头晕了该看哪个科？前庭功能检查是关键
核心提示：引起眩晕的疾病有很多种，涉及耳鼻喉科、神经内科、骨科、血液科等。那么，头晕时该如何选择科室呢？下文将请专家为你解答。
　　梅雨去了又来，使人晕头转向……如今，很多人在日常中出现一种“晕”的情况。比如，在起床时、翻身时、仰头时、阴雨时、太阳直射时、运动时等。专家认为，引起的疾病有很多种，涉及耳鼻喉科、神经内科、骨科、血液科等。病人出现了眩晕，到医院挂号的科室有那么多，如何选择呢？ 　　【病例】 刘阿姨眩晕待查因　　刘阿姨，62岁，于今年3月2日午睡后坐起时突然出现眩晕，感觉自身摇晃不稳，房间旋转，不敢睁眼，伴有恶心反胃，遂平卧休息数秒后有好转。好转后再次坐起，眩晕感再次出现，仍感觉身体在房间摇晃，心慌不安，再次躺下休息后好转，如此反复几次，不能起床。第二日晨起，头脑轰鸣，昏胀不适，打120后被送往医院住院。　　刘阿姨入院后，医生对其进行检查显示：头颅，质脱髓鞘；颈部，，；经颅多普勒，双侧，双侧椎动脉局部走形扭曲，大脑后动脉与椎基底动脉血流增快。　　【专家宝典】医生根据其病情，给予刘阿姨扩血管等治疗，头昏症状稍有好转，但每次晨起仍有数秒钟的眩晕。随后，刘阿姨转到耳鼻喉科会诊，耳鼻喉科医生给予刘阿姨前庭功能检查，被确诊为良性、阵发性、，于是给予患者复位治疗。几天后，刘阿姨出院时，那种天旋地转的感觉再也没有出现。　　【概念】是头昏还是眩晕呢　　发生了头晕，我们去医院诊治，该挂哪个科室的号？去什么科室治疗呢？朱镇华提示，首先，我们要弄明白自己是“头昏”，还是“眩晕”。　　一般来说，头昏是指头脑不清醒，有模模糊糊、昏昏沉沉、头脑麻木的感觉，并有思维不清晰，身体疲惫的表现。　　而眩晕是由于空间定位障碍而产生的一种运动幻觉，多突然出现，患者感觉自身或者周围环境(比如房间)在旋转、翻滚、往一侧倾倒或来回摆动，出现自身漂浮感，站立不稳，不敢睁眼的情况，伴有心慌、恶心、等自主神经系统紊乱表现。　　【专家宝典】如果是眩晕发作，有长期眩晕病史的人自知病情，还能做到心中有数。但初次发作眩晕的，就不知何因，而眩晕发作时带来的恐慌不受人体意识控制，恐惧感加上眩晕时伴发的恶心、心慌等，更加重眩晕程度。有的人在眩晕发作后，不能清晰地回忆起发作时的表现，这就导致到医院看病时，不能通过准确的病情描述，进行科室的正确选择和有效的治疗。　　【症状】疾病诊断看表现特点　　那么，医院各科室中，与眩晕相对应的疾病有哪些呢？　　朱镇华介绍，大多数眩晕为外周性眩晕，约占所有眩晕的70%以上，典型表现为眩晕、漂浮晃动感、旋转感，伴有恶心、呕吐、等症状。常为，前庭是我们耳朵内耳的一部分，我们知道耳朵有听声音的功能，但很少人知道内耳具有维持人体平衡的重要功能，前庭的病变，能导致人体眩晕的发作。　　前庭性眩晕发作时，除有旋转晃动感外，多伴有与眩晕程度相关的。这种外周性眩晕多见于梅尼埃病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕，这都属于耳鼻喉科耳眩晕疾病范畴。这些外周性眩晕，多具有较为明确的原因及有效的治疗方法。　　【专家宝典】脑血管性眩晕也常有发生，如小脑后下动脉综合征、椎基底动脉供血不足、延髓被盖综合征等。另外，眩晕也可见于颅内肿瘤、脱髓鞘性疾病、癫痫性眩晕及性眩晕等。这种中枢性眩晕有其自身的临床表现，典型表现为持续程度较轻的眩晕，不伴有眼震发生。　　【提示】前庭功能检查是关键　　其他原因引起的眩晕，同时需要我们去鉴别。朱镇华提醒，如贫血、低血压等血液系统疾病、颈性眩晕等。
　　在我们就诊时，应根据病史进行相应检查，耳鼻喉科的前庭功能检查就是非常重要的一项。这是查看对人体进行一定的刺激后出现的反应，可以判定我们的眩晕，是前庭病变还是中枢病变，若是前庭病变的话，是哪一侧耳朵的前庭功能受损了，是否有其他方面病变等。朱镇华强调：“前庭功能检查，在眩晕的诊治中占有十分重要的地位。”　　杨伟丽同时提示，在我们头晕发作、还有意识进行自我控制的时候，要尽可能找个安全的地方坐着或躺下，以避免在眩晕严重时，身体打破了平衡而摇晃、走动、倾倒，以致发生外伤、骨折等情况。　　【专家宝典】眩晕的发病率很高，我们对眩晕知识的学习十分有必要。我们只有掌握了眩晕的各种特点、与眩晕相对应的疾病特征，还有结合自身的发病情况，在眩晕时，才会有一个正确的求诊方向，才能更好地维护自身健康。　
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早晨起来后，突然觉得天旋地转，这是怎么了呢？专家提醒，这已经说明身体内部存在一定程度的不良状况，应该引起重视。前庭功能检查
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前庭功能检查
作者：庄建华（上海长征医院神经内科）本文为庄建华教授6月28日在中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议“叩诊锤论坛”的报告文字版。医脉通已获授权发布，转载请务必在显著位置注明作者和来源。首先说明：临床对一个眩晕患者的诊断主要是依靠病史问诊和体格检查，而不是前庭功能检查，如果在问诊和体格检查时还没有一个倾向性的诊断，此时即使进行完整的前庭功能检查，也常常无法得到一个准确的诊断，前庭功能检查更多是为在问诊和体格检查时获得的初步诊断提供佐证。阐述前庭功能检查前，首先应了解一些前庭的基本信息。人平衡维持主要依赖前庭、视觉和深感觉组成的平衡三联，正常情况下这些信息相互匹配，当其中任何一种信息出现异常时，临床就可以出现眩晕、头晕和不稳等症状，其中前庭信息在平衡三联中起主要作用。前庭感受器由三个半规管（水平、前和后半规管）和二个耳石器（椭圆囊、球囊）组成，半规管壶腹和耳石器囊斑处的毛细胞分别感受头部角加速度和直线加速度变化，这些毛细胞都有自发放电现象，其自发放电频率约90-100次/秒，毛细胞上有一组纤毛，由一根位于边缘长度最长的动纤毛和数十至上百根长度较短，按长短依次排列的静纤毛组成，如果毛细胞向动纤毛方向偏斜则毛细胞放电频率增加、兴奋性增高，向静纤毛偏斜则毛细胞放电频率下降、兴奋性下降。毛细胞又分为Ⅰ型和Ⅱ型，其中Ⅰ型毛细胞自发放电频率不规则，Ⅱ型毛细胞放电频率规则，在低频时主要是Ⅰ型毛细胞放电，毛细胞的自发放电特点以及在半规管壶腹嵴中的排列位置不同，决定了前庭的频率特性，其中变温试验是极低频率刺激（0.003Hz），甩头是高频刺激（2-6Hz），头部自然活动频率在0.05-3Hz。同时前庭器官具有对称性特点，正常情况下两侧前庭自发放电频率相等，一旦出现损害致使两侧前庭自发放电频率不一致，临床出现眩晕、不稳等症状。基本的前庭功能检查主要集中在这三个半规管和两个耳石器，包括变温试验检查水平半规管低频功能，甩头试验可以分别检测三个半规管的高频功能，肌源性前庭诱发电位包括颈肌（c-VEMP）和眼肌（o-VEMP）分别检查同侧球囊和对侧椭圆囊功能，前庭功能检查还包括视觉诱发的各种眼动如固视、凝视、扫视、平滑追踪和视动，这些检查主要用于评价控制眼球运动的中枢功能，多感觉姿势平台检查可综合评价前庭、视觉和深感觉跟你。其他检查针对的不是前庭感受器，而是耳蜗神经的检查如纯音电测听、BAEP和耳声发射，也可以为前庭疾病如梅尼埃病、前庭阵发症等提供诊断价值。眼球运动的记录方式有两种，一是通过电极记录的眼震电图，二是通过视频记录的视频眼震图，前者是依据眼球视为一电偶，角膜带正电，视网膜呈负电，当眼球运动时眼球两侧会产生微小的电位差，用电极记录该电位变化，经放大器放大后分析眼动的速度。虽然临床常以眼震的快相来描述眼震的方向，但反应引起眼震的疾病本质，却是引起眼球漂移的慢相，临床检查时也常以眼震的慢相速度来描述眼震的强度，眼震慢相速度（SPV）由慢相幅度除以慢相持续时间获得。后者通过红外线摄像机记录眼球瞳孔的运动轨迹，眼球的图像可以以图像和数字形式一同显示在计算机屏幕上，计算分析方法同眼震电图。变温试验是最经典的前庭功能检查，检查时患者平躺，头位抬高30°，使水平半规管与重力方向平行，通过给双耳交替冷热刺激诱发眩晕和眼震发作，通常采用44℃的热水或50℃的热气和30℃冷水或24℃的冷气刺激，热水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液热涨，内淋巴液向水平管壶腹方向运动，使毛细胞向动毛方向偏斜，毛细胞出现兴奋反应，眼震向着刺激同侧。冷水（气）刺激后引起同侧水平半规管内淋巴液冷缩，内淋巴液远离水平管壶腹方向运动，使毛细胞向静毛方向偏斜，毛细胞出现抑制反应，眼震向着刺激对侧，变温试验引起的眼震符合“COWS”现象，即cool(c)冷、opposite(o)对、warm(w)热、same(s)同。根据冷热刺激后出现的眼震慢相速度计算获得半规管轻瘫值，计算方法为左右侧冷热刺激反应差的绝对值除以左右侧冷热反应总值，一般超过25%判断有意义，变温试验可以明确哪一侧出现水平半规管损害。但变温试验也存在以下缺点：1、仅检查水平半规管低频功能（0.003Hz），2、非生理刺激，不能反应日常活动时功能，3、不能反应其他前庭功能如前后半规管和耳石器，因此变温试验正常不代表水平半规管功能完全正常，变温试验正常也不能完全否定前庭神经炎诊断，此时需要有其他检查方法来补充。床旁甩头试验检查能观察到甩头动作停止后出现的眼球显性纠正扫视，但如果纠正扫视眼动发生在甩头过程中，此时即使经验丰富的医生也观察不到这种隐性纠正扫视眼动，而且床旁甩头检查只能定性、不能定量。最近出现的ICS impulse克服了这种缺点，可对三个半规管的高频功能进行检测，其检测方法同床旁甩头试验一样，检查水平半规管高频功能时患者坐位，头前倾30°，在水平方向快速甩头，检查前、后半规管高频功能时患者坐位，头部向一侧转45°，在垂直方向快速甩头。临床以增益值衡量每个半规管的高频功能，增益值等于眼动速度除以头动速度。对前庭神经炎患者进行ICS impulse检查，发现多数患者水平半规管、前半规管增益下降，而后半规管的增益值常常正常，代表炎症仅累及前庭上神经而未累及前庭下神经。极少病人出现垂直向下眼震，但患者头颅影像学正常，用ICS impulse检查发现患者后半规管增益明显下降，提示患者不是中枢损害，而是少见的前庭下神经炎。前庭诱发肌源性电位检查也是近几年新出现的检查方法，其中c-VEMP是在简短高强度声音刺激下于同侧处于紧张状态的胸锁乳突肌表面记录到的电位波形。该传导通路从球囊、前庭下神经、前庭神经核、副神经核、副神经到同侧胸锁乳突肌，因此可以反球囊功能及其通路完整性的一种客观的电生理检查。主要观察指标包括引出波形的波幅、潜伏期和阈值，其中波幅最有意义，哪一侧引不出波形代表该侧球囊或其随后的通路受损。在上半规管裂中，c-VEMP检查出现引出波形的阈值下降和振幅增高等表现。o-VEMP 是在简短高强度声音或震动刺激下于对侧紧张的下斜肌表面记录到的电位。该传导通路从椭圆囊、前庭上神经、前庭神经核、对侧内侧纵束、对侧动眼神经核到对侧下斜肌，可以反应椭圆囊功能及其通路的完整性，哪一侧引不出电位波形反应的是对侧椭圆囊及其随后通路受损。联合ICS impulse和VEMP检查可以对前庭神经炎进行精确定位，在仅进行变温试验时只能评判是否有水平半规管功能损害，使用VEMP后可以区分损害在前庭上神经还是前庭下神经，而再联合ICS impulse检查则可以精确定位至每个半规管和耳石器。视觉引起的眼动检查包括：1、固视：出现眼震时让患者盯住一个固定靶点看，此时如果眼震速度和幅度出现明显下降者为固视抑制成功，常代表周围疾病，而在固视后眼震速度幅度非但没有下降，反而出现增强者为固视抑制失败，常代表中枢疾病。2、凝视：让患者紧盯处于偏心位置的靶点，如果患者眼球无法维持偏心位置，会出现向眼眶中心缓慢偏移，随后中枢纠正这种偏斜，出现向凝视方向的凝视眼震，常提示病变累及中枢，特别是小脑损害。如果患者在向两侧凝视时出现的凝视眼震速度和幅度不一致，则提示为Brun’s眼震。3、扫视：反应患者对随机出现的靶点快速聚焦在黄斑中央凹的能力，观察指标包括潜伏期、速度和精确性，潜伏期延长和速度减慢见于累及扫视启动中枢如中脑的内侧纵束嘴侧核、桥脑的旁中央网状结构或者锥体外系疾病如帕金森等疾病，扫视精确性表现为如果患者双眼出现眼球运动先超过靶点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲；而如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至靶点叫欠冲，出现过冲或欠冲代表小脑后蚓部至顶核病变。4、平滑追踪：反应患者双眼跟随小、缓慢移动靶点的能力，一般靶点以匀速正弦方式运动。正常情况下眼球运动的速度与靶点移动的速度完全匹配，眼球运动很平滑，如果患者眼球出现断续性停顿和纠正性扫视动作，致使眼球运动不再平滑，临床根据靶点和眼动曲线吻合程度分为4型，1-2型正常，3-4型为异常，中枢病变常引起同侧平滑追踪异常，服用药物、酒精或患者疲劳时也可出现异常。5、视动性眼震：用向同一方向不断移动的背景满视野刺激患者双眼，正常会出现与背景移动方向相反、速度随背景移动速度而改变的眼震，且背景左向移动和右向移动诱发出的眼震幅度对称。如果诱发出的眼震幅度明显不对称，或者一侧引不出眼震，甚至出现与移动背景方向一致的眼震都提示异常，异常多为中枢病变引起。多感觉姿势平台检查可通过调节平台倾斜角度以消除深感觉影响，以闭眼方式消除视觉影响，该检查能够评价患者的前庭功能、视觉和深感觉在平衡维持中的作用，是平衡三联的综合评价，同时该检查平台预设多种康复锻炼模块，可对眩晕不稳患者进行有效的康复训练。以上就是前庭功能的基本检查内容，临床上只有正确理解每项检查的意义及其局限性，才能正确分析每个患者的前庭损害特点。
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