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输卵管_宫外孕保守治疗后不规则出血
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专家你好，我今年6月份查出宫外孕，经保守治疗后现在HCG正常，包块6.4*4.4，这几个月一直有不规则出血，只有月经前几天不出血，请问是什么原因，我需要吃什么药吗？袁渭清答:lingling1982:您好！ 　　　月经不规则出血首先考虑是内分泌异常引起的，宫外孕的发生对于体内的激素水平也有一定的影响，您现在可以做内分泌检查寻找原因，然后根据病因做相应的治疗。若是最近做过超声检查，建议把结果发过来，以便于了解子宫内膜的情况。宫外孕的发生是输卵管通而不畅引起的，所以在下一次怀孕前一定要先做输卵管通畅性的检查，待保证输卵管通畅后再说试孕怀孕。&　　　　宫外孕的发生主要与输卵管通畅程度有关，其输卵管通而不畅是发生宫外孕的主要原因。据统计，己经发生过一次宫外孕，再次发生宫外孕的可能性会增加三分之一，不孕的发生率占三分之一，正常怀孕的机会为三分之一。为了你以防再次发生宫外孕，你现在有两种诊疗方案，一是做一个合格的造影检查，以确定输卵管的通畅情况，若是输卵管非常通畅可以直接试孕。但是由于你有过一次宫外孕病史，此是由于输卵管的通而不畅引起的，所以你的现在的输卵管通而不畅的可能性非常大，若造影检查出来通而不畅，应根据检查的结果做相应的治疗。二是直接做选择性输卵管插管造影再通术，它是在检查输卵管的通畅性的同时，若是发现输卵管通而不畅，可以直接复通。由于你有过一次宫外孕病史，考虑有输卵管通而不畅，所以你现在直接做选择性输卵管插管造影再通术，是最适合你的治疗方法。这样可以减少常规造影检查的两次操作，减少了痛苦和经济开支。便于早日好孕。现在对这两种方法做以比较。　　一是做一次正规的经X线子宫输卵管造影检查明确诊断双侧输卵管的具体通畅情况，然后再决定下一步的处理方案。目前确诊输卵管是否通畅及通畅程度最准确的方法是做经X线的子宫输卵管造影检查。经X线的子宫输卵管造影检查是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用X线诊断仪行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。该检查损伤小，在有经验的医生操作下并附以数字X光机的应用能对输卵管堵塞作出正确诊断，准确率达88.1，且具有一定的治疗作用，是目前用来了解输卵管是否通畅及通畅程度和具体堵塞部位的最常用的检查方法。在许多方面是超声、CT、核磁、宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜等所无法替代的。　　二是直接做选择性输卵管插管造影及再通术。介入方法的经X线的选择性输卵管插管造影再通术是通过介入输卵管导管经宫颈，子宫、向子宫角直接将输卵管导管插入输卵管子宫角开口处进行造影检查的一种方法，该方法对于了解输卵管的通畅性其准确率几乎可以达到100，因可避免由于因子宫口过于松弛所引起的子宫输卵管造影检查失败；可避免由于子宫角输卵管开口处受造影剌激所引的痉孪所引的假性输卵管间质部堵塞；可避免由于球囊导管头端堵塞于子宫角部造成的输卵管通畅性诊断困难，可避免由于因金属导管头端堵塞于子宫颈外口不紧所引起的造影剂外漏溢入阴道所造成的造影操作失误所引的误诊，可避免由于因流体动力学原因所造成的一侧输卵管造影剂充盈良，另一侧输卵管内造影剂充盈欠佳所引起的输卵管通畅性诊断困难等。由于这种方法不仅可准确的明确诊断输卵管堵塞的具体堵塞部位、程度和性质，而且能够在准确了解输卵管的通畅性的同时如发现输卵管近端有堵塞的存在的同时利用介入复通导丝真对输卵管堵塞及峡窄部位进行复通治疗，即减轻了患者的痛苦也减少了对输卵管通过常规造影诊断出输卵管堵塞部位后再次进行经Ｘ线的输卵管介入复通术治疗所经受的二次创伤。由于其经济代价较高又有价格低廉的经X线的子宫输卵管造影检查在输卵管通畅性诊断的取代，而对于经济条件较好又怀疑输卵管近端有堵塞及有宫外孕史者可对于输卵管病变检查治疗一次性完成以，减少和避免由于常规造影及输卵管介入分开进行而对患者带来的痛苦和损伤。这种方法亦可对于输卵管通而不畅者进行复通治疗。具体是做选择性输卵管插管造影再通术，还是做常规的造影检查，这就要看你的条件和你的输卵管的情况了，若是从减少疼痛，和减少对身体，输卵管的创伤上考虑，应做选择性输卵管插管造影再通术，它的费用是2000元。　　做选择性输卵管插管造影再通术，是检查与治疗同时进行，此手术具有在X光透视直视下进行操作，直观，手术操作医生和患者家属都可一目了然的清晰观察整个操作过程，可以清晰的看到输卵管内腔的复通情况，疗效高，痛苦小，微创，无需要麻醉或只需要局麻，术中患者清醒，医疗风险小，20分钟完成手术，可随治随走，患者乐于接收等优点。对于输卵管通近端而不畅和输卵管间质部和峡部堵塞其一次性复通率为90以上，由于复通输卵管时需要应用美国进口的导丝，手术的全部费用为2000元，复通输卵管后可以在自然状态下怀孕，并可一次治疗多次妊娠。在适应症范围内为治疗输卵管不通的首选治疗方法。也是在各种输卵管不通的治疗方法中，其治愈率是最高的一种治疗方法。直接做选择性输卵管插管造影再通术，即减少了对你输卵管的创伤与感染的机会，又减少了医疗费用及痛苦。　　　　温馨提示：为了能让你及时查阅你的回复帖子，在回复后的第一时间进行查看，同时又避免反复不必要的在还没得到回复时的反复查阅，我们近期开设了免费短信平台提醒功能，如果你注册你的手机号码后，在你的帖子回复后系统会自动提醒你的帖子已经得到回复（免费接收到短信提醒），如有这方面的需要你可注册你的手机号码得到此项功能。希望通过我们的交流与沟通能对你的病情的诊疗有所帮助，并通过我们的共同努力尽最大限度的来实现你早日好孕梦想！　　　　　如有问题欢迎继续与我们联系！ 回帖时间： 15:15:34来自：河南省 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问首先十分感谢您的回复，我会近期去做检查，只是不知道经常出血会不会造成其它的疾病，另外请问如果做造影的话什么时间做呢？是不是得等包块完全吸收后呢？再说出血是不是也不能做造影？留言ip：122.6.224.21 发帖时间： 18:08:02来自：山东省滨州市袁渭清答:lingling1982:您好！&　　　做造影需要宫外孕三个月后才能做，到时间不管包块是否吸收都是可以做的。您现在最主要的是先治疗出血，您现在先做内分泌检查寻找原因，然后再做相应　的治疗。只有出血治疗好后才能做造影检查的。　&　　祝您早日康复，早日好孕。如有问题请继续和我们联系！ 回帖时间： 9:28:36来自：河南省 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问你好，袁医生，我这个月已经不大出血了，只是类似白带淡红，有的时候包块部位有点疼，彩超显示包块4.6*3.5，请问可以造影吗？造影前还应该做什么检查吗？会不会很难受？留言ip：122.6.227.37 发帖时间： 19:27:27来自：山东省滨州市袁渭清答:lingling1982：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 你好！&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 依据你叙述的症状，建议在月经干净的3-7天内做一次白带常规检查。如果白带常规检查排除你的情况存在炎症感染，那这种情况下你也是可以选择专业的医院做造影检查，或者直接做选择性输卵管插管造影及再通术。一般在有经验的医生操作下也不会有多大的痛苦，即使有轻微的不适感，大多人也可以耐受。造影检查中产生的疼痛不但让患者难以忍受，而且更可能因疼痛导致输卵管痉挛而造成假阳性的诊断。多年来我们在减少造影检查疼痛方面积累了如下的经验：如何的减少疼痛，甚至避免疼痛的发生呢？那我们先分步从疼痛的产生途径谈起。造影中疼痛产生的第一步来自于手术镜的暴露视野，如果医生操作不是太粗暴，同时医生根据平时的临床经验让患者的臀部与手术床保持一定的角度，这样的话一般可以大大的减少因手术镜的暴露手术视野而产生的疼痛。疼痛的第二个来源就是宫颈钳钳夹子宫颈。对于临床经验较少的医生来说，常规的造影其都需要应用宫颈钳的，宫颈钳钳夹子宫颈后，有利于插进造影管，但是宫颈钳钳夹宫颈时，会损伤宫颈，增加患者的痛苦。通过临床总结，如果能良好的暴露手术的视野的话，在造影时90以上的患者不需要应用宫颈钳就可以顺利的插进造影管，避免了宫颈钳钳夹宫颈的损伤和痛苦。产生疼痛的第三个步骤就是造影的插管过程。由于没有大量的临床操作，一些术者就是在宫颈钳的协助下也是很难以把造影管插进宫腔的。为了能顺利的把造影管插进宫腔，这样的术者通常会使出看家的本领－扩张宫颈内口，殊不知过分的扩张宫颈内口非但会给患者带来难以忍受的痛苦，更可能会因粗暴的扩宫造成宫颈机能不全而致使易发生中晚期的流产。最易致使疼痛产生的当数第四途径－插管时的不合适大小的水囊。为了不至于使造影管在推注药液时从子宫中脱出和致使宫腔内有一定的压力而使药液进入输卵管，因此我们要在双腔造影管的末端打一个合适的大小的水囊。大多的临床医生担心造影手术时脱管的发生，因此打水囊的原则无形中形成了最大原则。因每个人的宫腔大小不一，临床观察：如果同样大小的水囊相对宫腔来说过大的话就易频发因疼痛而产生的流产综合征，因此如何的能打一个合适的大小的水囊成了临床造影医师的当务之急。数年来对于不同大小的宫腔研究来看，只要能通过探针准确的测量到宫腔的大小，对于不同大小的宫腔都可以选择到一个合适的大小的水囊。造影中产生疼痛的最后一步就是推注药液的速度，造影中通过良好的把握推注药液的速度和药液的量是可以大大的减少患者的痛苦的，这也是为什么我们要拍两张主片的原因之一。推注少量造影剂后透视暴光第一张主片目的是为了显示宫腔的情况，然后再追加少量药液，根据术中透视的输卵管的显影情况再追加适量的药液，然后再暴光第二张主片。如果整个手术过程能良好的根据术中的透视情况来准确的把握合适的药液量的话，其在很大程度上可以避免一些不必要的痛苦发生。如有问题可以进一步咨询。 回帖时间： 14:56:37来自：河南省商丘市 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生你好，今天我做彩超显示包块4.2*2.9，请问可以做通液了吗？通液会不会使包块破裂呀留言ip：122.6.224.133 发帖时间： 23:18:59来自：山东省滨州市袁渭清答:lingling1982：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 你好！&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&抱歉的问一下，你上面不是说要做造影检查吗？怎么又说做通液检查呢？通液检查是一种盲通，不排除其可能会是包块破裂。如有问题可以进一步咨询。 回帖时间： 12:43:42来自：河南省商丘市 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问你好，我想问一下造影和通步骤不都差不多吗？如果是造影会不会引起包块破裂？包块现在消的很慢该怎么办好呢？留言ip：122.6.224.152 发帖时间： 20:10:58来自：山东省滨州市袁渭清答:lingling1982：　　你好！　　通水是一种盲通，而造影检查是可以通过显示器看到的，所以，可以避免输卵管破裂的发生。 回帖时间： 9:30:57来自：河南省商丘市 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生您好，我想问因为我两次宫外孕都是在左侧，如果右侧的输卵管是好的，左边是不通的，那是不是只有右侧卵巢排卵的时候才是安全的？现在经监测左侧卵巢较大，排卵机会也比较多，那左侧排卵的时候会不会再次宫外孕的机率就会大呢？宫外孕和男人的精子质量有关吗？谢谢留言ip：122.6.242.50 发帖时间： 23:08:47来自：山东省滨州市袁渭清答:lingling1982：　　你好！感谢你对我们的信任，详细看了你的以上情况，你这几个月未再与我们联系，不知道你这中间做什么检查与治疗没有？在没有确诊你输卵管的通畅性后你现在不要盲目试孕的，以免再次宫外孕的发生，你2次宫外孕都发生在左侧，如果你左侧输卵管是通畅的，发生宫外孕的机率要高于右侧输卵管，如果你右侧输卵管是通畅的，同时右侧有排卵相对来说宫外孕机率降低，但是做经X线的子宫输卵管造影检查或选择性插管造影再通术结果一定要准确的，否则会给你带来误诊误治的，宫外孕和男人的精子质量是没有关系的，主要是输卵管通而不畅造成的，你接下来要做的检查与治疗我们以上医生在第1个贴子里面已给你详细讲解，如有不明白的问题继续跟贴提问！祝你一切顺利，早日好孕。 回帖时间： 11:15:37来自：河南省商丘市 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生你好，好久没联系，这段时间给我老公做过检查，结果死精数太多，现在在服药过程中。我又做过造影，结果左侧不通，右侧正常，这个月吃过中药，月经十四天测卵泡没有，你说我该怎么办？留言ip：122.6.242.185 发帖时间： 18:35:00来自：山东省滨州市电信袁渭清答:lingling1982：　　你好！　　请问你老公做了几次精液质量检查？查前禁止性生活几天？建议你把详细报告发来。卵泡的监测与平时月经周期是多少天有关，请问你平时月经周期是多少天？是否正常？建议你明确一下。如果确实排卵不正常下一步是需要做内分泌检查的，而不是盲目用药。　　关于你输卵管的问题，建议你把你的片子用相素高的数码相机拍摄下来发来以便于我们下一步指导。输卵管造影片子拍摄及上传方法：　　　1、利用电脑屏幕为背景光源：依次点击“开始”－－＞“程序”－－＞“附件”－－＞“记事本”，然后在弹出的窗口右上角点击“口”型最大化按钮打开一个空白的写字板。　　　2、将子宫输卵管造影片子放在电脑屏幕上，选择好最佳位置放好。　　　3、通过数码相机或者象素非常好的手机摄像头对准造影片子拍摄图片，拍摄时为了取最佳效果，建议请把室内光线调暗，并且关闭码相机的闪光灯。　　　4、拍摄完必后连接数码相机的数据线于电脑联机，在电脑内找到所拍摄的造影片子的具体位置。　　　5、进入在线咨询（中华输卵管专业论坛）后直接点击“写新留言”即可 　　　如有什么问题欢迎你继续与我们联系！ 回帖时间： 10:27:05来自：中国 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问留言ip：113.123.111.226 发帖时间： 19:44:56来自：山东省电信lingling1982问留言ip：113.123.111.226 发帖时间： 19:50:43来自：山东省电信lingling1982问留言ip：113.123.111.226 发帖时间： 19:54:09来自：山东省电信lingling1982问留言ip：113.123.111.226 发帖时间： 19:57:30来自：山东省电信lingling1982问& 留言ip：113.123.111.226 发帖时间： 20:01:57来自：山东省电信袁渭清答:lingling1982你好！你发来的造影片子太模糊，看不清子宫与输卵管的显影情况，没有清晰的片子很难给你作出明确诊断及下一步治疗方案，一个好的治疗方法是建立在明确诊断之上的。建议你再找一个像素较高的数码相机按下面的拍发方法再重新拍发一次，以便进一步分析指导。谢谢合作！如何拍发清晰的子宫输卵管造影检查片子到我们论坛上来：　　你可以把电脑设置成无记录的记事本或是写字板，然后把片子对着电脑，再用数码相机（像素越高拍出来的片子越清晰）把片子拍下来（如果有多个图片，最好是一小张一小张的拍），拍时不要开闪光灯，或是用扫描仪扫描下来，然后存到电脑的的一个位置，然后打开中华输卵管专业论坛（专家咨询区）网址是：　如果是跟贴可以直接点浏览找到你存的图片，然后再点上传图片、点提交就可以了。如果是新发帖子要先点写新留言，然后再点浏览，找到你存的图片，再点上传图片、点提交就可以了。如有多张图片建议你一小张一小张的拍发，传送的文件要是JPG格式，大小不得超过3M，也不支持压缩文件。具体操作方法如下：　　1、利用电脑屏幕为背景光源（调的亮一些）：依次点击“开始”－－＞“程序”－－＞“附件”－－＞“记事本”，然后在弹出的窗口右上角点击“口”型最大化按钮。　　2、将子宫输卵管造影片子放在电脑屏幕上，选择好最佳位置放好。　　3、通过数码相机或者象素非常好的手机摄像头对准造影片子拍摄图片，拍摄时为了取最佳效果，建议不要打开数码相机的闪光灯，像素越高拍出来的效果越好，图片越清楚。　　4、连接数码相机或手机的数据线于电脑联机，在电脑内找到所拍摄的造影片子的具体位置。　　5、然后打开你现在的贴子，直接点浏览找到你存的图片，然后再点上传图片、再点提交就可以了。如有多张图片建议你一张一张的拍发，传送的文件大小不得超过3M，是JPG格式，也不支持压缩文件。　　待我阅读了你的子宫输卵管造影检查片子后再给你提供进一步的诊疗建议。 如有问题可以继续与我们联系。& 回帖时间： 9:14:30来自：中国 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生你好，我想问一下如果左侧输卵管不通，左侧有成熟卵泡，有没有可能正常受孕？有办法可以光让右侧卵巢排卵吗留言ip：113.123.108.180 发帖时间： 18:51:06来自：山东省电信lingling1982问医生你好，突然看到网页上有一个配子输卵管内移植，不知道是什么意思？成功率有多少？需要多少钱？谢谢留言ip：113.123.108.180 发帖时间： 19:25:06来自：山东省电信袁渭清答:lingling1982：你好！左侧的卵子也有可能通过右侧输卵管与精子结合受孕，只是机会低一些，想要人为控制那一侧卵巢排卵是不可能的。只能顺其自然。配子输卵管内移植技术难度高，目前并不常用，而且怀孕率也低。如有问题可以继续与我们联系。 回帖时间： 10:26:45来自：中国 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生你好，我上个月测卵泡是左侧，这个月月经11天测是右测有卵泡1.3*0.9，第14天右测卵泡没大长，左侧又发现一快成熟的卵泡，您说我右侧卵巢是不是有什么问题呀。左测就算有成熟卵泡也排不出来呀。着急！！留言ip：182.38.215.102 发帖时间： 20:23:14来自：山东省电信袁渭清答:lingling1982 ：你好!从你现在的情况首先考虑你的超声检查有误差的可能较大些，你能确定你的两次超声检查的左右&都 没有误差吗？一般来讲，如两侧卵巢排卵情况是较似的。虽然每侧卵管在一某一个月经周期都有50 的排卵机率 ，但也和生男生女的情况类似 也有可能连续几个月都是一侧卵巢排卵的可能。如你还有其它疑问之处欢迎你在此帖下与继续与我们联系! 回帖时间： 8:36:17来自：河南省商丘市电信 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:lingling1982问医生你好，我是3月1号来的月经，以前月经周期为一个月或推迟，今天我用试纸显示为阳性，B超未见孕囊，我用什么方式能知道受孕的准确时间。如果是体外射精，受孕的机率会多大。留言ip：60.215.54.147 发帖时间： 15:02:06来自：山东省滨州市联通袁渭清答:lingling1982 ：你好!　　　现在已经确定为怀孕了，至于是哪一天怀孕的是不好确定的，再说这些也没有意义，即使体外排精的话，也有很大的怀孕机会，因为在阴茎在阴道内抽动时有一部分精液已经射到了阴道内，所以也有怀孕的机会。如有问题请继续和我们联系！ 回帖时间： 16:23:54来自：河南省商丘市电信 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:袁渭清答:lingling1982：你好。宫外孕保守治疗后，没有什么方法让输卵管的包块快速消失。但是保守治疗期间一定要注意有无腹痛等情况，如有请及时到医院就诊。你已经发生过两次宫外孕，相信你已经指导宫外孕的厉害，所以下次试孕之前一定要重新造影检查明确输卵管的情况。如有问题请继续跟我们联系 回帖时间： 15:47:08来自：河南省商丘市电信 联系电话： 8526177 手机: 专家在线:
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异位妊娠保守治疗
发布时间：日
主讲：熊光武教授
单位：北京大学第三医院
熊光武教授在异位妊娠的保守治疗专题讲座中给我们讲解了异位妊娠的诊断要点、保守治疗的指征及方法。特别强调了手术治疗的时间及方式的选择，手术技巧，如何提高再次宫内妊娠率。
课件文字稿
&&& 我今天跟大家介绍一个就是异位妊娠的保守治疗，说是保守治疗，其实有很多不是保守的东西，那么输卵管妊娠大家都知道，占了异位妊娠的95%，各种部位的妊娠，那么还有一些特殊部位的妊娠，所以这是严重威胁到我们孕产妇死亡，刚才郑教授讲的产妇死亡的一个重要的因素之一。
&&& 北京这两年发生了不少，那么大家看这是各个部位的妊娠，输卵管部位很多了，卵巢妊娠，宫颈妊娠现在也是很常见了。主要我们看输卵管妊娠，输卵管妊娠是最常见的。也是最常见的急腹症，那么输卵管性不孕的术后发生率是非常的高。也别是IVF-ET以后，这个发生率也是很高的，容易导致误诊、漏诊，是早孕期孕妇死亡的很重要的原因，也是最主要的原因。没有人敢说他不会漏诊，我的师傅的师傅一个非常老的专家，他活着的时候跟我讲了一些，他的一生75%的宫外孕他能诊断出来，还有四分之一他诊断不出来。这是一个非常容易漏诊和误诊的，那么随着我们大家的警惕性增高，希望把这个漏诊和误诊大大降低。其实死亡的原因很多就是误诊，漏了，这是一个很重要的因素。
&&& 大家都知道，输卵管妊娠的临床表现有一个三联征，停经、腹痛和阴道流血。这是一个很重要的，特别是体征，在体征方面我们要跟由于感染引起的腹膜刺激征有一个非常重要的区别，重要的区别就是肌紧张很微弱，我们可以压迫，压的时候可能会感觉疼，继续深压不动，保持一种压迫这种位置的时候，病人的疼痛会逐渐消失，就是说她的肌紧张很微弱，压痛也会有，特别是冲击的时候她疼痛的非常剧烈，那么感染性的腹膜刺激征不是这样，肌紧张会非常明显，你不管怎么压，她都会很疼痛，所以说我们临床作为鉴别这个由于内出血还是感染性的疼痛，腹膜的刺激那是很重要的一个，其他的在书上都有很多。在最初第一次就诊的时候，我们临床诊断的准确性我没想到会这么低，因为这是一些文献数据的结果，其实呢有可能，特别是我认为很多病人先去外科及其他科室，转了一圈再回来，才发现是妇科的问题。
&&& 辅助检查我想不再多说，比如说尿HCG，血HCG都是很重要的，有一个比较敏感的，比较常见的就是说输卵管妊娠的时候它的血的HCG低，比宫内妊娠低，第二个它在四十八小时之内上升的幅度小，这个是我们特别是现在不孕症越来越多，像我们三医院IVF做的很多，这些HCG的变化，它的值的高低，我们在48小时以后再来复查一个它的变化，有在一定程度上支持我们一些，让我们提醒我们要怀疑她有异位妊娠的可能，特别是IVF以后，那么异位妊娠类发生率比我们通常要高三倍。
&&& 辅助检查通常现在超声做的是很多了，也很普及了，这些诊断标准我就不在多讲，大家看这是子宫的外侧外面，这是一个卵巢的超声图像，那么这有一个东西，那么还可以看到胚胎，这是一个活胎，宫外孕活胎的危险应该及时做手术，那么什么时候才能看到这个宫内的胚胎呢？如果HCG在1500以下，往往看不见宫内的胚胎，即便是在宫内也不一定看得见，因为胚囊太小，那么我们要根据HCG来看，如果HCG在2000以上，那么应该都能看得到或多或少看得到她的胚胎的情况，血清孕酮的检查实际上她的意义并不是很大，那么后穹隆穿刺以前是说我们只要是宫外孕就后穹隆穿刺能够非常早的发现有没有内出血，其实它的敏感性并不高，特别是盆腔有粘连的患者，有的有异位症的患者你根本就穿不进去，穿进去结果可能会是假阳性，腹穿呢？有假阳性，我们曾经有一次一个患者就诊是去外科，以腹痛去就诊的，外科穿刺阳性，那就开腹探进去了，进去一看什么都没有，这是假阳性。所以穿刺的问题也是容易弄错，特别是腹穿也有假阴性假阳性，那么后穹隆穿刺照样会有，而且后穹隆穿刺由于盆腔炎症粘连以后那么假阴性的几率也很高，所以现在基本上都被淘汰了，而且后穹隆穿刺以后，大家知道感染机会很高，腹腔里面的血再利用的几率我们就会受到影响，特别是现在血源很紧张的情况下，到处都在闹血荒。
&&& 所以现在后穹隆穿刺不太怎么做，我们用B超能及时了解什么地方有血，能搞清楚，再加上比较好的一个体征，所以通常来讲后穹隆穿刺几乎都不做了，诊刮也存在问题，也不是很明确的，对一些简单的我们可以做一些，比如说症状不明显的做诊刮，但是如果有的早期胚胎在宫腔里面我们B超没能发现，你去刮可能有一些宫内妊娠会被刮掉，特别有一些好不容易怀了，你给她刮掉这事就不好说了。
&&& 腹腔镜有人说是诊断的金标准，其实也不然，有相当一部分胚胎很小的情况下，它的输卵管可能外观就是正常的，所以呢我这打一个问号，究竟是不是新标准？所以这些我们肉眼就看清楚了的那当然是金标准，有囊肿，还有一个可以跟其他部位，比如说宫角的或者是卵巢的有一个非常好的鉴别这倒是它非常好的。而且腹腔镜是有创的，但它的腹腔镜诊断现在几乎是不做了，那么都是诊断以后马上就治疗，这是一个比较好的方法，从治疗的角度来讲，腹腔镜是一个很好的方式。
&&& 不是所有的输卵管妊娠都需要做手术，这是大家的共识，但是我还是主张手术是第一的。那么我们先看期待的治疗，保守治疗那么期待治疗当中就是说我们不给她任何治疗只是观察，一个是包块要小，一个是HCG要低，小于1000而且逐渐的下降，有一个要求，腹腔内几乎没有或者是很少量的出血，这个我们要特别注意的，而且我们还要连续监测，比如说48小时以后你要查一下HCG，病人出现情况你可以随时做B超，了解她的内出血的情况，病人生命征要很好的，要正常的，如果生命征已经不正常了，即便是符合后面两个条件也应该考虑去手术的，成功率达到70%，但是HCG的滴度有关系，越低往往成功率越高，越高成功率越低，HCG的值实际上就是胚胎的活性，胚胎的活性越好，保守成功期待治疗的几率几乎是不可能成功的。
&&& 那么除了期待治疗以外，那么还一个就是药物，药物治疗应该说跟期待治疗这是完全可以用的，但是HCG值特别低的情况下，我觉得你还是不要用药，比如说刚才讲的175以下的HCG一般都不用了，我们在期待保守治疗和药物治疗的过程当中都存在一个再次发生出血的情况，所以呢我们在跟病人交待的时候一定要提到这个问题。
&&& 适应证，我在查房的时候经常问我们的学生宫外孕，输卵管妊娠治疗的指征是什么，大家都非常注意，一个是包块的大小，一个是HCG滴度的高低。HCG滴度的高低大家看这样我们包块大小都有两个，不同的书不同的杂志不同的文章有不同的结果。那么大家可能要根据自己的经验自行判断。她们回答的有两个，一个是包块大小和HCG。但实际真正最重要的是前面两条，患者的生命体征是平稳的，这个是最关键的一条，第二条腹腔里面的出血，可能有但是没有活动性的出血，没有增加，腹痛很轻，或者是腹痛在好转，这两条是最根本的。然后才是包块样大小和HCG的问题。包块小于3公分成功率会更高，如果更大，大于3公分成功率会非常低，HCG的值小于2000保守成功的几率会高一些，那么有的书上是写的是6000，所以我们在选择的过程中尽量还是2000为度，而且监测HCG，了解滋养细胞的活性这是很关键的。还有一种适应证就是什么呢？我们做保守的手术，术后可能10%左右滋养细胞残留，持续性异位妊娠，这个需要药物治疗，这个是非常好的适应证。药物治疗主要就是用一些杀胚药，甲氨蝶呤，这个我不想多说，有两种方法单次给药或多次给药的问题，成功率基本上差不多，全身用药也可以局部注射，局部注射一般是在超声引导下，可以同时在超声穿刺以后把胚胎吸掉，然后我们再打药，这样呢效果会更好，但是仍然是我们进行穿刺的过程中因为有一个穿刺口，有很多的会有出血，有一些会有药物出血，这是药物治疗。
&&& 药物治疗以后，最开始一周内HCG它的值可能会升高，因为胚胎的破坏，滋养细胞的破坏，可以使HCG的大量释放，可以使它升高，但是一般一周以后会开始下降。下降的会比较好一些，米非司酮现在这个药用的是越来越多，这个药什么都可以治，但对输卵管妊娠的治疗确实很好。那么它用药方法有两种，一种就是50mg，BID*3天，这是比较常规的。有600mg顿服的，这个效果也很好，这两种服用方法后一种药物副作用会非常重，大家要记住一个问题米非司酮在吃药的过程当中，服药的时候一定要和病人交待清楚，服药前后空腹两个小时，还有一个要注意的，不要用热水，要用凉开水送服，这特别关键，因为它这个是保证药物的效浓能够更好地发挥，如果与MTX联合的使用，这个效果会更好，两药联合比任何一个单药效果都更好，这是我们已经有研究结果证实的。那么还有人选择服5-氟尿嘧啶，也用高渗糖，这些用的比较少一些，只是简单提一下。高渗糖实际上是局部注射，跟这个减胎联合起来用有关系，但是它出问题与打药的多少，打多了可能会破，打少了又不行，因为高渗糖是渗透性的杀胚，这个效果远不如我们MTX，药物治疗这里面首先影响它结局的就是HCG的滴度和它的增长率，如果胚胎的活性非常的好，也有药物治疗的效果会受到影响的，种植的部位有没有胎心波动，其实也和胚胎的活性是有关系的，血液供应，有的血液供应会很好，但是滋养细胞也长的很好，这是一个相辅相成的问题，特别有一些病人会出现副反应，我们局部用药也有破裂的，甚至我们用药以后胚胎在坏死，它自发性就有破裂和出血的，这都是很重要的一个问题，所以术后用药以后一定要监测，别让病人跑了，万一出去以后放生了内出血那很危险。
&&& 手术治疗我想不用多说，只要我们确诊了就应该考虑手术，而且我对手术情有独钟，为什么呢？我们把病灶清除以后，局部能够很好的恢复对于她以后生育能力的恢复比你药物保守要好的多，因为药物保守治疗的结局大家都知道，陈旧性宫外孕，局部可能发生的粘连你解决不了，以后再得宫外孕的几率会更高。
手术的途径现在有两种，一个是开腹，一个是腹腔镜。那么腹腔镜的优势我不用多说，大家都是深有体会，我想各级医院都现在开展的很多，伞端的妊娠物取出，切开以后，伞端切开缝合术这些适用于伞端的，实际上这一部分它自身可能都会脱落下来，那么这是一些，现在保守的手术就是开窗，现行切开以后呢，但是有一个问题它的持续性异位妊娠的几率在10%左右，而且开腹手术和腹腔镜手术是没有差别的。你做开腹的持续性异位妊娠和腹腔镜的持续性异位妊娠差不多，再次妊娠因为输卵管，大家知道输卵管妊娠最主要的原因95%以上都是因为输卵管有炎症粘连导致了孕卵的运送而正是在输卵管这个位置，本身我们手术没法解决输卵管本身一些固有的问题，所以术后再次因为妊娠的几率会很高。还有一个问题我们要掌握的问题，开窗术一定要胚胎的活性不太高的时候，你去做可能成功率会更高，那么也就是说你术前用一些杀胎的药物，给联合起来把胚胎杀的差不多了，我们再去做这个手术可能保留下来输卵管成功率，输卵管的损伤会大大的降低，有利于对输卵管的再通。
&&& 我跟大家看一下视频，这个视频可能会拉的很快，这是一个网友发到网站上的一个视频，大家看这个位置伸缩了，有迂曲，切开以后呢，我的习惯是一个助手一个钳子，我双手，那么它是一边一个操作，这个难度相对大些，特别像是这种游离的，我们电刀相对来讲难度要大一些，那么切开以后，这个地方口子不够大，还要切开一些，最后把这个孕囊取出来，取干净这个病人还好，取完它以后呢，几乎就没有创面，没怎么出血，最后把它取出来，大家看再进行冲洗，那么创面很少有出血了，这种实际上胚胎的活动已经大大降低了，那么你再来做这样的手术，那么局部血管出血的几率会大大的降低，通过冲洗，大家看很少有出血点，这点简单的出血点用双极电凝，止止血就OK了，因为这个地方你们看没有出血，那么这样的输卵管你保留下来才有一定的意义，如果整个的创面一直大量的出血，你用双极电凝你不管怎么保留它，怎么弄它，你得把血止住，你不能让它出血吧，那么输卵管最后留下来说实话就是一堆废物。所以我们保守手术特别重要，有一些我们掌握好这个度，这样的话能保证下来输卵管，说实话保留下来有好处，但是我可能大多数保留下来就是一种想法而已。那么输卵管切除这是根治样的手术，那么对于有生殖中心的单位我们都主张做输卵管切除非常好。
&&& 这些适应证我不再多说，有几个误区要注意的，输卵管切除以后宫内妊娠率没有太多的降低，那么对于同一侧的输卵管的妊娠或者是再次异位妊娠的几率是大大的降低的，实际上它是有好处的，我们在切除输卵管的同时使局部的解剖得到了恢复，局部的这些至少输卵管的炎性我们去掉了，还有一个我们把粘连分开，对不对，清除积血对于局部的恢复会有非常一个更好的，特别是如果对侧输卵管还好的话，她术后再次妊娠宫内妊娠的几率会大大提高的，这个出血量并不多，但是它的HCG滴度比较高，大家看这个输卵管增粗的比较明显，所以术中决定是给她做一个输卵管切除。输卵管切除比较简单，那么双极电凝以后，这个时候我们用电刀或剪刀把这个输卵管给切掉就OK了。但是我们要注意另外一个问题，我们在切除输卵管的同时尽可能保留输卵管系膜里的血管网，这有利于对卵巢功能的影响降到最低。
&&& 所以，我05年到北医三院的时候，他们给我的第一个考题就是你如何来保留卵巢的血管网，我以前虽然是做过生殖，但是我在重庆的时候没有考虑这个问题，就是双极凝过去，没关系，输卵管一切切完了，OK了。我刚到三院，他就给我出这么一个难题，后来我想一下，现在大家说的比较流行的抽心法，我从那个时候开始，就是说我们紧贴输卵管，切开两侧的浆膜，然后最后一刀就是切得时候我切过去，那么能够很好的保留输卵管的血管网，输卵管系膜血管网，这对于卵巢的功能的影响尽可能降到最低。这是需要的，而且切割的时候，输卵管最好整条切掉，因为什么呢？你留的这一部分特别像我们以后要做IVF这样的病人，你留着一段这就是异位妊娠的机会。大家都知道，做IVF-ET的时候，异位妊娠常常就发生到我们意想不到的地方，间质部、峡部、残端这一点点，它就发生异位妊娠，你没有办法，所以你干脆切干净反而更好。
&&& 输卵管妊娠以后呢，做了手术以后我们再次妊娠发现，总的妊娠率大约是77%，这并不是很低，那么妊娠率你选择的治疗方式关系不大，刚才我的理论是不是有问题，就是说我们保守治疗和手术有什么差别吗？其实是有差别的，影响因素实际上和病人本身的问题有关，年龄、她的生育历史、她的输卵管的状态，这个是有关系的，输卵管保守治疗如果你输卵管还堵着，对她在妊娠的几率会大大降低，总异位妊娠率27%这个是很不低的，因为她输卵管还留着，本身就有炎症，这侧输卵管有炎症，另外一侧肯定是跑不掉的，也是有问题的。现在我着重简单和大家提一下特殊部位的异位妊娠。间质部的异位妊娠占得很低，但是手术起来非常困难，常常需要做一些很好的检查才能够明确，而且这个部位的妊娠治疗的话，大家看这是子宫，跟子宫很紧贴的，这是一个间质部的妊娠，有一些要求，特异性跟敏感性都有一定的差异，不是说都能诊断的，这是一个，腹腔镜能很好的看见，这是圆韧带，她的外侧就是间质部的妊娠，很明确。
非手术治疗，刚才当然也是用杀胚药，子宫动脉栓塞都用过，手术治疗我们可以做切除，然后再把局部缝合起来，一定要注意病灶的清除特别重要，不能留，留多了细胞在那个地方还会继续的生长，所以术后需要做一些药物的治疗。这是一个先套扎以后然后把局部切除掉，但是不是所有的人都能套扎的上，所以我们从事这样的手术千差万别，切开以后把病灶去掉，那么你可以术中用点垂体后叶素，这都是可以的，也有人用什么呢，腔栓塞也是可以的，主要是减少术中出血，那么切完了以后这个地方可能有一些残留，需要把它有可能会残留的我们尽量把它切除干净。宫角妊娠这个是异位妊娠，但是这个不好说，它主要是跟间质部妊娠做很好的区别，这个位置关系实际上在B超和影像学，比如我们做MRI能够有一些区分，但是有时候也可能混淆，它的发生对病人的危害很大，我们早期把它处理掉那是最好的一个办法。这两个图其实都是间质部妊娠，这个不是宫角妊娠，我找了半天没找到这个图，如果有一个宫角妊娠的图会更好，这个也是间质部，刚刚看过了。鉴别非常困难，所以这一些我们宫腔镜可以看见，虽然说能够诊断，但是不一定，也有我们看不清楚的。MRI诊断可能会有非常好的帮助，但是要会看的，如果没有经验的大夫给你报告的结果也会让你啼笑皆非，所以我们经常自己看。治疗的话就是说，宫角妊娠通常会选择经宫腔镜打开，把妊娠物清掉，但是如果发生植入可能会很麻烦。腹腔镜下做宫角切除难度很大，你可以栓塞以后再切，也可以先做一些套扎，把动脉也可以结扎以后再来做，也可以做开腹手术，那么术后可能需要一些药物来辅助。宫颈妊娠发生率很低了，但是它的处理非常困难，它的症状跟无痛性阴道流血、前置胎盘有点相似，查体我们会发现宫颈膨大变软，紫蓝色等等这一些，它的诊断还主要靠超生，这个位置大家看，这是子宫体，宫颈里面有一个孕囊，这个典型的很好发现，那么不典型的呢？还是容易漏诊，做MRI诊断，大家看这是宫腔，孕囊在宫颈这个部位，这是阴道，很清楚，它的处理的话还是跟HCG的滴度有关系，我们可以先采取杀胚，然后再来刮宫，等胚胎的活性降低了，血供降低了，出血的几率不大了我们再来刮宫或者是用宫腔镜来取胚都是可以的，一定要注意先杀胚，把活性降低，那么最后一个办法切子宫，切子宫会面临着生育率丧失的问题，所以一定要慎重。我们减少出血可以用什么呢，先杀胚，也可以用环扎，用动脉栓塞等等，刮完以后用球囊压迫等等，这些方法都是可以用的，但是目的就是尽可能的保留子宫，这对病人很重要。那么栓塞我们可以先阻断血流，可以降低胚胎的活性，这是很重要的一些辅助的方法。
瘢痕部位妊娠我想这个发生率越来越高，实际上跟瘢痕的部位愈合的缺陷有关系的，所以她的治疗就应该是首先我们要看这是瘢痕部位的缺陷，这是个缺陷，把这个缺陷去掉才能减少发生，这里我简单说一下会不会跟我们新式剖宫产有关系，大家仔细想一想，它分两种类型，一种是往宫腔突的，一种就是向膀胱外生长的，这种危险最好，这个危险就相对低一些。诊断通常是在超声的影像下，这是核磁，大家看这个部位，那么这个切口这个地方，他们的诊断跟鉴别对术后的处理有一定的指导作用。原则，祛除病灶，修复缺陷。那么你也可以只去除病灶，有一些特别的是肌层比较厚的，病人不愿意的，我们可以做，杀胚选择性的这些方法都可以，联合运用，比如说栓塞，术中扎动脉等等这都是很重要的一些辅助方法。
&&& 这个是一个宫腔镜下我们看到的一些病灶，把它去掉，但是这个祛除起来很困难，这个宫腔镜很不清楚，是我们下面以为副主任医师做的，它把它的录像拿上来看一下，确确实实是很不清楚，这个过程当中我们其实是找清楚绒毛和宫壁的界限，一点一点的扒拉下来，扒拉下来以后，她创口有点出血，我们再凝就够了，这个尽量不要去切，因为你切你掌握不到外面的深度，所以有的时候我们会超生下监测，有的时候上面是腹腔镜来看，下面是宫腔镜来做，这都是可以结合起来的。术前能有一些杀胚的，扎动脉的或者是做一些栓塞的都是可以的，这个地方有的时候她的出血会很凶猛，为什么呢？这血管它是裸漏的，所以你在切割以后或者是术后电凝的时候要特别的小心，宫壁很薄的时候那你要注意了，容易穿出去，所以我刚才讲的原则是去除病灶一定要做缺陷修复，你不修复，那么术后再得这个病的几率非常的高，我们的病人有两个，一个是做了这个缺陷修复的，切了把它缝起来的，再一次发生瘢痕部位妊娠，还有一个是最近有一个，以前得过宫外孕一次，那么清楚干净了，最近又来了，又是这样的问题，所以呢，修复缺陷成功率不是很高，但是有再得的可能性，所以大家一定要提醒自己后面该怎么办，特别是对病人来说，有这种可能性的话给她讲清楚，要不然她会跟你吵架没完，修复缺陷可以腹腔镜做也可以开腹做，一定要注意修复这个缺损，让这个缺损不再出现，这个是预防的最重要的原因。
&&& 卵巢妊娠我不想在多说，他们可能要有一个黄体的问题，这个跟输卵管妊娠差别不大，那么你可以做局部切除，可以套扎，可以电凝等等，这都是很好的，那么卵巢妊娠一般用杀胚药物治疗，常常是术后而不是术前，很少保守治疗的。腹腔妊娠发生率就更低了，那么一般由原发的也有继发的，各种情况都有，但是发生率很低，我们有一篇文章，这是一个腹腔妊娠的妊娠物，那么有的时候这个问题要注意的，处理的时候一定要看它的血管，看它的血管真正能存活到足月的很少，那么处理的时候就是要注意一个问题，你剥离不了的，你就把它留着，脐带扎了，留在里面就行了，不要去强行剥离，如果这个他粘连部位很少，你可以把它局部的断裂切除，把它取掉，当然是更好的，腹腔妊娠的结局不是太好。
&&& 最后跟大家简单介绍一下肌壁间妊娠，这是跟IVF有直接相关的一个新的东西，新的异位妊娠，那么处理方法减胎+杀胚，穿刺以后把胚胎吸掉，然后再杀胚，这是一个非常好的途径，当然你也可以，有的时候我们需要做手术切除，这个非常罕见，国内外报道不多，国内没见报道，国外有，不是我们国内没报道不等于没有，因为我们见过这样的病人，谢谢大家！
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作者：熊光武教授
来源：2012年山东淄博第一届全国公益性妇科学术会议
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