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【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】（8-02
【摘要】目的 讨论妊娠合并血小板减少症的诊断与治疗。方法 根据患者临床表现与检查结果进行诊断并治疗。结果 通过准确的诊断与恰当的处理措施可以保证患者预后良好。结论 血小板计数&50&109/L一般不需治疗，须严密监护，定期检查血小板计数。可选用肌苷、益血生、利血生等作为辅助治疗。
【关键词】妊娠合并血小板减少症& 诊断& 治疗&
&&&&&&& 一、妊娠期血小板减少症
&&&&&&& 正常妊娠期妇女血小板计数均在150&109～400&109/L，妊娠期血小板计数低于100&109/L时，为血小板减少。有报道，约有7.6%孕妇妊娠时血小板计数为97&109～150&109/L，多数无病理性原因。妊娠期血小板减少的原因有：①血小板的破坏或消耗增加，主要有妊娠特有的血小板减少、免疫性和非免疫性血小板减少。②血小板产生障碍，主要为使用骨髓抑制剂或维生素Bl2及叶酸缺乏。③血小板脾脏破坏增多。血小板减少症以出血、贫血和感染为特点，重者可危及母儿安全。
&&&&&&& 二、妊娠特有的血小板减少症
&&&&&&& 妊娠特有的血小板减少症(gestational thrombocytopenias)病因不明，考虑为妊娠期血小板处于激活状态，胎盘血循环形成激活血小板使其寿命缩短。本病常发于妊娠晚期，产后可恢复至正常。
&&&&&&& 三、特发性血小板减少性紫癜
&&&&&&& 特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是自身免疫性出血性疾病。女性多于男性，故本病合并妊娠者并不罕见。目前认为本病发生是由于血小板结构变化引起的自身抗体所致。本病以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床有皮肤黏膜出血为特征。ITP对妊娠有一定潜在危险，血小板低于50&109/L时，孕妇可有出血倾向，导致流产、胎盘早剥及死胎。分娩期易造成产道血肿及产后出血，产后出血率比正常孕产妇高5倍，严重时可出现内脏出血，危及产妇生命。新生儿易发生颅内出血，围生儿病死率升高可达10%～30%，新生儿可有一过性及有自限性血小板减少。
&&&&&&& [诊断步骤]
&&&&&&& (一)病史采集要点
&&&&&&& 1.排除继发性血小板减少性紫癜，如使用骨髓抑制药物、噻嗪类利尿剂，有无合并系统性红斑狼疮、营养缺乏性血小板减少症、妊娠高血压疾病及严重感染等。
&&&&&&& 2.询问有无牙龈出血，鼻衄等出血现象。注意：出血程度、诱因及部位。
&&&&&&& (二)体格检查要点
&&&&&&& 1.全身检查& 皮肤和黏膜可见瘀点、瘀斑，严重者呈大片瘀斑或血肿；口腔黏膜可有血泡，牙龈渗血。颅内出血者可有神经系统体征。
&&&&&&& 2.腹部检查& 有无腹部肿块，肿块的部位、大小、性质、活动度、表面是否光滑等。肝脾不大或轻度肿大。
&&&&&&& 3.产科检查
&&&&&&& (1)腹围和宫高的大小，胎心音情况。
&&&&&&& (2)有无宫缩。
&&&&&&& (三)辅助检查要点
&&&&&&& 1.血常规& 一般无贫血(出血严重者可有轻度贫血)，白细胞数正常，血小板计数减少。
&&&&&&& 2.出凝血检查& 出血时间延长，凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均正常。
&&&&&&& 3.骨髓象& 巨核细胞增多或正常，未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积大、胞浆少，缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空泡以及血小板形成不良。
&&&&&&& 4.自身抗体检查& 血小板表面相关抗体明显增多。
&&&&&&& 5.血小板寿命测定& 明显缩短。
&&&&&&& 6.毛细血管脆性试验阳性。
&&&&&&& (四)进一步检查项目
&&&&&&& 1.肝肾功能检查与病毒的病原体检测。
&&&&&&& 2.腹部B超检查可了解有无肝脾增大。
&&&&&&& [诊断对策]
&&&&&&& (一)诊断要点
&&&&&&& 1.既往病史& 有出血倾向者应排除继发性血小板减少性紫癜。
&&&&&&& 2.体格检查& 皮肤黏膜有紫癜，肝脾一般不肿大，少数患者脾轻度增大。毛细血管脆性试验阳性。
&&&&&&& 3.实验室检查& 反复检查外周血血小板计数&50&109/L或伴有血小板形态异常(血小板增大或血小板碎片)，出血时间延长。骨髓涂片巨核细胞数也正常甚至增加，但有成熟障碍现象，血小板形成不足。
&&&&&&& 4.免疫学检测& 血浆有抗血小板抗体。
&&&&&&& (二)鉴别诊断要点
&&&&&&& 1.妊娠特有的血小板减少性症& 血小板的减少多为轻度，产妇一般情况好，多不需治疗，产后6周内，血小板计数多可恢复正常。
&&&&&&& 2.妊娠高血压疾病引发的血小板减少& 常见于合并先兆子痫/子痫的病人，其血小板数在50&109/L～100&109/L。妊娠高血压的诊断明确，终止妊娠后数天血小板计数即恢复。
&&&&&&& 3.血栓性血小板减少性紫癜& 以微血管病变性溶血性贫血、严重的血小板减少性紫癜、精神神经症状、发热、肾损害为主要特点。血小板数在1&109/L～50&109/L。骨髓象示红系增生，巨核细胞正常或增多。皮肤、齿龈活检可见典型的病理改变。新生儿无血小板减少。
&&&&&&& [治疗对策]
&&&&&&& (一)产前治疗
&&&&&&& 1.支持治疗& 血小板计数&50&109/L一般不需治疗，须严密监护，定期检查血小板计数。可选用肌苷、益血生、利血生等作为辅助治疗。
&&&&&&& 2.糖皮质激素& 糖皮质激素治疗可抑制单核一巨噬细胞系统的吞噬作用，并减少抗体的产生。用法：强的松1～2mg/kg，1次或分3次/天，口服，血小板正常并稳定后，逐渐减为维持剂量，疗程3～6个月。甲基强的松龙静脉滴注3～5天，然后改用强的松。也可用地塞米松10～30g，每日1次。临床症状及血象改善后，逐渐减量至维持剂量。血小板应维持在&50&109/L及无出血倾向。孕12周前尽量不使用激素，以免胎儿畸形。
&&&&&&& 3.免疫球蛋白& 血小板＜20&109/L，伴有危及生命的出血或需接受较大手术的患者用免疫球蛋白：0.4g/(kg&d)，连用5天。一般1～2天即可见血小板数升高。停药2周后，血小板数又下降。
&&&&&&& 4.脾切除& 适用于激素及经各种积极治疗仍无法控制的严重出血病例，在孕6个月前可行脾切除，去除产生血小板抗体及破坏血小板的主要场所。妊娠晚期不宜手术。
&&&&&&& 5.血小板输注& 血小板&10&109/L，病情重或急性出血以及进行术前准备时，可输血小板悬液。但输入的血小板存活时间短，常被抗体迅速破坏。
&&&&&&& 6.血浆置换法& 通过血浆输注和血浆交换在短时间内去除循环血液中的血小板抗体。主要适用于抗体滴度高的病例。有人主张在切除脾脏前，先进行血浆交换，再输血小板，然后行脾脏切除术，可提高疗效。
&&&&&&& 7.免疫抑制剂& 长春新碱1 mg持续静脉滴注8～12小时，1次/周，3～6次。足叶乙甙：60～100mg，用法同前。大剂量环磷酰胺也可应用。但免疫抑制剂对胎儿有致畸作用，除非放弃胎儿，否则禁用于孕产妇。
&&&&&&& 8.其他治疗& 维生素C2g，每天一次；氨肽素1g，每天3次，补充适量钙剂。
&&&&&&& (二)分娩处理
&&&&&&& 1.ITP病情缓解，血小板数&50&109/L者可允许妊娠，但孕期要在产科与血液科医生共同监护。孕中晚期，加强对胎儿监护。
&&&&&&& 2.临产后应用皮质激素，首次剂量为氢化可的松200mg静滴，后每6小时100mg，至产后。准备好新鲜浓缩血小板。重症病人产前输血小板，提升血小板数至50&109/L以上，防止产妇发生颅内出血及产科严重出血。
&&&&&&& 3.控制产程，既要避免急产，又要防止滞产。行会阴侧切助产以缩短第二产程，避免第二产程延长。胎儿娩出后，常规静滴缩宫素，增强宫缩，防止产后出血。伤口要认真止血和缝合，防止血肿产生。
&&&&&&& 4.凡血小板数&50&109/L或有脾切除史者均建议做剖宫产。剖宫产前后严密监测血小板计数及凝血功能，防止产妇发生严重的产后出血。
&&&&&&& [产后观察及处理]
&&&&&&& 1.抗感染& 对应用强的松或已切除脾脏的产妇须预防感染，有任何感染迹象，须积极抗感染，以避免因并发败血症而致孕产妇死亡。
&&&&&&& 2.哺乳& ITP并非母乳喂养的禁忌证，但血小板抗体可从乳汁排出，病情严重者不宜母乳喂养。
&&&&&&& 3.新生儿处理& 监测新生儿血小板计数，新生儿血小板减少常常是暂时的，如痔隋严重，则需加输新鲜血或血浆。
&&&&&&& [预后]
&&&&&&& ITP对妊娠有一定潜在危险，孕产妇有出血倾向，导致流产、胎盘早剥、产道血肿及产后出血，严重时可出现内脏出血，危及生命。新生儿易发生颅内出血，围生儿病死率明显升高。近年来，经加强监护，积极治疗，多数患者的妊娠结局较好，孕产妇与围生儿的死亡率大大下降。
参 考 文 献
[1]滕振娟,刘引串,刘晓霞,徐明彩,李叙华,徐志彦.妊娠合并血小板减少性紫癜2例分析. 滨州医学院学报&2005年第28卷第1期.
[2]陈德福,秦铁军,杨仁池.31例妊娠合并血小板减少性紫癜临床分析.天津医科大学学报,2000年04期.
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妊娠相关性血小板减少症的临床研究
作者：杨艳辉 整理
来源：医学论坛网
此文章来源于
　　近日，重庆医科大学附属第一医院妇产科研究人员发表论文，旨在探讨（pregnancy&associated&thrombocytopenia，PAT）孕妇的及，PAT孕妇血小板减少程度与及围生儿结局的关系。研究指出，不同程度的PAT孕妇凝血功能及血小板功能均为正常。轻、中度血小板孕妇发生产后出血的风险并不高于正常孕妇，但是重度PAT孕妇更容易发生产后出血。PAT孕妇血小板减少程度不影响围生儿结局。该文发表在2013年第10期《重庆医科大学学报》杂志上。
　　前瞻性分析2012年9月-2012年12月我院住院分娩的PAT患者41例临床资料，检测其凝血象、血小板功能，测量产时出血量、产后出血量及新生儿体质量。根据PAT孕妇血小板计数值分为3组：组1，血小板（80～99）&109个/L；组2血小板为（50～79）&109个/L；组3血小板&50&109个/L。
　　PAT孕妇与正常对照组比较，凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和血小板聚集异常率差异均无统计学意义（P&0.05）。剖宫产分娩者中，重度血小板减少组（组3）产后出血量显著高于中度血小板减少组（组2）和轻度血小板减少组（组1），差异有统计学意义（P&0.05）。新生儿体质量与孕妇血小板值之间无明显相关性，相关系数r=0.18（P&0.05）。
　　相关链接：
妊娠相关性血小板减少症,,凝血功能,,血小板功能,,产后出血,
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摘要: 原发性血小板减少症临床表现为，头昏头痛，身软乏力，全身或局部出现皮下瘀血，或细密不等的红紫色小点。血液检查可见血小板指数大大低于正常值范围，严重者常伴牙龈出血，鼻出血，或鼻出血不止。
目前治疗血小板减少症常为血小板静脉输入，但此方法有两大缺点。一是价格昂贵，一...
原发性血小板减少症临床表现为，头昏，身软乏力，全身或局部出现皮下瘀血，或细密不等的红紫色小点。血液检查可见血小板指数大大低于正常值范围，严重者常伴牙龈出血，鼻出血，或鼻出血不止。
目前治疗血小板减少症常为血小板静脉输入，但此方法有两大缺点。一是价格昂贵，一般患者经济上承受不起；二是容易产生并发症和依赖性，产生依赖性的患者，一旦终止输入，临床表现又可复发或加重。其次补给维生素C、肌苷，每周静脉滴注一次能量合剂，有出血症状者另加止血药对症治疗。
原发性血小板减少症，主要与环境有关，如有色金属矿山及其周围城镇患者居多。笔者在临床治疗37例患者中，有36例与环境因素有直接关系。其次还发现育龄期妇女的治疗比较困难，特别是产前产后治疗难度更大，因为有时创伤造成大量失血可危及生命，所以一般要求患有此病者，首先治愈后方可怀孕生育。
我们在临床曾偶然发现两例血小板减少症患者，在正常治疗中违反医嘱偷饮啤酒，不料病情没有恶化，反而病情减轻，血检结果，由饮啤酒前的血小板计数65×10^9／L上升为98×10^9／L。该患者经综合治疗，现已治愈。
通过这一例证，临床中凡遇血小板减少症在常规治疗中配饮啤酒，每天3次，每次50—lOOml，经临床观察，明显缩短疗程。
啤酒的主要成分是水、乙醇和多种氨基酸。不言而喻，可能氨基酸是使血小板指数上升的主要因素，由于条件所限，无能力做专项研究，至于有关机理，有待于今后进一步探讨，只是鉴于此经验，奉献给医务工作者供参考。使用这一综合疗法对血小板减少产前产后患者的保健、治疗更为有效。
我们先后对5例妊娠期血小板减少患者的治疗，其方法为产前根据中医理论“脾胃为生化之源，后天之本”，以归脾丸为主方随症加减；饮啤酒，每天3次，每次50～lOOml；维生素C；建议患者用衣泡开水代茶饮。临床结果，5例患者均母子平安，血检基本达到或接近达到血小板正常指数。
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