社会医保报销范围都有哪些？
社会医保报销范围都有哪些？
我婆婆今年56岁，想自费办个社会医疗保险。要一次性交23000多元的费用，但我咨询了一下做保险的人士，听说这个保险并不合适，而且只保到60岁，也就是说交了保险后只有4年是享受这个保险的（小病），过了60岁后只可以享受重大疾病的保险，而且这个重大疾病治疗过程中产生的费用是不报销的，只有病人过世后才可以把这些花过的费用报销70%，请各位专家指点，再有就是什么病属于重大疾病，天灾人祸导致的死亡或致残是否在其范围内？
补充：能回答的具体点吗，我说的是社会医保，是不是60岁前得个小病能给报销，过了60岁头疼脑热的就不给报销了？只给重大疾病报销了？反过来再问下，什么情况是不给报销的？？？再有就是重大疾病治疗过程中给报销吗？还是真的就是过世后才给报销的？
你好，应该可以报销的，只要是社保定点医院，重要是疾病有：一、心脏病，二、恶性肿瘤（癌），三、脑血管病变（亦叫中风或脑溢血），四、胃肠炎，五、流行性感冒及肺炎，六、支气管炎（包括肺气肿和气喘），七、糖尿病，八、肝硬化，九、结核病，十、感染性疾病及外伤，一般得了这十种疾病也就可说是绝症了。谢谢！！
你好！60岁以前的大部分给报销，等到60以后一些小毛病就不报销了，就要等老人过世以后在给报销了，大病才会给报销。不给报销的情况是社会医疗保险以外的情况，你上保险的时候应该知道哪些不在保险之内的。谢谢！！！
的感言：嗯，很好，谢谢您的解答！！！
其他回答 (1)
　《劳动保障》周刊：参保人发生意外伤害，哪些情况其医疗费可纳入医保报销？
　　答：参加基本医疗保险的人员发生下列情况的意外伤害，其医疗费可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
　　（1）参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害；
　　（2）参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害，且责任人无赔偿或有部分赔偿能力，以及无法确定责任人的。
　　《劳动保障》周刊：参保人发生哪些意外伤害，其医疗费不属于医保报销范围？
　　答：参保人发生下列情况的意外伤害，其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
　　（1）参保人因实施自杀自残、打架斗殴、酗酒滋事以及其他违法行为所致的意外伤害；
　　（2）因交通事故所致的意外伤害。
　　《劳动保障》周刊：由责任人导致的意外伤害所发生的医疗费，如何报销？
　　答：由责任人按有关法律法规优先给予赔偿。赔偿额未达到基本医疗保险基金支付标准的，参保人可携带人民法院判决书、裁定书，以及意外伤害报审的其他相关材料、住院病历、费用明细和有效票据等，到医疗保险经办机构办理补足差额的报销手续。
　　《劳动保障》周刊：住院治疗的意外伤害如何办理审核手续？
　　答：参保人发生了意外伤害住院治疗，需按照以下程序办理医保意外伤害网上审核手续。
　　（1）报审。参保人因意外伤害需住院治疗的，一般应到医疗保险定点医疗机构（特殊情况除外），且应当在住院48小时内（节假日顺延）主动向定点医疗机构说明情况，填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明表》，按规定时限办理联网住院登记手续，并由定点医疗机构网上报审意外伤害。
　　（2）审核。伤害情节简单，原因明确，且符合范围的，医保经办机构直接在网上予以核准。
　　（3）复审。经网上审核，接到定点医疗机构通知后，在3个工作日内携带相关材料到定点医院所在的市，区医保经办机构，办理意外伤害复审手续。
　　《劳动保障》周刊：办理医保意外伤害复审手续需要携带哪些材料？
　　答：因伤情较重，原因复杂需进一步审查的意外伤害，应携带以下材料到定点医院所在的市、区医保经办机构，办理意外伤害复审手续：
　　（1）住院登记时填写的《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明》；
　　（2）急诊门诊病历和定点医疗机构出具的《青岛市基本医疗保险意外伤害审核表》；
　　（3）参保人所在单位出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明。无单位的，提供所属居民委员会出具的相关证明。必要时需提供目击证人证明。
　　属下列情况的，还需分别提供如下材料：
　　（1）在刑事或治安案件中因他人违法导致参保人受到伤害的，提供公安机关的报警记录或案件受理证明；
　　（2）无法确定责任人的意外伤害事件，提供目击者证明或相关责任人无责任的鉴定与证明材料。
　　《劳动保障》周刊：刑事案件中发生的意外伤害相关费用怎么报销？
　　答：在刑事或治安案件中，因他人违法行为导致参保人伤害发生的医疗费，由个人先行垫付。符合下列情况的，可到市医疗保险经办机构申请报销医疗费：
　　（1）伤害发生之日起6个月后，因案件未破获无法确定责任人，或经人民法院判决责任人无赔偿能力的，致使治疗伤害发生的医疗费无法解决的，参保人应携带公安机关出具的案件侦破情况证明，或人民法院判决书、裁定书等相关材料，以及住院病历、费用明细和有效票据等，到市医保经办机构办理审核和报销手续。
　　（2）参保人经人民法院判决获得部分赔偿，或申请按照《青岛市刑事案件受害人生活困难救济制度试行办法》获得救济金的，其赔偿额或救济额未达到基本医疗保险统筹基金支付标准的，可到医疗保险经办机构办理补足差额的报销手续。
　　（3）其他有责任人导致的意外伤害所发生的医疗费。由责任人按有关法律法规优先给予赔偿。赔偿额未达到基本医疗保险基金支付标准的，参保人可携带人民法院判决书、裁定书，以及意外伤害报审的其他相关材料、住院病历、费用明细和有效票据等，到医疗保险经办机构办理补足差额的报销手续。
　　《劳动保障》周刊：学生儿童发生了意外伤害，门急诊医疗费能否报销？按什么标准报销？
　　答：学生儿童意外伤害门急诊医疗费可以报销。参加城镇居民基本医疗保险的学生儿童因意外伤害发生的门急诊医疗费用，由个人先行垫付，治疗结束后，携带相关材料，费用明细和有效票据，到学校所在区医保经办机构办理审核与报销手续。其中，属校方责任险赔付范围的，应先由校方责任险赔付，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。报销时需提供校方责任险赔付的有效票据及复印件。
　　学生儿童因意外伤害门急诊医疗费报销标准是：超过100元以上的部分，由医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。
　　《劳动保障》周刊：什么是校方责任险?如何理赔？
　　答：校方责任险是以被保险人（学校）对第三者（注册学员）依法应承担的经济赔偿责任为保险标的的保险。青岛市凡经市教育行政部门批准设立的公，民办普通中、小学、中等职业学校，幼儿园和特殊教育学校均参加校方责任险。经费由财政承担。在册少年儿童在学校或学校组织的集体活动中发生意外伤害属校方责任险赔付范围的，先由校方责任险赔付。赔付的医疗费达不到基本医疗保险金支付标准的，由基本医疗保险金补足差额。报销时需提供校方责任险赔付的有效票据及复印件。
　　《劳动保障》周刊：学生少儿被宠物咬伤的医疗费能否办理医保报销？
　　答：按照规定，参保的学生少儿被宠物咬伤，如没有涉及任何责任人的，其治疗的医疗费可以纳入基本医疗报销，但属于卫生防疫的疫苗类注射费不能报销。
我觉的吧，你去参保险的时候她和你讲清楚的，你想问的什么都可以得到答案的。一般不管什么病在体检时没有得，而参保险得了，这样她就可以报销了，得大病的话是报销%多少& 按比例的。我建议你还时去保险公司问下。有些保险公司不一样的。要不你在看看那些保险适合老人的。希望你的家人健康快乐！
首先你要明确一点 你是否有各种医疗保险 比如基本医疗保险 社会医疗保险 低保 各种平安保险 和农村合作医疗等
第二你住院期间花费是否均属于医疗保险范围内 有些药物和治疗方法为自费 医生应该和你说明并签字
第三基本医疗保险报销额度是85% 低保是50% 农村合作医疗是40%
第四你是否在省内住院 如果省外就医的话 报销额度还会降低三分之一
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社会话题领域专家国家大病医保新政公布 实际报销比例不低于50%
第1页:大病医保新政
第2页:近七成网友表示“病不起”
[提要] 国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚日前在答记者问时表示，国家将出台大病保险新政，在基本医保已报销基础上，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用再次报销，要求实际报销比例不低于50%，解决因病致贫、因病返贫问题。[][][]
　　国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》8月30日正式公布。为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？为什么由商业保险机构承办？如何确保取得实效？记者就此采访了国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚。
　　一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？
　　近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
　　但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。对此，党中央、国务院高度重视，“十二五”医改规划专门作了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。
　　城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
　　二、城乡居民大病保险要解决什么问题？
　　开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
　　大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
　　在设计大病保险的保障范围和目标时，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。
　　经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内，但为避免浪费和过度负担，不是基本治疗所必须的项目不列入报销范围。
　　当然，由于每个人家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险，并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。极少数低收入或发生巨额医疗费用的人，还有可能面临困境。要切实解决这些极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。我们正在会同有关部门研究这方面的政策措施。
　　三、为什么由商业保险机构承办？
　　以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。
　　在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
　　大病保险的这种承办方式，是在中国特色社会主义基本理论指导下，结合中国当前国情，对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新，国际上先例并不多。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。
　　四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明确要求？
　　为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，《指导意见》指出，开展城乡居民大病保险坚持政府主导，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。商业保险机构按照政府的要求，为参保群众提供大病保险保障。
　　对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。
　　五、如何实施有效监管？
　　城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。
　　第一，加强行业监管。保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管等行业监管。对无故拒绝赔付等情况，要坚决加大查处力度。
　　第二，注重部门协同。相关部门要各负其责，配合协同，加强对商业保险机构承办大病保险的监管。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，并维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用。财政部门要制定相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
　　第三，加强社会监督。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
　　第四，强化医疗费用管控。相关部门和机构通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，并保障医疗服务质量。卫生行政部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
　　六、如何开展好城乡居民大病保险工作？
　　考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。例如，出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，更需逐步摸索与完善。因此，为保障大病保险工作的有序推进，有几项工作要求：
　　第一，必须统一思想，充分认识开展大病保险工作的重要性。这是一件惠民利民的大事，是健全全民医保体系的重要工作。要求各地高度重视，精心谋划、周密部署，制定相应的实施方案。
　　第二，要加强协作，各地要建立由多部门组成的大病保险工作协调推进机制。各部门要按照职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。中央有关部门将加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。
　　第三，要先行试点，逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。尚未开展试点的省份可以选择几个地（市）进行试点。
　　第四，加强对大病保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好的社会环境。
　　(政策研究室子站)
&&&搜狐健康补充阅读：
中国医疗保险研究会常务副会长 韩凤&
&&&访谈专家：中国医疗保险研究会常务副会长 韩凤
&&&社保基金购买商保属于基金挪用
　“社保引入商保”，我觉得没有这个词。社保为什么要引入商保，商保先进在哪里？在整个医疗保障界定的职能中，社保与商保的市场氛围是不同的，各有各的界限，各有各的分工，各有各的职责，怎么能搞到一块儿？社保基金不能购买其他的东西，这叫做挪用。如果社保基金可以购买商业保险，那能不能买健康用品？能不能给大家都配备什么检查的仪器？用社保买商保，实际上是保障了一小部分超过基本需求者的医疗费用，也就是说拿大多数人的钱保障小部分人的利益，我认为这是不对的。有多少人能受到“商保保大病”的照顾，统计了吗？
&&&&社保购买的应是商业保险的服务而非产品
　& 当前时期下为什么社保要向商业保险公司购买服务或者委托管理？因为社保的运营存在困难：中国90%的公民，也就是十三亿人都有社保了，但是社保经办机构才十几万人，人力、财力、管理效率都有困难。为了满足广大保民的需求，社保委托商业保险公司管理或者购买服务，这是在特定条件下采取的有效措施。但这种服务一定是非盈利的，社保与商保分账运行。商业保险想要靠这个发展商保业务，我认为是不可能的。
&&&&如果“医保不能商办” 大病靠什么来保障？
&&&&救助机制应该成为困难人群的大病保障，包括社会救助、慈善救助，还有互助保险。当然我也不是说社保绝对不可以保障这些人的利益。比如某些特殊情况下出示了相关的原因，社保给予较高的报销比例，也许大家没有意见。但是绝不应该拿社保的钱去给大多数人买商业保险。从来没人说过社保管小病，商保管大病，全世界也没有这么分的。况且我们认为统账结合，统筹基金就是保住院的。什么样的病才住院？大病。
　　大家现在把所有问题都归到社保身上。看病难，看病贵，都是因为没有保障？那要保到多高的额度？这个钱从哪里来？政府可以补贴，承担责任，但是补贴多少是有比例的。保险必须要算，要测算社保合适的费率，不计算怎么行？就说说北京，最早的封顶线七万起步，然后到九万，十二万，十九万，现在到三十万，十年涨了23万，这速度还能算慢吗？哪个国家这么跑？中国跑得够快了。所以社保发展太快，现在好多的问题都归到社保上来，而忽略了其他的因素。
(责任编辑：董海扬)
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>城镇职工医保基本介绍
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险的保障与报销范围
城镇职工医疗保险是为城镇职工提供的医疗保障。不仅保障国有企业和非国有企业的职工，而且保障企业化管理的事业单位职工。随着城镇企业职工基本医疗保险改革的深化，一些省、自治区、直辖市将行政事业单位职工也纳入了城镇企业职工基本医疗保险的范围。城镇职工医疗保险主要有基本医疗保险及补充医疗保险两部分构成。
城镇职工医疗保险的缴费比例/年限
我国城镇职工医疗保险基金筹资的原则是：“以支定收、收支平衡、略有结余，医疗保险基金实行现收现付制。”我国医疗保险改革初期，要求个人缴纳工资总额的2％，用人单位缴纳工资总额的6％。目前，我国一些地区城镇职工的医疗保险有缴费条件和受益资格的限制。
职工基本医疗保险政策和条例介绍
职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工；以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。职工基本医疗保险制度的主要内容有：
1、职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险。
2、职工基本医疗保险缴费方式是基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，在职职工缴费率一般为本人工资收入的2％。退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。用人单位缴费水平按照当地工资总额的6％左右确定。目前，用人单位缴费率全国平均为7.43％，最低的为3％，较高的如上海、北京分别达到10％和9％，个人缴费全国平均为2％。
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医疗保险术语
服务类指南您好，我婆婆在职时参加了盐城市城镇职工医疗保险，现已退休，目前居住在南京，由于她患有糖尿病，经常需要到医院门诊开药，想咨询一下在外地的参保者的门诊费用如何报销，门诊报销比例和标准是怎样的，是不是需要把票据带回盐城社保部门进行报销，请具体说明，非常感谢！
答复单位：盐城市社会保障信息中心（市12333服务热线）
答复日期：
答复内容：同志您好：感谢您通过盐城12333综合咨询服务网发来邮件，现就您的问题答复如下：&
&&& 您可以帮您婆婆办理异地安置。所需材料：1.长期居住在南京的我市参保职工携带身份证（代办人需同时提供身份证）、医保卡、一寸照片四张、南京的暂住证或长期居住在南京的证明（此证明需南京街道办事处或居委会出具），到异地就医窗口办理相关手续，填写《盐城市职工医保参保人员转南京地区异地就医申请表》。&2.异地就医管理窗口审核确认，对符合条件的人员录入计算机信息。&3.参保人员携带已盖章的申请表、身份证（代办人需同时提供身份证）、一张一寸照片至江苏省医保中心办理异地就医卡。
&&&& 异地安置人员门诊治疗划卡实时结算。
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