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子宫肌瘤科普讲座——超声消融治疗技术子宫肌瘤治疗的新选择
发布时间：日
主讲：汪伟
单位：解放军总医院
汪伟大夫就子宫肌瘤的聚焦超声治疗所做的相关介绍。
课件文字稿
本讲座交流的题目是超声消融治疗技术，作为治疗的新的选择来介绍。超声消融技术也有被称为海扶技术，所谓的高强度聚焦超声的英文缩写HIFU，所以叫海扶技术。并不是所有的肌瘤都需要治疗，我们现在真正需要治疗的肌瘤是一些还没有绝经以前，如果她出现一些明显的症状，主要是肌瘤引起的月经增多，经期显著延长导致的贫血，还有是肌瘤体积的占位引起显著的压迫症状，有些人本身还有生育要求，但是有证据证明肌瘤引起的不孕和自然的流产，这种情况我们需要处理。
传统的肌瘤治疗，是的切除或者剔除。但为什么妇产科大夫更倾向于子宫的切除而不是的剔除？这里面由于治疗的肌瘤比较大也比较多，剔除以后确实有相当高的复发率，而且剔除手术本身的风险可能高于子宫切除的手术。如果剔除肌瘤需要再生育恢复生育时间比较长，手术的切口，子宫上的瘢痕愈合也会要比较长的时间，这就导致当我们有保留子宫要求的时候还有没有可能用其他一些更好的方法能够改进传统的、单纯的剔除术。
本讲座主要介绍超声消融治疗，利用超声波从体外聚焦到体内，原理很简单，就像我们把太阳光聚到一个焦点上，因为焦点区的声波声强很强，高强度的声波可以产生生物学效应，主要利用它的热效应，使局部的组织就像烫熟了一样，就像我们涮羊肉一样放到锅里一烫就熟了，这块可能这个点就熟了。我们在影像上控制点的位置以及它的运动，把整块的组织超声消融，原位给它灭活掉，这样过程的基本原理是通过点线面的组合，隔着肚皮把里面的组织灭掉。这在标本上可以看到被消融掉的一些组织，在实际操作中，比如在超声引导下做治疗我们知道焦点就在这里，消融会产生灰度和影像学的一些变化，判断这个地方会不会被消融的一个过程。在治疗的时候，可以看到红色的就是消融的点铺，看到消融以后局部产生灰度的变化，我们逐渐把这个点布在肌瘤治疗的区域，最终把这个面的肌瘤都给它消融掉、灭活掉，多个面组合起来可能就在体外把体内的瘤子灭活掉。
超声消融治疗的特点，没有开刀，也没有打针，没有出血的风险，第二这种靠点从体外的运动不是很受肿瘤的大小、形状的限制，也有一些类似于烧的，它是把针扎在瘤子里面烧，它产生的能量慢慢的扩展，大小受到限制。超声消融的大小不受到限制，扫到的肌瘤可以达到20cm左右，也可以一次把肌瘤烧掉。我们当时的设想肌瘤假如死掉了，一方面是个坏死组织，肌瘤就可以逐渐的吸收了，或者时间长了也会纤维化，靠近黏膜，可以把肌瘤的异物经阴道排出来。肌瘤坏死以后，肌瘤引起相应的症状缓解，就达到没有开刀或者去剔除肌瘤而解决肌瘤对人体危害的作用。当希望通过这样一种治疗，假如很精准的控制消融的范围就可以较少的损伤或不损伤肌瘤周围的一些结构，与此同时这种单纯的热的物理治疗没有干扰机体的内分泌，希望通过这种治疗可能达到纠正或者是保留子宫生育功能的一个目的。
这种治疗并不是我们随空想象出来的，这样的一种方式在临床上也有其他的方法类似于物理的方法来消融。也有一些报道，这种方法要通过穿刺，消融的体积往往会受到很大的限制，如果只是消融一个小的肌瘤，事实上很多小的肌瘤不需要治疗，真正需要治疗的肌瘤都比较大，这种传统的穿刺方法不适合，穿刺也会带来出血感染的风险。超声消融不穿刺又能够治疗比较大的肌瘤，就展示了它的优点或者是潜在的优点，这样的方法刚开始也不是一下子就可以做的很好。
我们在2000年试过，当时病人可能觉得会很疼，就用麻醉，麻醉以后就发现有损伤子宫后方神经丛的风险，后来就不敢做了。年在美国用磁共振下海扶刀治疗肌瘤，他们当时没有用麻醉，那个设备疗效确实比较差，我们考虑到也许可以不用麻醉，通过一些设备的改进，包括治疗方法的改进。从2006年开始尝试用非麻醉的方法病人能够耐受，能够提高我们消融的疗效，与此同时还比较安全。
超声消融海扶的机器治疗子宫肌瘤，病人是俯卧位，病人的准备，带了节育器的必须先取掉，盆腔有急性炎症的要把炎症控制以后才可以治疗我们做超声以后还要做核磁，因为在很多影响诊断和判断周围关系的时候核磁远远要比传统的超声更准确，而且对肌瘤也会做一些分类，要避开月经期，还要做一些肠道的准备，肠道的准备是非常重要的。因为子宫周围都是大量的肠管，能量很大就担心损伤肠管，所以要做些肠道准备。治疗当天还要做清洁灌肠，一些即刻的判断，还要下尿管控制膀胱的充盈。
在治疗过程中间病人是清醒的，病人要输液，用镇静镇痛的药，让病人有点想睡觉对疼痛没那么敏感。如果有什么感受可以和大夫交流，医护人员也会问她有什么感受，她随时可以说，也要她保持放松状态，不要大活动。在治疗过程中病人完全没感觉，她会因肌瘤不同的部位肚子可能会有一下下的疼，或者屁股疼，有的时候刺激到神经我们要及时来终止有些部位的治疗，通过这种方法绝大多数病人都是能够承受的。这样的治疗虽然感觉有些疼，但是这种疼痛都是可以承受的，持续的时间一般只是一个多小时就结束。以后我们做平均就花63分钟，真正辐照的时间也就是1000多秒，现在看这样的效率是非常高的。
做完以后还要进行即时的评估，患者肌瘤坏死的是不是比较彻底，要观察病人的反应，再交代一下回家要吃一些什么药，什么样是正常的，什么时候要和医生进行沟通，就可以回家在门诊治疗。要求病人定期回来复查，有些是对症状的了解，有些是看贫血的情况，还是肌瘤坏死的程度以及吸收的程度，有没有复发，还要做一些影像的评估。
疗效首先看肌瘤死了没有，消融了没有，肌瘤死了以后要看增强的核磁，或者是超声造影来评估，现在的疗效是产生坏死的基础上，99%都能在病人的肌瘤里产生坏死，个别特殊的瘤子做了外面它还死不了，绝大多数的瘤子都是非常有效的死掉，这是指完成率。事实上肌瘤作为一种良性肿瘤不是追求100%都是死掉，这是为什么？是因为安全的需要，尤其是一些有生育要求或者其他一些周围结构比较复杂的，事实上瘤子大部分死掉，病人与肌瘤相关的症状会显著的改善或完全的消失，我们做的一些评估，现在平均体积消融的瘤子、坏死的瘤子，85%的瘤子都会死掉。
在美国FDAP时空下引导剂刚刚在美国上市做一次治疗20-30%的瘤子死掉，他们现在大概提高了也不到50%，我们做一次80%的瘤子就会死掉，这个水平目前来讲在全球还是挺高的，最近一两年我们在做国家的十二五支撑计划课题的时候有一批病人，最近发现消融率接近95%，所以肌瘤坏死率还是非常高的，因为肌瘤坏死以后绝大部分会逐渐的吸收变小，这个过程观察的结果大概3个月的时候能小到40%多，半年的时候可以小到50%多，往后可能一年左右能小到60-70%，肌瘤体积缩小明显主要因坏死会缩小，但是不同部位的肌瘤缩小的程度还是不一样的，比如浆膜下肌瘤缩小就会比较慢，肌壁间和粘膜下肌瘤会比较快，粘膜下肌瘤最快，因为它有一部分会经阴道排出来，是整块、大块的排出来，当然有一些肌瘤缩到这样的程度可能是机体对坏境的改变，它不怎么缩小就会形成环形的钙化。
我们也会发现一方面肌瘤坏死的不是100%，有些人做完手术几年后肌瘤子又长了，原来肌瘤生长的部分又长大了都有可能，这是比较年轻的或者是消融率不是很高的病人，这种病人还可以再治疗，她也可以用别的方法再治疗。
我们治疗的目的是什么？治疗的目的并不是要看到肌瘤怎么样坏死，而是把肌瘤对女性危害解除，这些危害主要是指月经多或者贫血的症状，这些症状的改善会有一个调查表和评分表，可以看到治疗前后大部分的病人评分表变化还是很明显的。这是左侧后壁大肌瘤，治疗前看到肌瘤是活的，虽然26岁已经生育，大肌瘤月经多贫血，治疗完以后马上做核磁检查，当天就可以看到核磁肌瘤大部分就坏死，边缘也不能说没有残余，这个消融就是90%多，病人大概做了61分钟，到半年的时候看到这个肌瘤它有一些碎块排出来，缩小了98%，就是部分完全吸收掉了就缩小了。
同样前壁很大的一个肌瘤，T2信号很高，消融起来比较困难的一个肌瘤，45岁。我们第一次消融复查以后肌瘤还是大部分坏死，相应的症状也改善了，但是里面还有一个月牙形的，不是每个肌瘤都100%消融干净，还剩了一块，这个症状改善了，但是隔了10个月，T2信号很高，血供非常丰富，很活跃的肌瘤又有长的趋势，黑色的是死的，慢慢缩小，有的时候也不是一次能解决的。
粘膜下肌瘤都往往引起显著的症状，贫血，这个病人血色素掉到5.5gg/L，40岁，但是她不愿意去切子宫，这样一次性的消融，肌瘤都坏死了，坏死以后可以看到它有大块大块的排出来，半年以后肌瘤就很大。患者29岁，没有生育，不愿意去开刀，想急着要孩子，我们给她消融了，90%，3个月后体积缩小了75%，还有一些是多发的肌瘤，过去做了剔除术，又复发了，这种再剔除是不可能的，大夫做了可能也会有粘连，还是不愿意开刀，不愿意切子宫。患者41岁，主要的症状还是压迫为主的症状，风险也是很大，做了163分钟，做完以后第二天做核磁检查大部分肌瘤坏死，然后第四个月复查的时候肌瘤还在慢慢的缩小，她觉得肌瘤大部分坏死，压迫症状也逐渐在减轻，有一些人有这种要求，但是按传统的妇产科这种子宫保起来还有什么意义？但是很多人不愿意开刀。同样的多发的肌瘤，前后壁，往往这些病人都是反复的拖，或者过去做过剔除术，又复发了。这样我们也花了2小时，112分钟，肌瘤大部分坏死，慢慢的开始吸收，子宫相应的一些症状也会慢慢的减轻，达到了没有开刀的目的。
还有一些特殊的，没有结婚就长出肌瘤了，这种病人很显然是不愿意开手术的。这是我去年做的一个最小的16岁高中生长了一个粘膜下肌瘤，血色素6克多。给她做什么手术？做宫腔镜会排斥，因为没结婚宫腔镜可能把处女膜破坏了，所以他们也不接受。用这种方法，给她消融半年以后再来复查肌瘤完全脱掉了。月经也正常，血色素基本恢复。这个是几年前，26岁女孩子，未婚，一部分在肌壁间，一部分在粘膜下这样的瘤子引起贫血很厉害。我们做完手术后月经正常，肌瘤大部分都消了，这个时候月经是正常的。等谈恋爱结婚，准备要孩子，2年半以后来院，做检查时的肌瘤又长大了一点，虽然这时候月经还是正常的，但是这种情况我们担心损伤周围的内膜，我们推荐她做了一个宫腔镜治疗，宫腔镜治疗以后很好，后来生了一个男孩。当然谈论生育的问题是很复杂的问题，我们也很慎重，在早龄是不建议做，有生育功能要求的，有些人确实是怀疑肌瘤导致的生育困难，但是我们还是担心，虽然能量控制的好点但是还会担心损伤，有一个特点发现做完以后刚开始有肌瘤，从来不避孕，也怀不上孕，没有想到能怀孕，但是有病号做完以后怀孕了，这是很尴尬，可能这种方法也能改善生育。
陕西的一个病人，当时贫血很厉害，很大一个后壁的大肌瘤，本人不想切子宫。我们给她消融手术，第一次消融肌瘤也小了，但是后壁看到还有一块残余的，做完第二次十个月以后就剩一点点，回去以后竟然怀孕了，但还想要这个孩子就生下来了，没有剖腹产，顺产说明什么呢？没有对肌壁造成显著的影响，收缩功能还挺好，。病人34岁，结婚7年，怀不上孩子，但给她做完手术以后很快就怀上了。实际上我们在后壁上考虑安全还留了一小块，但是这种情况并不影响她怀孕生孩子，她做了剖宫产。还有一个宫底很大的肌瘤，如果按传统的方法肌壁间宫颈这么大的肌瘤如果给她切除或者剔除肌瘤可能妇产科大夫不会准许她比较早的要孩子，会有很大一个疤，我们给她消融后三个月瘤子开始缩小，并不是消得特别的干净，因为考虑要保守一点。这个时候消融后13个月她就生了8斤多的男孩，可以算一下她消融3个月就怀孕了，如果是传统的做剔除的手术是不敢让她这么早怀孕的，这个还是安全的。同样一个右侧壁宫底一个大肌瘤，已经引起了生育的障碍，这个比较大的肌瘤给她消融，4个月以后我们看到肌壁是完整的，内膜是好的，消融以后27个月在妇产医院生了孩子，算下来不到2年就怀孕了。
患者29岁，结婚未怀孕，肌壁间的肌瘤6cm，已经引起月经量增多了，可能是会影响生育的，要求我们治疗，治疗完以后在我们医院生了，剖宫产，为什么要剖宫产，我们医院的妇产科大夫也对我们超声消融心理没有底，所以问能不能自己生，不好说，还是剖吧，剖的时候她们就在术中探查以前长肌壁的地方，探查以后说子宫肌壁质地稍僵硬，未触及明显肌瘤，看来坏死以后没有在子宫上留下很多的痕迹，我们也查了病例的记录。
不是所有的肌瘤都可以治疗，比如说有显著的粘连，风险可能会加大，有些病人如果是趴都趴不下肯定是不行，有时候特别胖的，肚子上很多瘢痕的治疗风险就会加大、疗效也会降低。还有一些太深了，一般控制在14cm以内，还有一些其他超声消融的禁忌也不能做。当然我们也遇到特殊的情况，这个人得了盆腔结核，到哪个医院都不愿意给她做，都认为她有粘连，所有的都不愿意做这个手术，这种情况下我们也给她做了，当然也很冒险，病人说出了问题我们承受，做了效果还是不错，贫血也纠正了，瘤子也死掉了。还有一个是非常深的，已经深到16cm了，我们也想想办法这个瘤子消融的不错，慢慢的缩小的，也不是绝对的。这样一个多发的瘤子，按理说绝经了就坚决不做了，因为会慢慢的缩小，但是绝经一年了还是觉得子宫特别大压迫，不愿意开刀找到我们做，这种情况下我们也不愿意做了，但是给她做了效果还是可以的。大部分瘤子死掉了，所以有些特殊情况。
很多类型的肌瘤，但也不是说绝对的，第一这种治疗也是有风险的，实际上超声消融治疗在肿瘤上它是一种新的外科形式，或者说是外科一种治疗的补充，它的能量非常大，有人觉得是不是不开刀就应该100%的安全？错，首先在治疗的时候这个病人会疼，每个病人耐受程度不同，有的觉得很疼，有的觉得还可以，不同的地方会有疼，其次治疗完以后有些地方也会要疼几天，骶尾部疼痛，有的皮肤不好也会有皮肤损伤的风险，有时候神经被刺激到腿可能还会麻一阵子，有时候会有些吸收反应，最严重的还是出现子宫周围肠道的损伤，我们想方设法尽量不损伤肠道还是发生过一些肠损伤，肠损伤最严重的是肠穿孔，出现这种情况就要开刀了，这一刀是躲不了，这就是说不是绝对安全的。统计了一下我们做了1500多例，出现了哪些并发症尤其是早期有些病号皮肤瘢痕大的出现了皮肤的损伤，烧伤，这种情况现在是越来越少，发生率越来越低，一年碰到一两例，还有是子宫后方的骶丛神经，因为能量很大，还有被刺激到的，如果手术配合的好，有盆腔刺激的相关症状如果反馈过来这种发生率会很低，但是我们还是发生过一些，有些病人要疼好几个月，现在有些药物吃着还可以的，但也是有风险的。也有人说这么大的瘤子死了以后有没有感染的风险，它确实是一个坏死的瘤子，虽然是无菌性坏死，但是它是细菌很好的培养基，一遇到抵抗力下降或者其他的情况确实有这个风险存在，我们就发生过可能是风险引起的一些情况，这个还不是很重，最重的到现在为止前前后后发生了3例小肠的穿孔，有时候最迟10天以后病人什么事都没有了，参加一些单位同事的聚会，我们一般病人治疗完以后会吃几天流食，她觉得肚子也饿了很长时间了，突然肚子就剧痛了，都是发现小肠距回肠一米或者几十公分的地方0.5mm的穿孔，大概都是在这个位置，这是我们不愿意出现的，但是风险是存在的，大家也不能说超声消融不开刀门诊治疗是不是一定没风险，要是这个发生在你身上了，你可能就得挨一刀，而且这刀还是蛮大的，当然我们也听说可以用腹腔镜来做的肠穿孔，大部分医院遇到肠穿孔可能要打开肚子，所以绝对不是没风险，我们甚至还出现一个月的时候突然肚子疼，膀胱漏了，膀胱漏了还好一点，下了尿管带了3周，自己就长上了，所以我们看这种治疗还是有风险的，不是绝对的，因为它的能量性很大，是外科的辅助治疗，所以今天在这里给大家一个新的方法做一个介绍。
总结来看这是一种新的保留子宫肌瘤的方式，对很多类型的肌瘤治疗是很有效的，而且治疗的时间不长，能够有效的改善肌瘤相关的症状，还有一个特点针对肌瘤容易复发，如果是不想开刀，妇产科大夫不愿意做，这种复发了再做了还是比较容易接受，这是新的一种选择，如果大家感兴趣可以多关注这样一个方法，存在的问题，第一不是100%的安全，也会有风险，做手术有风险，也不能要求我们这个100%安全，这个还做不到，第二也会有一定的复发率，因为只要保留子宫，肌瘤就会再长。
来源：子宫肌瘤科普讲座
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Copyright (C)我两年前做过一次子宫肌瘤手术，现在又复发
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我两年前做过一次子宫肌瘤手术，现在又复发了，我改怎么办?还用做手术吗？
感谢医生为我快速解答——该
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子宫肌瘤药物治疗 （一）药物治疗的适应症 1、年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。 2、绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后，使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩而免于手术。 3、有手术指征，但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。 4、患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。 5、选择药物治疗前，均宜先行诊断性刮宫做内膜活检，排除恶性变，尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。 药物治疗的根据在于，子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤，故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。丹那唑、棉酚为国内常用药物。其他雄激素、孕激素及维生素类药物也使用。自1983年开始研究报道，应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）成功的缩小了子宫平滑肌瘤。研究证明GnRHa间接地减少垂体水平促性腺激素分泌，从而有效地抑制卵巢功能，即所谓“降调节” （downregulation）现象。 （二）药物种类及用法 1、LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa为近年来一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后，垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH；另外，LHRH有垂体外作用，大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多，降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH，减少卵巢激素分泌，其作用似“药物性卵巢切除”，使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同功异质体，但后者较前者活性高数十倍。 用法：LHRH-A，多用肌注，也可用于皮下植入或经鼻喷入。自月经第一天起肌注 100～200μg，连续3～4个月。其作用取决于应用剂量、给药途径和月经周期的时间。用药后肌瘤平均缩小40～80%，症状缓解、贫血纠正。血清E2 下降与肌瘤缩小相一致。FSH.LH无明显变化。停药后不久肌瘤又重新长大，提示LHRH-A的作用是暂短的和可逆的。如用于围绝经期，在有限时间内达到自然绝经。如用于保留生育者，当肌瘤缩小、局部血流减少，从而减少手术中出血和缩小手术范围；或原影响输卵管口肌瘤，治疗后肌瘤缩小使不通畅的输卵管变通畅，提高受孕率。为减少停药后肌瘤重新长大，在用LHRH-A时，序贯应用醋酸甲孕酮200～500mg，则可维持其疗效。 副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。 2、丹那唑：具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能，使FSH.LH水平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经。同时，肌瘤亦萎缩变小。但年轻者应用，停药6周后月经可恢复。故需重复应用。 用法：200mg，1日3次口服，从月经第二天开始连续服6个月。 副反应为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高（用药前后查肝功）。停药2～6周可恢复。 3、棉酚：是从棉籽中提出的一种双醛萘化合物，作用于卵巢，对垂体无抑制，对子宫内膜有特异萎缩作用，而对内膜受体也有抑制作用，对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩。此药有中国丹那唑之美称，用于治疗子宫肌瘤症状改善有效率为93.7%，肌瘤缩小为62.5%。 用法：20mg，每日1次口服，连服2个月。以后20mg，每周2次，连服1个月。再后1周1次，连服1个月，共4个月。因棉酚副作用为肾性排钾，故需注意肝、肾功能及低钾情况。通常用棉酚时需加服10%枸橼酸钾。停药后卵巢功能恢复。 4、维生素类：应用维生素治疗子宫肌瘤在于它可降低子宫肌层对雌激素的敏感性，对神经内分泌系统有调节作用，使甾体激素代谢正常化而促使肌瘤缩小。1980年苏联Палла дии报道以vit A为主，加vit B、C、E等综合治疗小肌瘤，效果达80%以上，无副作用。国内包岩亦试用，治愈率达71.6%，此法适用于小型肌瘤。 用法：vit A150，000IU，自月经第十五～二十六天，每日口服。vit Bco1片1日3次，自月经第五～十四天口服。vitc，0.5，每日2次，自月经第十二～二十六天口服。vit E 100mg，1日1次，于月经第十四～二十六日口服，共服6个月。 5、雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。 用法：甲基睾丸素10mg，舌下含化，每日1次，连服3个月。或月经干净后4～7天开始，每日肌注丙酸睾丸酮1次，每次25mg，连续8～10日，可获止血效果。长效男性素为苯乙酸睾丸素，作用比丙酸睾丸酮强3倍，150mg每月注射1～2次。一般不会出现男性化，即使出现，停药后症状自然消失。雄激素应用宜在6个月以内，如需再用，应停1～2月后。 按上述剂量长期给药，多无副作用。可使近绝经妇女进入绝经期而停止出血。用雄激素后不仅可使肌瘤停止生长，而且可使1/3～1/2的患者的肌瘤退化、萎缩变小。因雄激素使水盐潴留，故对心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎、浮肿等患者应慎用或忌用。由于有的学者认为肌瘤的发生还可能与雄激素有关，故有的倾向不用雄激素。 6、孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用孕激素有：甲孕酮（安宫黄体酮）、妇宁片（甲地孕酮）、妇康片（炔诺酮）等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。 甲孕酮：周期治疗为每日口服4mg，自月经第六～二十五天口服。持续疗法：第一周4mg，1日3次口服，第二周8mg，1日2次。以后10mg，1日2次。均持续应用3～6个月。亦有用10mg，1日3次，连服3个月。 妇康片：周期治疗为每日口服5～10mg，自月经第六～二十五天或第十六～二十五日。持续疗法为第一周5mg，1日1次，第二周10mg，1日1次。以后10mg，1日2次。均应用3～6个月。 7、三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX为双苯乙烯衍生物，为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。 用法：10mg，1日3次口服，连服3个月为一疗程。副反应有轻度潮热、恶心、出汗、月经延迟等。 8、三烯高诺酮（R2323）:即内美通（nemestran），为19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主要用于治疗子宫肌瘤。 用法：5mg，每周3次，阴道放置，宜长期应用，防止子宫反跳性增大。治疗初6个月，疗效佳，子宫缩小明显。副反应为痤疮、潮热、体重增加。 在肌瘤患者的出血期，出血量较多，可用子宫收缩药或口服、肌注止血药。如益母草流浸膏、益母草膏、催产素、麦角新碱等。止血药有妇血宁、三七片、止血敏、止血芳酸、止血环酸、6-氨基乙酸等。钙剂可兴奋子宫肌张力和增加血液的凝固性能，也可试用。如10%葡萄糖酸钙5～10ml静注，或用5%氯化钙30～35ml温液灌肠。 9、消结安胶囊活血化瘀，软坚散结，用于气滞血瘀所致子宫肌瘤见上述证候者。口服，一次2粒，一日3次；或遵医嘱。 10、宫瘤宁胶囊 软坚散结，活血化瘀，扶正固本。用于子宫肌瘤（.口服，一次4粒，一日3次，3个月经周期为一疗程。 不可忘记的是，阴道出血止血药收效不显时，诊断性刮宫，不仅对诊断有帮助，且对止血也有效果。 有贫血者应纠正贫血，服用维生素、铁剂或输血。 中药治疗可减少月经量，详月经病章。 凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。 子宫肌瘤的手术治疗 肌瘤患者，子宫附件切除的年龄，以往定为45岁以上。现在看来，要从实际出发，尤其是根据妇科内分泌学的进展，卵巢的保留年龄一般以50岁为界（绝经年龄平均49.5岁），即50岁以内者，能保留卵巢者应予保留。或者50岁以后未绝经者的正常卵巢也应予保留，不以年龄划线。因为，正常绝经后卵巢仍具有一定内分泌功能，还要工作5～10年。保留卵巢有助于隐定植物神经，调节代谢，有利于向老年期过渡。子宫也有其内分泌作用，它是卵巢的靶器官，也不应随便切除。通常子宫切除的年龄定为45岁以上，45岁以下者，尤40岁以下，宜行肌瘤挖除术。行保留附件者，如双侧均可保留，则保留双侧比仅保留单侧为好。保留卵巢其卵巢癌的发生率为0.15%，不高于未切子宫者。 （一）子宫肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于45岁以下，尤40岁以下者。这不仅仅是为了不孕症妇女因无子女而作的手术，即是已有子女，肌瘤较大，直径大于6cm；月经过多，药物保守无效；或有压迫症状；粘膜下肌瘤；肌瘤生长较快者。为了心身健康也应采取剜除术。至于肌瘤数目，通常限于15个以内。迫切要子女，数目再多，甚至超过100个以上者也有挖除后得子的例子。 如肌瘤有恶变，伴严重的盆腔粘连，如结核或内膜异位症等；或宫颈细胞学高度可疑恶性者为挖除的禁忌。 做肌瘤挖除术者，术前最好有子宫内膜的病理检查，以排除子宫内膜癌前病变或癌变。术中注意肌瘤有否恶性变，有可疑时送快速切片检查。 经腹子宫肌瘤剜除，为防止术后发生腹腔粘连，子宫上的切口应于前壁为好，且尽量少做切口，从一个切口尽量多剜除肌瘤。还应尽量避免穿透子宫内膜。切口止血要彻底，缝合切口不留死腔。术毕子宫切口尽量做到腹膜化。粘膜下肌瘤，已脱于宫颈者可经阴道切除肌瘤，切除时避免过度牵引以免切除时损伤宫壁。未脱出者，也可经腹子宫切开取出。术后处理应给止血药与抗生素；未孕者应避孕1～2年；日后妊娠应警惕子宫破裂及胎盘植入，足月时宜实行选择性剖宫产。肌瘤剜除术后还有复发可能，宜定期检查。 （二）子宫切除术：在期待疗法、药物疗法尚不能改善病人症状，需手术者又不符合肌瘤切除者，宜行子宫切除术。子宫切除可选用全子宫切除或阴道上子宫切除。子宫切除术，以经腹为主，个别肿瘤小，附件无炎症粘连，腹壁过于肥胖，腹壁有湿疹者可考虑经阴道。 经腹优点是：技术操作比经阴道简单，出血少；肌瘤大，附件粘连也能较易处理。不足之处为如有直肠膀胱膨出，阴道壁松弛者多需另行阴道手术。 宫颈、阔韧带肌瘤等复杂病例所致盆腔脏器（输尿管、膀胱、直肠、大血管等）的解剖变异及粘连严重，手术不易暴露等均给手术带来很大困难，这些问题可参阅妇科手术学专著。 大的粘膜下肌瘤引起出血而继发严重贫血，一般常在输血改善机体情况后再予手术（单纯肌瘤切除或子宫切除术）。但在边远的农村有时缺乏血源，出血不停止，又不宜搬动行走，子宫颈口开大，肌瘤已突出宫颈口外或近阴道口者，应经阴道摘除肌瘤，往往更有助于止血和纠正一般情况。 切除一般皆主张做全子宫切除，尤其伴有宫颈肥大、裂伤或糜烂严重者。但如患者一般情况差，技术条件受限，也可只行次全子宫切除，残端癌发生率只不过占1～4%左右。但术后仍宜定期检查。 子宫肌瘤的高强度聚焦超声治疗 子宫肌瘤的高强度聚焦超声治疗(high intensity focused ultrasound，简称hifu) 1、聚焦超声治疗原理 利用超声波可透过人体组织，并能聚焦在特定靶区的特性，将能量聚集到足够的强度，可以达到瞬间高温，破坏靶区组织，在组织病理学上表现为凝固性坏死，从而达到破坏病变之目的，而病变区域外的组织则没有损伤。整个治疗过程无创伤、不出血、不需麻醉，真正实现从体外治疗体内的肿瘤，杀灭肿瘤组织。 3要点：1.超声聚焦部位形成凝固性坏死（组织细胞破坏，达到治疗目的）。在组织内形成的凝固性坏死是我们治疗的基本单元；2.焦点以外区域保留了正常的结构；3.切片观察，正常区域和非损伤区域间，边界清楚。 通过移动我们的治疗头，改变聚焦深度，我们可以对肌瘤进行适性消融。子宫肌瘤聚焦超声治疗采用由点－线－面－体的方式进行，对整个肌瘤进行适形（按照形状）消融。 2、聚焦超声治疗子宫肌瘤适应症 ⑴诊断明确的子宫肌瘤，排除了子宫肉瘤，子宫其它病变以及宫颈非良性病变； ⑵机载超声能显示的肌瘤 3、 聚焦超声治疗子宫肌瘤相对适应症 ⑴子宫颈肌瘤、带蒂的黏膜下和浆膜下肌瘤、血管型平滑肌瘤； ⑵急性和慢性盆腔炎，经药物控制后可变成适应症； ⑶多次下腹部手术史，肠粘连史，下腹部声通道上有异物置入者； ⑷下腹壁严重的质地较硬的手术疤痕，对显像超声有明显衰减者； ⑸部分相对适应症病人，可以转换绝对适应症； ⑹不能俯卧1小时以上者。 4、 聚焦超声治疗禁忌症 ⑴有不能控制的高血压； ⑵有脑血管意外病史； ⑶有心肌梗死病史； ⑷有胶原结缔组织病史； ⑸有下腹部放疗病史； 5、聚焦超声治疗准备 ⑴明确子宫肌瘤诊断。通过影像学诊断（彩超或者动态增强MRI）了解肌瘤大小、位置、血供及有无变性； ⑵排除宫颈病变。通过宫颈刮片或TCT检查，了解宫颈情况； ⑶肠道准备 ⑷沟通并完善知情同意书； ⑸皮肤准备－脱气。 6、治疗中镇静镇痛 病人处于嗜睡状态，能唤醒，治疗过程中可以和医生交流感受。 7.聚焦超声治疗时间选择 月经结束后3天以后或者下次月经3天以前 8、聚焦超声治疗可能的风险 ⑴神经损伤； ⑵肠道损伤； ⑶镇静止痛中的不良反应； ⑷皮肤轻度灼伤； 治疗前精心准备，治疗中实时监控可避免以上风险； 一旦发生不良反应几乎都是可逆的（可以好转的），目前还没有发生严重的并发症。 9、聚焦超声消融治疗疗效评价 ⑴ 临床评价：症状体征，有效率为90％以上 ⑵ 影像学评价（B超、MRI），一次性治疗，平均消融率90％左右。 [编辑本段] 放射治疗 用于药物治疗无效而有手术治疗禁忌或拒绝手术治疗者。但也有一定的禁忌症： 1、40岁以下患者一般避免使用放疗，以免过早引起绝经症状。 2、粘膜下肌瘤（基底部宽的粘膜下肌瘤可行X线治疗）。在镭疗后易发生坏死，而引起严重的宫腔盆腔感染。 3、盆腔炎：盆腔急慢性炎症，尤其疑有附件脓肿，不宜使用，因为放射治疗可激发炎症。 4、肌瘤超过5个月妊娠子宫大小者或子宫颈肌瘤，宫腔内置镭常不能获得预期效果。 5、子宫肌瘤有恶性变或可疑者。 6、子宫肌瘤与卵巢瘤同时存在。
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