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宫腔镜临床诊治新进展
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陆莲珍 　　宫腔镜技术是近代妇科领域里涌现出的一门新的学科，宫腔镜检查能直接检视宫腔内的生理与病理变化，通过宫腔镜操作孔，还可以进行腔内治疗。近年来，随着内镜技术的发展和器械的不断改进，宫腔镜技术在诊治和腔内治疗方面发展很快，已成为妇科疾病诊断和治疗的重要手段。现将目前国内外应用宫腔镜诊治疾病的最新进展综述如下。 1　宫腔镜对子宫出血诊断的应用 　　子宫出血是妇科常见症状之一。以往我们对不明原因的子宫出血患者，通常采用的检查手段是诊断性刮宫，但结果并不满意，诊刮遗漏宫内病变者达10%～35%；绝经期前后子宫出血因子宫内膜萎缩，诊刮内容物少或无组织物刮出，不能明确诊断，因此临床上常有反复子宫出血而药物治疗效果不佳。宫腔镜检查直接观察宫腔内情况，有助于找出出血原因。郑述春等报道［1］，宫腔镜检查56例不明原因子宫出血的异常宫腔检出率为76.58%，其中以子宫内膜增生过长最多，为30.36%，其次为子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤。对绝经期前后原因不明子宫出血，马俐等［2］总结598例宫腔镜检查结果发现，绝经期前组子宫出血的首要原因是子宫内膜增殖症，子宫粘膜下肌瘤和子宫内膜息肉次之；绝经期后组子宫出血的原因是子宫内膜萎缩，其次为子宫内膜增殖症，子宫内膜息肉和子宫内膜癌。 　　宫腔镜检查直观，能够直接观察宫腔内病变的大小、部位及形态，定位取材作病理，从而可迅速作出较准确诊断。对子宫内膜癌，宫腔镜除能确定病变范围外，尚能了解宫颈管是否受累，有助于确定内膜癌分期。随着电视纤维宫腔镜的应用，以及超声波介入联合检查，宫腔镜诊断准确率将进一步提高，成为迅速而准确诊断子宫出血疾病的一种新方法。 2　宫腔镜在不孕症诊疗中的应用 　　利用宫腔镜对不孕患者进行诊断和治疗，是近几年来的一大发展。在宫腔镜下行输卵管插管造影及疏通术，联合应用宫腔镜与腹腔镜行输卵管插管再通术，提高了对输卵管疾病诊断的准确性。 　　输卵管疾病是女性不孕症中最常见的病因，占不孕症妇女的25%～50%。传统应用子宫输卵管造影(hystero-salpingography,HSG),虽可诊断部分输卵管异常，但往往难于明确输卵管梗阻是因输卵管功能性痉挛、组织碎屑堵塞，还是因输卵管粘连或形成瘢痕所致的器质性梗阻。杨青等报道［3］，宫腔镜直视下选择性输卵管插管通液术，发现HSG诊断输卵管梗阻的22例中，通畅者19例，占74.19%。而Sulak报道［4］，即使经HSG和腹腔镜证实输卵管近端阻塞者，仍有17.0%输卵管完全正常，44.0%输卵管通畅，说明HSG诊断假阳性较高。对常规HSG检查输卵管梗阻者，在宫腔镜下加压通液，可提高对输卵管梗阻的确诊率，亦为近端梗阻治疗的有效方法。刘培淑等报道［5］，宫腔镜下输卵管插管液体疏通治疗309例输卵管梗阻性不孕患者，经1次插管疏通后，治愈率为39.16%(21例)；经3次插管及疏通治疗，治愈率为73.46%，6个月内妊娠率为66.34%。与传统的宫腔内注射及中成药治疗对照差异显著。 　　宫腔镜与腹腔镜联合应用，可以协助输卵管插管，简化对不孕症患者的检查程序，同时可发现宫腔、腹腔及输卵管的病变，并可疏通部分梗阻的输卵管，将诊断和治疗结合为一体，成为不孕症诊治的新的发展方向。 3　异位妊娠保守治疗 　　随着B型超声、&-HCG放射免疫测定和腹腔镜的广泛应用，对于输卵管妊娠的早期诊断已成为现实。而宫腔镜下输卵管插管注药治疗输卵管妊娠，为保留输卵管功能创造了条件。谢庆煌等报道［6］，宫腔镜下输卵管插管注入5-氟脲嘧啶250mg治疗早期输卵管妊娠17例，其中8例未破裂，已破裂或流产型9例，治愈率88.24%。葛春晓等报道［7］，经B超检查除外宫内妊娠，附件混合性包块直径＜6cm，子宫直肠窝无积液或积液＜3cm的12例宫外孕患者，在宫腔镜下采用输卵管插管注入氨甲喋呤40mg，治愈率为100%。 　　宫腔镜下输卵管插管注药治疗输卵管妊娠与全身化疗比较，用药量减少，仅为全身用药量1/4～1/5，因此基本无化疗反应及骨髓抑制等副作用。而与腹腔镜下输卵管局部注射药物比较，具有手术本身无损伤，无开腹手术时麻醉的危险性等优越性，特别适合于既往有腹部手术或不愿意再手术的妇女，对无子女的妇女，还可保留输卵管功能，是异位妊娠保守治疗的新方法。 4　宫腔镜电切术 4.1　宫腔镜下子宫内膜切除术或子宫内膜切除术　(transcervicl resection of endometrium,TCRE or endome trium ablation,EA)是通过化学或物理方法，破坏或切除子宫内膜的功能层，基底层(直至其下2～3cm的肌肉层)引起局部纤维反应，使子宫内膜不能再生，从而达到减少月经量，减轻痛经及人为闭经的目的。Wortman对335例月经过多患者施行TCRE术后结果治疗性闭经率达84%［8］。陈芳等报道［9］，36例功血行TCRE术后，对月经改善的满意度达94.44%，痛经治愈的满意度达90.99%。夏恩兰总结报道［10］，TCRE术后经量减少或无月经的机率＞ 80%，对术后5年生命表法分析结果，TCRE术使80%受术者避免了进一步手术，91%避免了子宫切除。 　　功能性子宫出血是育龄和更年期妇女常见病，传统的治疗方法为刮宫或用药物缓解症状，久治无效只得节除子宫，而半数以上的子宫标本并无异常，术后并发症高达42.8%，病死率6。利用手术宫腔镜行子宫内膜切除(TCRE)替代子宫切除治疗异常子宫出血，具有不开腹，创伤小，并发症少，是妇科治疗子宫过度出血的新方法。目前，TCRE术已扩大到自愿接受此术的月经过多患者，用于绝育和使月经&正常化&者，各种原因需终身服用抗凝剂而引起的子宫过度出血，子宫内膜息肉［11］。 4.2　宫腔镜下子宫肌瘤切除术　宫腔镜下电切子宫粘膜下肌瘤最早于1976年由Neuwirth和Amin首次报道［12］，最初是应用泌尿外科膀胱镜或前列腺电切镜进行，手术指征仅限于子宫小于妊娠8周，肌瘤直径＜3cm的粘膜下肌瘤。随着妇科手术宫腔镜的问世，手术技巧的熟练及临床经验的积累，目前适应证已扩大到切除相当于妊娠&12周，宫腔＜14cm者，粘膜下肌瘤大小和位置不限［13］。宽蒂粘膜下肌瘤及壁间肌瘤只需切除&50%，或单纯内膜切除后虽残留小的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤，均可获得满意疗效，且所剩肌瘤经长期随访多数不再生长［14］。 5　宫腔镜下诊治宫腔粘连 　　宫腔镜下分离宫腔粘连已有20年历史，过去对宫腔粘连的诊断常采用子宫输卵管造影检查，仅部分获得阳性X线体征；B超诊断的阳性符合率也仅为29.6%［15］。应用宫腔镜检查诊断宫腔粘连，可以直视下观察诊断粘连的部位，性状及类型，确诊率达100%。宫腔镜检时，按宫腔内粘连带的组织学类型，大体可分为膜性粘连，肌性粘连和结缔组织性粘连三种。应用微型剪或宫腔镜电切刀分离粘连带，可取得较好效果，避免既往凭术者感觉与经验用宫颈扩张器、刮脂等盲目性进行宫腔粘连分离术。术中配合以腹腔镜或B超监测，可以预防和及时发现子宫穿孔的发生。为防止手术失败，术后放置宫内节育器或硅胶薄片，可避免宫腔再度粘连。
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肌性肌无力如何鉴别诊断？
　　应与下面的症状相鉴别诊断：　　1.节段性肌张力障碍：表现节段性分布特点，如颅-颈部肌张力障碍，上肢伴或不伴中轴、头颈部肌张力障碍，下肢伴或不伴躯干肌张力障碍，躯干-颈部(不影响头面部)肌张力障碍等。节段性肌张力障碍是肌张力障碍综合征中的一类!　　2.喉肌无力：声带闭合不全症是指发声时，喉肌无力致运动不足性声门运动障碍的疾病，亦是喉肌无力及发声疲劳症。　　3.对称性肌无力：进行性肌营养不良是一组原发性肌肉变性病，表现为进行加重的对称性肌无力、肌肉萎缩，为遗传性疾病。　　4.重症肌无力是一种神经至肌肉传递障碍的自身免疫性疾病。是神经肌肉接头处传递障碍的慢性疾病，乙酰胆碱受体 (AChR)抗体是导致其发病的主要自身抗体， 主要是产生Ach受体抗体与Ach受体结合，使神经肌肉接头传递阻滞，导致眼肌、吞咽肌、呼吸肌以及四肢骨骼肌无力，也就是说支配肌肉收缩的神经在多种病因的影响下，不能将“信号指令”正常传递到肌肉，使肌肉丧失了收缩功能，临床上就出现了眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力， 表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等，延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。　　5.眼外肌运动无力：是由于各种因素造成的眼外肌运动障碍，肌无力，常见于肉毒中毒、小儿重症肌无力、进行性肌营养不良症等。　　一、病 史　　对于肌无力在询问病史时应注意　　1、一般情况 患者的年龄，发病时情况，是急性发病，还是慢性发病，是逐渐进展，还是迅速发展，有无生气、着急、劳累、感染、过饱、过劳、饮酒过多、饥饿等。注意肌无力是持续性，还是间歇性，有无波动。与活动的关系等。　　2、既往史 应注意：①感染史：是否患过流行病加脊髓灰质炎等。○2中毒史：有无重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯、肉毒中毒、高血镁、氨基音类药物、箭毒素等毒物的接触或中毒史。③有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史，免疫性疾病史。④家族史：特殊的遗传性疾病，如肌营养不良症等往往有明显的家族史。此外，尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。　　二、体格检查　　1、肌肉体积和外观 注意有无肌肉萎缩及肥大，如有则确定其分布及范围，并作两侧对称部位的比较;观察有无肌束颤动。　　2、肌力 患者依次活动被检关节，并对抗检查者所给予的阻力的伸屈运动，观察肌力是否正常，有无病态疲劳现象，应注意肌无力的部位和程度，局部病变须对有关的每个肌肉分别进行检查。患者双足摆正，肌无力侧下肢处于外展外旋位，患侧足尖较健侧外旋。疲劳试验，令患者使受累肌肉作持续性收缩，如持续性上视，观察眼睑有无下垂;两臂连续平举，观察有无上肢异常易于疲劳;下肢可令下蹲起立试验，观察有无病态疲劳现象，有为阳性。　　3、肌张力 应让患者尽量放松，在温暖的环境和舒适的体位下进行。可通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈患者的肢体时所感知的阻力来判断。肌张力减低时，肌肉松弛。肌张力增高时，肌肉坚硬度增加。　　4、步态　　(1)摇摆步态：由于骨盆带肌及腰肌无力，下肢及骨盆肌的萎缩，站立时使脊柱前凸以维持身体重心平衡，行走时因肌无力骨盆不能固定，故臀部左右左右摇摆如鸭行，又叫鸭步。见于进行性肌营养不良症。　　(2)臀中肌麻痹步态：一侧臀中肌病变，行路时躯干向患侧弯曲，并左右摇摆。见于臀中肌病变，多发性肌炎，进行性营养不良症等。　　(3)先天性肌强直病：由于用力时骨骼肌强直痉挛，故当走路或跑步时，如欲当时停步，肌肉张力不能立即放松，而致跌倒。　　三、辅助检查　　根据肌无力的分布、性质、时间和年龄等选择合适的检查。　　1、新斯的明试验 新斯的明0.5-1mg，肌肉注射，半小时后观察肌无力的变化，如较注射药物前肌无力明显改善者为阳性。适用于重症肌无力患者。　　2、风电图检查 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌　炎、肌营养不良症、周期性麻痹、肌强直性肌病等。　　3、血清抗乙酸胆碱抗体和自身抗体的测定 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌炎、肌强直性肌病等。　　4、血清肌酶系列测定 如血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、转氨酶、醛缩酶等升高等。适用于多发性肌炎、肌营养不良症、肌强直性肌病等。　　5、肌肉活检 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌炎、肌营养不良症、周期性麻痹、肌强直性肌病等。　　6、血钾 适用于周期性麻痹等。　　7、心电图 适用于周期性麻痹等。
󰀇温馨提示：以上资料仅供参考，具体情况
医院电话：021-3(预约...医院地址：宜山路600号
医院电话：7(总机),05...医院地址：解放路88号
医院电话：020-(总院)医院地址：大德路111号
医院电话：020-6020...医院地址：大道北路1838号
你好刚才提问的肺癌癌性肌无力
答你好朋友,根据你的提问,要是早期,还可以治疗的
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重症肌无力和癌性肌无力的一个最主要区别就是癌性肌无力有癌性病变,然后才出现肌无力.
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因为你的描述太简单了,所以不好有主针对的建议给你,既然CT检查关节没问题,也许是内科方面...
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做过宫腔镜检查,最近腹痛
状态：就诊前
您的病情无法简单判断，请来医院门诊挂号检查吧，每周二下午和周三上午专家门诊
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
医生,我想问一下,如果做宫腔镜手术,手术前有哪些禁忌,及需要注意些什么.是不是一到医院就可以做啊,还是有哪些准备工作.
你好！短期内不可多次做宫腔镜，有不适请来医院复诊
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状态：就诊前
宫腹腔镜后有经血
涂主任有几个问题想咨询一下:
1.我是7月29日吴荣珍主任做的手术,手术后通过人工周期第21天来月经了,医生要求我复查,应该什么时候复查最合适呢,是月经完了,还是月经的第几天.(出院时医生交待是检查内膜是否长了,我现在来月经了,是否还需要检查内膜).
2.我现在恢复月经了,是不是说明手术成功了,是否还要吃药(人工周期),以后还会有粘连吗.
3.以后还有哪些需要注意的地方.
术后3个月需用激素（人工周期），最好每次月经干净后来复查，调整用药剂量
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状态：就诊前
手术后来完3次月经，干净2天来复查宫腔镜
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状态：就诊前
医生,我咨询几个问题:
1\我已吃了两个月的补佳乐和黄体酮,第一个月补佳乐的用量是一天2次1次3粒,黄体酮是一天2次1次2粒.第二个月补佳乐的用量是一天2次1次3粒,黄体酮是一天1次2粒,请问我第三个月就怎样用药?
2\请问宫腔检查电话可以预约吗?(因为我昨天去了贵院,宫腔镜科昨天不上班,我不知道什么时候去合适,另外需要做哪些检查)
3\请问我可以在当地的市级医院检查吗???(时间的关系,请假比较麻烦)
急盼回复,谢谢.
手术后2次月经的情况怎样
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状态：就诊前
第一次是8月17日来月经,行经有四天,第二次是9月14日行经也是四天.就是月经量很少.只有行经的第二天稍多,其它三天用护垫就可以了,只有以前正常月经的最后一天的量.
10月份月经干净2天来复查宫腔镜，提前3-5天预约
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状态：就诊前
涂主任,您好,我人工周期治疗完了,现在出现眼花头晕耳呜,请问这是正常吗,吃完第三个月的补佳乐和黄体酮时候我的月经几乎没有,我现在可以吃中药调理吗,如果吃完一个月的中药月经还不会正常,我是否就应该放弃治疗?我月经这么少是什么原因,有没有可能再次粘连,还是内膜已经破坏了,无法恢复,请详解,谢谢.
尽快来做宫腔镜检查以明确月经少的原因
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另外先作个尿检，排除是否有怀孕
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状态：就诊前
我应该什么时候来检查合适,我是10月12日行经,今天都23日了.月经后十多天了,现在可以做宫腔镜检查吗?
正常月经干净2天做宫腔镜检查
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状态：就诊前
医生,我体检出有阴道炎,可是吃了很多药不见效.清洁度3,白细胞++,上皮细胞+,线索细胞0-1.并且尿检是尿胆原3.3,比重1.03.PH值5.5,维生素C6.0.其它没有数据.请问我这得了是什么病.是不是会反复发
状态：就诊前
另外盆腔有积液1.2CM
可以对症治疗
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投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
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不孕不育，月经不调，子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、子宫内膜异位症、宫、腹腔镜手术、更年期综合症
涂灵，女，主任医师、教授，硕士生导师，从事妇产科临床医疗、教学、科研、保健工作29年，具有丰富的临床经...
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