1.影像学检查
　　(1)B超检查：为胆道疾病检查的首选方法。术前超声诊断胆囊结石、胆囊息肉样病变、急或慢性胆囊炎及胆囊癌变等病变，诊断正确率可达90%以上。超声探查肝内、外胆管有无扩张，可判定胆道梗阻部位及原因，诊断准确率也高。术中B超检查可进一步提高肝胆疾病的诊断率。由于进饮食后胆囊排空及肠内积气，影响观察，故检查前应禁食12小时，禁水4小时。
　　(2)X线胆道造影检查：① 手术中胆管造影和手术后经T管胆管造影： 胆道手术中，包括腹腔镜手术，经胆囊管置管或胆总管穿刺注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内外胆管，了解胆管内病变以便决定是否需探查胆道。术后2周后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前应常规行T管造影。腹腔镜胆囊切除术中行胆管造影，可观察有无术中胆管损伤。造影前应做碘过敏试验。造影后应观察有无过敏反应发生，如见异常，及时报告医师，采取有效措施。② 经皮肝穿刺胆道造影(PTC)： 在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种顺行性胆道直接造影方法。PTC可清楚地显示肝内外胆管的情况，包括病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断。本法操作简单，成功率高，有胆管扩张者更易成功。但PTC是损伤性检查技术，有可能会出现胆漏、出血、急性胆管炎等并发症，术前应检查凝血功能及注射维生素K 2～3日，必要时应用抗生素。常规做碘过敏试验，并做好造影后即刻剖腹探查的各种准备工作，以备及时处理胆汁性腹膜炎、出血等紧急并发症。造影后应卧床休息，定时测BP、P，注意有无内出血及胆漏发生。PTCD是在PTC的基础上，借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管以行胆道减压并引流胆道，既可达到诊断的目的，又可术前减黄，对不能手术的梗阻性黄疸病人还可作为治疗措施。③ 经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)： 是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管内进行造影。本法可观察十二指肠有无占位性病变，显示梗阻的部位和原因，并可进行活检。也可经内镜行括约肌切开，或向胆道内插入支架以便引流胆汁，作为术前减黄或恶性肿瘤所致梗阻性黄疸的非手术治疗手段。ERCP的成功率受操作者技术水平等因素影响较大。少数病人检查后可诱发胆管炎和胰腺炎，术后应密切观察有无腹痛、发热、腹膜刺激征及淀粉酶升高等现象，及时采取应对措施。④ CT： 能清楚显示胆道系统不同水平、不同层面的图像，作出较准确判断。螺旋CT胆道成像在胆道疾病诊断中具有重要价值。CT检查是无损伤性诊断方法，简便、安全、准确。
　　(3)磁共振成像(MRI)或磁共振胆胰管成像(MRCP)：磁共振具有良好的软组织对比，以及多层面、多角度成像的能力，对于胆系的显示优于CT，更重要的是MRI具有独特的水成像技术，可以进行磁共振胰胆管成像(MRCP)，可显示整个胆道系统的影像，在诊断先天性胆管囊性扩张症及梗阻性黄疸等方面具有特别重要的价值，临床应用价值大。
　　2.其他检查
　　手术中及手术后胆道镜检查，胆道手术中由胆总管的切口插入胆道镜，可以检查胆总管下端的病变，还可以向上导入肝内，检查Ⅱ、Ⅲ级胆管的病变，如发现结石可通过胆道镜用网套、冲洗等方法取出细胆管内的结石。手术后6周后可经T管瘘道等途径置入胆道镜，在胆管内进行检查、取石、取虫、冲洗、灌药、气囊扩张狭窄等。
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7.416970道
7.416970道
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() All Rights Reserved胆道检查首选超声
11:05:13&|&来源：家庭医生报&|&责任编辑：家庭医生网
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　　当人体肝内外胆道出现阻塞或狭窄时，就会发生梗阻性黄疸。该病以梗阻上端胆管的扩张为主要特征。此时，判定“胆道有无扩张”是明确胆道有无梗阻的关键。而超声是影像学方法中检查胆道有无扩张的最为方便、迅速、廉价、无创的一种。
　　超声检查胆道有无扩张的准确率可达90%以上。所以，超声被认为是检查胆道有无梗阻及初步判定病因的首选检查方法。
　　虽然CT、核磁共振胆道成像(MRCP)检查亦无创伤，也能为临床医师提供胆道的客观依据，但因其费用较贵，常被用于进一步明确梗阻部位及定性检查。
　　经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、经十二指肠镜逆行性胆胰管造影检查(ERCP)虽然可以帮助判定胆管有无扩张，但因其有创伤性，一般不作为常规检查。
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授课教案内容
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&胆道疾病
一、授课对象：临床医学本科
二、授课学时：3学时
三、目的要求：
1.熟悉胆道解剖。
2.了解胆道结石的发生、发展、治疗。
3.掌握胆道炎症的诊断治疗。
四、时间分配：
1．复习胆道的解剖及生理&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 15分钟
2．讲述胆道的特殊检查&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 20分钟
3．胆石病的病因、诊断、治疗&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 40分钟
4．胆道感染的病因病理、诊断和治疗原则&&&&&&&&& 40分钟
5．提问&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5分钟
五、讲授重点：
胆石病、胆道感染的临床表现、诊断和治疗原则
六、讲授难点：
胆石成因、胆石病的诊断和治疗
七、讲授方法：
讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。
八、思考题：
1、急性胆囊炎的分类、病因和临床表现；
2、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及诊断步骤；
3、急性梗阻性化脓性胆管炎的处理原则。
九、教具：
多媒体教学设备及典型病例，讨论其病因，诊断和鉴别诊断，治疗方法。
十、参考书：
《外科学》（第7版）人民卫生出版社
《黄家驷外科学》（第6版）人民卫生出版社
十一、讲授内容：
第一节解剖生理概要
胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊及Oddi括约肌等部分。分为肝内胆管及肝外胆管。
1、肝内胆管：毛细胆管→肝段、叶胆管→左右肝管
2、肝外胆道分为胆囊、肝总管和胆总管三部分
（1）胆囊（gallbladder）胆囊的前方为腹前外侧壁；后为十二指肠；上为肝右纵沟前部；下为横结肠。其中前、后、下均为间接的相贴关系，仅上方与肝直接相连。四方毗邻关系中均有重要意义。
（2）肝总管（common
hepatic duct）肝总管上端由左右肝管合成，下端与胆囊管合成胆总管。这些管道均位于肝十二指肠韧带根部，肝总管和胆囊管与肝之间形成胆囊三角，有胆囊动脉通过。
（3）胆总管（common
bile duct）: 共分四段，各段均有解剖特点：
①、十二指肠上段：此段位于肝十二指肠韧带右缘，其特点是：表浅易剥离。
②、十二指肠后段：此段位于十二指肠上部之后，其特点是：通过网膜孔可探查。
③、胰腺段：此段位于胰头内或胰头后面的沟内及胰与十二指肠降部之间的后方下行，其特点是：将十二指肠降部由外侧分离后翻向前方，可暴露和探查。
④、十二指肠壁内段：与胰管汇合后形成略膨大局部管腔，即形成肝胰壶腹（hepatopancreatic
ampulla），穿入十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠乳头。
3、胆囊三角：胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。
4、胆囊和胆管的生理在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000
5、胆囊的作用：浓缩和储存胆汁；排出胆汁；调节胆道压力；每日可分泌粘液20ml，起润滑作用以保护胆道粘膜不致受损。
6、胆管起输送胆汁的作用，当胆总管内压＞40kPa(300mmH2O）时，则肝胆汁停止分泌。
第二节特殊检查
1、超声检查
（1）诊断胆系结石：胆囊内＞90％；肝外胆管70％左右； 肝内胆管＞60％。
（2）鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸＞90％
（3）诊断其他胆道疾病
（4）术中B超：引导穿刺、取石
2、X线检查
3、CT、核磁共振检查& 无创检查
4、术中、术后胆管造影检查
5、术中、术后胆道镜检查和取石
6、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管置管引流(PTCD)
适于原因不明的梗阻性黄疸，拟诊胆道结石、狭窄及与其他胆管疾病鉴别。操作有一定盲目性，可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症。
7、内窥镜逆行性胰胆管造影ERCP
第三节 胆道先天性畸形
一、先天性胆道闭锁
先天性胆道闭锁是胆道先天性发育障碍所致的胆道梗阻，大多数胆道闭锁于生后几周后临床有所表现。
（1）先天性发育畸形学说
（2）病毒感染学说
按闭锁部位可分为三型：
（1）肝内型
（2）肝外型
（3）肝内外混合型
3、临床表现
（1）黄疽：梗阻性黄疸是本病突出表现。常在生后1～2周后出现，持续性存在，呈进行性加深。
（2）营养及发育不良: 发病3—4个月后都有营养和发育不良表现。
（3）肝脾肿大: 是本病特点。随病情发展而呈进行性肿大。若梗阻不能解除，晚期将发展为胆汁性肝硬化。
（1）生后1～2月持续存在黄疽，陶土色大便和肝肿大者怀疑本病。
（2）出生4周黄疸仍进行性加重；血清胆红素持续上升，而且以直接胆红素升高为主。
（3）B超、CT、MRCP等影像学检查支持。
若怀疑患儿存在胆道闭锁，应当在生后2个月内施行剖腹手术，因为延迟手术会导致患儿发生不可逆的胆汁性肝硬化。Kasai术(肝门肠吻合术)常能重建胆汁通道。然而许多患儿术后仍存在明显的慢性病患，包括胆汁淤积，反复胆道炎症和发育迟缓，从而导致晚期死亡率增加。
对于肝功能衰竭的患儿，肝移植挽救了肝脏的功能。
二、先天性胆管扩张症
1、病因 尚未阐明
（1）先天性胰胆管合流异常；
（2）先天性胆道发育不良；
（3）遗传因素
根据胆管扩张的部位、范围和形态分五种类型。
Ⅰ型：胆总管囊性扩张。
Ⅱ型：胆总管憩室样扩张。
Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。
Ⅳ型：肝内外胆管扩张。
V型：肝内胆管扩张(Caroli病)。
3、临床表现
典型表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症，症状多呈间歇性发作。
对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者，诊断不难。但多数患者仅有其中1—2个症状，故需借助其他检查确诊。B超检查、核素扫描、&& PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。
（1）手术是唯一有效的治疗方法，确诊后应尽早手术。常用术式是囊肿切除后胆管空肠吻合术。囊肿胃肠道吻合术，困术后可致复发性胰腺炎和癌变等严重后果而被废弃。
（2）病情危笃者可先行囊肿造瘘外引流术，待情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。
（3）局限性肝内胆管扩张者，可行病变肝切除术。
（4）广泛性肝内胆管扩张者，可考虑肝移植术
第四节 胆石病
包括发生在胆囊和胆管的结石。胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，95％属结石性的，余者为非结石性胆囊炎。
胆石按其组成成分的不同，分为三类：（1）胆固醇结石：可多种形态的黄色结石；（2）胆色素结石：结石呈棕黑色或棕褐色；（3）混合性结石：结石形状和颜色可多样。
一、胆囊结石
1、主要临床表现
（1）消化不良等胃肠道症状；
（2）胆绞痛是其典型表现；
（3）Mirizzi综合征；
（4）胆囊积液；
（5）其他：①继发性胆总管结石；②胆源性胰腺炎；③结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石经瘘排入小肠引起肠梗阻（结石性肠梗阻）；④胆囊癌变。
（1）病史和临床表现可为诊断提供有益线索，确诊需影像学检查。
（2）B超检查是首选方法，诊断胆囊结石的正确率在96％以上。
（3）CT、MRI等检查也可显示胆囊结石，在必要时可采用。
（1）首选方法是胆囊切除，效果确切。应及时行胆囊切除术。
（2）胆囊切除时如有下列情况应同时探查胆总管：
①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石（梗阻性黄疸表现或病史；反复发作胆绞痛、胆管炎；胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张）。
②术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径＞1cm，管壁增厚；或发现有胰腺炎表现；或胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。
（3）腹腔镜胆囊切除是具有较多优点的微创手术，禁忌证包括：
①疑有胆囊癌变；
②合并原发性胆管结石及胆管狭窄；
③腹腔内严重感染及腹膜炎；
④疑有腹腔广泛粘连；
⑤合并妊娠；
⑥有出血倾向或凝血功能障碍；
⑦Mirizzi综合征；
⑧合并胆肠瘘；
⑨心肺等重要器官功能障碍而难以耐受手术者。
（4）对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。
二、肝外胆管结石
胆管结石成因
（1）继发于胆囊结石系某些原因胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。
（2）原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。　
1、主要病理变化
（1）胆管梗阻：
（2）继发感染：
（3）胆源性肝脓肿；
（4）胆源性胰腺炎：
（5）胆汁性肝硬化。
2、临床表现:
（1）典型表现为Charcot三联症（腹痛、寒战高热和黄疽）
①腹痛: 多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧。
②寒战高热。
③黄疽: 黄疸多呈间歇性和波动性。
（2）体格检查：肝区叩痛，腹膜刺激征，胆囊肿大并触痛
（3）实验室：白细胞计数、胆红素、转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；
（4）影像学：B超、PTC、ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及梗阻的部位和程度。
3、诊断与鉴别诊断
依据临床表现和影像检查结果，诊断多无困难。
鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。
（2）肠绞痛：伴恶心、呕吐、腹胀、便闭。腹部可见肠型；可有腹部压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有液气平面。
（3）壶腹癌和胰头癌：起病相对缓慢，腹痛轻或无，黄疸呈进行性加深，无寒战高热，无腹膜刺激征，肝大和胆囊肿大；ERCP、CT检查可助诊断。
（1）手术原则
①取尽结石；②解除狭窄和梗阻；③去除病灶；④通畅引流。
（2）胆总管切开取石加T管引流术。
T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。
拔T管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③血清胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石；⑥胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。
（3）胆肠吻合术：亦称胆肠内引流术。适用于
①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者；
②结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者。
（4）Oddis括约肌成形术
（5）经内镜下括约肌切开取石术
三、肝内胆管结石
肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。①肝内胆管狭窄：②急性和慢性胆管炎；③肝胆管癌。
1、临床表现
合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石者，可多年无症状。如发生梗阻和继发感染，则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。
（1）主要依据影像学检查结果。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。
（2）PTC的X线特征：①肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；②左右肝管或肝内某部分胆管不显影；③左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤状或哑铃状扩张。
（3）CT和MRCP也有重要诊断价值，可选用。
宜采用以手术方法为主的综合治疗。
（1）手术治疗原则
尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。
①高位胆管切开及取石
②胆肠内引流
③肝叶(段)切除
（2）中西结合治疗
（3）残石的处理 胆道镜下取石，经T管注入接触性溶石药物
第五节 胆道感染
1、分类：按发病部位分胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分急性和慢性炎症。
2、胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症容易引起细菌感染。而胆道感染又可诱发结石形成。
3、约95％的胆囊炎合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；约5％的胆囊炎无胆囊结石，称非结石性胆囊炎。
4、急性胆管炎病人大多有胆道梗阻因素存在。如梗阻未能解除，感染未被控制，病情继续发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎。
5、急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC又称急性重症型胆管炎。
二、急性结石性胆囊炎
1、临床特点及诊断
（1）女性多见，发作前常有右上腹间歇性隐痛不适史，急性发作的典型表现是突发右上腹阵发性绞痛，病人常有低热，但多无畏寒，部分病人可出现黄疸。
（2）体格检查：右上腹的腹膜刺激征，Murshy征阳性，可扪及肿大而有触痛的胆囊。
（3）实验室检查
（4）影像学检查
迟早要接受手术治疗。
（1）非手术疗法& 可作为治疗手段，或作为术前准备内容。大多数病人经非手术治疗后病情能够控制，可以在日后行择期手术。
（2）手术治疗
三、急性非结石性胆囊炎
病因尚不清楚。本病男性多见，临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但胆囊坏死和穿孔的发生率较高，因而在治疗方面，多数学者认为本病确诊后应及早手术治疗。
四、急性梗阻性化脓性胆管炎
是急性胆管炎重症阶段，即急性重症型胆管炎。最常见的梗阻因素是胆管结石，其次是胆道蛔虫和胆管狭窄，其它因素则相对少见。胆管梗阻后，管内压力会升高。细菌和毒素损害肝细胞并逆流入血。继而造成全身性感染和多器官功能损害。
1、临床表现
（1）多有胆道疾病发作史和胆道手术史。
（2）起病急，病情进展快，除有胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现。即Reynolds五联征。
（3）实验室检查
（4）影像学检查
结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次／分，白细胞＞20×109／L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有效地降低胆管内压力。
（1）非手术治疗
既是治疗手段，又可作为术前准备。
①抗生素疗法；
②纠正水盐和酸碱失衡；
③补液疗法；
④对症与支持治疗。
（2）手术治疗&& 常用胆总管切开减压T管引流术。
（3）非手术方法置管减压引流
常用PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENAD)。如PTCD或ENAD治疗后病情无改善，应及时改行手术治疗。
第六节 原发性硬化性胆管炎
一、临床表现和诊断
1、是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化致管壁增厚和管腔狭窄是本病的病理特征。
2、病因不明。可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。
3、胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。最终将逐渐发展致胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝衰而死亡。
4、起病缓慢，黄疽初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴瘙痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等。晚期常有肝硬化和门脉高压症表现。
5、ERCP显示胆管普遍性或局限性狭窄或节段性多处狭窄。病变累及肝内胆管时，胆管分支呈枯树枝状。
二、治疗:尚无特殊有效治疗方法
1、非手术治疗
可选用皮质激素、免疫抑制剂、消胆胺和抗生素等药物治疗。
2、手术治疗
目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式应个体化。可选用狭窄段胆管切除，扩张胆管与空肠吻合，胆管内置人金属支撑架。对持续黄疸合并胆汁性肝硬化、或弥漫性病变不能用常用手术方法矫正者，可选用肝移植术。
第七节 胆道蛔虫病
肠道蛔虫钻入胆道即引起胆道蛔虫病。是一种常见的胆道寄生虫病，约占胆道疾病的8～12％，可发病于任何年龄、以儿童青年多见、无性别差异、农村较为多见。处理不当，可引起多种并发症、危害甚大，也是原发性胆管结石的原因之一。
一、病因病理
1、蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。
2、蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。
3、蛔虫钻入胆道所引起的胆管阻塞不完全，故甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。
二、临床表现和诊断
突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。
2．恶心呕吐
常有发生，多在绞痛时，相伴发生，吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。有的为“干呕”，病人不能正常进食。
3．全身症状
早期无明显发冷发热，当并发急性化脓性胆管炎、胆囊炎时可有发冷发热和黄疸。如并发肝脓肿、膈下感染、败血症等，则出现寒战高热，甚至中毒性休克等。
早期虽然上腹绞痛，但腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张，与其他急腹症显著不同。晚期如出现肝、胆化脓性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部压痛、反
跳痛和肌紧张。或可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊等。由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。
5、B 超检查和ERCP检查。
6、剧烈的腹部绞痛与轻微的腹部体征是本病的特点和诊断要点。
7、化验:早期白细胞及中性白细胞计数正常或轻度升高，当出现合并症时则显著增高，嗜酸白细胞多增高。
1、非手术治疗
（1）解痉止痛；
（2）利胆驱蛔；
（3）防治感染；
（4）ERCP取虫
2、手术治疗
（1）手术指征
①积极治疗3～5天，症状无缓解或加重者；
②进入胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈，或蛔虫与结石并存者；
③胆囊蛔虫病；
④合并重症型胆管炎、急性重症胰腺炎、肝脓肿等严重并发症者。
（2）手术方式
胆总管探查取虫加T管引流术。
第八节胆道疾病常见并发症
一、胆囊穿孔
二、胆道出血
三、胆管炎性狭窄
四、胆源性肝脓肿
五、胆源性胰腺炎
六、胆管损伤
预防措施:防止医源性胆总管远段损伤的措施
1、认真对待每一次手术；
2、麻醉满意，切口适当，使手术野得到良好的显露。
3、确保在胆囊管无张力的情况下给予结扎。
4、切忌盲目钳夹。
5、术中可配合使用纤维胆道镜，以减少胆道损伤。
6、取石钳运行应与胆总管纵轴方向平行。
第九节胆道肿瘤
一、胆囊息肉样病变
1、绝大多数为良性病变，极少数是早期的恶性病变。
2、目前普遍认为下述5种胆囊息肉样病变应手术治疗：
①息肉直径大于1cm 或短期内快速增长者。
②直径大于0.5cm的单发性广基息肉样病变者。
③息肉不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者。
④腺肌性增生性息肉位于胆囊体部者。
⑤息肉病变伴有症状者。
二、胆囊癌
1、80%为腺癌，其类型仅为20%。
2、按病变侵犯范围，Nevin将其分为5期：
I期为粘膜内原位癌，
II期为癌肿侵犯粘膜和肌层，
III期为癌肿侵犯胆囊壁全层，
IV期为癌肿侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移，
V期为癌肿侵犯肝和（或）其它器官。
3、临床表现
（1）早期(非浸润期)无明显症状。中期(早期浸润期)可有腹痛并向肩背部放射，侵犯胆囊管时可有胆绞痛或急性胆囊炎表现。晚期(晚期浸润期)可有腹痛、黄疸、腹水、消瘦、包块、恶心呕吐等表现。
（2）实验室检查：CEA、CA19-9、CA125等可呈阳性。
（3）影像学检查：B超和CT检查可发现肿块，并可发现癌肿的侵犯和转移情况。
（1）单纯胆囊切除术：Nevin
（2）胆囊根治性切除术：Nevin
II、III、IV期者。
（3）姑息性减黄手术：晚期梗阻性黄疸不能手术者。
二、胆管癌
1、病因尚不明，可能因素：
2、部位发:生在胆管上1/3者占50％以上，中1/3和下1/3段各占10％～20％。
大体形态：
（1）乳头状癌；
（2）结节状硬化癌；
（3）弥漫性癌：难与硬化性胆管炎鉴别。
组织学类型&
癌肿多数为高分化，腺癌，生长缓慢，转移较晚，主要沿胆管壁向上、向下浸润扩散。
4、临床表现和诊断
（1）黄疸是胆管癌的早期和主要表现。特点是黄疽呈进行性加深,伴皮肤瘙痒，尿色深黄、粪便呈陶土色。病人常有腹痛、恶心呕吐，食欲不振、消瘦、乏力。有时可出现胆管炎症状。
（2）实验室检查表现为梗阻性黄疽、AKP及转氨酶升高；
（3）B超为首选检查，可显示病变部位和范围，但不能确定病变性质。
（4）MRCP、PTC和ERCP可确定病变的部位和范围。
（1）手术切除肿瘤是主要的治疗手段。
（2）肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术。
（3）体外或体内架桥式置管行胆肠转流术。
（4）通过肿瘤段胆管置支撑管引流。
（5）立体定向适形放疗。
（6）化疗、中药治疗、生物治疗及其它治疗。
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