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肝移植后急性排斥反应的诊断和治疗 【基本外科讨论版】
摘要　目的：探讨肝移植术后急性排斥反应的诊断和治疗。方法：1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术。术前诊断：1例肝炎后肝硬变，3例肝豆状核变性。术后均采用环孢素A、硫唑嘌呤和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法 资料来源 :医 学 教 育网 。结果：4例肝移植后共出现5次急性排斥反应。急性排斥反应时血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。肝穿刺活检确立诊断。经冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。结论：血清游离IL-2R和CD4/CD8比值是诊断急性排斥反应的较敏感指标；合理地应用免疫抑制剂是控制急性排斥的关键。　　急性排斥反应(AR)是肝移植术后最常见的并发症之一，也是导致移植肝无功能的主要原因之一。及时、准确地诊断和合理、规范地应用免疫抑制剂控制AR，是保证移植肝顺利存活的关键。我院自1996年5月至1998年2月成功地进行了4例同种异体原位肝移植术，现就移植肝AR的诊断和治疗问题探讨如下。　　临床资料　　一、一般资料　　4例肝移植患者中男性3例，女性1例。年龄分别为26、16、9和13岁。1例为肝炎后肝硬变，术前已有2次食道静脉破裂大出血，其余3例为肝豆状核变性(Wilson's病)，均合并严重的肝硬变，2例已出现中枢神经系统症状。手术日期分别为日、日、日和日。供者均为男性脑死亡者，年龄20～30岁。　　二、手术方法　　供肝切取采用快速灌注法，切取后保存于4℃UW液中并予修整。受者手术均采用背驮式原位肝移植术式，切除整个病肝，将受者肝左、中、右静脉开口整形后与供肝肝上下腔静脉行端侧吻合，门静脉、肝动脉、胆总管均采用端端吻合。术中经过顺利。资料来源 :医 学 教 育网　　三、免疫抑制剂的应用　　术中当肝脏恢复血流后，立即静脉用甲基泼尼松龙500～1000mg和硫唑嘌呤(Aza)1.0mg/kg。术后采用环孢素A(CsA)、Aza和甲基泼尼松龙三联免疫抑制疗法。术后5～8d均出现AR，第3例术后24d发生第2次AR。经用甲基泼尼松龙冲击治疗后均被及时控制。　　四、免疫学指标的监测　　4例术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、TNF(ELISA法)、CD4/CD8、IL-6、IL-8、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，持续1个月。术后第7、14、21、28d常规行肝穿刺活检，一旦出现黄疸加深、胆汁引流减少、胆汁色变淡、血清游离IL-2R升高、CD4/CD8比值减小，则立即行肝穿刺活检。　　结　　果　　4例共出现5次急性排斥反应，急性排斥反应时除发热、精神萎靡、黄疸加深、胆汁引流量减少、胆汁颜色变浅等症状外，血清游离IL-2R明显升高，CD4/CD8比值减小，嗜酸性粒细胞增加，2例胆汁IL-2R也升高，而IL-6、IL-8、TNF、β-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。血清游离IL-2R在AR发生前2～3d即有一定程度的升高，AR控制后逐渐降至正常。肝穿刺活检确立诊断。经激素冲击治疗后，5次急性排斥反应均被控制。除第1例肝炎后肝硬变患者因暴发性肝功能衰竭合并急性出血坏死性胰腺炎于术后210d死亡外，其余3例Wilson's病患者均健康存活2年7个月、2年4个月、1年2个月。　　讨　　论　　尽管CsA、普乐可复(FK506)等新的免疫抑制剂已应用于临床，但同种异体肝移植术后AR的发生率仍高达50%～70%［1］。虽然因AR致死的病例只占肝移植总死亡率的10%以下，但其依然是移植肝无功能的主要原因之一。目前一些学者认为慢性排斥反应与急性排斥反应有着密切的关系。遗憾的是至今尚无诊断AR特异性的指标，主要依靠临床表现、胆汁引流、肝脏酶系检查及一些免疫学指标来综合分析，最终须肝穿刺活检来确诊。　　一、诊断　　1.临床表现：AR多发生于肝移植术后5～14d，我院4例均发生在术后5～8d。主要的临床表现有：发热、精神萎靡、食欲减退、头痛、肝区疼痛、黄疸加深，胆汁引流量明显减少，胆汁颜色变淡、质变稀。实验室检查可见血清总胆红素升高，丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶等肝脏酶系升高。值得注意的是，4例均有嗜酸性粒细胞升高，可能与急性排斥反应有关。我们认为胆汁的质、量变化是诊断急性排斥反应较为可靠的依据。　　2.免疫学指标：我院4例肝移植术后每天常规检查血清游离IL-2R、胆汁IL-2R、CD4/CD8、IL-6、IL-8、TNF、β2-微球蛋白及IgA、IgE、IgG、补体C3，发现在AR发生前1～2d血清游离IL-2R均明显升高，CD4/CD8比值减小，2例胆汁IL-2R也升高，而TNF、β-微球蛋白、IL-6、IL-8及IgA、IgE、IgG、补体C3无明显变化。以后患者即出现发热、全身不适、精神萎靡、食欲减退、头痛等临床症状，胆汁量变少、质变稀，嗜酸性粒细胞增加，肝脏酶系升高等肝功能损害表现，我们即行肝穿刺活检，都被证实为AR。当AR被控制后，发现血清和胆汁IL-2R逐渐下降，1周左右降至正常水平。因此，我们认为血清游离IL-2R是诊断AR较敏感的指标。目前，用作诊断急性排斥反应的免疫学指标还有许多，值得一提的是，细胞间粘附因子-1(ICAM-1)，由胆管上皮细胞、内皮细胞、肝细胞及浸润性淋巴细胞分泌，AR时，血液和胆汁中的ICAM-1均可明显升高，而感染时，只有血液中ICAM-1升高，而胆汁中ICAM-1则不升高。因此，有学者认为：ICAM-1是诊断AR最有希望有免疫学指标［2］。　　3.肝穿刺活检：肝穿刺活检术是确诊AR的唯一手段。AR时的主要病理特征为：以单核细胞为主的汇管区浸润伴门静脉、中央静脉内皮炎，早期可见胆管内皮损伤。应该强调的是门静脉的炎性浸润尚不能诊断AR，因有一些因素也能引起门静脉浸润，当炎性细胞浸润至门静脉壁和胆管壁、致内皮细胞和胆管上皮细胞肥大、核增大则是AR的特征性表现。我院4例术后常规定期行肝穿刺活检术，5次AR均被及时诊断。应该引起重视的是在完成植肝手术后，应立即行肝组织活检，了解供肝的组织结构，以便与再灌注损伤、肝动脉栓塞、感染及CsA中毒等情况相鉴别。　　二、治疗　　1.免疫抑制治疗：肝移植术后的免疫抑制治疗方案各移植中心有不同的经验，但基本上已形成“二联”或“三联”用药模式，“二联”法即CsA或FK506及甲基泼尼松龙，“三联”则为CsA或FK506、甲基泼尼松龙和Aza。方案的制定，药物的选择，剂量的调整，应视具体情况而定。如果患者肾功能欠佳，则应适当减少CsA的剂量，采用“三联”疗法，有的移植中心在术后患者胃肠功能尚未恢复前不用CsA，仅用甲基泼尼松龙和Aza，或再加抗淋巴细胞球蛋白，当患者肾功能好转、胃肠功能恢复后，改为新山的明(Neoral)口服。如果出现明显的骨髓抑制症状，则停用Aza。　　有的移植中心在术前即给予免疫抑制剂。我院4例术前均未用免疫抑制剂预防排斥反应。当术中供肝肝上下腔静脉吻合完成、门静脉复流前，立即从静脉给予甲基泼尼松龙1.0g、Aza1mg/kg。术后当天开始用CsA，按2mg?kg-1?d-1，分2次给药，以后根据CsA的谷值浓度来调整剂量。术后1个月内CsA血浓度维持在150～350μg/L，1个月后维持在150～250μg/L。术后第1d静脉用甲基泼尼松龙200mg，分4次给药，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d，术后1个月停用甲基泼尼松龙，改为泼尼松20mg/d，术后3个月逐渐减量至5mg/d维持。术后第1d静脉用Aza，按1.5mg*kg-1*d-1给药，至术后2周停药。　　2.AR的冲击治疗：一旦出现AR，应采用大剂量类固醇激素静脉内冲击治疗，即甲基泼尼松龙1.0g静脉注射，每日1次，共3d，再口服或静脉注射最初激素量200mg/d，以后每日递减40mg，至第6d维持20mg/d(激素的再循环)。我院4例5次AR，经用甲基泼尼松龙0.5～1.0g/d冲击3d，均被及时控制。对抗激素的AR，应改为FK506或OKT3治疗。值得注意的是，在冲击治疗期间应同时使用抗生素，以防机会致病菌或病毒感染。*健康问题描述（发病时间、主要症状、症状变化等）
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肝移植术后排异反应多见吗？肝移植术后排异反应多见吗？
医院出诊医生
擅长：小儿内科
擅长：外科
共4位网友提供帮助
会员9227700 16:22:06
一般肝移植手术后会有一定程度的排斥现象，做好术后感染预防及护理。
会员9227820 16:22:10
肝移植现在只能到医院去排队才行，肝脏的排异反应比别的脏器可以会多见些，因为肝脏血管血液多。
会员9227841 16:22:14
肝移植术后一般都会出现排斥反应，排斥反应分为超急性的、急性的及慢性的。超急性排斥反应不多见。约60%的患者至少发生一次急性排斥反应。急性排斥反应通常发生在术后第1~6周。但也可发生在术后2~3天或6周以后。
会员9227266 16:22:18
建议：你好，目前还没有药物能杀灭乙肝病毒，如果肝功能正常，一般不须治疗．但必须注意如下几点:1由于各种抗病毒药物很难有所作为不宜一味追求阳转阴2应做到调养劳逸和随访的三结合3提高个人免疫功能和抗病毒能力，力求消除乙肝病毒和保持不再发病4定期复查肝功能5不喝酒不吸烟6不吃刺激性重的食物7确保睡眠注意休息8一定要有一个好心情
问肾移植术后排异反应
专长：脑萎缩、癫痫病、帕金森
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肾移植是体外移植会出现排斥反应导致肾功能障碍发生肾衰在手术的第一年内发生的几率最高除吃药外还要检测肾功能.注意休息合理饮食少量多餐按时到医院做检查.
问关于肾移植术后排异反应处理？的问题
职称：医师
专长：高血压。胃肠疾病.呼吸系统
&&已帮助用户：3275
病情分析：
意见建议： 肾移植排异反应是一种免疫反应，由于被移植的肾脏有异体抗原的存在，接受肾移植者的免疫系统对这一同种异体抗原发生细胞和体液的免疫反应，这种免疫反应就是排异反应。根据临床表现、病理改变等将排异反应分为四种，其临床表现、机理和防治的方法各不相同。
超急性排异反应：它一般在移植肾与受体的血管接通后48小时内，最快在几分钟内发生。对超急性排异反应目前没有有效的治疗方法，一旦出现只好将移植肾切除，准备再次移植。超急性排异反应主要是预防。
加速性排异反应：发生在术后3-5天内，表现为移植肾明显肿胀、压痛、病人发热、少尿和高血压、血肌酐和白细胞明显升高。加速性排异反应可用甲基强的松龙、ATG、OKT3、血浆置换等治疗。
急性排异反应：发生在肾移植术一周以后，并可与慢性排异反应同时存在。表现为病人发热、尿量减少、高血压、移植肾压痛、血肌酐升高，现在由于环孢霉素A等的应用，临床表现已不典型，可能仅有肾功能的改变。急性排异反应的治疗可用甲基强的松龙、骁悉、ATG、OKT3、血浆置换等治疗。
慢性排异反应：一般发生在肾移植的六个月以后，最早可发生在三个月以后。表现为移植肾功能逐渐地降低、有蛋白尿或血尿、高血压等，病情缓慢进展，最终导致移植肾功能的丧失。慢性排异反应目前无确切有效的治疗方法，百令胶囊+复方丹参片、骁悉及抗高血压、抗凝降血脂等可能对延缓移植肾功能损害的进展有一定的效果。
问关于肾移植术后排异反应处理？的问题
职称：医生会员
专长：妇科常见疾病
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您好:肾移植药物使用说明 一、服用排斥药 　　接受肾脏移植后的受肾者必须“持续服用药物来降低体内的免疫力，以预防植体肾脏受到排斥”。
问甲状腺瘤术后排异反应对身体有没有害
职称：副主任医师
专长：下肢深静脉血栓形成、糖尿病足、肺癌、肝癌、股骨头坏死的相关治疗、输卵管梗阻性不孕症的相关治疗、子宫腺肌症相关治疗、子宫肌瘤介入治疗、宫颈癌相关治疗、下肢动脉狭窄、闭塞相关治疗、各类肿瘤相关治疗。
&&已帮助用户：12887
问题分析：这可能是甲状腺瘤复发的症状，患者可能会出现手术相关的并发症，如喉返神经损伤造成声音嘶哑、进食呛咳，颈部神经损伤造成的相应功能障碍等。意见建议：建议手术后要定期复查以发现可能出现的肿瘤局部复发或转移
问您好，我做了膝关节置换术后，医生说产生排异反应，取...
职称：护师
专长：痔疮，减肥，祛斑，儿童生长发育及辅食制作，老年心理护理
&&已帮助用户：263
问题分析：您好，产生排异反应有两种情况，一种是仅仅对某一种材料会引起排异反应，一种是机体对所有外来物都有排异反应。意见建议：假如您体质比较敏感的话，建议暂时不要再行膝关节置换术，建议做一下过敏源测试。
问肝移植术后出现慢性排斥反应的原因有哪些？
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：52978
病情分析：你好，对于肝转移手术后排斥，主要是由于组织不匹配造成的，建议进行抗排斥治疗，主要是进行免疫治疗
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肝移植术后管理2
&&肝移植术后管理2
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肝移植排斥反应有哪些？
参与医生天津市第一中心医院 张建军 主任医师
肝移植术后排斥反应包括：
1.超急性排斥反应：较为罕见，一般发生在肝脏移植后24小时内；
2.急性排斥反应：多见于移植后几天到几周内，主要表现为发热、乏力、肝功能异常等；
3.慢性排斥反应：一般在器官移植后数月至数年发生，表现为进行性移植器官的功能减退直至丧失，目前缺乏有效的治疗措施。
天津市第一中心医院&&张建军
天津市第一中心医院&&张建军
首都医科大学附属北京朝阳医院&&樊华
首都医科大学附属北京朝阳医院&&樊华
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2.58万次播放肝移植术后出现慢性排斥反应的原因有哪些？
肝移植术后出现慢性排斥反应的原因有哪些？
患者信息：男 32岁 江苏 无锡
病情描述(发病时间、主要症状等)：
两条前出现皮肤巩膜黄染，伴尿黄。
曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：
一年前曾行肝移植术。
医院出诊医生
擅长：性障碍、前列腺、包皮包茎等
擅长：包皮包茎、性功能障碍、男性不育
共1条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析：你好，对于肝转移手术后排斥，主要是由于组织不匹配造成的，建议进行抗排斥治疗，主要是进行免疫治疗
意见建议：
问肝移植慢性排斥怎么治疗好
专长：中医儿科，中医内科
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病情分析：慢性排斥,又称胆管消失性排斥(DR)或胆管消失综合征,较急性排斥少见,据不同单位的统计,发生率自2.4%～16.8%,并证明随免疫抑制剂的成功应用,发生率有明显下降。慢性排斥发生于移植术后数周到几年,最早发生于移植后2周,最多见于3～4个月。意见建议：患者需要使用免疫抑制药物。此外，对于器官移植后容易出现的并发症也应进行相关的治疗。慢性排斥的胆管消失及动脉病变可单独发生,但常同时存在,致小胆管消失及纤维化严重,同时肝实质呈进行性淤胆。大多不可逆,而需要再移植。
问肝移植后能活多久怎么治疗呢?
专长：颈腰椎病、神经外科普外科、心胸外科
&&已帮助用户：0
肝移植往往作为肝癌病人最后的治疗手段，一般而言都是等病人的肝功能几乎快散失的时候才考虑，移植以后能够延长几年的寿命，具体年限因人而异，另外，能否寻找到合适的肝源也很重要，不是说想做就能做的。再一次，总体费用，包括术后的服药和护理费用都比较高，要根据家庭经济条件综合衡量利弊。
问我是江苏无锡的,我在无锡第三人民医院做过...
职称：医生会员
专长：皮肤
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你好朋友,根据你的提问,这个应该去医院脱敏治疗的
问最近好像得了肠炎，就是肚子不舒服，知道的请告诉下无锡口碑最好的治肠炎医院。。
职称：医生会员
专长：儿科常见疾病。
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减少肠道蠕动和分泌性药物。可小量应用阿托品、颠茄、普鲁本辛以减轻肠道蠕动，可止痛及止泻。也可应用氯丙嗪，有镇静作用，并可抑制肠毒素引起的肠粘膜过度分泌，结合当地医生
问江苏哪家医院看皮肤过敏比较好啊？
专长：口臭、五官科综合
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病情分析：你好，皮肤过敏主要是指当皮肤受到各种刺激如不良反应的化妆品、化学制剂、花粉、某些食品、污染的空气等等，导致皮肤出现红肿、发痒、脱皮及过敏性皮炎等异常现象。意见建议：建议你使用天然植物制成的护肤品，如用蔬菜水果制成的护肤品或面膜。不宜使用含有药物或动物蛋白的营养护肤品及面膜，因皮肤对其易发生过敏。
问关于脸部过敏
职称：医师
专长：中医科,尤其擅长体寒等疾病
&&已帮助用户：71158
这情况应该考虑是皮肤过敏，可吃些消风止痒颗粒或氯雷他定来治疗，不可吃辛辣刺激和易过敏食物
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