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心肌梗死心电图
&&心肌梗死心电图诊断中的几个问题
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你可能喜欢患者，女性，35岁，感染性心内膜炎，万古后仍高热
病史特点： 患者赵某，女性，35岁，职业家庭主妇，体质瘦，孩子已6岁。 患者入院3周前开始出现发热，当时体温最高38.6°C，无寒战，可自行出汗热退，于市级医院查血象白细胞低，予抗病毒药物（炎琥宁）治疗，三天后热退遂停药，停药2天后再次发热，体温最高不超过39°C，于社区医院查血象正常，予达力欣、抗病毒药物（还是炎琥宁）静滴及赖氨匹林1支肌注，静滴第2天即未再发热，7天后停药，停药3天后再次出现发热，体温最高39.3°C，仍无明确的伴随症状，自诉发热时偶有咳嗽，少量白痰，偶有头痛，热退即恢复正常。因怀疑结缔组织病，为进一步确诊入院。 入院后最初我们按发热待查来对待，多次化验血沉60-68mm/h，CRP36mg/L（正常是3），肺炎支原体阴性但肺炎衣原体阳性（无滴度），抽了血培养，查痰培养、发热病毒、肥达外婓、结核抗体等，还有自身抗体系列均阴性，查了肺CT、腹部彩超及盆腔CT，除脾略大外均无明显异常。因倾向于细菌感染，除外了结核及结缔组织病，给予阿奇霉素治疗，最初3天体温正常，未用退热药，3天后体温再次反弹到38.6°C，可自行出汗热退，待5天后停阿奇，改红霉素2g/日，体温逐渐升至39.3°C，再抽取血培养，连续2天的血培养培养到同一菌:F群链球菌（除红霉素耐药，余均敏感），这时开始怀疑感染性心内膜炎，查体心脏未闻及明确杂音，但心超示：二尖瓣前叶损害（二尖瓣前叶腱索部分断裂并脱垂），二尖瓣返流中量，三尖瓣返流少量。明确诊断：亚急性感染性心内膜炎。给予停红霉素，头孢唑啉2g 3/日静滴，前3天内体温正常，3天后再次出现发热，剧烈寒战，体温达40.2°C，再次抽血培养（仍为F群链球菌），给予联合左氧氟沙星2天，患者仍高热不退，并于联合左氧第2天晚出现一过性语言丧失及右侧肢体障碍，约2小时后自行缓解，缓解后出现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后建议行头MRI，予安定镇静，先后于2天内予6支安定、1支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头MRI回报：右小脑半球、左侧尾状核见脑软化灶。因高热不退，请感染及心内科会诊，开始应用万古霉素联合左氧，用后仍有39°C以上高热，须应用退热药后才热退，感染科建议应用甲强龙20mg3天。现患者应用万古第4天（第一天3.0，以后1.5/日），联合左氧，甲强龙第3天，每日体温仍可升至38.5°C，给退热药后可减至正常，嗜睡但能自行吃饭上厕所。今日尿涂片查到酵母样孢子，予氟康唑静滴。转感染及心内科已无望（理由均是床满），外科认为情况不稳定不能手术。我知该患预后肯定极差，但还是希望能尽力而为，只是自己不是该专业，经验严重不足，只会诊断不会治疗（以前诊断完就转科了），特请各位前辈指导治疗并答疑解惑，谢谢！！！ 问题1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗? 问题2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古+左氧+氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？ 问题3：什么时候外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的适应证包括“虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发”。 问题4：好像她血培养不是金葡菌，我们应该庆幸，换成金葡菌是不是更凶险？ 问题5：请有经验的前辈指点一下，其预后或可能发生的情况，或说你们经历过的情况？我交待病情的时候也许借鉴的到。 阿哦： 患者感染性心内膜炎诊断应该没有问题，中枢神经系统的问题由心内膜菌拴脱落致中枢神经系统感染所致，因该也没问题。治疗上一定要加用青霉素，可以应用青霉素加用罗氏芬以及阿米卡星进行治疗。 发热的问题是由于感染没有得到控制的缘故，激素的事情尽可能避开，为防止感染扩散，应尽快停掉，除非脑水肿得很厉害。退热应用退热剂对症处理即可。 手术时机，一般认为心内膜炎患者在正规抗感染治疗后4-6周可以考虑手术治疗。特殊病例的手术适应症，教科书中已有明确交代。但目前也有人认为心内膜炎患者宜尽早手术，以减少心衰、栓塞、败血症等的风险。该病人目前因为出于急性炎症期，瓣膜置换后易导致瘘道形成，且合并有颅内感染，应在积极抗感染治疗后进行。 目前，心内膜炎的致病菌对于一般人群仍以链球菌为多见，而对于瓣膜置换术后以及吸毒、免疫功能缺陷病人金葡菌是很重要的病原体。 该病人因为存在多部位感染感染，且为脑、心重要脏器感染，预后不好应该补用怀疑，但积极正确的抗感染治疗是十分重要的。对症支持治疗也同样重要。 ellem： 问题1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗? 问题2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古+左氧+氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？ 根据duke标准，患者可以诊断感染性心内膜炎。诊断明确。主要是治疗问题。 试着回答第1，第2个问题。 患者有中毒性脑病+脑脓肿可能，可以适当用激素治疗。理由如下： 1，患者有严重的败血症，此后出现嗜睡表现，有先后因果联系，首先考虑中毒性脑病。 2，MRI所见软化灶用脑栓塞不能解释，因为软化灶一般为陈旧性梗死灶，而该患者为急性脑栓塞，不会马上出现软化灶。结合患者败血症，是否要考虑脑部迁移病灶，形成脑脓肿，因此MRI上表现为脑多发软化灶，可进一步做腰穿。 3，败血症+迁移病灶=脓毒血症，所选万古+左氧+氟康唑，血液浓度以及脑脊液浓度均较高，应该可以起到治疗作用，（注意氟康唑一定要用0.4 qd才有效果，尤其是国产的），目前认为脓毒血症在充分有效抗菌治疗情况下，可以适当使用激素，后者可以调节患者神经内分泌轴和免疫状态,从而产生有利的治疗结果。 请补充一下患者神经系统体征以及血常规，血生化等结果。 建议继续用药，做腰穿，根据lz描述，患者经济条件有限，故不建议使用胸腺肽以及丙球，目前钱要用在刀口上。辅助用药毕竟只是辅助用药。 huangguilian： 古霉素透过血脑屏障很少，如果考虑脑脓肿，需鞘内给药。此病例诊断没问题，我认为Ｆ群链球菌可能用青霉素类抗生素效果会更好。 tangjian001： 该患者感染性心内膜炎诊断十分明确,但我个人认为这个病人有如下几个特点值得注意: 1,该患者体质瘦弱,且长期使用抗菌药物,有真菌感染的条件,如今尿里查到了真菌,所以真菌感染的诊断也是明确的,结合头颅MRI,真菌性脑脓肿不能完全排除.最好能做个腰穿,脑脊液里找一找有没有真菌孢子 2,激素使用上要慎重,可能会导致抗感染和抗真菌治疗的失败. 3,使用万古霉素已经4天,如果经济条件允许,可以用斯沃 4,国产氟康唑效果不佳,要考虑使用伏立康唑. yuyicao： 补充资料：1、患者腰穿基本正常，具体值忘了，就记得有个氯低，压力也不高。（我们做腰穿是因为神经科会诊后考虑结脑） 2、血常规差不多3天一验，入院正常，在确诊心内膜炎之前均正常，脑病之后有验WBC17.3×109/L，中性0.748，再验又是正常。 3‘肝肾功一直正常，心酶CK不高，LDH稍高、不到2倍。离子正常。 4、关于青霉素问题，应该用多大剂量，其实我们曾经给过1天的青霉素（就是在脑病前一天，头孢唑啉3天后再次发热之后，后来就遵会诊意见给的万古了），联合了左氧，剂量是560wu q8h，是不是太小了，但大剂量比如2千万单位，会不会出现青霉素脑病？这个患者本身脑病还有损伤。 5、氟康唑确实没用到0.4g，只用了0.2g，当时怕有肝功的损害，真菌培养还没出来，只有涂片查到孢子，保守了。 6、还有我发现患者有相对缓脉，脉搏基本没超过105次/分，体温多高也是这样，有一次用了退热药后，体温降低到35.6°C，脉搏只有50次/分，提示什么呢？心酶基本正常。心电图正常。 最后向大家道歉，这么久没再看这个帖子，今天才回复，谢谢感染科战友，你们的思路和心内又不一样，给了我很大启发。 这个病人转到上级医院的感染科了，走前我刚调整医嘱，把左氧换成了头孢呋辛（根据药敏），本想换他啶的，可是过敏。（换药后白天患者体温较前有下降，未达到39°C，下午患者就出院了，不知她现在如何！！）我换药的依据是万古方案用了7天热未退，考虑方案不敏感，所以想换药。可换哪一个，我考虑万古不变，换个和左氧抗菌谱差不多，又对链球菌敏感的，才选择了他啶；可同时我又想，上个方案不敏感是不是对链球菌力度不够，是不是应该把万古撤掉，换个针对链球菌的头孢二代、青霉素啥的，可不敢换万古，所以选择了前一种方案，因他啶过敏，才选的呋辛。这里我的感想是：对抗菌药的频繁更换自己都头痛了，加上患者自己在家的用药史，真是乱呀。用药时还要考虑是不是以前用过的药就耐药了，郁闷！！ yuhaibo1979： 问题1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗? “联合左氧第2天晚出现一过性语言丧失及右侧肢体障碍，约2小时后自行缓解，缓解后出现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后建议行头MRI，予安定镇静，先后于2天内予6支安定、1支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头MRI回报：右小脑半球、左侧尾状核见脑软化灶。”——以上是楼主提供的病史，个人感觉，若是以中毒性脑病来解释患者出现的症状，那为什么这么快就改善了呢？患者后来高热时神志一直无异常，诊断中毒性脑病有些太牵强。所以，我的诊断还是和楼主一样考虑TIA可能性大。至于激素的使用，我觉得如果是为了控制体温，可以考虑使用，但如果是为了治疗中毒性脑病，那就没有必要了。但，使用激素会延长治疗病程，故应该仔细斟酌。我的意见，还是觉得尽量避免使用激素，可以给予非甾体抗炎药物控制体温。 问题2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古+左氧+氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？ 在第一个问题中，个人也说了在控制体温上，可以考虑给予长期的非甾体抗炎药物使用，但要注意其副作用。而对于丙球或胸腺肽是否可以使用以增强机体抵抗力，我觉得可以考虑给予，并且是否考虑可以输注一些血浆呢!患者血培养示F群链球菌，有可能继发其他病原体感染，但我觉得不管怎么样，积极抗感染的原则是不会错的。有站友提到给予B内酰胺类+氨基甙类抗生素联合治疗，个人也是比较支持。有的时候，也许给予最经典的足量足程的青霉素+庆大霉素或丁卡等，或许会有意想不到的效果。若是不佳，可以考虑使用泰能加用氨基甙类抗生素，而抗真菌药物可以继续使用以防治真菌感染。 问题3：什么时候外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的适应证包括“虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发”。 感染性心内膜炎外科手术的指征主要有：1.经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰；2.反复发生内脏器官栓塞；3.未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性；4.真菌性心内膜炎；5.出现严重合并症，内科治疗不能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞，室间隔脓肿形成或破裂，腱索或乳头肌断裂，主动脉窦破裂等；6.人工瓣膜心内膜炎经治疗后仍有瓣周瘘，瓣膜移位，裂开，梗阻，瓣周或心肌脓肿等；7.化脓性心包炎。 外科手术的相对指征有：1.巨大的赘生物（&10mm），发生全身性栓塞的危险性很高；2.左侧瓣膜（主动脉瓣，二尖瓣）金葡菌性IE，此种感染极难控制且死亡率高；3.培养阴性的心内膜炎伴原因不明持续发热超过10天，尤其是人工瓣膜心内膜炎（PVE）患者在经验性抗生素治疗期间仍有发热；4.抗生素治疗有效但又复发的自体瓣膜性心内膜炎；5.其他情况如革兰氏阴性细菌感染，非链球菌性PVE，早期PVE，新出现的人工瓣膜周漏等。 依据以上手术指征，个人感觉，此患者此时应该有手术的指征，如果不行手术，那等足量足程的抗生素使用之后仍有发热，那时就不要再等了。 问题4：好像她血培养不是金葡菌，我们应该庆幸，换成金葡菌是不是更凶险？ 对于这个问题，我觉得这也没什么可庆幸的，无论是何种细菌感染，预后均不佳。 问题5：请有经验的前辈指点一下，其预后或可能发生的情况，或说你们经历过的情况？我交待病情的时候也许借鉴的到。 对于这种患者，预后多数不佳，可能出现肺部感染，肺脓肿，肺梗死，对于心脏损害，会出现逐渐加重的心力衰竭，常伴有心律失常如房颤，早搏，房室传导阻滞，束支传导阻滞等。全身性栓塞是IE常见的临床症状。此时患者出现的TIA已经是前兆了，要注意脑栓塞，肾栓塞，脾栓塞，肠系膜动脉栓塞及下肢动脉栓塞等疾病的可能。此外，尚有进行性的贫血。 trista666： 新手衍生问题：败血症/脓毒血症，在有效抗生素使用的同时短时间的激素使用是否能改善预后，推荐剂量如何？
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三、心电向量、心
三、心电向量、心电向量环 心电向量、1（一）、心电向量物理学上用来表明既有数量大小，又有方向 性的量叫做向量 vector），亦称矢量。心肌 性的量叫做向量（vector），亦称矢量。心肌 向量（ 细胞在除极和复极的过程中形成电位，此电 位既有数量大小，又有方向性，称为心电向 位既有数量大小，又有方向性，称为心电向 vector)。 量(electrocardial vector)。2心电向量可用带有箭头的线段来表示，线 段的长度表示向量的大小，箭头所指的方 向表示向量的方向。 -+3一片心肌是由多个心肌细胞所组成， 除极与复极时会产生很多个心电向量， 我们可以用平行四边形法则把它们叠 加在一起成为一个心电向量，这就是 瞬间综合心电向量。 瞬间综合心电向量。456（二）、心电向量环心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空 间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量 的尖端构成一点，则在整个心电周期中随 着时间的推移，把移动的各点连接起来的 环形轨迹就构成空间心电向量环(vector 环形轨迹就构成空间心电向量环(vector cardiographic loop)。 loop)。7（三）、心电向量环的形成在每个心动周期中，可出现心房去极的P 在每个心动周期中，可出现心房去极的P向 量环（P波）、心室去极的QRS向量环 量环（P波）、心室去极的QRS向量环 （QRS波群）及心室复极的T向量环（T QRS波群）及心室复极的T向量环（T 波）。81、P环窦房结位于上腔静 脉与右心房交界处 的心外膜深面。激 动从窦房结发出后 首先激动右心房， 首先激动右心房， 然后左、右心房同 然后左、右心房同 时去极，最后左心 时去极，最后左心 房去极。心房完成 去极所需的总时间 约100ms。 100ms。9心房去极过程中相继出现的瞬间综合心电向量 顶端所形成的轨迹，构成P 顶端所形成的轨迹，构成P环。通常是先指向 右前下，然后指向左后下，其主要向量指向左 下稍偏后。102、QRS环 QRS环心房去极完毕后，激动进入房室交界，在房室交 界有一定时间的延搁，在心电图上表面为P 界有一定时间的延搁，在心电图上表面为P-R段。 以后激动经房室束，左、右束支及浦肯野纤维网 迅速传入心室肌，由室间隔开始到心尖部、 迅速传入心室肌，由室间隔开始到心尖部、心室 外壁，最后到心底部。去极在心室壁内由心内膜 外壁，最后到心底部。去极在心室壁内由心内膜 面向心外膜面进行。111. 室间隔向量 心室最 早去极的部位是室间隔 早去极的部位是室间隔 左侧中1/3处 左侧中1/3处，自左向 右扩展，历时约0.01s。 右扩展，历时约0.01s。 故室间隔去极向量（或 称初始向量）指向右前、 初始向量）指向右前、 偏上或偏下。122. 心尖前壁向量 当心室去极到0.02s 当心室去极到0.02s 时，激动已达心尖 时，激动已达心尖 部，此过程产生的 综合向量指向左前 综合向量指向左前 而略向下。 而略向下。133. 左心室向量 激动 右心室后基底部及 达右心室后基底部及 左心室侧壁，由于左 左心室侧壁，由于左 心室侧壁是整个心脏 中心肌最厚的部分， 形成最大向量。因左 心室位于左后下，故 此向量也指向左后下。 此向量也指向左后下。 此过程在心室去极开 始0.04s内完成。 0.04s内完成。144. 基底部向量 心 室最后去极的部分 是左心室的后基底 部、室间隔基底部， 部、室间隔基底部， 其向量多数指向左 其向量多数指向左 后上。此过程约在 后上。此过程约在 心室去极开始后 0.06～0.08s内完 0.06～0.08s内完 成。15心室去极过程中， 各瞬间综合向量 的顶端连接成 QRS空间心向量 QRS空间心向量 ，上述4 环，上述4个主要 向量构成QRS 向量构成QRS空 QRS空 间心向量环上的 几个主要转折点。16心室除极顺序: 心室除极顺序: 室间隔 心内膜 心尖部 心外膜 心室外侧膜 心底部17QRS环的形态各不相同，随探查电极位 QRS环的形态各不相同，随探查电极位 置不同QRS波群的形态亦不相同，故QRS波 置不同QRS波群的形态亦不相同，故QRS波 群可表现为单向（R QS）、双向（如qR、 群可表现为单向（R、QS）、双向（如qR、 Qr、Rs、rS）或三相（如qRs、rsR＇）。 Qr、Rs、rS）或三相（如qRs、rsR＇）。18QRS波群的命名原则 QRS波群的命名原则R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波 波 Q波：R波之前的负向波 波 波之前的负向波 S波：R波之后的第一个负向波 波 波之后的第一个负向波 R’波：S波之后的正向波 波 波之后的正向波 S’波： R’ 波之后的负向波 波 QS波：QRS波只有负向波 波 波只有负向波 振幅小可称为q、 、 、 、 振幅小可称为 、r、s、r’、s’19QRS波群的命名示意图 QRS波群的命名示意图203、T环心室肌中先去极的部分先复极，即心尖部的复 心室肌中先去极的部分先复极，即心尖部的复 极比心底部复极早。由于心外膜侧心肌所承受的 极比心底部复极早。由于心外膜侧心肌所承受的 压力较心内膜侧心肌小，而且心腔内血液流动便 于散热，使心外膜侧心肌的温度又较心内膜侧高。 因此，心室复极是从心外膜侧心肌开始向心内膜 因此，心室复极是从心外膜侧心肌开始向心内膜 侧推进，这与去极的方向正好相反。正常人心向 侧推进，这与去极的方向正好相反。正常人心向 量图中记录到的T 量图中记录到的T环的最大向量的方向，不是与 QRS环的最大向量的方向相反，而是比较接近， QRS环的最大向量的方向相反，而是比较接近， 即T环的最大向量指向左前下，所以正常心电图中， 环的最大向量指向左前下，所以正常心电图中， T波方向常与QRS波群主波方向一致。 波方向常与QRS波群主波方向一致。2122除极、复极与记录电极的位置231.当除极方向面对记录电极时，形成正向的 1.当除极方向面对记录电极时，形成正向的 除极波。+=242.当除极方向背离记录电极时，形成负向的除 2.当除极方向背离记录电极时，形成负向的除 极波。+ =253.当除极方向先面对记录电极，再背离记录电极时， 3.当除极方向先面对记录电极，再背离记录电极时， 形成先正向后负向的双向除极波。+ =26由于复极与除极的电活动相反，因此当复 极方向面对记录电极时，形成负向的复极 波；而复极方向背离记录电极时，形成正 向的复极波；当复极方向先面对记录电极， 再背离记录电极时，形成先负向后正向的 双向复极波。27想一想: 想一想:T波 与 QRS 波群主波方向一致吗? 波群主波方向一致吗?除极+复极心内膜心外膜28
V1~3 8)左室高侧壁: I、aVL 10 心电向量图与心电图的关系:1 ) 心电图是心电向量图的投影图 2 )肢导心电图是额面向量环投影图 3 ) 胸导心电图是...第六章 心电图检查 一、名词解释 1.心电图(ECG) 2.心电向量 3.胸导联 4.导联轴 5.额面六轴系统 6.心电轴: 7.钟向转位 8.冠状 T 波 9.心律...心室肌复极则表现为心 电图上的 ST 段及 T 波。 3、心电向量环:两侧心房,两侧心室的除极及心室的复极,这三项心电活动在胸腔内形成三 个立体向量环。将...3、心电向量环与临床心电图的关系如何?答:心电向量环与心电图关系: 空间心电向量环的第一次投影→心电向量图 额面心电向量环在肢体导联轴上的投影→肢导...1-第一部分 心电向量图基础知识--第一讲 心电向量图的概念(1) - 山羊另类心电向量图讲义 广西医科大学三附院 陈有昌 前 言 本讲义主要参考天津市胸科医院...中金企信(北京)国际信息咨询有限公司―国统调查报告网 第四节 心电向量图机市场需求概况 一、市场需求量分析 二、市场需求量预测 第三章
年中国心电...心电向量图机的定义及分类 第二节 心电向量图机产品的适用人群 第三节 心电向量图机的临床应用及进展 第四节 心电向量图机的工艺研究 第五节
年...三维心电向量曲线在3个平面上的投影, 本质上是分解心电波的一种比较可靠的方法, 具有方向性, 可以看成三维空间 简谐振动在平面上的分解, 分解的结果仍然是简谐...心电向量图机技术发展趋势 三、心电向量图机产业技术应用情况解析 第二章
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心电图详解
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