超全的超声诊断学课件_甜梦文库
超全的超声诊断学课件
超声诊断学第一章 绪论超声诊断学(Ultrasonic Diagnosis)：包括超声显像、普通 X 线诊断学、X 线电子计算机体层成像 （CT） 、核素成像、磁共振成像（MRI）等， 是以电子学与 医学工程学的最新成就和解剖学、病理学等形态学为基础， 并与临床医学密切结合的一门比较成熟的医学影像学科， （既 可非侵入性地获得活性器官和组织的精细大体断层解剖图像 和观察大体病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超 声探头深入体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊 断。 超声诊断学的主要内容 ： 1、 脏器病变的形态学诊断和器官的超声大体解剖学研究； 2、功能性检测； 3、介入性超声(Interventional ultrasound)的研究； 4、器官声学造影检查； 超声诊断学的特点 ： 1、超声波对人体软组织有良好的分辩能力，有利于识别生物组织的微小病变。 2、超声图像显示活体组织可不用染色处理，即可获得所需图像，有利于检测活体组织。 3、 超声信息的显示有许多方法， 根据不同需要选择使用， 可获得多方面的信息， 达到广泛应用。 超声诊断学的优点： 1、无放射性损伤，为无创性检查技术； 2、取得的信息量丰富，具有灰阶的切面图像,层次清楚，接近解剖真实结构； 3、对活动界面能作动态的实时显示，便于观察； 4、能发挥管腔造影功能，无需任何造影剂即可显示管腔结构； 5、对小病灶有良好的显示能力； 6、能取得各种方位的切面图像，并能根据图像显示结构和特点，准确定位病灶和测量其大小； 7、能准确判定各种先天性心血管畸形的病变性质和部位； 8、可检测心脏收缩与舒张功能、血流量、胆囊收缩和胃排空功能； 9、能及时取得结果，并可反复多次进行动态随访观察，对危重病人可床边检查； 10、检查费用低廉，容易普及。 （优势：无创，精确，方便） 超声诊断发展简史 ：探索试验阶段：1942 年（连续穿透式） 临床实用阶段：50 年代（脉冲反射式）A 型、B 型、M 型、D 型 开拓性前进阶段：60 年代 飞跃发展阶段：70 年代产生两个飞跃，灰阶成像和实时成像 现代超声的里程碑―软组织灰阶成像（第一次革命） 80 年代数字扫描变换（DSC） 、数字图像处理（DSP）等；彩色多普勒血 流显像（CDFI）研究成功。反映功能的基础。 （第二次革命） 90 年代心脏和内脏器官的三维超声成像、彩色多普勒能量图（CDE） 、 多普勒组织成像(DTI 技术)、血管内超声、实时超声造影技术、介入性超 声和超声组织定征等均有显著的新进展。 气泡造影剂的分布状态及灌注全过程（第三次革命） 超声诊断总的发展趋势是：在显示空间上从单维空间探测发展到二维超声显示―三维空间的立 体超声图像。实时（real―time） ：使静态DDD动态图像，其扫描速度超过 24 帧。 第二章 超声诊断的基础和原理 1 超声 ： 为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值[20000 赫（Hz）或 20 千赫（kHz）]者。 &20Hz ： 次声波 20--20000Hz：可闻波 &20000Hz：超声波(ultrasound) 诊断用超声频率范围为 2MHZ―10MHz，1MHz=106Hz 2、声波（defintion） 物体的机械性振动在具有质点和弹性的媒介中传播，且引起人耳感觉的 ： 波动。 3、振源：声带，鼓面。 介质：空气，人体组织 接收：鼓膜，换能器 4、超声诊断： 应用较高频率超声作为信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后， 形成图形（声像图，血流图） 、曲 线（A 型振幅曲线，M 型心动曲线，流速频 谱曲线）或其他数据，用于分析临床疾病。在声像图等引导下，可作各种穿刺、 取活检、造影或作治疗（介入性超声） ，亦属于广义的超声诊断范畴。 二、声源、声束、声场与分辨力 声源（sound source） ：能发生超声的物体，又名超声换能器（transducer）―探头。 声束（sound beam） ：是指从声源发出的声波。 声束的聚焦（convergence） ：平面型声源无论在近场区还是在远场区中的束宽过大，为提高图像 质量，在探头表面加置声透镜聚焦。 声场 ：超声场是在介质中有声波能量存在的范围，其强弱用声压和声强来表示。 不同的超声源和传播条件形成不同的能量分布。 近场： 在邻近探头的一段距离内， 束宽几乎相等， 称为近场区， 此区内声压和声强起伏变化大， 是超声诊断中的死区。 近场的长度与声源的尺寸、频率和介质有关。 远场： 在远离探头的一段距离内，声束开始扩散，远场区内声场分布均匀。 分辨力（resolution power） ：分为两大类 1、基本分辨力：指根据单一声束线上所测出的分辨两个细小目标的能力。 1）轴向分辨力（axial resolution） ：指沿着声束轴位方向上不同深度超声仪可以区分的两个 目标的最小距离。通常用 3－3.5MHe 探头，分辨力在 1mm。探头的频率越高，分辨力越高，但穿透力越低。 2）侧向分辨力（lateral resolution） ：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头长轴方向 的分辨力，即是可区分两个点目标的最小距离，取决 于声束的宽窄，声束越窄，分辨力越高。 3）横向分辨力（transverse resolution） ：指在与声束轴位方向垂直的平面上，在探头短轴方 向的分辨力。横向分辨力越好，图像上反映组织的切 面情况越真实。 2、图像分辨力：是指构成整幅图像的目标分辨力。 1）细微分辨力： 用于显示散射点的大小。 2）对比分辨力： 用于显示回声信号间的微小差别。 3、多普勒超声分辨力：是指多普勒超声系统测定流向、流速及与之有关方面的分辨力。 1）多普勒侧向分辨力 ： 与基本分辩力相同。 2）多普勒流速分布分辨力3）多普勒流向分辨力 4）多普勒最低流速分辨力 4、彩色多普勒分辨力 ：1）空间分辨力 2）时间分辨力三、人体组织的声学参数：密度（ρ ） 声速（c） 波长：声波在完成一次完全振动的时间内所传播的距离。 声特性阻抗（Z） ：表示介质传播超声波的能力。介质中某点的声压 P 与质点振动速度 V 之间的比位该点的声阻抗 Z， Z=ρ *C(kg/m2s) 界面（boundary） ：两种声阻抗不同的物体接触在一起时，形成的界 面。 四、人体组织对入射超声的作用 散射（scattering） ：小界面对入射超声产生 ?反射(reflection) ?折射（refraction） ?全反射 total reflection) 绕射（diffraction） ?会聚（convergence) 发散 (divergence) ?衰减（attenuation） ?多普勒效应（Doppler effect） ： ?反射与散射的区别：大介面 回声强 有方向性及角度依赖 显示脏器轮廓外形和内部粗大的管道结构 吸收衰减原因： 介质的粘滞性、 导热性、 温度等， 超声波机械能变为热能被组织吸收 （absorption） 声束发散，能量的散射及反射，使声能损耗，衰减（attenation ） 会聚和发散：声束在经越圆形低声速区后，可致声束会聚。(高速区―发散) 超声特性：多普勒效应（血流中的红细胞时多普勒超声检测血流的基础。 ） 声强（acoustic intensity） ：空间峰值时间平均声强（SPTAI）,在生物效应中最重要，&100mW/cm2 EDA510(k)超声诊断声强使用数据 名称 声强使用极限值（SPTAImW/cm2） 心脏 430 周围血管 720 眼球 17 胎儿及其他 94 超声诊断的安全因素： 在人体组织中对超声敏感者有中枢神经系统、 视神经、 视网膜、 生殖腺、 早孕期胚芽及 3 个月内早孕、孕期胎儿颅脑、胎心等。 对这些脏器的超声检查， 每一受检切面上其固定持续观查时间不应超过 1 分钟。 超声的生物效应：高能量的超声波作用于生物组织，由于机械、热、空化等效应导致生物组织 特性的改变称超声生物效应。机械、热效应―用于细胞按摩 ，理疗 0.5―5w/cm2 空化效应―― 用于碎石、治疗肿瘤 50W/cm2 一、脉冲回声式（pulsed echo mode） 基本工作原理：发射短脉冲超声―接收放大―数字扫描转换技术（使各种任何扫查型式的超 声图转换成通用的电视制扫描模式）―显示图形。 A 型（Amplitude modulation） ：振幅调制型 B 型（Brightness modulation） ：辉度调制型 M 型(time-motion mode) ：活动显示型 二、差频回声式：D 型（Doppler mode） 差频示波型 彩色多普勒型（Color Doppler flow Imaging） 三、时距测速式：不用多普勒原理，而直接用短脉冲超声测定一群红细胞在单位时间内所流动 的距离，从而算出流速。 四、非线性血流成像：超声造影 Ｍ型超声基本原理 ： 将回波强度加到显示器的控制极上作辉度调制，代表深度的时基线加到 垂直偏转板上，而在水平偏转板上加一慢变化的时间扫描电压，使深度 的时基线以慢速沿Ｘ方向移动，故静止目标的显示像是一条水平亮迹， 摆动着的单Ｍ型显像为一正弦曲线。 Ｍ型超声诊断仪： 将沿声束方向各反射点位移随时间变化而显示，是一种以光点亮度来表示反 射声信号强弱的仪器。 将立体图象以投影图或透视图表现在平面上的显示方式，可从各个角度来观察该立体目标。 1、三维表面成像 2、三维透明成像 3、三维多平面成像 4、三维血管成像 频谱多普勒：多普勒超声脉冲波进入人体后，将产生一系列复杂的频移信号，这些信号被接收 器接收并处理之后，还必须经过适当的频率分析和显示，方能转变为有用的血流 信息。 1、多普勒频谱分析：利用数学的方法对多普勒信号的频率、振幅及其随时间而变化的过程进行 实时分析的一种技术。 2、 多普勒频谱显示： 多普勒信号经过频谱分析之后， 通过两种方式加以输出， 一种是音频输出， 另一种是图象输出。 3、多普勒音频输出： 多普勒的发射和接收频率均为超声，但其频移的数值常为 1--20 干赫， 恰为可闻声。故频移信号被放大后输入扬声器中，成为音频信号。 4、多普勒图像输出： 频谱显示是多普勒频移信号图象输出的主要方式。 (一)连续多普勒(CW)：探头用双晶片，一个连续发射脉冲波，另一个连续接收并转换成电信号 和放大，经过基本电路的处理，即可在显示器上得到多普勒频移随时间 变化的图谱。 (二)脉冲多普勒(PW)：其超声脉冲波的发射与接收均以一个探头进行，它是在一选择性的时间 延迟后，才开始接受回声信号。 彩色多普勒血流显像：由脉冲多普勒系统、自相关器和彩色编码及显示器等主要部分组成，它在频率分析和显示技术方面作了重大改进。 彩色编码显示：彩色编码就是用不同的颜色来表示声信号的幅度的一种显示方式，所显示的彩 色并不反映目标真实的颜色，是伪彩色。 彩超的概念?狭义上指彩色多普勒血流显像（CDFI) ?广义上包括：彩色多普勒速度图（CDV)彩色多谱勒能量速度图（CCD) 经颅彩色多普勒血流显像(TCD）彩色多普勒能量图（CDE) 彩色多普勒组织成像（CDTI) 彩阶 B 超（CSBU)彩超和伪彩的区别：伪彩―灰阶到彩色变换，对二维灰阶图像进行彩色编码处理，用于彩色增 强，可以提高图像的分辨力，丰富影像层次，增加实感，提高 B 型超声对 病理组织变化的可视度。 彩超主要对血流，伪彩主要对灰阶图像。 超声新技术：自然组织谐波成像(Native tissue harmonic imaing,NTHI) 多普勒组织成像： （Doppler tissue imaing,DTI) 三维超声成像 超声造影：可以增强图像的显现力。 原理：声波在组织中非线性转播时产生多倍于发射频率（基波）的信号。 应用：增强心肌和心内膜显示 增强细微病变的显示力 增强心腔内声学造影剂回声 增强彩色多普勒信号 帮助鉴别肝内血管，了解肝内细小血管病变 组织多谱勒超声 多普勒组织速度图(DTV)：是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。将朝向探头方向运 动的速度信息编码成暖色。运动速度由低到高依次被编码成红色、 橙色和白色；背离探头运动的心肌被编码成冷色，运动速度由低到 高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。 多普勒组织能量图(DTE)：是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信 号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编 码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。多普勒信号强 度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因 此，能量显示方式不受心肌运动的速度和角度的限制 DTI 能量图：主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时， 根 据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。 多普勒组织 M 型(Doppler tissue M-mode)：是把心肌的运动方向和速度用彩色 M 型的形式表现 出来，其彩色编码的原理与彩色二维 DTI 相同，它 利用 M 型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分 辨率，把心动周期不同阶段心肌运动的方向、速度 和持续时间表示出来。 多普勒组织脉冲型：是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和 不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。 超声声学造影：是经静脉注射超声造影剂进入人体，其主要优势在于能清晰显示组织的微循环 血流灌注。基于此特点，超声诊断医生根据良恶性肿瘤血流灌注的差异对肿瘤 的良恶性做出更准确的鉴别诊断，同时也极大地提高了早期肿瘤以及恶性肿瘤 卫星病灶的检出率。它的应用是目前国际最先进的医学影像技术之一，是超声 成像的一次革命性进步。它具有实时动态观察、分辩率高、无创、无 X 线辐射、 重复性好等其他影像医学成像技术无法比拟的独特优势。 作为目前最先进的超声成像技术，超声造影被誉为无创性微循环血管造影。 它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更丰富、更明确的诊断信息肿瘤定性诊断。 肿瘤血流灌注的差异是良恶性肿瘤临床鉴别诊断的一个极其重要的生物学特征。 超声造影能清晰显示肿瘤的微循环血流灌注特性，因此能对肿瘤良恶性做出明确的定性诊断。 并可用于肿瘤介入治疗后残余活性部分的判断以及外科治疗后的随访。 微小病灶的发现：由于达到了对肿瘤微循环显影的水平，超声造影能清晰显示微小肿瘤或其他 微小占位。 大量研究表明其显示率甚至优于增强 CT，这对早期发现癌瘤有特 别重要的临床意义，尤其是肝硬化或者有恶性肿瘤病史的患者。 外周血管病变的诊断：超声造影能清晰显示血管狭窄、闭塞以及血管畸形等病变。 外伤的快速诊断 ：由于超声造影能清晰显示微循环的灌注，因此对于外伤引起的创伤性出血， 能清晰显示出出血部位和范围。基于同样原理，超声造影亦能对手术后脏器切口处的愈合情况 进行监测。 心脏功能的准确评估： 因造影剂能增强整个心腔的显影，故此心内膜边缘会描绘得更加清晰， 这些正是评价左心功能以及室壁节段运动功能的重要前提， 同时造影剂 也可以进入冠状动脉微循环。 超声造影的适应症：腹腔实质性脏器、小器官（甲状腺、乳腺）以及腹膜后肿瘤的定性诊断以 及早期发现。 如肝脏肿瘤术前检查可以判断卫星病灶的数目、 位置， 避免“抓 大放小”，提高治疗效果。 血管狭窄、闭塞或血管畸形等的明确诊断，以及血栓子良恶性的判断。 外伤性疾病的明确诊断，腹部闭合性床上怀疑肝脾非完全性破裂时行超声 造影可通过观察肝脾实质内是否有造影剂异常灌注、聚集进行判断。 引导和监测肝脏等实质脏器的微创介入治疗，有助于选择合适的介入治疗窗，避免直接穿刺损 伤肝包膜下肿瘤而造成难以控制的出血；肾脏囊肿介入治疗前行超声造影检查可疑明确判断囊 性暗区与集合系二者之间的关系。 心脏二维图像不理想、缺血性心脏病的诊断以及心脏占位病变如肿瘤、血栓等的检测。 声像图伪差（artifact)概念：是指超声显示的断层图像与其相应解剖断面之间存在的差异。表现 为声像图中回声信息特殊的增添、减少或失真。 超声伪像的重要性：避免伪像可能引起的误诊或漏诊； 利用某些特征性的伪像帮助诊断，提高对特殊病变或结构的认别能力。 常见的十种： 一、混响效应： （reverberation efffect）声束扫查体内平滑大界面时产生，是多次反射的一种。多见于膀胱前壁及胆囊底、大囊肿前壁。 可被误认为壁的增厚、分泌物、或肿瘤 。 二、振铃效应（声尾） ：(ringing effect)：声束传播途中，声能在平薄界面与薄层气体之间的来回 多次反射，逐渐衰减而使振幅下降所致的图像伪差。 彗星尾征：超声遇到金属节育器、胃肠内气体、胆囊气体等，表现为致密回声及后方多条 平行的条状回声或彗星尾状反射波的征象。 三、镜面像效应： （mirror effect） ：表面光滑的强反射大界面因超声反射而产生镜面（虚像）的 伪差， 如在横膈膜的上方即肺的部位可显示类似在肝内病灶 的回声图像，这时称?膈肌效应伪差? 。 ° ± 四、侧壁失落效应：(lateral wall echo drop-out)：即边缘回声失落。当界面与声束间角度很小或 接近平行时， 反射的声波常不能返回而被接收， 造成图象中回声消失。 五、后壁回声增强效应： （posterial wall enhancement effect）在囊性组织或病变，后壁回声增强。 六、声影(acoustic shadow) 七、侧方声影：(posterio-lateral shadowing due to refraction)：脏器或肿块后方两侧出现暗带，亦 称假声影，这是由于声波穿过圆球形脏器或病灶时，入射声束其两侧边缘发生 折射或全反射，而后方两侧部无回声透感过，产生暗带。 八、旁瓣效应：(side lobe effect)旁瓣与主瓣同时检测物体，两者回声相互重叠所形成的伪差。 因旁瓣传播途径较主瓣长、能量又小，故可对同一界面产生在 主瓣回声图形的两侧具有淡的浅拱形延长线。 九、部分容积效应：邻近的两个目标并列于超声束下，在声像图上可出现两者相互重叠的图像 伪差。 十、折射重影效应：(duplicated imaging effect due to refraction)声束经过梭形或圆形，低声速区 时，产生折射现象。由于折射致使实物与图像间产生了空间位置的伪差。 由于双侧的内向折射，显示两个同样的图像，并列一起，如同两个真实的 结构。 思考题 1、超声诊断学的主要内容和优点？ 2、超声反射与散射的鉴别？ 3、超声显像的回声来源？超声鉴别物理性质的依据是？ 4、超声诊断仪的类型和特点？ 5、彩超的概念？伪彩与彩超的区别？第三章检查前准备：1、病人准备腹部超声检查的方法学2、检查者的准备一、超声诊断仪器的类别：常规 B 型超声诊断仪（通常称黑白超声仪） 彩色多普勒血流显像仪（color doppler flow imaging,CDFI) 二、探头的种类与功能：电子扫描式和机械扫描式 线阵型 凸阵型 电子相控阵 机械扇型（摆动式和旋转式） 穿刺式探头 腔内探头： （经直肠、经阴道、经食道探头） 术中探头 换能器的分类 一、根据工作原理 1．脉冲反射式 ：有 A 超、M 超和 B 超， B 超探头包括 ： 线阵、凸阵、相控阵、环阵等。 2．多普勒式：有连续波和脉冲波多普勒探头。二、根据控制扫查方式： 1．电子式 ：线阵型、相控阵型、凸阵型及环阵式探头。 2．机械式 ： 摆动式、旋转式探头。 三、根据晶片：1．单晶片：A 超、M 超及摆动式机械探头。 2．多晶片：线阵型、凸阵型、相控阵型和环形阵型等。 几种常用探头的应用特点 摆动式机械扇扫探头： 构成：由一块晶片组成； 原理：微型电机驱动晶片，作来扇形回摆动； 优点：成本低，容易修复； 缺点：噪声大，磨损严重。 旋转式机械扇扫探头： 构成：由多块晶片组成； 原理：微型电机驱动晶片，作 360 度旋转； 优点：噪声小，磨损较轻； 缺点：成本高，修复较难。 线阵型探头： 构成：由 6-8 个阵元沿一直线排列组合；每个阵元分割成若干窄条振子。 原理：阵元组依一定顺序工作，用电子开关轮番地接通，形成线性扫描。 评估：近场视野大，易受肋骨、气体影响。 凸阵型探头： 构成：阵元的窄条振子被均匀分布在凸形圆弧上； 原理：同线阵，只是其波束是作扇形扫描； 评估：能避开胸骨和肋骨遮挡，无噪音，可替代机械扇扫探头。 相控阵探头： 构成：与线阵类似，仅阵元数少些，故结构紧凑。 原理：通过适当调整、控制各单元激励信号的相延(或时延)，以实现声速偏转。 评估：优点与凸阵相似，但旁瓣较明显。 环形相控阵探头： 构成：由一系列同心的圆环形晶元体组成。 原理： 适当调整、 控制圆环形晶元体的激励信号和接收信号的相延(或时延)， 使声束聚焦的焦距作连续或步进式移动。 评估：全程横向分辨力高。 掌握四个环节： 1、熟悉仪器的性能，正确地调节各个按钮，发挥其功能； 2、掌握一些基本操作手法和程序，以获得某些理想的，规范化的图像； 3、全面地、正确地描述、记录和分析图像，确立诊断依据； 4、临床思维，综合分析提示诊断结论。 一、探测方式与途径： 1、直接探测法 2、间接探测法 3、体表及腔内途径 二、 探测的基本程序与操作方法 三、 超声图像方位的标识方法 四、多普勒超声检测技术 五、器官声学造影 ：如同 CT 和 MRI 中使用增强剂一样，成为重要的检查手段之一。Ｂ型超声诊断仪的调节应该达到的基本要求为：(1)在实质性脏器探查时全幅图形匀称； (2)光点细密； (3)灰阶充分，辉度与对比度调节适宜，即荧光 屏上光栅刚消隐时，微弱信号出现，光点普 遍较细，能显示微小病灶和微小变化。 (一)消除或避免气体干扰：某些空腔脏器检查前，需使之充盈液体方可详细观察，如胃内病变； 而另一些深部脏器的检查，需其浅部的一个空腔脏器充盈，以此作 透声窗，使深部脏器或病变显示清晰，如检查妇产科病变时，充盈 膀胱等；同时，为了消除声路中的气体于扰，还须使用偶合剂。 (二)利用生理特点进行观察：某些脏器的检查，如配合呼吸活动，可更清晰地显示。如观察腹 腔内脏器静脉系统，利用 Valsalva 动作使肺内压与胸内压升高，以 减少静脉回流，使肝静脉和下腔静脉显示清晰；利用脂餐试验可清 楚观察胆囊和胆道系统。 (三)用不同切面进行观察：无论在横向或纵向切面时，探头移动的手法主要有四种： 1．顺序连续平行法 2．立体扇形断面法 3．十字交叉法 4.对比加压扫查法 (一)腹部常用切面 ： 1、纵向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴平行。 2、横向扫查 ：即扫查面与人体的长轴相垂直。 3、斜向扫查 ： 即扫查面与人体的长轴成一定角度。 4、冠状面扫查 ：即扫查面与人体的额状面平行。 (二)图像方位的标准： 超声图像反映人体某一断层的图像，因而应准确说明它的空间位置，参 照目前国内外通用的标准，表述如下： 1、仰卧位扫查 (1)横断面 ：图像左侧示被检查者右侧，图像右侧示被检查者左侧。 (2)纵断面 ：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。 (3)斜断面 ：①左侧卧位时图像左侧示被检查者右上方，图像右侧示被检查者左下方。 ②右侧卧位时图像左侧示被检查者左下方，图像右侧示被检查者左上方。 (4)冠状面 ：左、右侧冠状断面图像左侧均示被检查者头测，图像右侧示被检查者足侧。 2、俯卧位扫查 (1)横断面 ：图像左侧示被检查者左侧，图像右侧示被检查者右侧。 (2)纵断面 ：图像左侧示被检查者头侧，图像右侧示被检查者足侧。 1、回声强弱的命名：强回声（strong echo) 等回声(medium echo) 弱回声(poor echo) 高回声(hyper echo) 低回声(pypoecho) 无回声(anecho)反射系数大于 50%上，灰度明亮，后方常伴声影 反射系数大于 20%，灰度较明亮，后方不伴声影 灰阶强度呈中等水平―如肝脾等实质脏器 低回声灰暗水平的回声―如肾皮质等均质结构 表现为透声性较好的暗区―如肾椎体和正常淋巴结 均匀的液体内无声阻差异的界面―如正常充盈的胆囊和膀胱。人体组织器官的超声类型 (一)全反射 ：生理：气体 骨骼 ； 病理：结石 (二)多反射 ：生理：包膜 内膜 ； 病理：葡萄胎 纤维化 (三)少反射 ：生理：心肌 淋巴结 ；病理：甲减 肿瘤 (四)无反射 ：1、液性无回声：生理：羊水，血液 ，尿液 ； 病理：脓液 2、衰减性无回声：生理：骨骼后 病理：纤维化 脂肪变性 声影 3、均质性无回声：生理：眼球玻璃体 病理：神经鞘膜瘤 2、回声分布的描述 按图像中点状回声分布情况分为：均匀或不均匀（随机性不均、规律性随深度递减 病灶内部的回声分布可用均质性或非均质表述。 3、回声形态的命名： 一、点状回声 ： 通常指声像图中形成小于 lcm 的明亮部分的回声图像。小于 0.5cm 者为小光 点，小于 0.1cm 者为细小光点。 二、斑状回声 ：指声像图上回声密集呈明亮的小片状,大小在 0.5cm 以下的不规则的片状明亮 部分。见于炎症及融合的肿瘤组织等。 三、团状回声 ：在声像图上大于１cm 的实质性占位所形成的球形亮区。常提示肿瘤、结石或 结缔组织重叠等。 四、环状回声 ：在声像图上呈圆环形或类似圆环形回声的亮环，分强回声环和弱回声环。 强回声环： 强回声环多为包膜或被压缩的组织内结缔组织增多所致并构成肿块明亮的边界 弱回声环 ：弱回声环多见于肝内肿瘤的膨胀性生长对周围组织压缩所致的暗圈。 五、带状回声 ：呈条带形的明亮部分。多为韧带、重叠的血管壁、脏器包膜以及眼球内膜样回 声的断面所形成，亦可能为钙化表现。 六、实性回声 ：在声像图中有回声，且无后壁和后方回声明显增强效应，表示实质的区域。 七、液性回声 ：病灶或组织内不产生回声的区域。 八、混合性回声 ：在声像图中，即有实质又有囊性的图像。 九、透声 ：指超声能良好地穿透组织或病灶，有时指透过时无回声的现象。透声区呈带状者， 称“透声带”。 十、暗区 ：在声像图中范围超过１cm 的无回声或仅有低回声的区域，通过加大灵敏度可区分 为实质性暗区和液性暗区。 十一、声晕：指位于肿瘤边缘的低回声带形成的透声环，多见于转移性肝癌。 4、某些特殊征像的描述 “靶环征”(targetsign) “牛眼征”(bull seye confiuration) “驼峰”征(hump sign) “双筒枪管”征(shotgun sign) “平行管道”征(parallel channel sign “假肾征”(pseudo-kidney sign) “彗星尾”征(comet-tailsign) 5、病灶后方回声的描述 ： 在某些圆球形病灶声像图后方出现的回声 回声增强效应 侧后声影 外形 边界和边缘回声 后壁和后方回声 周围回声强度 量化分析 功能性检测中心声影 内部结构特征 周邻关系 谱分析医学超声的诊断依据 超声的临床基础： 声阻差相差 0.1%的界面即可反射不同的组织、器官，其声阻不同。 脏器与脏器 表面与内部 组织与组织 正常组织与异常组织 脏器与其他组织 不同病理之间 同一病理不同程度 超声诊断的观察指标：超声诊断疾病是通过对脏器或病变的以下指标进行的： 外形 境界 内部回声 后方回声 毗邻关系 生理活动 血流参数 (一)形态轮廓： 包括脏器的轮廓有无形态失常，如局部边缘的膨出或明显隆凸。如系肿块，则 其外形为圆形、椭圆形或不规则形。边界或边缘回声清晰或模糊。有无包膜显 示，光滑或粗糙，完整或有中断；或为浮雕状、蟹足状等。如系结节状或团块 状，周围有无“声晕”。 (二)周边回声： 人体脏器的表面多包有被膜，同样某些病变也有被膜或假性被膜，部分没有被 膜的病变，因病变与周围组织的声阻抗差较大，故能够显示其周边回声。 根据周边回声可以判断人体脏器或病变的大小、形态、所在部位和病变性质。 1、判断大小： 由于Ｂ型超声显像能显示人体脏器或病变的周边回声，这就为超声测量人体脏 器和其内部病变的大小提供了可靠的标志。超声测量的临床意义在于：测量值 偏小提示可能有萎缩性病变，普遍性增大可能有弥漫性病变，限局性增大可能 为占位性病变，通过了解各脏器内占位病变的大小以决定治疗方针等。 2、观察形态： 人体每个脏器都有其固有的解剖学形态，在Ｂ型超声检查中通过周边回声显示 出相应的声像图形态，如：肝脏呈楔形，胆囊呈长茄形，胰腺呈亚铃形或腊肠 形，肾脏呈蚕豆形，前列腺呈栗子形，子宫呈倒置的梨形，卵巢呈扁卵圆形等。 如系病变则可明确是弥漫性或占位性，占位性可以分清是结节状、团块状、分 叶状等。 3、明确部位： 借助于周边回声可以明确人体脏器或病变所处的部位，以此判断脏器有无下垂、 移位、异位甚至转位等。病变部位的判断，可以明确肝脏占位病变是在那一叶； 胰腺占位病变是在胰头，胰体或胰尾；泌尿系结石是在肾脏、输尿管或膀胱； 子宫肌瘤是在浆膜下、粘膜下或肌壁间等。 4、区分性质： 借助于回声的特点可以区分病变的性质，如肝硬化的肝被膜呈锯齿状；某个脏 器周边回声失落或有限局性膨出提示局部有占位性病变存在。浸润性病变无周 边回声，形态不规则；占位性病变多有周边回声，外形较规整、光滑。单纯性 囊肿囊壁回声较薄；包虫囊肿囊壁回声较厚肝血管瘤周边回声较强，而肝癌周 边回声则较低，有时呈现“声晕”。 (三)内部回声： 人体每个脏器，无论在生理状态和病理状态，其声像图的内部回声，在回声强 弱、均匀程度、结构状况及声学形态上都具备有一定的特点和规律，熟悉和掌 握这些特点和规律，能为疾病的诊断提供重要依据。 1、回声强弱： 内部回声根据其回声的强度可分为无回声、低回声、等回声及强回声。 2、均匀程度： 人体组织器官内部结构粗细不等，回声表现各不相同。粗结构的组织，如正常 的乳房、肝脏及分化程度较低的肿瘤等，在声像图上表现为强度不同的点状回 声呈随机样分布。细结构组织，如正常的脾脏、甲状腺、肾实质及大部分良性 肿瘤等，其声像图表现是点状回声强度相同，分布均匀一致。 3、内部结构：Ｂ型超声显像能清楚地显示脏器的内部结构，如心脏的各个腔室、肝内较大的血 管和胆管、胰腺的胰管、肾脏的肾盂肾盏、子宫的内膜及宫腔等都可以明确显示 出来，一旦发生了病理变化，这些结构的声像图表现也随之发生变化。 4、回声形态： 内部结构，特别是一些异常结构，由于其性质、形状的不同，在声像图上表现出不同的形态和特征，如斑点状、结节状、团块状、条索状、乳头状、分叶状、 星芒状、云雾状、靶环状、峰窝状及面团状等，了解和掌握声像图上这些带有 规律性的形态和特征，将有助于对疾病做出正确的超声诊断。 (四)后方回声： 人体脏器及病变的后方回声有增强、衰减的不同和内收、外展的差别。后壁及 后方回声由于人体各种正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同， 故表现后壁 与后方回声的“增强”效应或减弱乃至形成后方“声影”。如病变组织和脏器的声 波传播速度不同，则其后方回声可形成内收或外展。 1、脏器和病变后方回声强于同深度的周围组织回声称为后方回声增强，其形成原因系该脏器和 病变声阻抗较低，声衰减系数较小。后方回声增强见于含液性脏器、囊性占位病变和内部回 声弱而均质的实性占位病变。 2、脏器和病变后方回声低于同深度的周围组织回声称为后方回声衰减，其脏器和病变本身的高 声阻抗，高衰减系数是形成原因。内部结构致密而粗糙的实性占位病变常有后方回声衰减现 象，人体骨路、含气脏器以及结石、钙化和纤维疤痕组织等后方产生的声影也属后方声衰减 范畴。 3、 后方回声增强的脏器和病变因其声波传播速度、 声阻抗低于周围组织， 其后方回声多有内收。 4、后方回声衰减的病变，因其声传播速度、声阻抗高于周围组织，其后方回声多有外展。 5、后方回声的增强、衰减以及内收、外展和仪器的扫查方式有密切关系。后方回声的增强和衰 减仅见于单次扫查成像中，而复合扫查成像因声束从多方投照，则无此现象产生。 6、后方回声的内收和外展在线形扫查成像时显示明显，而在扇形、凸形扫查中，由于声线本身 有扩散现象，后方回声多呈外展状态，使内收现象不易观察。 (五)毗邻关系： 正常人体脏器都有其固有的解剖学位置和毗邻关系。根据局部解剖关系判断病 变与周邻脏器的连续性，有无压迫、粘连或浸润。 B 型超声显像一方面可以通过对脏器的寻访发现其位置的改变，如心脏的转位、肝脏的下移、 肾脏的游离及血管走行的异常等。 还可通过对毗邻脏器的位置以及受压推移情 况的观察，分析判断体内占位性病变的来源。如当左上腹发现一实性包块，可 以通过对肝脏左叶、脾脏、胃肠、胰腺尾部以及左侧肾脏和肾上腺的全面探查， 判断肿物来自其中某个脏器或是游离于和这些脏器相邻的腹腔。 (六)活动功能：正常人体器官具有一定的活动规律和活动功能。通过实时超声检查可观察到心 脏的收缩舒张和瓣膜的关闭开放、动脉大血管的搏动、胃肠的蠕动、肝肾随呼吸 的上下移动、 妊娠子宫内胎体及胎心的活动以及胆囊的收缩―胃和膀胱的排空等 正常的活动和功能状态。 (六)活动功能： 我们还可以观察到如心脏及大血管赘生物的摆动、 体内游离液体的漂移和流动、 胆囊与膀胱结石的滚动及胆道蛔虫的活动等病理状态的特有活动情况。 (七)谱分析应用：多功能超声诊断仪采用一种规律的谱线或光点表示某一个点上、线上或区域 内回声群区中，或在某一点、某一段时间间隔中回声群体内某一信息参数的分 布图形。主要包括回声振幅(灰阶)谱分析，即灰阶直方图分析。常用的为超声 多普勒频谱分析，诊断心血管疾病。 彩色多普勒血流成像，对判断血流方向、血流速度和血流性质等有重要意义。 同时，对血管形态学的显示也有一定价值包括血管的管径、走行、分布和血管的丰富程度等。 高性能的彩色多普勒超声仪能显示直径为 2mm 以下的细小血管以及 2-3mm 以下低流速、低流 量的血流。可用以评价脏器血流灌注和病灶血供特点。 对流速定量的研究或血流动力学的测定需依据频谱多普勒的检测。 血流的多普勒表现形式一、根据血流状态分类 1、层流：颜色单纯，中心鲜亮，旁侧依次变暗。 2、湍流：血流彩色明亮，正向血流红中带黄，负向血流蓝中带青，无五彩镶嵌现象。 3、涡流：血流颜色呈红蓝绿黄杂乱分布，五彩镶嵌的特异图像。 4、旋流：血流在管腔内一侧呈红色，另一侧呈蓝色，其间界线明确互不渗透。 二、根据血流分布分类 1、周边型：血管呈篮边状包绕在肿块周围。 2、分支型：血管在肿块内部呈树支状分布。 3、散在型：彩色血流信号在肿块内部呈点状分布。 4、混合型：周边型与分支型或散在型同时存在。 三、根据血流强度分类 0 级：无彩色血流信号。 I 级：偶尔出现一点短暂的彩色血流信号，或在其中心见到一根血管。 II 级：出现四点以内的彩色血流信号或有管壁清晰的血管穿过病灶。 III 级：出现七点以内的彩色血流信号或两根管壁清晰的血管穿过病灶。 IV 级：极易见到大量的血流信号或大血管。 腹部及周围血管血流动力学的检测中常用下列指标： 收缩期最大血流速度（SP） 舒张末期速度（Ed） 平均血流速度(mv) 加速度(av) 加速时间(at) 阻力指数（RI） 搏动指数(PI) 充血指数(CI) 超声诊断的报告方法 (一)诊断报告的主要内容 1、一般项目 ：病人姓名、性别、年龄、住(门)诊号、超声编号(ID)、临床诊断、检查日期。 2、超声检查所见 ：包括脏器或病变的形态、大小、边界、内部回声、边界是否清楚，边缘是 否规则，后方回声有无增强或衰减，血管分布、有无异常的局限性回声区， 活动情况及功能状态如何，邻近脏器关系，有无受压变形等相关的改变。 2、超声检查所见：对于占位性病灶需作更精确的定位，如肝内占位在那一叶或那一段；同时作 定量分析，如估测孕龄、预产期，预报胎儿出生体重等等。必要时附以有 代表性的超声切面图像示意图，图中应注明扫查切面的位置、图题及图注。 3、超声诊断 (1)物理性质：据被扫查区域内部回声类型，考虑为混合性肿块、囊性和实质性病变 (2)病理性质：根据疾病后各种组织声学特性的改变，可作出良恶性肿瘤、炎症、积液、纤维 化、结石、钙化、金属异物及气体的诊断。 (二)超声诊断报告的印象 1、诊断 ：①肯定性诊断：有典型图像，如胆结石、囊肿、多囊肝或肾，妊娠等。 ②提示性诊断：有明显异常，如肝占位性病变（提示肝癌）等。 ③描述性诊断：有异常所见，如盆腔实性占位等。 2、提示 ：①因某种原因，脏器显示不清。 ②暂时不能明确诊断，建议随访。 ③超声诊断困难者，建议其它检查。 思考题 ?图像伪差的定义是？常见的伪差有哪些？?超声探头的种类和功能? ?超声探测的基本程序及操作方法？ ?超声图像方位的识别？ ?回声强弱的描述分哪几级? ?图像分析的内容包括哪些？ ?彩色多普勒及频谱多普勒观察的内容及指标？ ?掌握肝脏超声解剖及正常声像图, ?掌握肝占位性病变及弥慢性疾病的典型声像图表现和临床价值 ?熟悉肝占位性病变及弥慢性病变的病理、临床表现及鉴别诊断； ?了解肝脏其它病变的超声诊断要点及介入性超声的应用。第八章肝 脏 (liver)正常肝脏解剖：肝脏是体内最大的实质性器官，重量约为 1500 克。主要位于右季肋部， 部分位于上腹部和左季肋部。肝脏上界与膈同高，平右侧第五肋间，下面一般 不超右侧肋弓。 肝内血管（肝静脉、门静脉、肝动脉、胆管系统） （一）肝脏基本矢状切面图?肝―肾纵断：显示肝脏，肾脏和结肠。 ?肝―胆囊纵断：显示肝脏，胆囊，肾脏。 ?经下腔静脉纵断：显示下腔静脉，肝脏，肾脏，胰头等结构。 ?经腹主动脉纵断：显示左肝脏，胃，胰体。（二）肝脏基本横断面 高位肝脏横断面 经第一肝门横断面 经胰腺水平近肾门部横断面 低位肝脏横断面 （三）右肋缘下斜断面： 右肋缘下斜断面 1（第一肝门）右肋缘下斜断面 2（第二肝门） 门静脉彩色血流及频谱显示 一、肝脏超声扫查方法（一）操作手法 1、体位 2、探头部位 3、声束扫查切面 4、系统性扫切 5、声路“死角”、易漏区、复杂区： 1）死角：肝右前叶上段及后上段的隔顶部,左外侧叶角区沿肝脏表面的肋骨下区 2）易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等 3）复杂区：第一肝门、第二肝门区等 6、辅助显示：1）改变体位 2）呼吸动作 吸气后屏气 呼气后屏气 3）尽量侧角搜索 （二）纵切扫查 （三）右肋间扫查 （四）右肋缘下扫查 （五）剑突下斜-横断扫查 二、正常声像图及正常测值 1、正常肝脏形态、轮廓、大小、表面、边缘状态 2、肝实质 3、肝内血管 包膜光滑，边缘锐利，膈面呈园顶形回声较强； 肝实质呈弥漫中低水平点状回声，分布均匀； 肝静脉，门静脉清晰可见，亦可显示胆囊和肝外胆管声象; 肝静脉、门静脉、肝动脉彩色多普勒血流显像及频谱多普勒特征。 超声肝脏各径线正常测值：肝上界：大多数第六肋间，少数第五肋间 左肝厚 & 6cm 右肝斜厚 & 15cm 锁中线厚 & 13cm 右肝下缘角&750 左肝下缘角&450 肝内血管：肝固有动脉内径（0.33±0.12）cm，峰值流速50cm/s 门静脉主干：内径 0.9―1.4cm，流速值 15-25cm/s 肝静脉、左肝静脉较细，内径 0.5cm 左右；肝中静脉及右肝静脉内径均在 1cm 左右。 超声分叶分段(五叶四段） 肝裂分区法:：肝中裂（胆囊-下腔静脉）左右半肝 左叶间裂（门静脉左支矢状部 ） 左内、外叶（上下段） 右叶间裂 （门静脉右前、后支间） 右前、后叶（上下段） 尾状叶 肝静脉分区法 ：中肝静脉―左、右叶 右肝静脉―右前叶、右后叶 左肝静脉―左内、外叶叶 肝脏分区：S1 尾状叶 S2 左外上区 S3 左外下区 S4 左内叶 S5 右前下区 S6 右后下区S7 右后上区S8 右前上区三、临床价值：对肝大小位置的判断较临床准确可靠、方便； （特别是肥胖、腹水病人） 四、肝脏超声分叶分段有利于占位性病变的定位诊断 原发性肝癌(Primary Hepatic Carcinoma)：分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其 他原发性癌肿。主要介绍肝细胞性肝癌。以 30-50 岁 多见，男：女约 2.6：1 原发性肝癌的大体分型：巨块型 77.78% 结节型 18.84% 弥漫型 1.45% 小肝癌型 1.93% 1、声像图表现： （1）癌结节声像图普遍表现：包膜(capsule) 内部回声（internai echo） ：低回声型、高回声型、混合回声型 周围暗环（Surrounding dark ring） 后方回声（posterior echo） 2、肝癌声像图五大特征：1）膨胀性生长 2） 多形性 3） 多变性 4） 迅速生长 倍增时间 89 天 5） 常有肝硬化基础 80% 3、肝癌的扩散及转移：1） 癌栓 2） 肝内扩散及侵入邻近脏器 3) 转移 周围组织的继发征象：1）癌肿肝内转移征象：卫星癌结节 2）癌肿肝内挤压征象：肝包膜局限性膨隆 （ 驼峰征） 肝内血管压迫征、绕行征 肝内胆管扩张 3）肿块肝外挤压征像4、小肝癌的声像图特征：单个癌结节最大直径不超过 3cm,多个结节数目不超过两个。 分型： （根锯肿瘤增大为二倍大小所需的时间划分） ：快速生长型（肿瘤倍增时间&3 个月） 中速生长型（肿瘤倍增时间 3―8 个月） 慢速生长型（肿瘤倍增时间&8 个月） 基本回声特征：1）基本形态 ：以圆形或卵圆形多见，癌肿边界均较清楚 2）基本回声类型： 低回声结节（多见） 90% 高回声结节 10% 分隔型结节 1% 等回声结节 3）声像图与直径的关系小肝癌回声水平的变化一般是： 低回声型（&2cm） 等回声型（2.5cm 左右） 高回声型（3cm） 混合回声型（3.5cm 以上） 4）生长速度与声像图的关系：生长速度慢者，常显示为低回声型； 生长速度较快者，多数有明显的声晕环绕； 生长速度中等者，上述两种回声类型兼有。 5）重要特征： 声晕 ； 后方回声增加 ； 侧方声影小肝癌的血流多普勒特征： 彩色多普勒为彩点或彩斑组成的彩带或彩环，呈花蓝样； 频谱为动脉型低阻血流。 小肝癌的超声导向穿刺诊断 小肝癌的术中超声检查 提高小肝癌诊断质量的主要措施： 采用更高频率探头检查 彩色多普勒血流显像检查和超声导向穿刺诊断 超声血管造影 重视对肝癌高危病人的超声检查 5、弥漫型肝癌：肝明显肿大中度致重度肝硬化易见门静脉或肝静脉内癌栓常伴 AFP 极度升高 6、超声诊断肝癌的准确性：B 超的敏感性 88.3% ； 特异性 77.27%； 确诊率 85.37%7、超声彩色血流成像： 多血管型肝癌 少血管型肝癌 肝动脉―门静脉瘘 流入血管与流出血管 8、超声造影显示：肝肿瘤灰阶超声造影诊断及鉴别诊断 9、少见的原发性肝恶性肿瘤：1、原发性胆管细胞癌 2、 肝胚胎性肉瘤 3、肝血管平滑肌肉瘤 临床价值： 超声诊断肝癌的准确率：对＞5cm 的肝癌超过 90%，与 CT 和血管造影等其它影像 诊断的准确率相似；对＜5cm 的肝癌也可达 80%以上，仅次于血管造影，而优于其 它影像检查技术。 超声对肝癌的定位诊断：符合率 87%―93%，但仍劣于 CT 和血管造影。 超声对肝癌癌肿数目的评估：不及肝血管造影和 CT 检查。血管内癌栓的检测：最为简单、易 行和可靠的诊断方法。 小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。 肝血管造影为灵敏度最高的诊断方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法 。 小肝癌的影像诊断方法主要有超声、CT、血管造影和磁共振。肝血管造影为灵敏度最高的诊断 方法，但为创伤性诊断法，不能作为首选诊断方法 。 CT 和超声检出率相妨，磁共振对小于 2cm 的肝癌检出率仅为 33%，明显低于 CT 和超声，而且 CT 和磁共振检查设备及检查费用昂贵。超声检查是早期诊断小肝癌最有效，最常用的手段。 二、转移性肝癌（Metastatic Hepatic Carcinoma) 声像图特征 乳癌 （牛眼征或声晕样） 胃癌 （高回声结节或囊实质性） 胰腺癌（弱回声小结节或囊实质性） 结肠癌（高回声结节或钙化型强回声结节） 肺癌 （高回声结节或分隔型囊实性） 肾癌（高回声结节，肾盂癌低回声结节） 胆囊癌（低回声结节，边缘不规则） 十二脂肠肉瘤（低回声、高回声环状分层） 卵巢癌（高回声、囊实性结节） 恶性淋巴瘤（弱回声结节，包膜十分清晰） 黑色素肉瘤（低回声结节，包膜十分清晰，中心较多点状高回声；较大的实质性高回声结节，中心为小型无回声区） 超声彩色血流成像超声造影显示 临床价值：超声诊断转移性肝癌具有无损伤，方法简便易行和费用低廉的特点，为首选的诊断 方法。 三、 肝血管瘤(Hepatic Hemangioma)： 发病率 0.32―2%， 占良性血管瘤的 41.6%， 女性多于男性， 单发 90%，多发 10%。海绵状血管瘤（多见） 声像图表现（1）肝血管瘤声像图一般表现 （2）小型（&3cm) 高回声型多见，低回声型少见。 （3）中型及大型& 10cm) 高回声型较少低回声较多占 1/3 混合型占 50%加压后形变 （4）肿瘤生长速度 （5）超声彩色血流成像 （6）超声造影显示 肝血管瘤与原发性肝癌鉴别： 对血管瘤的检出率几乎高达 100%，但准确率仅 72%―79%之间。 对微小的（直径 2cm)高回声型血管瘤，准确率很高，对低回声 性、混合回声型(5cm 以上）血管瘤，常常不能作出肯定性判断。 对拟手术切除的病例，可精确测定血管瘤的大小、部位及肝内重 要结构间的关系； 超声介入性治疗，对小、中型（&5cm）的血管瘤可在超声监视下治疗。 四、肝囊肿(Hepatic cyst)：发病率 1.4―5.3%， 分潴留性和先天性两大类 多囊肝(polycystic liver)：典型声像图特征 ： 肝肿大，肝内多个大小不等相互联系的液性 暗区，常伴多囊肾或多囊脾。 临床价值 ： 超声对肝囊肿诊断准确率可达 98%以上。 超声引导下的经皮穿刺抽吸和硬化治疗的 疗效满意，为肝囊肿的治疗开创了一种非常简便而有效的新方法。 对多囊肝具有很高的敏感性和特异性，是确诊的首选方法。 五、肝脓肿(Hepatic abscess)分细菌性和阿米巴性。 声像图表现：脓肿前期（炎症期） 脓肿形成期 脓肿吸收期 临床价值： 对肝脓肿诊断准确率在 95%―98%之间。超声引导下经皮穿刺和置管引流的治疗成 功率 85%。且组织损伤小，穿刺所得脓液可进行细菌学检查等，有助于脓肿的病因 诊断和选择敏感的治疗药物。 六、肝包虫囊肿（Hepatic hydatid cyst ) ： 主要发生于肝、肺、脑、骨骼等组织，以肝脏最 多，约占 70%左右。 声像图特征：囊性和类实质性两种回声特征 血清学检查具有重要鉴别诊断价值 临床价值 ：超声显像对肝包虫病具有很高检出率，诊断符合率达 97.2%。对治疗病人进行随访 其疗效具有重要价值。一、脂肪肝(Fatty liver)：肝内脂肪的含量增加至 40%―50%或全肝脏 1/3 肝小叶脂肪沉积 。 原因 ：弥漫型脂肪肝 非均质性脂肪肝 酒精性肝病 诊断价值 ：弥漫型脂肪肝敏感性 90%，诊断准确率可达 85%―97%。局限型脂肪肝易与血管瘤 混淆。超声可以随访肝内脂肪浸润的消除情况。 二、肝硬化（Hepatic Cirrhosis)分型： 门脉性肝硬化； 坏死后性肝硬化； 胆汁性肝硬化声像图特征 ：肝脏轮廓形态变化 ：肝肿大或缩小，表面出现高低不平的小结节； 肝实质回声变化 ：肝实质回声粗强不均质 肝内管道结构变化 ：肝静脉变细，弯曲，肝静脉消失； 门脉高压征象： （脾肿大、腹水、门静脉及其侧支循环变化） 脾肿大，脾静脉内径大于 0.8cm； 脐静脉重新开放；腹水，胆囊壁水肿呈“双边”影 门静脉扩张内径大于 1.4cm； 其它：胆囊壁水肿呈“双边影” 彩色多普勒及频谱多普勒 ：肝静脉扭曲粗细不等以蓝色为主的五彩血流； 肝 动脉血流显示桔红色；门静脉肝内深红色，肝外呈 深蓝色，脾静脉扩张呈蓝色，侧支循环形成红、兰 混合色。 诊断价值 ： 门静脉高压症可提供可靠的客观诊断依据，多普勒评价门脉高压时门静脉血流流 速、流量和方向。 三、肝血吸虫病（schistosomiasis) 声像图表现 ：急性期 慢性期及晚期 诊断价值 ：血吸虫肝病光斑型具有特异性，典型的晚期肝硬化敏感性 84%，特异性 100%,准确 性 94%。 四、淤血肝(Cogestive Liver) 声像图表现 ：早期淤血肝，淤血肝发生肝硬化 肝肿大和肝静脉系统扩张， 下腔静脉内经可扩大至 3cm 以上， 肝静脉直径达 2cm； 多普勒频谱曲线―下腔静脉、肝静脉血流频谱形态失常 心脏超声检查可发现相应的心脏或心包导致心力衰竭的原发性病变 临床价值 ： 对淤血肝可诊断和评价治疗效果,超声易于将淤血性肝硬化同其它类型肝硬化相区 别，可作为临床诊断的主要依据。 其他：肝炎(Hepatitis)肝破裂（hepatorrhexis)超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断 和治疗） 肝炎(Hepatitis)：急性肝炎： 肝脏肿大，表面光滑，实质回声减低，后方回声轻度增强。 胆囊缩小，壁增厚，其内充盈不佳或充满弱至中等的点状回声。 重症肝炎 ：急性肝萎缩，初期肝实质呈均匀、细小的强回声，后期约 1/3 的病 人表现为不规则的强弱相间回声，肝静脉狭窄，门静脉多呈扩张。胆囊缩小，充盈不佳。脾肿大，少量腹水。 超声引导下肝穿刺（介入性超声诊断和治疗） ：肝囊肿、肝脓肿穿刺引流，抽液、脓，注药或酒 精注射治疗； 细针抽吸细胞学检查，切割针组织学检查； 经皮肝胆道造影，导管留置胆汁引流术 巴德―基亚里综合征（budd-chirar syndrome)：是由于肝段下腔静脉或肝静脉，部分或完全性 阻塞引起下腔静脉高压和门脉高压的综合症状。以肝脾肿大、腹水、门脉 高压、腹壁静脉曲张，或下肢浮肿，与肝硬化相似。 思考题?肝脏超声诊断的重点是？包括哪些病变？ ?肝癌与血管瘤的鉴别要点？ ?小肝癌的声像特征？提高小肝癌诊断的措施？掌握胆道的超声解剖及正常声像图；?掌握胆道疾病典型声像图表现及临床价值； ?熟悉胆囊及胆道疾病的病理、临床表现及鉴别诊断； ?了解胆道系统介入性超声诊断。 第九章 胆道肝内胆道 ：左右肝管可显示&0.2cm 二级分支（沿门静脉分支分布）正常情况下不能显示 肝外胆管：总肝管长约 3-4cm ，直径 0.4-0.6cm 总胆管长约 4-8cm ，直径 0.6-0.8cm，管壁厚 0.2-0.3cm，上段显示率 95%，下段 50%-75%，改变体位、饮水、探头加压、脂餐试验可使显示率提高到 84%。 1、胆囊结石(gallstone) 2、胆管结石 (bile duct stone)：肝外胆管结石 （55%―86%） 肝内胆管结石 （15%） 异常图像：充满型胆结石与慢性萎缩性胆囊炎并结石同样形成 WES 征 前者强回声范围大，声影宽，较规则； 后者强回声范围小，声影窄，不规则。 鉴别诊断：肝内钙化灶或局灶性结节增生 胆道积气 正常肝圆韧带 肝内血管瘤 263 页表 9-2 急性胆囊炎临床病理分三种类型：单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 鉴别诊断 某些慢性胆囊炎可以表现为囊壁增厚、壁内出现暗带、囊腔内出现类似急性胆囊炎的表现，但 壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性；肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例， 胆囊壁增厚、腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同。胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑等） 。功能性（淤滞浓缩胆汁内形成胆色素 钙颗粒或胆固醇结晶）多发生在胆道梗阻患者。此外应注意与泥沙样结石和胆囊内伪像相鉴别。 胆囊壁增厚的鉴别：常见的非胆囊病变所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。 右心衰竭、肾脏疾病患者亦可见胆囊壁增厚呈“双边影”，多为胆囊壁水肿所致。 化脓性胆管炎 （三） 、胆系肿瘤 1、胆囊息肉样病变（PLG)（胆囊小隆起性病变） ：包括胆固醇性、炎性息肉、腺瘤样增生、腺 瘤（乳头状腺瘤）及腺癌。50%为胆固醇性。 2、胆囊癌（gallbadder cancer) 常见胆囊小隆起性病变超声表现 胆固醇息肉 好发部位 体部 数目 多发 大小(mm) 多数&10 形态 基底窄 胆囊壁改变 无腺瘤样增生 底部 单发 多数 10-20 宽基底 明显腺瘤 单发 10-20 宽基底 不明显腺癌 颈部 单发 15-20 宽基底 增厚胆囊癌早期诊断：大于 1cm 的胆囊隆起性病变或动态监测中生长迅速者； 结石周围的胆囊壁有局限性增厚； “陶器样胆囊”； （11%―61%） 胆囊和胆管畸形； 胆囊萎缩纤维化。应高度警惕发生胆囊癌的可能。 （四） 、先天性胆系疾病?：先天性胆囊异常：位置异常；数目异常；形态异常。 先天性胆管囊状扩张症 先天性胆总管囊状扩张 先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli 氏病） 临床表现：三大特征：腹痛、黄疸和肿块 超声检查：胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形； 囊壁薄而清晰，囊内无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变； 囊肿与近端肝管相连（重要的特征性改变） 肝内胆管一般正常或轻度扩张 囊肿内可有结石。 囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通； 肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或较均匀的扩张； （五） 、胆道蛔虫（biliary ascariasis)：胆囊内蛔虫；胆管内蛔虫（80%） （六） 、阻塞性黄疸(obstructive jaundice) 超声表现：肝内胆管扩张（可靠指标）肝外胆管扩张（敏感指标） 胆囊肿大 胆管疾病诊断方法：诊断要点为肝外胆管管径正常值的测量。 肝外胆管管径正常标准为Q6mm。目前国际上采用的统一标准为 7～11 法 则，即R7mm 提示轻度扩张，R11mm 提示梗阻。 胆管轻度扩张分类 胆管疾病：结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、Caroli 病、出血、乳头部良性狭 窄、医源性损伤、吻合口狭窄 胆囊疾病：结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后 其他疾病 ： 胰腺炎、胰腺囊肿或肿瘤、十二指肠重度溃疡、十二指肠乳头部憩室、乳头或周 围淋巴结结核、外压病变 高龄者：60 岁以上 胆管轻度扩张分为病理性、代偿性或生理性。 判断胆管轻度扩张病理意义的附加方法：腹压法 患者深吸气，用探头压迫胆管扫查 脂餐法 食两只油煎鸡蛋，45-60 分钟后复查 利胆法 利胆剂肌注，15-50 分钟后复查 梗阻病因判断 ： 最常见的是胆管结石，其次为胰腺癌、壶腹癌及胆管癌，约占 90%以上。 病因诊断的主要环节是结石和肿瘤的鉴别。 结石和软组织肿瘤的鉴别 结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与管壁分界清楚，脂餐后或改变体位可见移动， 胆管壁平直完整。 软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与管壁分界不清、 无界限或管壁高回声线残缺、不平整。 其它检查方法：PTC（经皮经肝胆道造影） ；CT；ERCP（逆行胰胆管造影） ；胆道镜检查 临床价值：超声诊断已被公认为胆道系统疾病首选的检查方法。 检查目的 ：1、肯定胆道疾病的存在及其性质； 2、排出胆道疾病，缩小临床鉴别诊断的范围。 胆囊结石诊断准确率 95%以上；肝外胆管结石的诊断准确率约 60-90%，肝内胆管结石检出率多 在 95%以上。 临床价值 1、对胆囊炎能为临床诊断提供可靠依据，估计严重程度； 2、化脓性胆管炎病情危重，能迅速作出诊断； 3、超声能早期准确诊断硬化性胆管炎。 4、清楚显示胆囊息肉样病变的部位、数目、大小、形态和附着囊壁的改变； 5、对胆囊癌诊断的准确率达 63.5%―82%；胆管癌上段及肝门附近准确率 90%，下 段胆总管 60%―80%。 6、容易发现先天性胆囊异常，同时还可以发现并发的胆系疾病； 7、肝外胆管有无合并结石或继发感染等，为临床选择合理治疗方案提供可靠依据。 8、胆道蛔虫病是最常见的急腹症之一。超声显像是诊断本病最简便而准确的有效方 法，能对 95%以上的病例作出可靠诊断。9、对胆管有无梗阻及梗阻部位的诊断准确率达 95%以上； 病因诊断符合率为 73%-81%。对黄疸的鉴别有重要价值；是无创性诊断胆管梗阻的理想方法。 1、胆道疾病的典型声像图特征？ 2、胆囊息肉样病变的鉴别要点？ 3、胆道超声检查的临床价值？ 4、阻黄的常见病因？鉴别要点？?掌握胰腺、脾脏的超声解剖及正常声像图； ?掌握胰腺、脾脏疾病典型声像图表现及临床价值； ?熟悉胰腺、脾脏疾病的病理、临床表现及鉴别诊断； ?了解胰腺介入性超声的应用。第十一章 胰 腺（Pancreas)胰腺位于腹膜后，前方有胃肠道气体干扰，后方有脊柱的影响，较难获得清晰的图像。胰腺本 身并没有清晰的包膜，回声较强时与周围脂肪组织不易区别，因而常影响超声对胰腺疾病的诊 断率。 胰头：埋在十二指肠弯内，上方是门静脉及肝动脉，前方及右侧为肝脏，右前方为胆囊，后方 为下腔静脉。 胰颈：位于正中线的右侧，前方是胃幽门，后方为门静脉（肠系膜上静脉与脾静脉的汇合处。 胰体：前方有胃、小网膜囊，后方腹主动脉。 胰尾：位于脾静脉的前方，前方为胃，胰体向的左延伸部，末端直达脾门。 胰管：位于胰腺实质内，从胰头至胰尾贯穿整个胰腺。分主胰管及副胰管。 正常声像图 胰腺形态分为三种：蝌蚪形 44%； 哑铃形 33%； 腊肠形 23% 胰腺的切面与毗邻：横切扫查；纵切扫查；斜切扫查 胰腺周围的大血管标志：腹主动脉；下腔静脉 ； 脾静脉； 肠系膜上动静脉 胰腺回声：正常胰腺实质的回声强度较正常肝脏稍强或相似，内部回声呈均匀、细小光点。 与周围脏器回声作相对比较 肾窦回声&胰腺?肝&脾&肾实质回声 老年人胰腺组织萎缩而脂肪结缔组织和纤维组织增加，胰腺回声增强； 肥胖者脂肪侵润引起腺体回声增强。 胰腺大小测量：前后径（厚度）反映其大小的改变较为准确实用。 测量标志：下腔静脉的前方测量胰头 腹主动脉的前方测胰体 主动脉或脊柱左缘测量胰尾 胰腺实用正常值 胰腺疾病?胰腺良性弥漫性病变 ?急性胰腺炎 ?慢性胰腺炎 ?胰腺良性占位病变 ?胰腺囊肿?胰腺囊腺瘤胰腺恶性肿瘤胰岛细胞瘤?胰腺癌 ?壶腹癌1、胰腺炎 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis) 水肿型占 90% 出血坏死型 慢性胰腺炎(Chronic Pancreatitis)2、胰腺囊肿 （Pancreatic Cyst） 真性 ：先天性、潴留性、寄生虫性和 增生性 假性（多见） ：炎症、外伤3、胰腺癌 （Pancreatic Carcinoma） 胰腺癌近年来发病率有增高的趋势 发生在胰头占 75%，体、尾部约占 25% 直接征像 间接征像 一块四管征?位于胆总管壶腹部，肿瘤来自主胰管末端、胆总管末端或十二脂肠乳头部。声像图表现?癌瘤较小，位于胰头及下腔静脉之右侧； ?内部回声多数增高； ?胰头正常，有时可见胰头内胆管扩张，管内可见肿瘤回声； ?胆管扩张较重，但胰管扩张相对较轻。胰头癌与壶腹癌的鉴别要点 超声观察 肝内外胆管扩张 肿瘤回声 下腔静脉 胰头 胰管扩张 胰腺超声的进展 胰头癌 中度或重度 减弱 受压 肿大 中度或重度 轻度 轻或中度 增高 正常 正常 壶腹癌?介入性超声 ?超声内镜检查 ?彩色多普勒超声 ?三维超声胰腺肿瘤彩超应用?彩色多谱勒超声诊断方法胰腺肿瘤性病变的实用价值在于诊断胰腺癌与周围血管的侵润； ?胰岛细胞瘤多血管性肿瘤、胰腺周围的动脉瘤、假性囊肿内突起动脉的鉴别临床价值?急性胰腺炎是常见的急腹症之一，超声显像有助于与其他急腹症如上消化道溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等的鉴别，能够提示或除外某些疾病；超声诊断急性胰腺炎的符合率为 89.2%；可作为作为胰腺炎疗效的评价手段 临床价值?慢性胰腺炎的诊断较困难，超声能显示胰腺的形态结构，其诊断符合率为 80%，不如 CT，但对假性囊肿和确定伴发的结石较准确；?对慢性胰腺炎的诊断灵敏性较高，为一项有价值的诊断方法。临床价值?胰腺假性囊肿多为急性或慢性胰腺炎的并发症； ?较大的囊肿超声引导下穿刺引流或手术切除。临床价值?对胰腺癌的诊断正确率 83%―92%； ?胰腺癌的早期诊断胆总管扩张早于黄胆的出现，应用超声筛选，注意胆总管径线是否扩张，可早期发现胰腺癌。 第十章 脾（Spleen) 10.1 脾超声解剖 10.2 超声扫查方法和正常声像图10.3 脾超声测量和正常值 10.4 脾疾病?脾脏是人体最大的淋巴器官。具有淋巴细胞和网织内皮细胞系统的功能，在全身发生感染和血液性疾病、肝脏疾病时，其大小形态变化可反映上述病变的程度，并提供相关信息。 脾脏的超声解剖?脾脏多呈橘瓣形，分隔面和脏面、前后缘、上下端。脏面的脾门有脾动、静脉及神经淋巴管出入；前缘有 2-3 个切迹。?脾位于腹腔内左季肋部后外侧，前方与胃底相邻，后方与左肾相贴，下与结肠脾曲相接，脾门部与胰尾部相连。正常脾静脉内径 5-8mm，脾动脉管径 4-5mm。 正常声像图?脾外形及轮廓 ?脾实质 ?彩色多普勒血流显像 ?正常脾脏断面略呈半月形，长轴与左第 10 肋平行。 ?正常脾脏被膜轮廓清晰，表面光滑整齐，前缘可探及脾切迹，外侧缘呈弧形，突向隔肌；内侧缘中部向内凹陷为脾门。?脾实质呈弥漫均匀细点状弱回声，回声强度常稍低于正常肝组织。 ?彩色多谱勒血流显像脾门处显示脾动、静脉彩色血流及脾内较大血流。脾超声测量及正常值?脾径线测量厚径 & 4cm 长径 8―10cm 宽径 （5.44±1.55)cm?脾面积测量和容积测定0.8?长径?厚径 （正常值&36―38cm2 ） 简易测量法?长径Q10cm,厚径Q4cm ?需参考患者的性别、身高及脾脏厚度综合判断。弥漫性脾肿大（Diffuse Slenomegaly) 脾囊肿(Splenic Cyst) 脾血管瘤(Splenic Hemangioma)脾淋巴瘤（Splenic lymphoma)脾外伤(Splenic Trauma) 脾梗塞(Splenic Infarction) 脾结核(Splenic Tuberculosis) 脾脓肿(Splenic Absces)脾肿大病因 ?急性和亚急性感染性疾病（传染性肝炎、细菌性心内膜炎、败血症、传染性单核细胞增多症、 伤寒等） ?慢性感染（慢性肝炎、粟粒性结核、疟疾、血吸虫病等） ?门静脉高压症（肝硬化、门脉血栓形成等）和脾静脉阻塞综合征 脾肿大病因?血液病（白血病、淋巴瘤、贫血、血小板减少性紫癜等） ?代谢性疾病（高-雪病、糖原沉着病等） ?结缔组织疾病（红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）脾肿大程度的分类?轻度 ?中度 ?重度脾肿大超声分型?感染性脾肿大（“软性”脾肿大） ?充血性脾肿大 ?增生性脾肿大（“硬性”脾肿大）脾肿大病因及声像图表现 ?274-275 页（表 10―1）鉴别诊断?腹膜后巨大肿物 ?左叶肝脏巨大肿瘤或肿大 ?左肾肿物 ?脾下垂和游走脾临床价值?超声有助于迅速诊断弥漫性脾肿大及其程度， 有助于与左上腹部其它肿物的诊断和鉴别诊断。 ?超声检查无放射性辐射，操作方便、实用，成为影像学检查中的首选方法。脾囊肿?真性和假性两类 ?单纯性脾肿大?表皮样囊肿 ?脾包虫囊肿 ?假性脾囊肿脾肿瘤?脾血管瘤 ?脾淋巴瘤脾破裂原因?外伤性 ?自发性 ?医源性类型?真性脾破裂 ?中央性脾破裂 ?包膜下破裂声像图表现迟发性脾破裂?外伤后 48 小时至数日，因病人活动或用力过度，可在发生被膜破裂出血。称“迟发性脾破裂”。 ?因此对无临床症状及出血征像的病人应密切随访复查。脾梗塞原因?心瓣膜病的赘生物 ?附壁血栓脱落 ?慢性粒细胞性白血病等声像图表现?脾肿大 ?急性期脾梗塞 ?彩色多普勒超声 ?陈旧性脾梗塞?为全身性血行播散性结核的一部分。临床价值?超声有助于迅速诊断弥漫性脾肿大及其程度，有助于左上腹其它肿物的诊断和鉴别诊断。 ?超声检查无放射性辐射，操作方便、实用，是首选的影像学检查方法；有助于提示多种原因引起的充血性、增生性及某些代谢障碍所致的脾肿大。 超声检查是脾囊肿首选的影像学检查 方法，可提供重要的诊断和鉴别诊断 信息； 彩色多普勒超声还有助于确定或除外 与脾囊肿的少见病―脾动脉瘤； 超声引导下穿刺对较大的囊肿可进行 治疗。 临床价值 脾淋巴瘤临床表现缺乏特异性，约 1/3 的 病人患者并无明显的脾肿大，易漏诊。 超声能提示脾内部局限性的低回声病变， 有助于诊断； 超声引导下穿刺组织学活检可获得病理 诊断依据。 临床价值 ?超声检查可迅速显示腹盆腔内有无积液，有助于脾外伤的诊断并确定其类型； ?对无临床症状及出血征象的病人应密切随访，以防在外伤后经过一段时间（48 小时或数日） ， 因病人活动或用力过度，可再发生被膜下破裂出血；对暂时采取保守治疗的患者，超声可作为 随访的手段。 脾梗塞的声像图和彩色多普勒检查有 特征性表现，结合病史诊断不难，超 声检查是诊断该病的首选影像检查方 法； 对于接受导管术和有栓塞病史的患者， 需提高警惕。?脾结核的声像图无明显特征性表现，不易与脾脏其他局限性病变鉴别； ?确诊需由手术或穿刺活检病理诊断。临床价值?脾脓肿早期未液化时，声像图无特异性表现，超声诊断困难，需结合临床及实验室检查进行综合分析。?脓肿形成后出现典型液性占位性病变特征，诊断无困难； ?超声引导下穿刺有助于诊断及治疗。思考题 1、胰腺的血管定位标志是哪些？ 2、胰腺假性囊肿及胰腺癌的好发部位 分别是？ 3、胰头癌与壶腹癌的鉴别要点？ 4、脾肿大的病因及声像图表现？第五章 心脏(Heart) 教学目的和要求?掌握正常 M 型、切面超声心动图，多谱勒和彩色多普勒超声心动图的声像图特点； ?熟悉心脏功能的超声测量指标及正常值； ?了解心脏超声解剖，声学造影及经食道超声心动图的临床应用。?超声心动图(Ultrasonic Cardiogram,UCG)?是研究心脏结构的形态、走向、空间关系、活动情况及血流状态的科学。?造影超声心动图(contrast echocardiography) ?经食道超声心动图 （transesophageal echocardiography ,TEE) ?三维超声心动图 （three dimensional echocardiography) ?四维超声心动图（实时三维）超声心动图已成为诊断各种心脏 病不可缺少的重要手段， 其中多普勒、彩色多普勒被誉为 80 年代的非侵入性心血管造影。 第一节心脏超声解剖 心脏位于胸腔内纵膈的前下部，其前方是胸骨体及第 2～6 肋软骨。两侧是肺与胸膜，前方大 部分被肺与胸膜遮盖，仅下部有一三角形区与胸骨体下半部和左 4～5 肋软骨相邻。心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。 心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。?主动脉发自左心室，向右前上方行走。肺动脉起至右心室，向左后上行，位于肺动脉的前方，发出 5cm 处，在主动脉弓上方分叉为左右肺动脉。?心包是包裹心脏和大血管根部的锥形囊，分为纤维性心包和浆膜性心包，后者又分为脏、壁两层，其间的狭窄腔隙为心包腔，内含 20~30ml 浆液起润滑作用。 成人常用 2.0～3.5MHz 的探头， 儿童和瘦小者可适当提高频率。 探头类型选用 扇形或相控阵探头。探头的放置部位 胸骨旁位 心尖位 剑突下位 胸骨上窝位二维超声心动图 是应用多晶体发出的多声束或单晶体声束加快机械扫描器对心脏与大血管探查所取得的切 面声象图，对观察心脏结构与心壁各部分的运动功能更为直观。 心脏切面?心脏前后位长轴观(粉红色) ?心脏前后位短轴观(绿色) ?心尖水平位长轴观(黄色)室间隔膜部与主动脉前壁相连，二尖辩前叶与大动脉后壁相连。 左室长轴观?自前向后依次为右室前壁、右窒腔、前室间隔(室间隔的前部)、左室流出道和左室腔、二尖瓣前后叶及其腱索与乳头肌和左室后壁。于心底部分则为右室流出道、主动脉根部、主动脉辩 和左心房。?心底部自前向后分别为右室流出道、主动脉根部及左心房，正常三者内径基本相同。 ?中部由前向后依次为右室前壁、右室流出道、室间隔、左室流出道、左室流入道(二尖瓣前、后叶及腱索)。?心尖部自前向后依次为室间隔、左室腔及左室后壁。 ?1)右室流出道：评价右窒流出道有无狭窄、扩大等。2)主动脉根部：评价主动脉根都病变，包括有无管壁增厚、夹层，管腔扩大、狭窄;窦部扩大、 瘤样膨出或破口;瓣叶(右及无冠瓣)增厚、纤维化或钙化、赘生物、脱垂、枷样运动、开放受 限或关团不全等，并可分别测量瓣环、窦部、嵴部及开主动脉径， 3)左心房；观察并测量左心房大小、左房内有无血栓、肿瘤、隔膜、左房下后方冠状静脉窦有 无扩大，后方异常管道结构(肺总静脉)。?4)右室前壁：评价右室前壁有无液区(心包积液)，心室壁有无增厚、右室腔大小。 ?5)室间隔：测量室间隔厚度(肥厚或变薄)及运动幅度(减弱或不运动)、回声;室间隔中都连续中断(肌部间隔缺损)，上部与主动脉前壁连续中断(膜周或嵴下型室间隔缺损)，主动脉骑跨于室间 隔上(法洛四联症或永存动脉干)，心尖部室间隔连续中断(室壁穿孔)等。?6)左室腔及左室后壁：测心腔大小、后壁厚度及运动幅度、观察心腔形态，有无心尖圆钝(扩大)、室壁膨出(室壁瘤)及附壁血栓等。 ?7)二尖瓣及瓣器；观察二尖瓣叶的厚度、回声强度弹性、开闭活动、有无增厚、钙化、赘生 物等异常，键索有无增厚、粘附着于室间隔等，二尖瓣前叶根部与主脉后壁的纤维连续是否正 常，有无肌性连续（右室双出口、大血管转位） 。 正常值①主动脉内径：胸旁左室长轴切面，收缩末期径，环部前后径为 1.6-2.6cm ，窦部为 2.4-3.9cm， 主动脉窦上（嵴部）为 2.1-3.4cm ，升主动脉为 2.2-3.4cm，主动脉弓径为 2.2-2.7cm。 ②左房内径：前后径（收缩末期径、主动脉窦后方垂直距离）为 2.4-3.3cm 。 ③右室内径: 前后径（舒张末期径，腱索水平测）为 2.0cm 以下 ④左室内径：前后径（腱索水平） ：舒张末期为 3.7-5.2cm；收缩末期为 2.3-3.6cm。 ⑤室间隔厚度（舒张末期，腱索水平测） 9.4 士 0.9 ) mm。 ：( ⑥左室后壁厚度（舒张末期，腱索水平测） 9.4 士 0.8 ) mm 。 ：( 系超声束与心脏长轴垂直所作的横切面。根据探查平面的不同高度，由心底向心尖可 分别探到以下切面。 心底短轴观?显示主动脉根部横切面， 其中有三个随心动周期开放与关闭的半月瓣， 舒张期瓣膜关闭呈“Y”字型关闭线，主动脉根部后方为左右心房，中间有房间隔。还可显示肺动脉及肺动脉瓣,右室流 出道及三尖瓣应用范围 ?1)测量主肺动脉及左右肺动脉径，评价肺动脉有无狭窄或扩大。 ?2)测量肺动脉瓣环径，观察肺动脉瓣开、闭运动，评价有无狭窄（法洛三联症、四联症等） 、 闭锁（肺动脉闭锁、假性共干等） 。 ?3)观察主、肺动脉的空间位置关系。?4)测量右心室流出道内径及前壁厚度，评价有无狭窄、扩大及增厚，有无异常结构（隔膜、下移的三尖瓣或肿瘤） 。 ?5)观察主动脉瓣叶数目（二瓣或多瓣畸形） ，厚度及三个瓣叶的关系及交界处有无粘连，瓣叶 有无狭窄及关闭不全。?6)观察主动脉窦病变（主动脉窦瘤或窦瘤破裂） 。 ?7)观察左右冠状动脉开口及主干有无病变（冠状动脉开口异常、扩大、狭窄或闭塞） 。 ?8)观察右房大小及三尖瓣有无病变（狭窄、关闭不全、Ebstein 畸形、三尖瓣闭锁） 。正常测值 ?1)右室流出道径（自室上嵴至流出道前壁垂直距离）:舒张末期为 1.9-2.5cm。 ?2)主肺动脉径（胸旁主动脉根部短轴切面，瓣上 1cm 处） ：舒张末期为 1.5-2.5cm。 ?3)肺动脉瓣环径为 1.1-2.2cm ，右肺动脉径 0.8-1.6cm ，左肺动脉径 l.0-1.4cm 二尖瓣水平短轴观 可见二尖瓣菲薄纤细，前后叶镜向运动，于舒张朋呈鱼口样张开，有足够的开放面积，收缩 期关闭。左室呈圆形，于收缩期呈一致性向心性收缩。乳头肌水平短轴观?可显示左室腔内约在时钟 3 和 8 点的位置上二个突起的前外侧与后内侧乳头肌，于收缩期随心壁增厚而增厚。?1)正常结构的超声心动图表现：图右侧依次显示左室前壁、侧壁、后壁，中部为室间隔。右前方为右室前壁、右室腔及右室后壁。 2)此切面选用范围： ①测量左室腔径（前后及左右径） ，评价左室大小，观察左室壁厚度及室腔形态（正常左室腔呈 圆形） ，腔内显示乳头肌上缘或键索。 ②右室腔大小、位置及形态，有无扩大、转位。 3)正常测值：左室横径舒张末期为 3.3-5.3cm ，收缩末期为 2.4-4.2cm 心尖短轴观?可探及规则协调的向心性收缩与舒张的圆形图像即左室心尖部心尖四腔观 超声束由心尖向右上心底方向作额面扫查时，可显示左右心室、左右心房、后室间隔与房间 隔和二组房室瓣即二尖瓣与三尖瓣。心尖在图像上，心室在上方，心房在下方，还可看到肺静脉引流人左心房。应用范围?1)观察与测量心室及心房大小及形态；2)观察房、室间隔连续情况； 3)观察室壁厚度及运动、有无局部运动异常（心肌缺血、梗死）或膨出（室壁瘤） ； 4)观察二尖瓣与三尖瓣数目、形态及开闭情况，测量两隔叶根部附着位置间距离（Ebstein ) ；?5)观察心腔内有无肿物（附壁血栓或心内肿瘤）及其附着位置、大小、活动情况；6)观察三条（左上、左下、右上）肺静脉是否均回入左房（肺静脉异位引流） ； 7)左心房内有无隔膜（三房心） ； 8)评价心功能 正常测值?①左室长径：舒张末期为 7.0～8.4cm，收缩末期为 5.0～6.4cm 。 ②左房内径：上下径为 3.1～5.3cm （收缩末期，二尖瓣环联线中点至左房顶部） ，横径为 3.0～ 5.3cm。 （收缩末期，心房中部） 。 ③右室内径：横径为 2.5～4.2cm（舒张末期径） ，长径为 5.8～7.8cm（舒张末期径） 。 ④右房内径为 3.4～4,9cm , 横径为 2.9～4,5cm （心尖四腔切面，收缩末期上下径） 。 心尖五腔观?在心尖四腔观的基础在图像上，将探头略向心底部上抬可同时显示左室流出道与主动脉根部称心尖五腔观。 心尖两腔观 在四腔观位置上，将探头旋转 90 度，即可获得此图像，显示左房与左室。M 型超声心动图 是指超声以光点辉度显示心脏与大血管各界面的反射，本质为一维超声。 在其 X 轴偏转板上加慢扫描系统，使代表界面反射的前后跳动的光点顺时间而展开，其轨 迹在示波屏上形成曲线，称超声心动图曲线。 可取得心脏大血管的径线、搏动幅度、瓣膜活动度及心功能或血流动力学数据。心尖波群?曲线依次代表右室前壁、右室腔、空间隔、左室腔、后乳头肌及左室后壁。此区通常不作为特殊测量的部位。心室波群?此区由右室前壁、右室腔、空间隔、左室腔与左室后壁组成。该区系测量左室腔内径，室间隔与左室后壁厚度与搏幅的标准区。 二尖瓣前后叶曲线 左室腔内有二尖瓣前后叶曲线， 前叶曲线呈“M”样， 后叶似“w”样曲线， 与前叶呈镜向运动。 此区主要用于测量右心室内径及观察二尖瓣前后叶的运动关系。二尖瓣前叶曲线?正常人为双峰，曲线上各段依次为 A、B、C、D、E、F、G。 ?声束依次通过右室前壁、右室腔、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶与左房后壁。此区主要测量二尖瓣搏幅及左室流出道的宽度． 心底波群 由前至后声束依次通过右室流出道、主动脉根部和左心房。此区主要测量主动脉瓣搏幅 及主动脉和左房的宽度。 主动脉根部曲线?两条明亮且同步的活动曲线上线代表右室流出道后壁与主动脉前壁 下线代表主动脉后壁与左房前壁 两线收缩期向前，舒张期向后，多数可 见重搏波 主动脉瓣曲线?两线之间可见六边盒样结构的主动脉瓣活动曲线 ?右冠瓣及无冠瓣 ?收缩期主动脉瓣开放曲线分离出称 K 点，心脏舒张期主动脉瓣关闭，前后两条线闭合此点称G点多普勒超声心动图 是利用超声反射的频移信号组成灰阶频谱和图像，提供心血管系统的血流信息，结合二维超 声提供的心血管系统的解剖信息，为心血管疾病无创诊断开辟了新途径。 原理?当声源与接受器之间出现相对运动时， 接受到的声波频率与声源发射的频率间有一定的差异，这种频率的改变称为频移（frequency shift )，此现象称为多普勒效应。 多普勒效应?在人体心脏内，心壁、瓣膜及血液均可产生多普勒效应。 ?血液中的红细胞是很好的散射源。类型?脉冲多普勒（ PW) ?连续多普勒(CW) ?彩色多普勒(CDFI) ?组织多普勒(TDE)血流多普勒的分析?血流时相 ?血流方向 ?血流速度与彩色辉度 ?频谱离散度与多彩镶嵌图像 ?血流范围临床应用?探测血流状态（层流、湍流、涡流） ?探测血流速度 ?测量血流容量 ?估测压力差 ?狭窄瓣口面积测量 ?判断反流与分流由肺静脉、左心房、二尖瓣和左室流入道组成左室流入道血流。主要在心尖四腔、五腔 和二腔观切面中观察。 整个左室流入道血流均成红色血流。左房内红色血流持续整个心动周期，而二尖瓣则 仅在收缩期可见。 二尖瓣口血流呈双峰图形，前峰出现于舒张早期的左室快速充盈期，以后逐渐减慢。至 舒张期心房收缩而产生第二峰(后峰)，与二尖瓣前叶 M 型曲线一致。因声束与二、三尖瓣和主动脉瓣口的血流几乎平行，血流显像较好，舒张期血流经 二、三尖瓣流向心室，朝向探头呈红色.收缩期则有一股蓝色血流背离心脏流向主动脉。 心尖探查时，左室流出道的血流于收缩期背离探头而去，频移向下，可记录到零线下 的狭带形降支与升支曲线 。右室流入道血流与左室流入道相似，呈红色血流，只是三尖瓣口血流较二尖瓣口暗淡。右室流出道于收缩期呈兰色血流，舒张期无血流信号。 右室流出道血流与主动脉瓣口的血流显像很类似、因肺循环具有低压、低阻力的特点，所以 曲线较圆钝，流速峰值较低，出现也较迟。心脏功能的超声测量 （Heart Function)?心脏收缩功能的测定 ?心脏舒张功能的测定M 型超声心动图指标 左室后壁运动幅度（PWE) 0.9～1.4cm 室间隔运动幅度(IVSE) 0.4～0.8cm 左室短轴缩短率（FS%) 30% 下限 25% 左室后壁增厚率（Δ T%）大于 30% 室间隔增厚率（Δ IVS%）大于 30% 射血分数(EF%) 45%～75% 每次搏出量（SV）35～95ml 每分输出量（CO）3～6L 心脏指数（CI）2～3L?二维超声心动图评价声学定量技术（AQ）可自动分析 左心室面积或容积变化?通过分析血液和心肌组织的背向散射积分，计算机实时地勾划出心内膜轮廓，自动计算心腔容积等一系列参数，从而对心功能进行评价。心内膜的勾划是根据组织返回的能量信号而显示， 在二维图中用手动描划更为准确。 ?面积时间曲线和面积变化率（dA/dt) ?容积时间曲线和容积变化率（dV/dt） ?自动计算出心脏容积、心输出量和射血分数等有关心功能参数。 彩色室壁动态显示技术（CK）?是以彩色编码显示心动周期中室壁运动幅度的一种声学定量方法。 ?将心内膜的位移逐帧进行彩色编码，获得对应于每个心动周期各不同时相的彩色显示。通常以橙色表示收缩期的开始，至收缩末期逐帧显示的彩色顺序为橙―黄―绿―蓝。左室舒张功能 M型 二尖瓣前叶 EF 斜率（MVV) 二尖瓣―室间隔间距（EPSS） 二维（声学定量技术 AQ)脉冲多普勒（主要方法） 二尖瓣血流舒张早期最大流速（EVmax) 二尖瓣心房收缩期最大流速（AVmax) E/A ，左室等容舒张时间（IVRT） 左室舒张早期减速时间（EDT)肺静脉血流 返流速度（AR） 组织多普勒（DTE) 轻度（心肌松驰减慢）E/A &1IVRT EDT 延长&200ms， PVs&PVa ，PVa 正常或加深 中度（+心肌顺应性下降）E/A&1 （假正常） IVRT EDT 缩短, PVs&PVa ，PVa 加深， AR&35cm/s 重度（心肌顺应性严重降低）E/A&2, EDT&150ms,PVs 降低，明显小于 PVa超声心动图的发展?80 年代以来，超声诊断技术的发展尤为迅速，主要表现为超声仪器的发展和临床应用范围的扩大。超声诊断仪器从最早的 A 型（一维）发展到 B 型（二维）再发展到三维和动态三维（四 维） 。?90 年代以来超声仪器的新发展使图像的质量明显提高。谐波成像技术亦使二维图像的质量有了很大的飞跃。频谱和彩色多普勒测量低速血流的灵敏度有极大提高，多普勒技术还用于观察 组织运动情况，即多普勒组织成像。?探头的小型化、微型化进一步深入到体腔内和手术中乃至血管内。 ?超声造影剂发展到观察心肌和器官灌注情况，可望进一步发展到利用微泡包裹药物在靶组织部位将微泡用超声打破，使药物释放以达到局部给药治疗的目的。?声学密度定量分析技术、彩色室壁运动技术、计算机自动边缘检测技术、背向散射技术等进一步使声学定量技术得到了完善。?解剖 M 型克服了传统 M 型超声心动图的缺点。 ?负荷超声心动图用于评价心肌灌注及左心功能。 ?彩色多普勒冠状动脉血流成像为冠状动脉血流动力学的研究提供了一无创性检测手段。组织多谱勒超声心动图?组织多普勒超声心动图（tissue原理和应用Doppler Doppler echocardiogrhy,TDE),又称多普勒组织成像 （ Doppler tissue imaging,DTI）系一种较新发展的室壁运动分析技术。?是通过减少总增益并使用低通滤波器，删去来自血流运动的信号，提起来自组织运动的信号输送到自相关和速度计算模式中进行彩色编码，通过数模转移器，以而二维和 M 型等形式，将 心脏室壁运动的信息实时展现在荧光屏上。 多普勒组织速度图(DTV) ?是对室壁运动的速度快慢及方向进行彩色编码。 将朝向探头方向运动的速度信息编码成暖色。 运动速度由低到高依次被编码成红色、橙色和白色；背离探头运动的心肌被编码成冷色，运动 速度由低到高依次被编码成蓝色、浅蓝色和白色。无色表示无心肌运动。 多普勒组织能量图(DTE)?是对心肌组织反射回来的多普勒信号强度(振幅)的显示。以多普勒信号振幅的平方值表示能量。频率曲线，将曲线下的面积进行彩色编码，形成二维彩色心肌组织运动的图像，即能量图。 多普勒信号强度与心肌内反射体的数量有关，而与多普勒的频移值大小无关。因此，能量显示 方式不受心肌运动的速度和角度的限制?DTI ?能量图主要用于识别心肌多普勒信号的强度和范围，在心肌造影超声心动图检查时，根 据能量信号的强弱，有助于观察心肌造影剂的分布，从而了解心肌的灌注状态。多普勒组织 M 型 (Doppler tissue M-mode) ?是把心肌的运动方向和速度用彩色 M 型的形式表现出来，其彩色编码的原理与彩色二维 DTI 相同，它利用 M 型描记的高帧率提高心肌运动速度的时间分辨率，把心动周期不同阶段心肌运 动的方向、速度和持续时间表示出来。?图示左室短轴切面 DTI-M 型可见室间隔和左室后壁的色彩变化， 能精确反映出室壁运动的时相和方向的变化。 多普勒组织脉冲型?是把心肌的运动方向和速度用脉冲形式表现出来，把心动周期不同位置和不同阶段心肌运动的方向、速度和持续时间表示出来。并可进行定量分析。对心室局部和整体功能进行评价。造影超声心动图 (contrast echocardiography)心肌对比声学造影?1984 年 Feinstein 首次报导采用声振的方法制作声学造影剂,将人血白蛋白进行振荡，产生小而稳定的气体微泡，并且能够顺利通过肺循环毛细血管网进入到左心室，开创了新型超声对比 造影剂的时代。?造影剂的微气泡直径为 2-8um，且有足够的稳定性和坚固性，其载体溶液要有很好的渗透性， 粘稠性和适当的表面张力，并与人体渗透压相似，使微泡在人体中能够维持足够长的时间，利 用二次谐波等成像技术，超声心动图探查，记录造影剂依次出现在心室和心肌内的充盈情况。二次谐波心肌对比造影?静脉注射造影剂利声显，利用二次谐波成像技术加触发激动，超声心动图探查，四幅图像分别是造影前、右室、左室和心肌内的造影剂进入情况。?静脉注射利声显后造影剂出现的顺序是：右房、右室、左房、左室，最后充满心肌。能量对比心肌造影?能很好地勾画出心肌灌注的轮廓，本图为正常人经静脉注射利声显，应用能量条件，采用 T波 4：1 间歇式触发，完整清晰地显示心肌灌注的图像。?左室对比谐波造影彩色多普勒显像技术明显增强了彩色多普勒信号，完整地勾画出左室的轮廓。?采用相干成像技术实时心肌造影,克服了间歇触发显像的缺点。 ?图为注射声学造影剂后心肌灌注和闪烁全过程。 ?实时超声对比造影成像。?心脏瓣膜病 ?先天性心脏病 ?心肌病及心包积液 ?冠状动脉疾病 ?心脏肿瘤及心内异常回声 ?高心病及肺心病第三节 心脏瓣膜病 (Valvular Heart Disease,V H D) 教学目的和要求?掌握心脏瓣膜病超声诊断标准鉴别诊断及诊断价值 ?熟悉心脏瓣膜病变的病理、血流动力学及临床表现 ?了解瓣膜病进展、早期诊断的重要意义。?二尖瓣狭窄 ?二尖瓣关闭不全 ?二尖瓣脱垂 ?主动脉瓣狭窄 ?主动脉瓣关闭不全一、二尖瓣狭窄 （Mitral Stenosis ,MS )?MS 是心脏瓣膜病中最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。 ?发病率 95%―98%病理?隔膜型 ?漏斗型（常伴二尖瓣关闭不全）血流动力学特点 ?左房血流受阻→左房压↑（左房扩大、血栓） ↓ 肺循环阻力↑（肺动脉高压） ↓ 右心负荷过重↓（右房室大） 临床表现?中度以上时开始出现明显症状 ?重度二尖瓣狭窄“二尖瓣面容” ?重要体征超声检查 心尖区舒张期隆隆样杂音?检查方法 ?声像图表现声像图表现?切面超声心动图 ?M 型超声心动图 ?多普勒超声心动图切面超声心动图?主要观察切面左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观。观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。 左室长轴观?主要观察二尖瓣前后叶活动 ?主动脉瓣 ?右室、左室、左房等结构二尖瓣狭窄?二尖瓣叶回声增粗、增强； ?后叶随前叶同向运动，还可有腱索增粗、缩短等改变二尖瓣狭窄?瓣尖粘连辩体活动尚可时，二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室流出道突出，圆顶状（dome）运动，失去正常的柔软度及二次开放运动 心尖四腔观?主要显示二、三尖瓣 ?左右房室二尖瓣口短轴观?主要观察二尖瓣口开放关闭情况 ?测量瓣口面积?二尖瓣水平短轴观显示二尖瓣开放面积缩小M 型超声心动图?主要观察二尖瓣前叶及前后叶曲线 ?心底波群二尖瓣狭窄?二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样”改变 ?舒张期二尖瓣后叶与前叶同向运动 ?二尖瓣曲线回声增粗，反光增强多普勒超声心动图?观测二尖瓣所