服用抗抑郁药物警惕“撤药综合征”(图)
　　在抑郁症用药和停药的问题上，专家建议一般掌握一个原则：保持最小的有效剂量，在不良反应可以忍受的前提下维持疗效，减少复发。图/CFP
　　9月10日是第八个“世界预防自杀日”，据世界卫生组织统计，全球自杀率在过去的45年中上升了60%，而抑郁症则是自杀的首要诱因。事实上，很多人最终患上抑郁症也不自知。抑郁症往往使人陷入疾病的痛苦无法自拔，大多都会求助于抗抑郁的药物。然而，抗抑郁药物并不是万能的神药，早在2008年美国食品和药物管理局就发出警告，认为抗抑郁药会增加患者尤其是儿童和青少年自杀的风险&&一方面为了治疗抑郁症而使用抗抑郁药物，另一方面又要警惕抗抑郁药物导致的自杀，同时还要被“撤药综合征”和“抗抑郁药上瘾”所困扰。一颗小小的药丸里包含了如此多的谜团，让身处抑郁漩涡中的人们感叹于它的神奇疗效，却又恐惧随之而来的不良作用。　　抗抑郁药物 只是让神经递质恢复到正常水平　　抑郁症是较为常见的一种心理障碍，甚至有学者曾经用“情绪感冒”来描述抑郁症的普遍性。科学松鼠会成员，国家职业心理咨询师蓝枫表示，抑郁症在学术上讲是与狂躁症相对的一种情感障碍类的心理疾病。人的情绪系统非常奇妙，就像一架构造精良的仪器，我们常常会觉得自己可能出了问题，却不知道问题究竟是出现在哪里。于是和情绪相关的药物也就显得非常神奇，它的奇妙效果甚至让人把它和成瘾类药物联系在一起，怕吃了抗抑郁药物会成瘾。那么抗抑郁药物究竟是怎么运作的呢？　　北京大学精神卫生研究所药理室副教授，北医六院精神科主任医师司天梅表示，抑郁症的致病机理现在还不是很明确，但是经过长期的研究发现抑郁症的患者某些神经递质的水平比正常人低。所以抗抑郁的药物也都是针对神经递质的问题寻找解决方案，一般的作用机理都是增加单胺递质的释放或者减少递质的代谢。“其实抗抑郁药本身并没有成瘾性，它所起到的作用就是让抑郁症患者的某些神经系统功能恢复到正常人的水平。　　停药时间 长期用药后减药过快警惕“撤药综合征”　　对于正在服药的抑郁症患者来说，什么时候停药是人们都很关注的一个问题。司天梅表示，抑郁症的发病机制都不是很清楚，需要对症治疗，所以在用药和停药的问题上每个患者可能都不一样。但是一般都要掌握一个原则：保持最小的有效剂量，在不良反应可以忍受的前提下维持疗效，减少复发。因为抑郁症是一种很容易复发的疾病，所以国内外的指南都有表明抑郁症的病人应该长期治疗，减少复发风险。　　一般病情很重的时候是急性期，治疗需要持续6到8周；有一些疗效但不是特别满意的时候为巩固期，需要持续6到9个月的巩固期治疗，目的是让症状进一步好转，通过吃药可以正常生活和工作；最后进入维持期治疗。“虽然抗抑郁药不是成瘾药物，只是让患者的神经递质功能恢复到正常人水平。但是如果长期用药后减药过快，会使大脑神经递质功能出现紊乱，引发所谓的"撤药综合征"，导致流涕、头晕头痛、出汗、肠胃不适、手脚震颤等情况。所以在维持期减药应该慢点减，从服药到停药中间持续的时间推荐是3个月。”　　热点Q&A　　抑郁症应使用药物联合心理治疗　　Q：抑郁症一方面需要进行心理治疗，开导患者走出阴影；另一方面则需要进行药物治疗，帮助患者在短期内恢复生活和工作的能力。然而，对于患者来说往往容易走到两种治疗的极端。一方面很多抑郁症患者抗拒药物治疗，不愿意服药；而另一方面很多患者感受到药物治疗的效果后又放弃了心理治疗，去看病的时候只为了开药。那么应该如何在两种治疗中寻找一个平衡呢？　　蓝枫：抗抑郁药物是一种辅助手段，有必要但不能代替心理治疗。“很多患者其实并不是很认可心理治疗，尤其是存在一种错误的观念，认为只要吃药就可以，没有必要剖析自身的一些问题。这样很容易产生对药物的依赖，而且容易反复发作。我觉得对于一些重症患者使用抗抑郁药物，使他们在短期内恢复交流能力，为心理治疗提供必要前提，从这个角度讲药物治疗是一种必要的辅助手段。”　　司天梅：对于抑郁症应该使用药物治疗联合心理治疗。“其实对于抑郁症患者是否应该使用药物应该看患者的病情。对于一些重度抑郁症患者，往往有精神病型症状，比如对客观事实有歪曲但是自己又不能意识到，就有必要使用药物治疗。如果病人天天想着自杀，心理治疗就不一定能很快减轻自杀观念。所以还是需要药物治疗联合心理治疗。”　　本版采写/本报记者 贺潇　　抗抑郁药物与自杀　　自杀率或与年龄层次有关　　虽然近年来各大媒体对于抗抑郁药物会增加自杀率的报道看上去言之凿凿，但这个观点的得出却充满了偶然性。司天梅表示，关于美国食品和药物管理局发出的抗抑郁药可能增加自杀风险的警示，是源于一次新型抗抑郁药物上市的临床研究分析。在2004年美国食品和药物管理局曾对9种新型抗抑郁药的临床研究做分析，发现在接受抗抑郁药治疗的病人中自杀观念发生率的比例为4%，而服用安慰剂组的病人自杀观念发生率为2%。从这个分析中得出一个结论，那就是抗抑郁药物可能会增加自杀风险。　　不过，这样的分析却还不能说明抗抑郁药物真的会增加自杀风险。司天梅表示，任何一项研究都会受到研究范围、样本选择以及种种客观条件的制约，而且针对抑郁症这种个体差异很大而且发病机理还不是很明确的疾病更是如此。英国的一项研究发现，抗抑郁药物的使用整体上是可以降低自杀风险的，但是对于各个年龄段的人来说情况却不一样。对于24岁以上的成年人，抗抑郁药物不会增加自杀风险；而对于24岁以下的人群中并没有明确的数据能够证明抗抑郁药物会增加自杀风险。“我们本身也在进行一些研究，研究发现年龄较小的抑郁症患者和年龄较大的抑郁症患者在临床表现上本身就有不同。25岁之前患病的患者往往表现在记忆力不集中，自杀倾向比较严重；而25岁以后患病的则多是睡眠问题和一些躯体问题。从这一项研究我们也可以认为服用抗抑郁药的青少年自杀风险较高是因为他们本身的自杀风险就比较高，和抗抑郁药也许没有直接关系。”　　提醒　　青少年服抗抑郁药需监控　　司天梅表示，各国的用药指南上都建议对24岁以下的抑郁症患者应该给予更多的关注。并且在用药初期，或者增加剂量的时候都要多加注意。首先应该多观察病人，经常和医生汇报病情。“因为抗抑郁药物的作用并不会马上就会出现，往往会在2到4周之后才能见效。而在这一段时间内患者的病情很可能急速恶化，甚至出现自杀的情况。在这段时间，应多找大夫交流。”　　作者：贺潇
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由于抑郁症治疗的必要性，抗抑郁药的使用成为了一个公共话题。CINP（国际神经精神药理学学术研讨会）特别工作组编写了这本名为《抗抑郁药的使用和有效性评估》的技术综述。《抑郁障碍的抗抑郁药物治疗和其他治疗》是最新的有关抗抑郁治疗的重要文献的综合，是一个能保持活力的、定期更新，并充分整合最新研究证据的重要专业文献，将为有关抗抑郁药的规范使用提供循证基础。上海市精神卫生中心接受以Norman Sartorius为首的该书的作者授权，完成中文版翻译工作（该书同时会以法文、西班牙文等多种文字同时出版）。
《抑郁障碍的抗抑郁药物治疗和其他治疗》由人民卫生出版社出版。
1 前言2 编者的话3 导论4 本综述的方法学4.1 共识过程4.2 数据来源4.3 获得信息的其他资源4.4 局限性5 诊断和流行病学5.1 抑郁障碍的诊断5.2 与抑郁障碍治疗特别相关的特征5.2.1 单相抑郁5.2.1.1 疾病严重程度5.2.1.2 伴精神病性症状的抑郁症5.2.1.3 可能对抗抑郁药治疗有影响的其他临床表现5.2.1.3.1 严重的精神运动性激越与迟滞5.2.1.3.2 忧郁表现5.2.1.3.3 非典型表现5.2.1.3.4 季节特征5.2.1.3.5 疼痛状况下的抑郁症候群5.2.1.3.6 适应障碍中的抑郁症候群5.2.2 其他形式的抑郁障碍5.2.2.1 双相抑郁5.2.2.2 恶劣心境与伴恶劣心境的抑郁障碍5.2.2.3 反复发作的短暂抑郁5.2.3 与其他精神病共病抑郁障碍5.2.3.1 其他精神障碍5.2.3.1.1 焦虑障碍5.2.3.1.2 物质滥用5.2.3.2 人格障碍5.2.4 共病躯体疾病的抑郁障碍5.2.4.1 躯体疾病5.2.4.1.1 心血管疾病5.2.4.1.2 内分泌疾病和糖尿病5.2.4.1.3 肾脏疾病5.2.4.1.4 肝脏疾病5.2.4.2 神经系统疾病5.2.4.2.1 癫痫5.2.4.2.2 中风和痴呆5.2.4.2.3 帕金森病5.2.4.2.4 播散性脑炎／多发性硬化5.2.4.2.5 偏头痛5.2.4.3 感染性疾病5.2.4.4 肿瘤和副肿瘤综合征5.3 抑郁障碍流行病学6 保健的标准6.1 诊断6.2 获取精神卫生服务的途径6.3 完善保健7 治疗目标：有效、缓解、临床痊愈7.1 急性期治疗7.2 巩固期治疗和维持期治疗7.3 不良反应的处理7.3.1 不良反应发生率7.3.2 治疗结果8 抗抑郁药的作用机制及未来研发趋势8.1 基于抑郁症单胺假说研发各种抗抑郁药8.2 抗抑郁药作用机制的新认识8.3 从药物遗传学角度了解抗抑郁药物如何作用9 药物治疗的选择9.1 抑郁障碍急性期的药物治疗9.1.1 导言9.1.1.1 抗抑郁药的代谢、药代动力学、药物遗传学、治疗药物监测和药物相互作用9.1.1.1.1 引言9.1.1.1.2 抗抑郁药的代谢和药物遗传学9.1.1.1.3 抗抑郁药的皿M9.1.1.1.4 药物遗传学和TDM9.1.1.1.5 药代动力学相互作用9.1.1.2 抗抑郁药的不同剂型9.1.1.2.1 口服抗抑郁药9.1.1.2.2 经皮肤的抗抑郁药9.1.1.2.3 静脉用抗抑郁药9.1.1.3 不良反应概述9.1.1.3.1 抗抑郁药使用过程中的血恶液质、红细胞和白细胞生成障碍9.1.1.3.2 抗抑郁药物的成瘾性可能和与停药综合征的界限9.1.1.3.3 妊娠期、产后和哺乳期抗抑郁药的用法9.1.1.3.4 抗抑郁药与驾驶问题9.1.2 单胺氧化酶抑制剂9.1.2.1 疗效9.1.2.2 安全性和耐受性9.1.3 非选择性单胺再摄取抑制剂／三环类抗抑郁药9.1.3.1 疗效9.1.3.2 安全性和耐受性9.1.4 其他非直接涉及单胺的作用机制：改良TCA噻奈普汀9.1.4.1 疗效9.1.4.2 安全性和耐受性9.1.5 选择性5一HT再摄取抑制剂(SSRI)9.1.5.1 疗效9.1.5.2 安全性和耐受性9.1.6 选择性5一HT和NE再摄取抑制剂9.1.6.1 疗效9.1.6.2 安全性和耐受性9.1.7 选择性NE再摄取抑制剂9.1.7.1 疗效9.1.7.2 安全性和耐受性9.1.8 受体阻断四环类抗抑郁药9.1.8.1 疗效9.1.8.2 安全性和耐受性9.1.9 HT平衡抗抑郁药(SMAs)9.1.9.1 疗效9.1.9.2 安全性和耐受性9.1.1 0DA和NE再摄取抑制剂9.1.1 0.1 疗效9.1.1 0.2 安全性和耐受性9.1.1 1植物提取类抗抑郁药物9.1.1 1.1 圣?约翰草9.1.1 1.1.1 疗效9.1.1 1.1.2 安全性和耐受性9.1.1 1.2 汉方药9.1.1 1.3 辣木属、解郁和半夏厚朴汤(传统中草药)9.1.1 2抗抑郁药物治疗无效时的对策：合并用药和增效治疗9.1.1 2.1 抗抑郁药治疗无效的概念9.1.1 2.2 合并用药和增效治疗概论9.1.1 2.2.1 合并治疗9.1.1 2.2.1.1 合并不同种类的抗抑郁药9.1.1 2.2.1.1.1 疗效9.1.1 2.2.1.1.2 安全性和耐受性9.1.1 2.2.1.2 ECT和抗抑郁药物的合用9.1.1 2.2.1.2.1 疗效9.1.1 2.2.1.2.2 安全性和耐受性9.1.1 2.2.2 增效治疗9.1.1 2.2.3 锂盐9.1.1 2.2.4 甲状腺激素9.1.1 2.2.5 抗癫痫药9.1.1 2.2.6 吲哚洛尔9.1.1 2.2.7 丁螺环酮9.1.1 2.2.8 坦度螺酮9.1.1 2.2.9 第二代抗精神病药9.1.1 2.2.10 多不饱和脂肪酸9.1.1 2.2.11 其他增效策略9.1.1 2.2.12 小结9.1.1 3新进展和新的药物治疗方法9.1.1 3.1 影响褪黑激素能神经传递9.1.1 3.2 5一羟色胺能抗抑郁药9.1.1 3.3 速激肽受体拮抗剂9.1.1 3.4 影响下丘脑一垂体一肾上腺系统(HPA)的治疗策略9.1.1 3.4.1 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)受体拮抗剂9.1.1 3.4.2 类固醇合成抑制剂9.1.1 3.4.3 神经活性类固醇9.1.1 3.4.4 糖皮质激素受体拮抗剂9.2 抗抑郁药、心境稳定剂及其他药物的持续治疗和维持治疗9.2.1 长期抗抑郁药治疗的备选药物9.2.1.1 锂盐9.2.1.2 抗惊厥药物对单相抑郁症复发的预防作用9.2.2 长期预防性治疗的基本原则10 与年龄和性别相关的特殊情况10.1 性别相关的差异10.2 年龄相关的差异10.2.1 抗抑郁药治疗儿童与青少年抑郁症10.2.1.1 前言10.2.1.1.1 三环类抗抑郁药10.2.1.1.2 SSRIS和更新型的抗抑郁药10.2.1.1.2.1 氟西汀10.2.1.1.2.2 帕罗西汀10.2.1.1.2.3 舍曲林10.2.1.1.2.4 西酞普兰10.2.1.1.2.5 艾司西酞普兰10.2.1.1.2.6 文拉法辛10.2.1.1.2.7 米氮平10.2.1.1.2.8 奈法唑酮10.2.1.1.2.9 安非他酮10.2.1.1.2.10 脂肪酸10.2.1.2 英国和美国的监管措施10.2.1.3 其他来源的依据调查10.2.1.4 抗抑郁药和自杀10.2.1.5 抗抑郁药和年轻抑郁症病人的自杀行为或非致死性自伤……11 自杀和抗抑郁药：抑郁与自杀12 抑郁症的其他治疗13 焦虑障碍的抗抑郁药物治疗14 卫生经济学“疾病的成本15 结论和提升16 致谢17 利益声明18 参考文献19 附录20 缩略语
根据世界卫生组织（WHO）的资料，抑郁症是最摧残和消磨人类的疾病之一，未治疗和未充分治疗的抑郁症导致的慢性不健康状态的社会和经济花费是相当可观的，且经常被低估。CINP（Collegium Internationale NetIro-Psy-chopharmacologicum）于2004年成立了抗抑郁药物特别工作组来调查抗抑郁药物治疗的各个方面的问题。这项工作是非常必要的，因为尽管过去的50年中有效的抗抑郁药物广泛应用，但仍然有少部分抑郁病人尚未治疗或未充分治疗。作为唯一一个致力于推动神经精神药理学的研究、教育和临床应用的国际组织，CINP的主要任务是普及现有药物的知识，旨在改善精神障碍治疗。特别工作组的这份文献的目的不是为了编撰一部学术专著或一套指南，而是提供给精神卫生工作者或其他专业人员一份有关抗抑郁药物临床使用中重要、全面而客观的资料。该特别工作组由15名精神病学、精神药理学、公共卫生、经济和家庭保健方面的专家组成。主要成员都是CINP的资深会员。特别工作组也被建议在工作中应信任来自不同国家的顾问，后者是因为对本技术综述所覆盖的领域所拥有的突出专长而被挑选出来的。当前这份报告于2006年7月在芝加哥的会议上获得了（2INP执行委员会和理事会的批准。为了服务于精神卫生工作者并务使获得最大影响，CINP杂志――国际精神药理学杂志将以增刊的形式出版上述资料。此外，这些信息还可以在CINP的网站上查询。为了方便非英语人群获得该综述，我们还打算用中文、法文、俄文和西班牙文出版。CINP打算今后对治疗其他精神障碍的主要药物类别也进行有关的综述和评估，并组织特别工作组出版。我们希望通过这种方式加强CINP作为一个致力于在全球范围内促进对合理使用精神药物、最有效治疗精神疾病的国际性组织的作用。
尽管过去的50年中对抑郁症的治疗有了一定的进展，但是仍然存在许多重大问题。这其中包括了相当一部分病人对治疗无效，或者只是部分有效。此外，对抑郁症及其不同亚型的诊断仍是基于症状群；上述问题在共病其他精神障碍的情况下常常会变得进一步复杂化。显然建立抑郁症的特异性诊断试验方法将更加有利于诊断，但目前尚无可靠的试验方法可用于诊断。如果有可靠的抑郁症动物模型同样也会是一种帮助，但是那些已有的研究结果在发现新药或是阐明抗抑郁药的作用机制方面价值有限。关于这些问题在本书的其他章节有详细讨论。大多数抑郁症的动物模型是基于应激诱导的行为异常以及继发的神经递质（主要是单胺）和神经内分泌功能改变。在既往研究中，抑郁症的动物模型大多基于对药物疗效的急性观察，观察其是否减少大脑中被假设为引起抑郁症的症状的单胺的功能活性（例如，利血平）或者是逆转与某些抑郁症症状相似的行为（例如，实验动物由不可避免的足部电击诱导出的习得性无助感）。虽然这些模型曾对抗抑郁药物新药的研发有过帮助，而这些新药很大程度上与那些已经使用的药物相似，但是它们对于鉴别新型药物并不成功。这种情况促进了对于模型（大鼠）的研究，不仅能显示与抑郁症相关的行为改变（愉快感缺乏、性欲减退、运动活性和睡眠习惯改变、认知和记忆缺损），而且能反映神经递质功能（尤其是单胺），以及下丘脑一垂体一肾上腺轴（HPA）和免疫轴。一个相关的动物模型应该至少满足3个标准，也就是预测效度（能够检测所有有效治疗）、表面效度（能够产生与抑郁症病人类似的行为改变）以及结构效度（展现出可能存在于抑郁症之中的精神生物学改变）。虽然某些抑郁症的啮齿动物模型符合前两条标准，但是要符合第三条标准更为困难，除非抑郁症的精确病因能够被发现。然而，嗅球摘除的大鼠模型以及妊娠应激模型或许比其他模型更为符合这些标准。
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