫内膜、宫颈组织的不利影响。本研究结果显示，肌注HCG 日子宫内膜厚度、宫颈Insler评分,单用克罗米芬的B组明显小于克罗米芬联合应用HMG的C组。
　　3组均无OHSS发生，肌注HCG日最大卵泡MFD≥15 mm，卵泡个数为l～2个，因A、B、C组的启动剂量不大，仅HMG 75 U，每日1次，或克罗米芬50 mg，每日1次，所以本研究的病例无OHSS发生。A组虽有增加剂量者，C组也加用HMG，因优势卵泡已出现，抑制了其他卵泡的生长，故只会加速卵泡生长而不会增加排卵个数。
　　综上所述，对小卵泡排卵的促排卵治疗，使用克罗米芬较单用HMG更有利于卵泡的充分发育；克罗米芬联合应用HMG则有利于减轻克罗米芬的副作用，提高妊娠率，降低流产率。
【参考文献】
　[1] 刘文杰．B超监测卵泡发育对原因不明不孕的临床意义 [J]．南华大学学报（医学版），)：382-383．
　　[2] 沈浣，戴兆亨，田莉，等．小卵泡排卵不孕症患者的临床特征及妊娠结局[J]．中国妇产科临床，)：31-33．
　　[3] 杨太珠，实用妇产科超声诊断图谱[M]．北京：化学工业出版社，4．
　　[4] 罗丽兰.不孕与不育[M]．北京：人民卫生出版社，1．
　　[5] 裴红，姜宏，倪丰．未破裂卵泡黄索化综合征的超声诊断[J]．中国超声诊断杂志，)：190.
申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于
学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。
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B超监测卵泡发育在治疗小卵泡排卵所致不孕症中的临床价值
小所致占的68.7%，即卵泡在至平均径线未达18mm时便提出现峰并排卵，探讨小卵泡排卵的意义及治疗，笔者对68例小卵泡排卵所致不孕症患者进行了回顾性
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象 选择在我院不孕门诊就诊的68例不孕患者，平均年龄（31.1±4.1）岁，平均不孕年限（3.1±2.4）年，并具备以下条件［1］：（1）通液或输卵管造影显示输卵管通畅。（2）期≥31.8mmol/ml或有分泌改变且无分泌推迟。（3）丈夫符合WHO的正常诊断标准，即计≥2000万/ml且力＞60%，其中前向活动力＞25%。(4)临床宫内膜异位症的体征，包括无的症状及体征，B超或腹腔镜检查无。（5）性交后实验正常及性交后宫颈黏液酶高倍镜下＞110前向活动。其中符合小卵泡排卵诊断者29例。
　　1.2 方法 排卵监测采用HDI-4000型仪，3.5MHz,于来潮第9天左右开始由专业人员隔日监测卵泡发育，测量卵泡3个径线并记录卵泡的透，边界是否清晰；卵泡平均径线达15mm时每日监测。根据患者在预计排卵日前2～3天或卵泡最径15mm时用喜可妮测排卵每日测尿LH峰，以卵泡突然消失或缩小为排卵。
　　1.3 小卵泡排卵的诊断标准 尿LH（+）日优势卵泡的3个径线平均值＜18mm，LH（+）日后24～48h卵泡消失或明显缩小。
　　1.4 治疗方法 50～150mg/d，月经的2～5天开始口服，连服5天；绝经后促素（HMG）或（FSH）75～225u/d，于月经第3～5天开始肌注，同时B超监测至主导卵泡平均径线达18mm或LH（+）日，注射HCG 1万u，2天后如B超确定排卵，即给予肌注20～40mg，qd，以支持黄体。
　　2 结果
　　2.1 超声监测卵泡发育情况 共监测122个，LH（+）日的平均卵泡径线为（15.1±2.7）mm，最小的卵泡平均直径8mm，除卵泡径线＜18mm外，还表现为排卵前的卵泡透亮度及张力差。
　　2.2 促排卵治疗后的结局 29例小卵泡的患者接受了48个周期的促排卵治疗，共有12例妊娠，妊娠率41.4%，周期妊娠率为25%。其中有1例，其余均为活产，在促排卵治疗周期中，妊娠组平均卵泡直径为（19.1±1.6）mm。
　　3 讨论
　　3.1 B超监测加尿LH测定是诊断小卵泡发育的主要方法 发育不全的卵泡部分闭锁，临床表现为无排卵，或由于卵泡发育不良导致继发的黄体不全，容易诊断；但大约有一半发育不全的卵泡发生排卵，黄体功能是正常的。顾玲芬研究发现在小卵泡排卵的患者中只有57.1%的内膜发生分泌延迟。既往的研究也发现，小卵泡发育的患者只有3%～3.4%表现为LPD［2］，大部分患者用常规的不孕检查手段不能发现异常；因此经B超监测发现LH（+）日卵泡平均直径＜18mm，有时也表现有卵泡的透亮度及张力较差，不论是否有LPD，即可诊断小卵泡发育。由于不明原因不孕患者中存在着高比例的小卵泡排卵，故笔者建议应将B超监测卵泡发育列为不明原因不孕患者的常规检查手段，以利于进一步的。
　　3.2 促排卵是治疗小卵泡发育的有效方法 采用促排卵治疗可通过增加内源性或外源性的水平促进卵泡的发育，提高的质量，从而提高妊娠率，改善妊娠结局。邓晓惠报道对不明原因不孕患者采用促性腺治疗后妊娠率可达33.3%，估计其中存在一部分的小卵泡排卵。本组资料表明促排卵治疗的妊娠率可达41.8%。促排卵药物是治疗小卵泡排卵的有效方法［3］。
　　小卵泡排卵是造成不孕的主要原因之一。B超监测卵泡发育加尿LH测定是诊断小卵泡排卵的主要方法，建议将B超监测卵泡发育列为小卵泡排卵所致不孕患者的常规检查。使用促排卵药物治疗对小卵泡排卵的患者有明显的疗效。
　　【参考文献】
　　1 罗丽兰..北京：人民卫生出版社，8.
　　2 顾玲芬，张丽琳.卵泡发育类型和黄体功能关系的探讨.中华妇杂志，9-542.
　　3 邓晓惠，许燕雪.小剂量HMG和治疗不明原因性不孕的效果.与，4-115.
　　作者单位： 257000 山东东营，东营市妇幼保健院超声科
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没事过来看看 发表于
看了亲写的这些，我深有同感啊~我也是从两三个月之前就开始备孕，一直都很在意这事，所以有点小紧张。我的身 ...
亲，咱俩是一样一样的！
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(冬冬の妈妈)
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爱上猫的鱼 发表于
可怜的姐妹，做女人真难啊，刚备孕的时候就听别人说得先喝中药调调，我还不信呢，结果过了半年也没怀上，就 ...
亲，我也预约的四号，下午的！！
没准能碰到呢。呵呵！！
亲爱的 冬冬&&宝贝~惟愿你一生健康，平安，快乐。
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<font color="##小小鼠 发表于
亲，我也预约的四号，下午的！！
没准能碰到呢。呵呵！！
我预约早上8点半的，不知道会不会人很多啊，估计下次复诊没准能和亲碰到呢
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12月31日，2011年的最后一天，YJ第7天，体温36.24，早上喝了红糖姜茶，还喝了黑豆豆浆，感觉自己都成了小白鼠了。
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亲，我跟你好多地方一样，今天月经第二天，也是红糖姜茶。
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xinxindcg 发表于
亲，我跟你好多地方一样，今天月经第二天，也是红糖姜茶。
网上有的说YJ期喝红糖姜茶7天，有的说YJ干净了转天喝7天，这之间不能同房，我也搞不懂应该那天喝，我一般12、13天排卵，所以自己就自作主张第5天就开始喝，全当自己是小白鼠了。
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日了，希望今年能升级成妈妈
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1月1日，YJ第8天，体温36.20，第四天红糖姜水，还煮了黑豆吃了50粒，感觉的挺好吃，还想多吃点，又怕吃多了影响YJ周期
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(要做龙宝儿滴麻)
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爱上猫的鱼 发表于
日了，希望今年能升级成妈妈
同愿望！我也想升级龙妈妈
菩萨保佑，今年可以顺利怀龙宝
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缘分将至 发表于
同愿望！我也想升级龙妈妈
我们一起努力吧，愿望一定会实现的
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1月2日，YJ第9天，36.20，继续红糖姜茶+煮黑豆
煮黑豆的水黝黑黝黑的，我感觉营养是不是都在水里啊，是不是应该连水一起喝掉啊？JMS知道么？
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爱上猫的鱼 发表于
1月2日，YJ第9天，36.20，继续红糖姜茶+煮黑豆
煮黑豆的水黝黑黝黑的，我感觉营养是不是都在水里啊，是不是 ...
亲的周期是多少？我周期特短，25天。唉，结婚第一年，老公不想要，一直避孕，现在周围都有了，自己想要了，却一直找不好时间，排卵期啊，怎么总是找不准啊。。悲催。压力大
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xinxindcg 发表于
亲的周期是多少？我周期特短，25天。唉，结婚第一年，老公不想要，一直避孕，现在周围都有了，自己想要了 ...
我有时候也25天，平均27天吧，自打备孕周期就不准了，9月28天，10月26天，11月31天（都咋胡了），12月27天，都晕了，这个月要借助B超了
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爱上猫的鱼 发表于
我有时候也25天，平均27天吧，自打备孕周期就不准了，9月28天，10月26天，11月31天（都咋胡了），12月27天 ...
亲这个排卵期怎么算，怎么能找准啊，
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yatousah 发表于
亲这个排卵期怎么算，怎么能找准啊，
准确的话当然是做B超啊
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是啊，要什么时候做呢
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yatousah 发表于
是啊，要什么时候做呢
看你月经周期吧，28天的话第11天开始吧
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1月3日，月经第10天，体温36.12，有点下降了，希望不是排卵，哪有这么快长熟的卵泡啊
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Powered by两个卵泡15x13 16x16,13号上午测排卵，右侧有1.6大的卵泡，14号下午有同房。15号上午测卵泡没有了，排出。15号下午16
时间:来源:健康咨询网 作者:www.jkzxw.net 点击:
测卵泡18*14，隔一天测排了，做二次功课，15日晚上有右侧腰痛，感觉是排卵，目前 你过了13天还ZZY白板吗？ 12天白板，今天还没测呢 我16号排卵，从昨天晚上开始
很高兴帮您解答！您属于性爱之后想了解是否会怀孕的问题，按你的卵泡大小来说，应该是排卵了其实你存在上述情况，应该是排卵期前后，那么性生活完全有可能怀孕的，你应该了解清楚才好
我的末次 月经 是4月13 日，周期25-26 天 ，从 月经 第9 天 开始测排卵，到17 天 12月4号 月经 周期28 天14号B超监测左侧 卵泡 20.*1.7 内膜0.8cm15号监测2.1
从您提供的情况看，您是在排卵前后都有同房，能够怀孕的可能性是很大的。建议您继续观察，如果月经到期没来，且推迟7-10天以上，就可能是怀孕成功了。可以到医院做早孕检测和超声检查，明确怀孕的诊断。
像我说的情况，怀孕的几率大吗？
恩，怀孕的可能性存在，但是概率应该不大的你可以自己观察
------分隔线----------------------------
------分隔线----------------------------
------分隔线----------------------------卵子成熟后排了；后面又有一个小卵泡都右侧
时间： 18:47:11
健康咨询描述：
我 卵泡右侧28号查18.7*15.4，29号查19.6*15.8，30号查8.0*7.2，医生说排了是真的吗。
想得到怎样的帮助：有可能卵子刚排出，又张出新的卵子吗（感谢医生为我快速解答——该。）
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