无痛内镜下加用透明帽辅助APC治疗食管上段胃黏膜异位18例 - 《中国学术期刊（网络版）》
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无痛内镜下加用透明帽辅助APC治疗食管上段胃黏膜异位18例
【摘要】 [目的]探讨无痛内镜下透明帽辅助氩离子凝固术(APC)治疗食管上段胃黏膜异位(HGMUE)的优势。[方法]对18例内科治疗效果不佳的HGMUE患者在无痛内镜下透明帽辅助APC治疗,评估内镜手术治疗效果。[结果]18例患者内镜治疗均一次性成功,术中、术后未见不良反应及并发症。[结论]无痛内镜下透明帽辅助APC治疗HGMUE效果较为理想,术中操作视野清晰,治疗时间较短,术后并发症少,是一种安全、有效的内镜治疗新手段,值得临床推广应用。
【关键词】 ；
【所属期刊栏目】
（2014年09期）
【分类号】R573.4
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&&&&&&& 【摘& 要】目的：探讨超声内镜（EUS）在食管癌术前分期的价值。方法：应用超声内镜检测48例电子胃镜检查+活检诊断为食管癌患者，并行T术前分期，与手术病理分期结果比较。结果：食管癌术前EUS检查T分期的诊断准确率分别为T1 75．0％（3／4），T2 80.0％（16／20），T3 83.3％（15／18），T4 83.3％（5／6），总准确率为81．3％（39／48）（kappa= 0.71）；N分期其诊断准确率分别为N0 77．8％（14／18），N1 76．0％（19／25），N2 60％（3／5）总准确率75．0％（36／48）（kappa= 0.57）结论：EUS对食管癌术前TN分期准确性较高，对选择治疗方法及判断外科手术预后有较重要意义，可常规应用于食管癌术前分期。
&&&&&&& 【关键词】超声内镜；食管癌；术前分期
&&&&&&& [Abstract]Objective：To evaluate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography（EUS）in preoperative staging of esophageal carcinoma.Methods：EUS was performed in forty-eight patients diagnosed with esophageal carcinoma by gastroscopy and biopsy，comparation were made between EUS T staging and postoperative pathohistologic results.Results：The overall accuracy of T and& N staging by& EUS was& 81.3%（39/48）（kappa = 0.71）and 75.0%（36/48）（kappa = 0.57），respectively，T1 75.0%（3/4），T2 80.0%（16/20），T3 83.3%（15/18），T4 83.3%（5/6），N0 77.8%（14/18），N1 76.0%（19/25），N2 60%（3/5））Conclusion：EUS has a satisfactory accuracy of preoperative TN staging for esophageal carcinoma，which plays an important role in selecting treatment method and predicting prognosis.EUS may be used as a conventional diagnostic method for preoperative staging of esophageal carcinoma.
&&&&&&& [Key words]：endoscopic ultrasonography；preoperative staging；esophageal carcinoma
&&&&&&& 食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，目前食管癌的治疗仍以外科手术为主，准确的术前分期有助于选择最佳的治疗方法。因此，临床需要更精确的检查技术应用于食管癌的术前分期判断。我们应用超声内镜（endoscopic uhrasonograph EUS）对食管癌患者进行术前分期分期，现将结果报告如下：
&&&&&&& １资料和方法
&&&&&&& 1.1临床资料
&&&&&&& 2011年5月－2013年8月，对我院48例经胃镜下活检诊断食管癌的患者（男性37例，女性11例，年龄38～71岁。术前1-2周进行EUS检查。排除有严重心、肺、肝、肾疾病无法手术者，术前发现远处转移及腹腔动脉淋巴结转移或T4期不能手术者。
&&&&&&& 1.2超声内镜检查
&&&&&&& 使用超声内镜（OlympusEUM-1，5MHz，6MHz，10MHZ，12MHZ），扫查使用注水法或水囊法。患者常规胃镜前准备，术前肌注东莨胆碱20mg，进境至病灶处注入适量脱气水并充盈水囊，病灶完全浸泡在水中，，观察病变起源层次及回声特点，并测量病变最大直径。，继之转换超声探头频率为5MHZ，由胃体退镜，自腹腔动脉向上扫查至纵膈，观察淋巴结转移情况，并记录淋巴结位置及大小，回声特点。
&&&&&&& 1.3术后组织病理检查 手术切除标本经甲醛固定，送病理科取材、脱水包埋、切片，经
&&&&&&& HE染色后，显微镜观察肿瘤细胞浸润的深度，并注明淋巴结的部位。
&&&&&&& 1.4正常食管壁超声内镜分层& 常规食管管壁超声内镜扫查时，从黏膜到外膜显示为高-低-高-低-高回声的5层结构，分别代表水界面和浅表黏膜层、黏膜肌层（m）、黏膜下层（sm）、固有肌层（pm）、外膜层（s）及界面波。48例患者经EUS探查，常规消化道管壁超声微探头扫描时，正常胃肠壁从黏膜到浆膜显示为高-低-高-低-高回声的5层结构，分别代表水界面和浅表黏膜层、黏膜深层（m）、黏膜下层（sm）、固有肌层（pm）、外膜层（s）及界面波。
&&&&&&& 1.5 食管癌侵犯深度诊断标准 癌组织表现为不规则的低回声声像，伴局部或全部食管壁结构层次的破坏及中断。早期癌表现为第1至第3层管壁增厚，欠规则，正常结构层次消失，未突破黏膜下层，分期T1（图1）。如果第4层（固有肌层）受侵犯，则提示进展期癌，多表现为固有肌层不规则增厚或层次中断不连续，分期T2。当第5层（外膜层）中断，向外突出，不规则，提示肿瘤侵犯浆膜层，病变累及全管壁，分期T3。腔外组织受侵表现为管壁第5层回声带分辨不清，或低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织，分期T4。
&&&&&&& 1.6 转移性淋巴结的判断& EUS主要从淋巴结的大小、形态、边界、内部回声等方面判断有无淋巴结转移，转移性恶性淋巴结多大于10 mm，呈圆形或类圆形，边界较清，内部回声不均匀（图2）。而高回声，边界模糊，回声均匀的诊断为非转移性淋巴结。
&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图1& 食管癌仅侵犯粘膜层（T1）&& 图2& 隆突下转移淋巴结压迫右支气管
&&&&&&& 1.7 TNM分期标准
&&&&&&& 根据2002国际抗癌联盟食管癌新TNM法分期。
&&&&&&& 1.8 统计学方法
&&&&&&& EUS分期与病理TNM分期对比，结果采用SPSS13.0统计学软件处理，计数资料采用Kappa一致性检验。
&&&&&&& 2结果
&&&&&&& 2.1 EUS对食管癌T分期诊断的准确性
&&&&&&& EUS检查食管癌T分期结果：T 1期3例，T 期16例，T3期15例，T4 期5例。经手术病理证实T1 期4例，T2期20例，T3期18例，T4 期6例。各期诊断准确率分别为75．0％（3／4），80.0％（16／20），83.3％（15／18），83.3％（5／6），总准确率为81．3％（39／48），见表1。
&&&&&&& 2.2 EUS对食管癌N分期诊断的准确性
&&&&&&& EUS检查N分期结果：N0期14例，N1期19例，N2期3例。经手术病理证实N0期18例，N1期25例，N2期5例。其诊断准确率分别为77．8％（14／18），76．0％（19／25），60％（3／5）总准确率75．0％（36／48），见表2。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1& EUS对食管癌T分期的准确性
&&&&&&& 国内外报道EUS食管癌T分期准确率在75％～90％[1-3]，。本研究结果EUS对食管癌术前T分级总准确率81.3％（39／48）与上述结果相仿。统计结果T分期（kappa=0.71），提示术前T分级与病理金标准有较高的一致性。研究中有3例分期过浅及6例分期过深情况，过浅分期可能是与癌肿在深层次浸润病灶较小EUS难以发现有关；而过深分期的原因则考虑癌旁组织炎性反应及纤维化导致超声声像图难以辨别。EUS作为影像检查技术之一，对内镜医生的诊断经验也需较高的要求
&&&&&&& 3.2 EUS对食管癌N分期的准确性
&&&&&&& 国内外报道EUS判断淋巴结转移准确率在72％～91％之间[3-5]，本组病例为75．0％（36／48），与同类研究结果相似。CT检查常能分辨最大直径&10 mm的肿大淋巴结，但判断是否转移性淋巴结往往只有直径大小一个指标，准确率较低，仅50％左右[1，4]，可见EUS对食管癌区域转移淋巴结的临床诊断价值较高。本研究中N分期一致性（kappa=0.57）低于T分期（kappa=0.71），术后病理证实部分淋巴结未能探及，提示EUS在N分期中也存在一定局限性。如气管影响超声的准确性，前纵隔淋巴结扫查就可能欠准确。
&&&&&&& 3.2 EUS对食管癌术前分期的应用评价
&&&&&&& 早在2007年国内有学者提出超声内镜是公认的判断食管癌侵犯深度和周围淋巴结转移准确有效的影像学检查[6]。CT对食管癌对黏膜下的浸润深度难以判断，故对T分期作用有限。近年内镜下治疗食管癌治疗方法日益多样化，如黏膜剥离术（ESD）常应用于早期癌，食管支架置入术常应用于无手术机会分期较晚的食管癌。超声内镜可以从消化道内接近病变，避免皮下脂肪及肠腔气体干扰，探头频率大大提高，显示组织层次更为清晰。本研究结果表明术前食管癌经EUS探查能判断癌肿在食管壁侵犯程度，获得较准确的T分期（kappa=0.71）。因此，EUS通过T分期可以食管癌选择合适的治疗手段。
&&&&&&& 有研究表明区域淋巴结多发转移，肿瘤外侵，可明显增加根治术难度及术后胃食管吻合口瘘的发生几率[7]，而超声内镜在N分期中能客观、准确描述纵隔食管旁、肺门、隆突下，贲门旁等淋巴结肿大的客观情况，能较好地从大小，回声特点，边界多方面鉴别良恶性淋巴结，必要时尚能进行超声引导下细针穿刺活检，同时能较清晰的分辨癌肿与胸主动脉，气管的关系，可以对癌肿切除预判，术中指导淋巴结清扫提供依据。
&&&&&&& 综上所述，EUS对食管癌术前TN分期准确性较高，对选择治疗方法及判断外科手术愈后有较重要意义，可常规应用于食管癌术前分期。同时EUS在术前分期中也存在一定局限性。如部分食管癌官腔狭窄，超声内镜镜身较粗不能通过而难以对全纵膈的扫查，另一方面超声波因为气管的影响，对前纵隔的探查也欠准确。在M分期中，目前尚只能在腹腔动脉淋巴结探查中有较好的准确性，而远处转移难以判定。因此，仍有必要视具体情况结合其他影像学检查才能做出全面的TNM分期。
参考文献：
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[2]Heidemann J，Schilling MK，Schmassmann A．et a1．Accuracy& of endoscopic uhrasonography in preoperative staging of& esophageal carcinoma[J]．Dig Surg，）：219&224
[3]金震东，李兆申．消化超声内镜学[M]．北京：科学出版社，3．
[4]Massari M，Pavoni GM，Cioffi U，et a1．The role of echo&endoscopy in the staging of squamous&cell carcinoma of the esophagus[J]，Minerva Chir，）：205&212．
[5]Faigel DO． Eus in patients with benign and malign antlymphadenopathy[J]． Gastrointest Endosc，）：593-598
[6]崔键，刘轶男，张凯等.超声内镜评价食管癌研究.中国内镜杂志[J]，）：927-929
[7]Tumur Tsendsuren，Smnt，Xuhm，et a1．Usefulness ofendoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gastric cancer[J]．World J Gastroenterol，）：43-47．
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诊断食管癌首选方法是A．食管X线检查B．超声内镜C．食管CT扫描检查D．内镜检查与活组织检查E．食管黏膜脱落细胞检查请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
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