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反思椎间盘突出症的诊断和手术治疗
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反思椎间盘突出症的诊断和手术治疗——兼谈中医治痛“利”字诀青岛 李维秀作者：李维秀，男性，66岁，原海军青岛疗养院主任医师。&& 椎间盘突出症乃是当今世界最为热门的疾病之一，也是我国现在最时髦和最引人注目的一个病。本来是外科病，可是神经科、理疗科、针灸或针刀科、整脊或按摩科、镇痛或麻醉科等医界各科也都蜂拥而上，异彩纷呈，成为各种医疗观点争论最大的一个病。“有意栽花花不开，无心插柳柳成荫”。笔者原本学的是西医，后来又习中医，临症数十年以来，也看好了不少骨科疑难病。“愚者千虑，必有一得”。本文拟对椎间盘突出症的现代诊断和手术治疗问题提出一些反思，并认为中医传统疗法值得重视，泉州市正骨医院针灸推拿科翁文水1。“椎间盘王朝”是怎样形成、发展和衰落的？&& 美国外科学家Michael E.Debakey 曾指出：美国现代外科经历了三个“R”，即从“切除”（resection）到“修复”（repair），再到“替代”（replacement）。能够反映这个外科学发展光辉历程的首屈一指就应该是对椎间盘突出症的诊断和手术治疗了！《外科学简史》曰：“日Barr与Philip Wilson首次为一例术前就诊断为‘椎间盘破裂’的患者施行了手术，日他们将观察的结果在新英格兰外科学会上作了报告，从此开始了‘椎间盘时代’。”[1] 1934年Mixter WJ和Barr JS将19例归因于椎间盘髓核突出的腰背痛病人予以手术证实并命名为“椎间盘破裂症”[2]。Mixter提出：“如果没有众多学者在神经外科学、病理学、神经病学和骨科学等诸多方面研究的成果，要集中注意力于椎间盘的损伤及其作为主要的脊柱疾病是不可能的”。这一在医学上的“贡献”，被后人誉为开创了所谓的“椎间盘王朝”（dynasty of the disc）。&& 回顾西医腰腿痛史：“自古以来坐骨神经痛就与人们相伴，但下腰痛尚未能引起足够重视，因此，《圣经》中未曾提及。1764年一位名叫Domenico Cotugno 的医生对坐骨神经痛给予了经典的描述……”[1]。又据报道：“在第一次世界大战期间腰背痛也是一个少见的病”[3]。& “直到上世纪70年代后半叶,腰背痛病人大多经常还到内科诊室就医, 且不太受欢迎，谓之“闹腰（妖）”。而与椎间盘突出有关的坐骨神经痛只有确诊后才敢进行外科手术,任何其他腰背疾患则大多避而不问。通常腰腿痛病人都被推给整脊或按摩医生处理，其他科室似乎没有人对他们有浓厚的兴趣。医生在腰腿痛方面不感兴趣，而在脊柱临床实践中确实也没有多少科学基础。直到80年代随着先进的影像学技术出现、新式脊柱外科技术以及专业脊柱外科医师的培训热潮兴起.，脊柱业才开始繁荣起来。过去作为许多医生负担的腰腿痛病人现在成了发财致富的“金矿”（gold mine.），脊柱协会会员猛增，手术率抵达顶峰，有些地方的增长率达110%以上……而手术不成功突然又变成一个医学难题，好象本身又成为一个新病——手术失败综合症”[4]。&& 可见“椎间盘王朝”从创建到登峰造极和走下坡路亦有一段过程。2。椎间盘突出是否以手术治疗最好？经过70余年的临床实践，对美国开创的这一“椎间盘王朝”又当如何评价呢？&& 随着X 线造影、CT和MRI等影象学的不断发展，越来越多的报道表明：无症状的人群也有椎间盘突出。据国外资料：用CT检查无症状志愿者的腰椎，其35.4%有椎间盘突出;用MRI检查无症状志愿者的腰椎,40岁以下者突出占17%,40-59岁者占22%,60岁以上者占36%。年岁最老的一组，21%有椎管狭窄而无症状[5]。这仅仅是检查腰椎一个部位，如果检查整个脊椎，则可能比率更高。所以美国《骨科学》将无症状或症状与突出水平不一致的椎间盘突出均列为手术禁忌症（operation should not be done if no pain is present）[6]。&& 有坐骨神经痛症状也不要紧，其自然史表明多能自愈The natural history of sciatica is predominantly that of spontaneous improvement。据Hakelius研究，仅用支具和休息治疗，38%的病人1个月以内即好转；2个月好转占52%，3个月则73%好转。又研究报告（Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome journal of orthopaedic surgery,jun 2001）：其42位病人在症状发作后保守治疗3-12月用MRI扫描，有37位（88%）的突出疝块能有效地回复50%以上（37 out of 42 patients (88 %) showed effective (>50%) reduction of the herniated mass on MRI 3-12 months after the onset of symptoms）. 又据Saal 和Saal报告：:90%以上伴神经根病变的椎间盘突出患者用非手术疗法均可获得成功[6]。“我确信：在最低限度的侵入技术研究领域内经过不断努力一定能找到无损性修复椎间盘的疗法I believe continued efforts in the area of minimally invasive techniques and nondestructive reparative therapies must be sought”。而早在1986年美国新英格兰杂志即谓：“在过去30年，诊断医师的自信、外科医师的热情以及公费补偿的正当性均已大大减少。几乎所有局限性腰背痛的原因都是不确定的，包括椎间盘突出等在内的许多异常病理表现在无症状者的脊柱内都颇为常见，将一次腰背痛的发作归因于一种特别的解剖异常，其确实性也不够有力（tenuous）。只是因为局限性腰背痛中有马尾综合症和明显的轻瘫急需看外科，否则就不应该将局限性腰背痛视为外科疾病。80%以上的病人在2周之内均可以痊愈或明显好转，其他患者之大多数如果能受到积极鼓励或遵守适当的医嘱，不久亦将转愈[3]”。显然这是对过分强调手术治疗椎间盘突出症者的有力鞭笞，也即对“椎间盘王朝”敲响了丧钟！&& 脊柱乃健康之本。椎间盘是脊柱的组成部分，有助于吸收压力和将应力传递到脊柱help absorb stress and strain transmitted to the vertebral column等重要生理功能。因为生活劳碌，日积月累，天长日久，引起椎间盘有点损伤或突出，甚或有些腰腿痛症状，都属正常现象，无须紧张， 如果因为一点突出便把整个椎间盘“切”、“修”或换成“人工椎间盘”，破坏脊柱的稳定性，犹如打开潘多拉盒子（pandora｀s box）[注：《希腊神话》宙斯让潘多拉带给厄庇墨透斯的一只盒子。潘多拉擅自把它打开，里面装的各种祸患一齐飞出。现转义指一切灾祸的来源]，那就得不偿失，从此就会给病人带来无穷的祸患。现代影象学的发展，诊断“椎间盘突出”者越来越多，因此对其必须有一个清醒的认识。3。美国治疗椎间盘突出症的技术是否就很高明？&& “今天，照亮人类世界的有两样东西，那就是天上的太阳和地上的美国”（ 王澄）。当今中国对美国文明盲目顶礼膜拜的何止一个张功耀！&& 当前国内关于椎间盘突出症的诊断和治疗，可谓问题多多，医患纠纷或事故也屡见不鲜。有些人一旦诊断有“椎间盘突出”就非常紧张，以为是患了“不死的癌症”，东奔西跑乱求医。有人经保守治疗症状已完全消失，可是CT复查仍有“突出”，便认为“无效”，错误地认为：只有“手术摘除髓核”那才是“根治”、没有症状也愿挨一刀！“美国的设备”、“美国的技术”！有些医疗单位利用病人对椎间盘功能的无知，在“椎间盘突出”这一点上大作什么“啥法治椎间盘突出最好”的广告，公然无视椎间盘突出症绝大多数可以自愈的事实，把破坏椎间盘组织的微创疗法鼓吹为最好的治疗方法：“通电后经过低温消融，髓核汽化吸收、冷却固缩”“目前应为首选”！或“以臭氧髓核消融术为例，采用细针穿刺到椎间盘内，注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩，达到使椎间盘减压的目的”！声称：“医院在治疗颈、腰椎间盘突出方面，已形成了‘保守、微创、开放’系列化服务，涵盖了溶核、切吸、臭氧（O3）、椎间盘镜、二重叠、三重叠……治疗方案”，把破坏正常的椎间盘髓核组织当成首务，而且，这种“专治椎间盘突出的分院”还是“医疗保险及中国平安保险定点医院”， “ 该技术从日起列入甲类单病种结算项目（医保报销）”，这医保部门岂非是在助纣为虐？如果推而广之普及到全国于国于民有何后果？&& 那么美国专家又是如何看待手术呢？美国Michael E Goldsmith博士曰:“脊柱外科领域中，腰椎术后持续疼痛或疼痛复发是一个颇具挑战性的课题。……现在，大约有15%的下背部手术患者经过初次手术后症状没有完全缓解，这使得脊柱翻修术逐年增加。虽然85%的患者于初次手术后症状改善，而二次手术后的缓解率仅为50%，每次相继手术的改善率更是持续下降。这些数字说明了避免不必要手术的重要性。”[7]就椎间盘手术而言，现在即使在美国，手术的指征也要求很严。许多骨科医生已逐步习惯于在常规的指导方针(guideline)，即AAOS/北美脊柱协会关于下腰痛的诊断与治疗列表下进行治疗[8]。美国《SPINE》杂志提出：“脊柱协会必须立定足跟。由NASS领导的脊柱协会必须应用其知识、经验和脊柱协会积累的资源建立新的脊柱医疗模式。新模式必须建立在保证质量和能有效地救助病人之上。不必要的外科手术必须限制，要减少并发症和限制再手术率。……依余之见，新脊柱医疗模式应该聘用特别培训的非手术专家作为肌肉骨骼系统疾病诊治的看门人（gatekeeper）。该医疗体系建议：对于肌肉骨骼系统疾病的初级医疗要先找非手术专家，他们会处理好病人；经专业训练和有经验的脊柱外科医师只有在有外科手术指征时才看病人，并由非手术专家来决定。非手术专家可以是特别培训的理疗医师、矫形外科医师、神经外科医生、神经病专科医生或风湿病医生。这个单独的特别有掌管枢纽作用的训练是绝对必要的”[4]。&& 凯博文博士在其《谈病说痛——人类的受苦经验与痊愈之道》一书介绍一位美国警官霍华·哈里士患腰背痛的痛苦经历：“他看过几打医生，几乎每一科都看过：骨科医生、神经外科医生、神经科医生、麻醉科医生见太太专家、内科医生、家庭科医生、康复专家……其他卫生专业人员：开业的护士、康复治疗师、针灸师、医疗催眠师，以及生物反馈疗法、***、行为医学、按摩、水疗方面的专家。他上过疼痛诊所、疼痛教室和疼痛聚会，他读过腰背痛方面的医学与自助书籍。哈里士警官在脊柱上动过四次大手术，且每次都有更坏的感觉，正担心害怕地打算做第五次手术”。结果因腰背痛而搞得“整个生活就是疼痛”。……[9]开始治疗不当，遗留祸患无穷也！4。怎样看待“椎间盘突出压迫神经根”？&& 因为CT或MRI检查报告经常有“椎间盘突出压迫神经根”、“压迫硬膜囊”或“压迫脊髓”等诊断，所以就有许多医患者把“椎间盘压迫”当成主要问题。其实，这种“压迫机制”只是一种学说而已。很早以前就有人提出怀疑，如尸体解剖，有些死者的椎间盘突出、后突程度较大，但生前却从来无有腰腿痛病史（Fernstr&nm）。还有人提出一些其他不同的学说:如Wall（1974）根据闸门控制学说认为“腰椎间盘突出引起疼痛的原理至今一无所知。”Rothman（1977）提出“化学刺激物质是神经根疼痛的一个主要的发病机制，正常神经根受压时不发生疼痛而只是感觉异常；只有炎性神经根受压时才会引起疼痛”。Mashall（1977）提出化学神经根炎学说。Gertzbein（1977）又提出自身免疫学说等。我国学者宣蛰人氏根据自己50多年的临床实践，提出一种新理论和新疗法：“创用了软组织无菌性炎症致痛学说取代传统的机械压迫致痛谬论，在诊断上无视非疼痛因素的腰椎间盘突出物之存在，而以椎管外软组织损害性腰腿痛或椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛取代传统的‘腰椎间盘突出症’之错误诊断；在治疗上以定型的腰臀部等椎管外软组织松解术或结合腰骶部椎管内（外）软组织松解术手术取代背离客观实际的‘腰椎间盘切除手术’”[10]。从理论到实践对“椎间盘压迫神经根”学说作出了大胆的批判。&& “压迫说”归因于椎间盘突出，主张手术切除椎间盘；“炎症说”归因于神经根炎而主张封闭和用消炎药。事实上有许多外伤不治疗、单凭休息也可以自愈。基于这种常识，在美国多认为“椎间盘突出压迫神经根引起的症状往往对保守治疗效果好，仅某些情况才需要手术Nerve root compression resulting from herniated disks often responds to conservative therapy. In certain cases ,surgery may be needed.”其依赖卧床休息、住院、药物和手术以构成美国的正统医疗模式，约占脊柱病市场份额60%；另外一种非正统模式是整脊，占40%，整脊病人满意率统计记分虽高，可是在身体复康和经济后果方面还不太可靠[4]。那么有没有一种疗法既能愈椎间盘之伤又可以消神经根之炎性水肿从而迅速解除病人之痛苦呢？&&& 就疼痛严重程度而言，可能痛风比坐骨神经痛有时还令人难以忍受，据说“得了痛风的人把这种病的感觉比作关节里扎进了一根钉子；比作用强有力的钳子把肉撕下来；比作被狗咬住，而狗的牙齿在啃他们的骨头；比作被老虎钳夹；比作腿被挤在厚木板和铸造成的楔子之间所受到的痛苦。一言以蔽之，得了痛风的人用最恐怖的比喻来说明他们所忍受的地狱般的折磨”[13]。那么用中医药治疗痛风如何呢？试举一例：某部队转业干部某某，因参加婚礼食鲍鱼过多致痛风发作，右足肿胀疼痛不能履地（自谓比骨折还痛）2天，于被送我所，予中药外涂加内服发汗，1个小时即肿消痛止，弃拐可以自己行走。可见中医对疼痛治疗有特长，较西医诸疗法还略胜一筹！中医治病理论与西医迥异：“病在上，取之下，病在下，取之上；病在中，傍取之”（《素问。五常政大论篇》）。“外科必本于内，知乎于内求乎外”（汪机〈外科理例〉）。“消肿止痛，首推行气行血”（张山雷〈疡科纲要〉）。中医重视整体治疗；西医在诊治某些局部外伤发炎时经常应用抗菌素等也属整体治疗，为什么有些西医对中医整体治疗就不理解呢？这对于热衷于作脊神经根切断术Rhizotomy以缓解顽固性神经痛或中脑束切断术Mesencephalic tractomy以缓解三叉神经痛的外科大夫来说值得深思。&&& 无论什么疗法，都要经过时间的考验，以无损为妙。医学实践才是检验真理的唯一标准。兹举2例椎间盘手术病例，供思考。例①唐某某，女性，56岁，住青岛四方区兴隆一路 因腰椎间盘突出手术后7个月活动受限不会挪步而于来我所求医。病史：患者因腰腿痛3个月，CT诊断：L3-4椎间盘膨出，L4-5椎间盘向后突出4-5MM，L5S1椎间盘向左后方脱出8MM、并向下脱垂4MM于在青岛XX骨科医院行L5S1左侧椎半侧开窗、神经根管扩大、脱出髓核摘除术，住院15日，于3月23日出院，嘱“腰围外固定4周，一月后复诊”。到XX骨科医院CT复诊：“L5S1左侧椎板及L5椎体左后方骨质缺如，原突出椎间盘已消失，相应区域示软组织填充，与硬膜囊界限欠清晰。L3-4、4-5椎间盘与术前比较无改变”。左臂麻木10多年。膝弯起困难7个月。体检：体态臃肿，活动受限，前弯10度，后仰0度。治疗过程：如法治疗，首次稍动即晕，卧床久也。翌日即感到轻松，可以用器具锻炼。治疗3次，好转。&&& 例②田某，男性，35岁，深圳某电子公司科技人员。腰突术后4个月，右下肢麻木日渐加重于来我所求医。病史：今年2月因腰腿痛于在深圳南山医院CT 示 L4-5、L5-S1 椎间盘突出、椎管狭窄。当地保守治疗无效，7月到北京PLA66400骨科医院请名医手术，CT 复查如片子所示。在内蒙古自治区医院MRI报告：“L5-S1、SI-2 椎间盘术后改变，左侧椎板部分却如，其旁软组织可见长T1 长T2 信号。L5-S1椎间盘向右后方突出，压迫硬膜囊，右侧侧隐窝狭窄神经根受压水肿。”检查：一般可。右臀部肌肉萎缩，小腿肌肉萎缩。活动受限，能走100M。& 诊断：手术失败综合征& 治疗经过：活动能力逐渐增强，到26日小腿肌肉萎缩明显好转，可以在跑步机上锻炼。共治3次，回去上班。按：例①属颈腰膝综合症。是否适宜手术？术后CT示：“L5S1左侧椎板及L5椎体左后方骨质缺如，原突出椎间盘已消失”，连椎体也被啃了一大块，对脊柱稳定有何影响？又腰4/5中央型突出怎么办？腰3/4膨出呢？颈椎？膝？此手术对病人有益还是有害？值得讨论。例②刚手术后疼痛减轻，可是几天后疼痛加重则难以忍受，MRI示：侧隐窝狭窄。病人情绪低落，后悔不该手术。可见手术治疗椎间盘突出值得慎重。5。较之西医，中医治骨伤有何优点和特色？&& 中医治疗腰腿痛（即腰椎间盘突出症）有丰富的经验和悠久的历史，早在《黄帝内经》内就缕述备祥，可是由于其理论体系不符合西医的口吻而不被重视，实在是人类一大悲哀！&&& 西医的思维方式与东方哲学格格不入。从外科学家Michael E.Debakey “切除”、“修复”、“替代”三个“R”的治疗椎间盘突出症进程，想到美国出兵伊拉克：损兵3000，吊死***，换一个新政府，是否能给伊拉克人民带来真正的和平和幸福？通过切除或“微创消融”椎间盘破坏脊椎稳定性以治疗腰腿痛岂能达到“形神俱妙”？人工椎间盘再贵，又岂能代替“原装”的椎间盘！？迷信手术：腰椎间盘突出切腰椎，颈椎间盘突出切颈椎，如《spine》所云：“如果椎间盘切除不行就作融合术；如果融合术不行再作融合翻修术、椎体间植骨加钢板固定。如果这次又失败了则除去钢板再分析其它水平的椎间盘情况进行手术。If disc excision did not work，the patient could have a fusion；if the fusion not work, the patient could have a fusion-revision surgery with hartware and interbody grafts. If this failed, the hardware could be removed and the other levels analyzed如此走马灯似的翻修好象永无有止境，自能延续其外科行业的发展，而且除了病人，所有参加手术者好象也都很高兴，营业状况也还好The merry-go-round seemed endless，a selfperpetuating industry. All the players seemed happy, except the patients, and business was good.”.“公众对腰背手术已开始有所提防，病人对治疗腰背痛专家们的满意程度也一落千丈。随着脊椎手术失败综合症数量的增加，努力改善脊柱融合率的新技术也在发展The public began to become more wary of back surgery，and patient satisfaction for the majority of specialists dealing with back pain plummeted. With an increasing volume of failed spine surgery, new technologies were developed in an effort to improve fusion rates.”[4]如此而已。这就是美国先进科学技术的现状!&&& 由此可见，现代西医并非完美无缺。美国学者L.Thomas对现代医学就不那么顶礼膜拜，而是持批评态度，他认为现代医学中有一大部分属于“非技术”，手术、人工器官等亦还属于“半吊子技术”范畴。他认为医生不能满足于当一个优秀的匠人，而应该努力成为一个富有智慧的人：“在注意科技对人性的种种后果时，同样重要的一点是不要忽视高思维，因为这一平衡对社会的全面发展和进步具有根本性的重要意义。我们相信，中国文明，作为世界上仅存的拥有悠久历史的文明之一，在高思维方面能为人类作出许多贡献”（[美]约翰奈斯比特著《高科技高思维》P4）。&&& 然而令人费解的是：迄今中国仍在派人出国学习这些“先进技术”，做一个手术动辄数万或数十万元（据说用美国耗材1个钉子就1万元）。效果如何？而聪明的美国人有病却愿意到中国或韩国求医,接受中国传统医学治疗。有位名叫戴威的副总裁患颈椎病，甚至还光顾我这样一个小诊所，为什么？更加值得令人深思的是：美国脊柱权威杂志《Spine》居然以大量篇幅介绍禅宗四大宗旨：“我认为我们从禅宗思想的四大基本宗旨能够获得一些指引，尽管已有5000年之久，可是在今天仍然有价值I think we can gain some guidance from the four basic tenets of Zen thought, which are over 5000 years old, but are still as valuable today as they were then(按:据佛史应为2000年)[4]。发菩提心修学四弘誓愿：①众生无边誓愿度；②烦恼无尽誓愿断；③法门无量誓愿学；④佛道无上誓愿成。对于一个医生来说，这也是一种很高的精神境界。禅学亦可以治病，笔者曾发表过《白居易禅观疗中风刍议》（李良松主编.中华医药文化论丛.鹭江出版社P74）的论文。在我国悠久的儒释道传统文化中确有丰富的医学知识值得我们发掘和学习，非唯“神刀”一屠为能也！《内经》还有“异法方宜论”。《华氏中藏经》有“病有所宜论”：“夫病者有宜汤者，有宜圆者，有宜散者，有宜下者，有宜吐者，有宜汗者，有宜灸者，有宜针者，有宜补者，有宜按摩者，有宜导引者……种种治法，岂能一也，若非良善精博，难为取愈”。&&& 中医治病不不是“头痛医头脚痛医脚”：《素问 阴阳应象大论》曰：“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”。中国的针灸术早在17世纪即传入欧洲，可是由于与西医理论相抵触，始终未被西方广泛接受：一根插入手上的银针怎么能够治疗牙痛呢？直到1976年以后，认识才发生急剧的改变[11]。现在中医针灸在西方国家已经得到广泛地传播并受到众多病人的欢迎。可是在中医中药方面还缺乏了解。中医重实践，如《四库全书脚气治法总要卷上》（董汲）曰：“古之大医，往往因自病或亲属有疾，故究心积虑，遂为高医。良由日见变侯，斟酌冷热虚实，悉所经历，则唐孙真人、甄权、苏恭、深师道人之类皆其人也。谚云：千闻不如一见。此之谓也”。在医治骨伤方面中医还重视内服药，如《正体类要》序云：“且肢体损于外则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实以施补泻哉。太史公有言：人之所病病疾多，医之所病病道少。吾以为患在不能贯而通之耳”（中国医学大成五p258）。当今医界能学贯中西精通内外各科者屈指可数矣。现在风行将内科病用外科治如冠心病放支架或搭桥，确实也解决一些问题，那么外科病可否用内科治呢？这在过去，颇有诸多成功经验，如中药治疗急腹症，疗效颇佳，值得发扬光大；而治骨折，我们仅用中药口服，效果也很好，立竿见影！由此联想到中药治疗椎间盘突出问题是否可能呢？关于这方面病例，我们过去曾作过许多报道；兹举2例骨折患者治疗情况报告如下，因为较之骨折，“突出”乃微疾也：&& X线照片3& &X照片2&& X 线照片1例①鼻骨骨折 && 李某，女性，49岁，青岛平安保险公司职员。住青岛市高邮湖路9号1单元103户。因外伤致鼻骨折3天于来我所求医。&& 病史：患者于 上午8时因眼近视撞上玻璃门而伤及鼻骨，鼻出血，即被送到市立医院抢救。局部作止血等处理，X 线摄片示鼻骨骨折（见X片1），每日静滴抗菌素，安排于18日手术放支架以矫正塌陷之鼻梁。因为害怕手术，听从朋友劝告而来我所寻求中医医治。&& 查体：颜面青紫瘀血，鼻子肿胀歪斜，鼻塞不通气。局部疼痛不敢动。&& 治疗经过：服药1次鼻即通气，肿消，瘀血消退明显，鼻子敢动。翌日又治一次便感到鼻骨自动作响，恢复正常面容，轻松愉快。只治疗2次即上班了。例②膑骨骨折&& 孙某，女性，31岁，住青岛珠江路电子研究所宿舍1号楼502室。因右膝髌骨骨折1天而于下午3时请我出诊。&& 病史：患者缘于右膝外伤后疼痛、肿胀、活动受限1小时于日17：35到海军四零一医院急诊。“体检：右膝关节肿胀、压痛、活动受限，皮肤擦伤。右膝左右应力试验（-）前后抽屉试验（-），右浮膑试验（+）X线摄片示：髌骨骨折（见附片2）。骨科会诊：右髌骨骨折，膝关节积液。动员手术，患者不同意。处理：①右下肢伸直位固定6-8周。②患肢抬高，患肢勿用力、勿负重。③观察末梢血运，如出现肿胀、青紫、发凉、发麻速来院处理。④1周后治疗复查。⑤随访”。因为疼痛严重，一夜难眠，其爱人在天津外企工作，特意乘飞机赶回。因听市府朋友介绍我治疗骨折有“绝招”，病人又不能动，其母亲和爱人特来我所要求出诊为之诊治。&&& 治疗经过：①患肢用“进口”材料固定（价值500元），解除甚难，花费2个小时才完成。患肢皮肤伤口已感染，有明显渗出，膝关节肿胀，皮下瘀血严重，不敢动。诉伤后特别怕凉,全身寒冷。②如法治疗，服中药胶囊2粒发汗1小时后即可以下床活动。夜间睡眠安好，无痛。③翌日又出诊治疗1次，病情进一步好转。前后治疗时间不足24小时病人便可以上下楼。④第3天上午在爱人陪同下能自己来诊所治疗，可以骑自行车锻炼（见照片），认为药物的神奇疗效有似金庸武侠小说……&&& 此后患者每天自己来我所吃药锻炼，在家可以照看孩子，几天后还可以到汽车驾驶学校学开车。不久又到上海看其弟和到天津看老公。在青岛市立医院作X线 摄片复查（见片3） 9月6日X线检查报告：“右膝膑骨骨折复查：膑骨骨折线模糊，骨皮质连续，余未见明显异常。意见：右膝膑骨陈旧性骨折。”&&& 按：中医非固定疗法不但不固定反而教病人大胆活动，其愈合竟然如此好，岂非一大奇迹？其髌骨下端略突虽然是骨折愈合后的一点遗迹，我却比之为达芬奇名作蒙娜丽莎的微笑，令人望之感到美满、幸福和浮想联翩……6 中医对椎间盘突出症是如何诊治的？&&& 胡有谷主编《腰椎间盘突出症》一版比一版厚。我治疗椎间盘突出症几十年则越来越简单，概括为一个字，即：“利”！&&& 腰椎间盘突出症属外来词，在《黄帝内经》内称为“腰痛”或“腰脊痛”。“腰下如有横木居其中，甚则遗溺”。“腰中如张弓弩絃”。“令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”（《素问·刺腰痛篇》）等，对压迫症状的描写非常生动具体。现代医学认为坐骨神经痛只是一种症状；与腰背痛有关的腿痛并非总是由椎间盘突出引起，可是又认为腰椎间盘退变可能是下腰痛（LBP）最常见的原因Lumbar disk degeneration is recognized as probably the most common cause of LBP。所以现在国外一些骨科教科书多称之为“下腰痛和坐骨神经痛（low back pain and sciatica”）。《内经∙素问》治腰痛有专论，针灸取穴至今仍有指导意义。现在各种针法如电针、激光针、“小针刀”等都是根据《内》《难》理论发展起来的，有巨大的现实意义。同时在《缪刺论》中还昭示“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药”的用药***，以补不逮。《金匮要略》治马墜及一切筋骨损方：“右七味，以童子小便量多少煎汤成，内酒一大盏，次下大黄，去渣，分温三服……衣被盖覆，斯须通利数行，痛楚立差。”《钦定四库全书子部此事难知卷二》曰：“诸痛为实，痛随利减。世皆以利为下之者，非也。假令痛在表者，实也；痛在血气者亦实也。在表者汗之则痛愈；在里者下之则痛愈；在血气者散之行之则痛愈。岂可以利之只作下之乎？但将利字解作‘通’字或训作‘导’字可矣！是以‘诸痛为实痛随利减’：汗而通导之利也；下而通导之亦利也；散气行血皆通导而利之也。故经曰：‘诸痛为实痛随利减’。又曰：‘通则不痛，通则不通’，此之谓也。”这些对于“利”字的诠释，较《要略》又有发挥，可以涵盖中医八法也。&&&&讨论椎间盘突出症的疼痛机制应该从多方面考虑：首先，“突出”仅几个“MM”，与骨折比较尚属微疾，不足道也；“压迫神经”，也是事实，可是因此摘除或“微创”毁掉椎间盘则大谬也；神经根炎症说也有根据，可是要完全否定“压迫说”也不可能。事实上，这只是一个问题两个方面而已。某些西医对中医“不屑一顾”，可是在临床实践中也用“利”，如静滴甘露醇治疗神经根水肿即然。现代医学把坐骨神经痛的原因归咎于椎间盘突出，可是椎间盘突出又是什么原因引起的呢？美国《骨科学ORTHOPAEDICS》虽然提及“职业occupational”如重体力劳动和“个体individual”如年龄和性别等两类因素，但对临床治疗并无实际意义。重视局部，忽视整体。“只见树木，不见森林”。这是西医的通病。从临床上看，引起腰椎间盘突出最常见的原因是腰扭伤，如打喷嚏、压腿等一个动作不慎便一屁股坐在地上不敢动，“不可以咳，咳则筋缩急”（《内经》），有的痛剧，“连屁都不敢放”。不敢吃不敢喝（怕麻烦人），痛得要死要活。对于这种急性患者用中药治疗效果如何？我们治疗此类患者有“两粒中药一杯酒，抬着进来跑着走”之誉，即能跑跳，效果奇好。&&&&治疗时间比较长的是所谓“月子病”，即生孩子或经期受凉引起的，颈腰椎多水平“突出”（我称之为颈腰膝综合征），畏寒怕凉，哭哭啼啼。一般认为十分难治；然坚持中医治疗，其效果也很好。还有一些是经按摩、复位、封闭、手术等“治坏”了的病人，瘫痪，生活不能自理。《素问·藏气法时论》曰：“善治者治皮毛”。这些病人用汗法也颇效。有马尾综合征患者大便不通有时需用下法。如杨克林，男性，38岁，山东莱州人。腰腿痛多年，近日加重、双腿不能站立1周于被送到我所求医。CT示：“L4-5椎间盘向后突出约0.7CM，硬膜囊受压移位，神经根结构不清。意见：L4-5椎间盘突出（右侧旁中央型）”。在莱州人民医院考虑“马尾综合征”要其手术。鉴于其一周未大便，先通其腑，夜间排出宿便约半桶，翌日治疗即能起床活动并自己走到旅馆。恢复后开出租，迄今好。据笔者经验，车祸、坠楼等重伤病人往往腹胀如鼓、痛苦异常。西医对此很少注意。若能按《内经》“人有所堕坠，……先饮利药”治疗,病人即感舒适,益莫大焉。&&&&骨科前辈方先之教授谓“约三分之一的患者并无任何外伤历史，亦未参加过体力劳动，但多有腰部‘着凉’后发生坐骨神经痛的历史”[12]。《内经》谓：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。据我们临床观察，100%病人均怕冷，严重患者即使在炎夏酷暑天用厚被加电热毯、热水袋仍怕冷，“冰冻三尺，非一日之寒也”，发汗如冰水。可见“中医治本”，然也。国外止痛常用冰袋外敷，颇有悖于中医理论,是否有“疗饥于附子，止渴于鸩毒”之嫌呢？愚以为还是不用为好。&&&&据《史记·扁鹊仓公列传》记载，早在公元前二世纪西汉时期的齐国临甾即今天山东省淄博地区，有一位名医叫淳于意，又称仓公，他的《诊籍》是我国现存最早见于文献记载的医案集，其中宋建一案，根据病史和症状，首先要考虑腰椎间盘突出症：“建故有腰脊痛。往四五日，天雨，黄氏诸倩见建家京下方石，取弄之，建亦欲效之，效之不能起，即复置之。暮，腰脊痛，不能溺，至今不愈，建病得之好持重。”又“不可以俯仰”，症状颇重。仓公怎样治疗？“即为柔汤使服之，十八日所而病愈”。效果还相当好；为什么今日不被重视呢？&&& 有些椎间盘突出症在某些西医看来必须手术，我们用中药治疗亦甚效，举例如下：例①刘某，女性，40岁。青岛台东二路居民。 因腰腿痛半年于来我所求医。&& 病史：患者于去年过年时有腰痛，但不重，左脚后跟凉，用坎离砂加热后发痒。6月后腰腿痛加重，活动受限。在青岛骨伤医院行腰椎MR平扫示（号：4485）：“L4-S1间盘信号减低，L3-4、L4-5椎间盘向后方不同程度突出，硬膜囊受压，L4-5水平椎管狭窄，脊髓未见明显异常信号。意见：L3-4椎间盘突出；L4-5椎间盘突出、髓核脱出、椎管狭窄。腰椎退变。”不同意手术，朋友介绍来求治。查体：一般可，腰活动受限，左腿少力。左小腿皮肤瘀血斑。&& 诊断：腰椎间盘脱出、椎管狭窄治疗经过：服药1次即活动好。10余次瘀斑消退，症状消失，尚觉得“冷气未净”而巩固之。&& 例②王某，男性，56岁，中化某企业发展有限公司董事长兼总经理。 住芝泉路3号。因腰及左前腿疼痛2周余、活动受限于来我所求医病史：患者于9月初扭伤腰，轻，在澡堂洗澡按摩后加重，活动困难。在市立医院CT摄片示：L3-4左侧极外侧型椎间盘突出，“暂予侧隐窝封闭治疗，必要时手术治疗”。不同意。经朋友推荐到骨伤医院行脱水和打激素一周，无效。又经小针刀和按摩复位，乃至不能翻身，走路瘸。夜间疼痛剧。由于家在莱州，来我所求医者多，乃介绍来我所。&& 体检：腰L3局部压痛明显，左侧扣击痛（+），反射（+），无肌萎缩，肌力5级，左股前皮肤痛，左股神经牵拉试验（+）&& 诊断：腰椎间盘突出症（L3-4左侧极外侧型）&& 治疗：如法治疗3次后即减轻，夜不痛，走路不瘸。治疗7次，爬山、跑步，可作剧烈活动。&& 例③付星先，男性，52岁，青岛崂山区惜福镇付家埠村农民。因腰腿痛6个月（右），脊柱侧弯、活动受限于由海军401医院介绍来我院求治病史与治疗经过：患者10年前患过坐骨神经痛。右臀及下肢肌肉萎缩。青岛市人民医院CT（号23447）扫描示：“L4-5椎间盘偏右后方突出约0.6MM,CT值87Hu,椎管矢状径1.04CM，硬膜囊右前缘、右侧神经根示受压。L3、L4椎体周缘示轻度骨质增生。印象：L4-5椎间盘右后突出并右侧侧隐窝轻狭窄；L3、L4椎体轻度退行性变。”到海军401医院骨科就医嘱住院手术治疗。其家人口多，就他一个劳力，有位医生很同情他，便介绍找我医治。如法施治，病人锻炼很刻苦，所以恢复很快，共服药7次，回家后推车、扛抬等重活都能干。腰扭伤又来求医。见其在青岛第八人民医院CT扫描示：“腰3-4椎间盘后缘膨出，硬膜囊略受压，腰4-5椎间盘周边膨出，硬膜囊略受压。腰5-骶1椎间盘形态自然，骨性椎管及侧隐窝未见狭窄，椎体示骨质增生。意见：腰3-4、4-5椎间盘膨出；腰椎退行性变。”服药一次即愈。两次CT比较大有不同。&&& 例④梁某，男性，55岁，青岛电器总厂干部，住南京路115号。因颈及右上肢疼痛、手麻木20天、活动困难、夜间难眠而于来我所求医。病史：患者因颈臂疼于和22在青岛市立医院行MR和MR增强扫描示：“C5-6椎间盘轻度向后突出，C6-7椎间盘向右后突出，相应水平硬膜囊前缘受压，椎管见明显狭窄”。“相应部位脊髓亦受压”。诊断为“颈椎病，神经根型（C5-6、C6-7椎间盘突出）”，200-4-26住院予颈椎牵引、消炎镇痛、神经营养、脱水等药物治疗，无效，安排4月5日手术。因疼痛难忍又害怕手术，由孙继书介绍而来求医。&&& 体检：右侧颈肩部压痛（+），活动受限，右手指感觉减退。颈压轴试验（+），右上肢牵拉试验（+），Hoffmanns试验（—）。&& 诊断：颈椎病，神经根型& 治疗经过：开始治疗，汗水如冰。7日颈热，痛轻，可以忍受，9日明显好转。11日，家属高景春因颈腰膝综合征，夫妻同时治疗。逐渐恢复工作，迄今好。庆幸自己”逃过一劫”.例⑤俞某，女性，52岁，青岛高科园房地产职员。住宁夏路112号， 因颈部疼痛、活动受限及右臂麻木疼痛半年、牵引治疗后双腿又不适，于来我所求医。&& 病史：患者右臂麻痛半年，开始轻，未重视；日渐加重，夜间难眠，到骨伤医院MRI示：“颈椎曲度变直。诸椎体边缘唇样变。诸椎间盘T2WI信号减低。C6-7椎间盘向右后方突出，硬膜囊明显受压，椎管有效容积减小。突出最大矢状径为6MM。黄韧带未见明显增生肥厚。意见：C6-7椎间盘突出合并椎管狭窄，颈椎生理曲度改变”。医院建议住院手术。患者疼痛难忍，也同意，但其爱人不同意，再三劝其勿手术。治疗经过：当日治疗一次，感觉不明显。又到多家医院咨询，都认为必须手术。无奈，于8-31开始又来我所求治，至9-7明显好转，颈部活动自如，夜能安眠，右臂也有些暖意。例⑥高爱民，男性，52岁，陕西延安市安塞县公路段职工。因车祸致瘫（不全性）12个半月两次手术无显效于来我所医。治疗后→ &&& 病史：患者于（农历3-6）遇车祸，头伸出挡风玻璃，伤及颈椎，四肢不能动，送延安大学附属医院抢救，予四头带牵引、心电监护、预防褥疮、冲洗膀胱和完善相关检查后于在颈丛麻醉下行颈4-5椎体骨折前路减压、植骨、内固定术，于出院，出院诊断：1、颈3-4、4-5椎间盘突出；2、颈3-4脊髓挫伤合并截瘫。因对该院治疗不满意，于转西安电力中心医院，住院号：016816，又请四军大专家罗教授于行颈椎后路减压、钢板内固定术，于出院，出院诊断：1、颈3-4脊髓损伤，颈椎内固定术后；2、高位截瘫。术后1年多，虽然肌力等略有恢复，但仍不能动。生活悲观，感到“真不如死了好”。其姑夫杜某在潍坊工作，近日闻知有一病人在我所治疗有效后即予多方面帮助调查访问，确认后即介绍来我所诊治。&& 体检：神志清，颈部活动受限，上肢拘挛，活动范围在前胸。左拇指畸形。下肢用力后抽动。两人架扶站立下肢呈剪刀形。感觉平面在胸乳间。生理反射亢进。Hoffmanns sign （+）&& 治疗经过：第1次服药即感觉痰少，颈部骨头响，上腹部因感觉不灵敏而被热水袋烫伤起疱。第2次服药后感觉轻快，两臂活动范围大，可举到头；第3-4次服药后腹软、抽搐少，仍未排大便，嘱家属用开塞露或手刺激，并用脏腑点穴，于14日下午5时排出大量粪便，污染床单。15日能知脚趾。18日能自己翻身锻炼，自己吃饭亦便利多了。19日排便，扶着坐起亦省力多了。10月23日摄像：自己已能扶墙行走锻炼了（照片）。11月9日家属告知：会走5天，能感知腰痛有9天了。翌日在家属搀扶下能由诊所走到华严路必顺客旅馆。到11月22日，因天冷返陕。恢复满意。&& 按：该患者如果不手术，可能恢复更好。结束语&& 西医对坐骨神经痛的描述可上溯到400BC古希腊医圣Hippocrates的著作。其后2000年意大利医生Domenico Contugno于1874年坐骨神经疾患与腿痛之间的关系。1911年Joel Goldthwait提示椎间盘突出引起坐骨神经痛。1934年Mixter和Barr通过外科手术切除疝出的椎间盘以证实坐骨神经痛与“破裂的椎间盘”之关系,开创“椎间盘王国”。中医对坐骨神经痛的症状描述及针灸治疗，在《黄帝内经》一书已有详述，至今仍有指导意义。非常伟大！作为中华儿女本来应该引以自豪，可是张功耀辈居然敢污蔑《黄帝内经》 等经典著作都是“伪书”，把中医说成“骗子”、把中药说成“毒秽”之物！作为科学思想史研究所的教授，应知道古希腊《希波克拉底全集》也并非都出自希波克拉底氏之手，为什么不称之为“伪书”呢？笔者毕业于上海第二军医大学，主要是学西医。因为有些疑难病西医解决不了而又学习中医。中西医有互补性。中医的健康观念主张“宝命全形”和“形神俱妙”，不轻言手术。“皮之不存毛将安附？”中医能用非手术方法解决一些西医用手术所难以解决的问题岂非是更好更妙？“上医医国”、“不为良相则为眀医”，中医的整体治疗观念也很重要。“正气内存，邪不可干”。可见在金碧辉煌的《黄帝内经》圣殿阶下，有那么几个人提出异议，未足虑也！&& 法国学者雷伊曰：“我们回顾历史时就会明显地发现，历史有时是不连续的、迂回发展的，它不是一种直线型的、逐渐发展的过程。如果我们以一种谦虚的眼光来看早期的治疗方法，就会发现古希腊罗马时代有大量缓解疼痛的治疗方法。我们应该佩服古代人研究的准确性……”[13]。&& “人类可以忍受饥饿，也容易从饥寒中解脱，但人类难以忍受疼痛，也不容易从疼痛中解脱，一个疼痛的患肢（指），远比一个无功能的患肢（指），更使病人痛苦，更使医生棘手。让病人无痛，是21世纪每一位医生的奋斗目标和神圣职责。”顾玉东院士再三强调“应该开发中药”和“发掘中医中药防治的功效”[14]，很有道理。&& 以上仅为个人浅见，不妥之处，请批评指正。谢谢。参考资料1 陈明斋,等.外科学简史[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2 Mixter WJ,Barr JS.Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal[J].N Engl J Med -53 Nortin M.Hadler.Regional back pain[J].N Engl J Med 14 Jeffrey A.Saal.1996 North American Spine Society Presidential Address[J].5-15525 Harry B. Skinner.Current diagnosis & treatment in orthopedics[M].McGraw-Hill,6 Robert H Fitzgerald.Orthopaedics[M].Health Sciences Asia Elsevier Science,7 [美]Scott D.Boden著,李明,等译.脊柱外科失误鉴[M].第1版.上海:第二军医大学出版社,8 [美]James H.Beaty主编 戴克戎译.现代骨科学[M].北京:科学技术出版社, 2003:819 [美]凯博文原著陈新绿等译.谈病说痛——人类的受苦经验与痊愈之道[M].广州出版社,10 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].文汇出版社,2002：21）11 乔治阿德尔曼主编神经科学百科全书[M].伯克豪伊萨尔出版社上海科学技术出版社，12 黄家驷主编.外科学[M]人.民卫生出版社,13 [法]罗塞林.雷伊著.孙畅译.疼痛的历史[M].中信出版社,114 裘法祖主审邹声泉龚建平主编.外科学——前沿与争论（第二版）[M].人民卫生出版社,写于住址：青岛芝泉路3号1号楼1单元101室 电话：1 邮编：266071 网址： 电子邮箱：
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&&&&qazxsw-02-07 00:00
我的左边髋关节疼痛4年了。引起整个腿没有力气。脚底感觉发热、去过180医院、厦门中医院。南通中医院朱良舂研究所。重庆西南医院检查、、结果都是髋关节少量积液。做过很多种治疗、效果不是良好。现在感觉坐骨疼痛。腿发嘛、脚发热。没有力气。希望有可以治疗我这样的好医生、谢谢
&&&&kelwen321&& 00:00
腰椎间盘突出怎样治疗?
经肌综合证
以有4月,右下肢疼痛
腰椎间盘稍突出，第5椎/1
医生回复：&&&&&&&& 00:00
吃了点药感觉不是很痛了但是一不吃的话又有痛，现在感觉臀部很紧酸
&&&&liuchunxud4&& 00:00
我一到变天腰痛
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您描述的症状太简单，不能准确回答您的问题，请您描述详细点。建议您就近到海城正骨医院腰腿痛科诊治，这个医院不错。
&&&&hexiaobinc5&& 00:00
一着凉就腰疼的厉害
18岁时在生产队背玉米杆，弄了很大一捆，在用力往上背时由于有两根玉米杆没有割断，一下子将腰扭伤了，因当时条件不行，没有就医，疼了十几天，就慢慢不疼了。以后20多年没有疼过。月分，天气还比较热，在家里经常只穿一条裤头，睡觉时床上还铺一条竹凉席，突然有一天腰疼了起来，十分厉害，躺在床上不能动，连咳嗽和打喷嚏都不行，勒皮带的那个地方憋胀，疼的厉害，在县人民医院做ct,结果是没有任何问题,吃止疼药也止不了疼,最后在家休息了10几天,漫漫不疼了.从此之后,只要一受凉,哪个地方就疼,每次都要10天左右才漫漫好起来,一般每年都要犯几次.昨天去医院询问医生,医生说不要紧,让吃点六味地黄丸和壮骨关节丸.
请问医生:我这病到底是怎么回事,应如何预防和治疗,使用什么药物.期待您的指教,谢谢!
医生回复：&&&&&&&& 00:00
您的病症应该是腰椎后关节紊乱症,建议拍一张腰椎正侧位X片,看腰椎是否侧弯旋转.中医属寒湿腰痛.治疗:如果腰椎X片有侧弯旋转，要找推拿医师做推拿治疗，中成药吃：独活寄生丸(中药独活寄生汤制成的药丸,药店有买)；预防:每晚睡前有热水袋热敷腰部半小时，坚持腰背肌锻炼，如燕飞式、拱桥式等，不要睡弹簧床，不睡凉席，要睡硬板床。祝您早日康复！
&&&&lyfxhm88&& 00:00
生完宝宝之后发酸不太能走路,请您一定要回复我,谢谢
医院没给我确切的结果请您一定要回复我
我于两个前在安溪铭选医院生完一个宝宝之后的十一二天左脚开始发酸,再过两三天酸得没力气走路了而且还抽筋,第16天就下去安溪铭选医院做检查,给我做了B超.CT.X光.结果都没问题,叫了神经科.还有骨科给我问诊,结果是滑膜炎,给我点滴了3天消炎的开了些药叫我回家调养半个月说是自己会慢慢恢复的,现在已经两个月了,还没完全好不过不像原来那么严重了,现在可以自己下床走路了,走得一拐一拐的,现在的问题是我走路不太能正常走,走的时候要是动到左脚的屁股的肉就会酸痛,晚上睡觉的时候的时候酸痛的感觉会集中到左边屁股上,早上起来的时候要拄着拐走一些路才能放开走,坐着的时候不敢用力坐,因为一直都是用右边屁股的力,现在右力屁股坐着也很不舒服,请您务必给我答复。 谢谢
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