痛风：王者之病、病中之王 ——最难治的可治愈性关节疾病_好大夫在线
痛风：王者之病、病中之王 ——最难治的可治愈性关节疾病
全网发布： 23:38:40
发表者：高辉
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痛风（gout）是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性代谢性疾病，其临床特征是高尿酸血症及由此引起的反复发作的急性关节炎、慢性关节炎、关节畸形、痛风石、尿酸性尿路结石和间质性肾炎，严重者可引起急性肾衰竭。临床上，一般仅在发生关节炎时才称为痛风，患者较多伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、动脉硬化和冠心病等。痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性和间歇性关节炎期、慢性痛风性关节炎期。在痛风发作或肾结石发生前，无症状高尿酸血症可持续约20年。痛风首次发作多见于40-60岁男性或60岁以上女性。多种药物可升高血尿酸水平并使痛风更易发作，尤其是利尿剂。多数痛风发作为单关节炎，尤其是病程早期。好发于第一趾趾关节（足痛风），多起病急剧且疼痛剧烈。该病常需与感染性关节炎、其他晶体性关节炎鉴别，尤其是假性痛风。受累关节X片、超声及CT、核磁为有用的辅助诊断手段。痛风发病机制清楚，且治疗效果良好，但临床上难治性痛风逐年增加，被誉为“”。更加遗憾的是，我们的一项研究发现对于痛风这样一个易诊断、治疗效果佳的疾病，仅70.6%的患者有信心认为该病是可控制的。普遍认为，用药不当及患者依从性差是痛风控制不佳的主要两大因素。在加强患者教育的同时亦对临床医生提出了提高痛风诊治水平和规范化治疗的要求。痛风规范化治疗患者的教育、适当调整生活方式和饮食习惯是痛风长期治疗的基础，而复杂的服药要求（需在不同时期服用不同种类药物）导致了患者依从性不佳。一个形象的比喻可以更好地向痛风患者解释不同阶段药物的不同作用。尿酸盐结晶就像火柴，当火柴点燃时便引起痛风发作。NSAIDs药物或秋水仙碱可以用于灭火，但火柴仍在，为避免再次点燃，预防性秋水仙碱的使用可弄湿火柴使其难以再燃，而别嘌呤醇等降尿酸治疗最终真正地把火柴从体内移走。&痛风急性发作期尽早控制：非甾类抗炎药、秋水仙碱和类固醇激素的单药或联合治疗关节炎急性发作期的治疗原则是尽早用药，缓解症状。另外，妥善处理诱发因素如急性感染、外科手术、精神过度紧张等。均可及早用于急性发作期的治疗，见效后逐渐减停。NSAIDs治疗强调足量、足疗程（直到急性痛风性关节炎完全缓解），伴有肝肾功能损害的患者适当减量。秋水仙碱负荷量为1.2mg或1.0mg，1小时后0.6mg或0.5mg，12小时后0.6mg或0.5mg，每天1-2次服用，直至痛风完全缓解。关于全身和局部使用糖皮质激素，指南建议首先评估受累关节数量，口服强的松0.5mg/kg*d，疗程为5-10天，直接停药；或0.5mg/kg*d使用2-5天，后逐渐减量，7-10天停药；也可以选择甲泼尼龙；少关节受累（1-2个）可直接关节腔注射。若初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善&20%，或者治疗24小时后疼痛改善&50%）可换用另外一种药物或采取联合治疗，常用方案包括NSAIDs+秋水仙碱、口服糖皮质激素+秋水仙碱、关节腔内糖皮质激素+秋水仙碱/NSAIDs/口服糖皮质激素。严重的急性痛风发作者推荐联合用药。仍无效者可考虑二线用药IL-1拮抗剂。局部应用冰袋可能有助于控制急性发作时疼痛。在某些病例中，也可加用镇痛药，包括麻醉药。&预防复发：为痛风控制保驾护航每天服用小剂量秋水仙碱用于预防急性发作，有效率高达85%。秋水仙碱0.6mg或0.5mg，每天服用1～2次，通常耐受性好，同时合并使用他汀类药物（HMG-CoA 还原酶抑制剂）或环孢素的患者，应警惕横纹肌溶解的发生。对于每天1片秋水仙碱不能耐受的患者，小剂量NSAIDs联合质子泵抑制剂或其他消化性溃疡抑制药也可作为一线选择。对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者，可考虑低剂量泼尼松（不超过10mg/d）。疗程指南建议至少6个月，对于体检没有痛风石的患者，在降尿酸达标后维持3个月，以前有痛风石的患者，在痛风石消失后尿酸达标6个月。应该指出，预防性使用秋水仙碱或某种NSAID可以阻断急性炎症反应，但不改变晶体在组织中的沉积，痛风石及软骨、骨破坏还将进展，应同时使用降尿酸药物。&痛风“根治”：降尿酸达标治疗任何明确诊断为痛风性关节炎同时具有以下临床情况的患者均需其实降尿酸治疗：1）临床或影像学检查发现有痛风石；2）急性痛风关节炎频繁发作（每年至少发作2次）；3）合并慢性肾脏病2期及其以上；4）有尿路结石。血尿酸水平降至360umol/L（6mg/dl）以下是治疗的最低目标，对于已有痛风石的痛风患者，为了更好地长期改善患者的临床症状和体征，应将血尿酸水平降至300umol/L（5mg/dl）以下。近几年指南认为若计划实施有效的抗炎管理，就可以在痛风急性发作时启动降尿酸治疗。降尿酸药物包括抑制尿酸生成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂）、促进尿酸排泄的药物和促进尿酸分解的药物。黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌呤醇和非布索坦被推荐为一线用药。约20%使用别嘌呤醇的患者出现副作用，5%停药。常见的副作用包括胃肠道反应和皮疹。最严重的是别嘌呤醇超敏反应综合征（AHS），其疾病谱不仅包括Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症，而且包括伴有各种临床特征的全身性疾病，如嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎、红疹和终末器官疾病。该情况最常见于肾功能不全及服用噻嗪类利尿剂的患者。严重AHS的最高风险见于治疗的前几个月，因此强调别嘌呤醇的起始剂量不应超过每天100mg，在CKD4期或更严重情况下，起始剂量甚至更低（每天50mg）。治疗中逐渐增加剂量，2-5周达到合适的治疗量，每个患者的剂量根据个体原则确定。建议在高危人群（汉人、泰国人及CKD3期以上的韩国人）中使用别嘌呤醇前进行快速PCR筛查HLA-B5801基因。非布索坦是一种不同于别嘌呤醇的有效的黄嘌呤氧化酶抑制剂，其作用更强，主要通过肝脏代谢，可通过肾脏和消化道排出，对轻中度肾功能不全者安全有效，为对别嘌醇不耐受或过敏患者的最佳选择。如果患者对黄嘌呤氧化酶抑制剂有禁忌或不耐受，可采用促尿酸排泄药物苯溴马隆。有尿路结石史及尿酸生成增多者禁用促尿酸排泄药物。对于治疗后尿酸不达标者建议增加黄嘌呤氧化酶抑制剂的剂量，达到患者能耐受的最大剂量。若仍无效或不能耐受，可换为另一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，或者联合促尿酸排泄药物。非诺贝特、氯沙坦作为有尿酸排泄作用的药物用于难治性痛风或相关合并症的治疗。严重痛风患者，口服降尿酸药物无反应或不能耐受，可使用聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（培格洛替酶）。总之，目前我国痛风治疗现状有待进一步提高，加强患者教育改善依从性的同时，需加强临床医生对该病规范化诊治的掌握，尤其是基层医院及社区医生，将痛风这样一个“”的疾病在早期有效控制。（高辉）本文系高辉医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载&
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干燥综合征、痛风、类风湿关节炎等
高辉，北京大学临床医学博士（本博连读八年制，优秀毕业生），主治医师，至今从事风湿...
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　　请输入正文 糖皮质激素适用于对秋水、非甾体类抗炎药等疗效不明显、不能耐手或有禁忌，或急性痛风性关节发作伴较重全是症状的患者。短期内使用糖皮质激素，可减轻急性痛风性关节炎炎症渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞侵润及吞噬反应等，还可迅速缓解症状。常用药物有琥珀酸氢化可的松200~300亳克，静脉滴注，每日一次；或口服泼尼松10毫克，每日3~4次，症状缓解后逐渐减量停药。一般说，糖皮质激素治疗痛风性关节炎只是对症治疗，只能短期应用或尽量不用，并严格掌握用药指征，避免长期大量应用。要警惕药物副作用，如类肾上腺皮质功能亢进综合征，诱发或加重感染，以及消化系统、心血管系统并发症，导致骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、病理性骨折等，或诱发精神失常。
长期应用糖皮质激素，如突然停药还会发生停药反应，反跳现象等。曾患或现患严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡病，新近胃肠合术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡、青光眼，肾上腺皮质功能亢进症，严重高血压，心功能不全，糖尿病，骨质疏松，孕妇，结核病，真菌感染，不能控制的急性细菌感染和病毒感染等疾病时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定是否使用糖皮质激素及如何使用。
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痛风性关节炎痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、、、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，它多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，多见于的跖，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。
主要表现为关节的剧痛，常常为单侧性突然发生。关节周围组织有明显肿胀、发热、发红和压痛。作血尿酸检查可以确诊。应用药物治疗有较好的疗效。
痛风分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚，突出特点是和（特别是软骨、滑膜）的晶体沉着。原发者多，少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-（enzymehypox-anthineguanine）、磷酸核糖基转移糖（phosphoribosyl-transferase）缺乏时产生的高尿酸血症称为。
病因学/痛风性关节炎
发病有家族倾向，遗传模式尚不清楚。关于痛风性关节病的发病机理，许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。又破坏释放出蛋白酶和炎性因子进入滑液。使关节中的白血球增多，于是有更多的吞噬了尿酸盐结晶的白血球相继破裂释放出酶和炎性成分，形成恶性循环进一步导致急性滑膜炎和关节软骨破坏。痛风结石是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。
诊断依据/痛风性关节炎
痛风性关节炎1.常发生于40岁以上男性，女性仅约占5％。主要侵犯周围关节，反复发作。首次发作多为第一蹠趾关节，此后可累及、及手部等关节。
2.关节痛常在夜间突然发作，受累关节红肿、皮温高，剧痛、压痛及运动障碍，体温高。数日后症状减轻，进入间歇期，关节功能正常。
3.晚期在，及受累关节附近，可见到大小不等痛风石，破溃流出状的白色尿酸盐结晶。
4.实验室检查：血尿酸增高（正常值男性为6毫克％，女性为5毫克％）。急性发作期可有白细胞增高，血沉增快，痛风石穿刺可见。
5.检查之表现可助诊断：早期关节囊肿胀，尔后出现骨端出现圆形或半圆形边缘锐利的穿凿样缺损。晚期关节间隙变窄，关节边缘骨质增生，关节强直，可伴有脱位和病理性骨折。
易发部位/痛风性关节炎
痛风性关节炎
脚趾及趾关节是痛风性关节炎最好发的部位，其中又以脚拇趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、手指关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节等。较大的关节如髋、肩、骶髂、关节受累机会较少。而下颌、胸锁、脊柱、胸肋等关节发生痛风性关节炎则更为少见。痛风性关节炎主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎。这是因为这些末端的小关节具有以下几个有利于血尿酸沉积的特点：
（1）末端小关节皮下脂肪很少，血液循环差，皮肤湿度较躯干部位低，血尿酸易于沉积。
（2）末端小关节由于血循环较差，组织相对缺氧，局部PH值（即酸碱度）稍低，亦有利于尿酸沉积。躯干部的关节如髋、骶、脊柱、胸肋等关节，局部均有肌肉及较多的脂肪组织胞围，温度比末端四肢的小关节高，血管也较丰富，血循环较末端关节好，局部PH值不低，因而尿酸不易沉积，发生痛风性关节炎及痛风石的机会就少。
临床表现/痛风性关节炎
痛风性关节炎临床表现化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由或关节液查到尿酸盐结晶作出因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。
典型的首次发作的痛风性关节炎多为单关节炎，以第一跖趾及拇趾关节为多见，其次为踝、膝、肘、腕、手及足部其他关节。急性期多起急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，则可发展为多关节炎，或游走性关节炎。受累关节红、肿、热、痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。可伴有发热、寒战、疲倦、厌食、头痛等症状。一般历时1-2周症状缓解。局部红肿转为棕红色而逐渐恢复正常。有时可出现脱屑和瘙痒。慢性期尿酸钠在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石，痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限。
发病开始可累及包括第一跖趾关节在内的2个或3个关节。第一跖趾关节病变约占痛风病人的50%，为本病多发关节。踝、跗、膝、肘和腕关节也可见到。近年来由于抗癌治疗的开展，继发性痛风有增加趋势。原发性痛风掌发现于40岁以上男性，女性较少且多为，通常分为4期：
（一）无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。
（二）急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续3～11天。饮酒、暴食、过劳着凉、刺激、精神紧张均可成为发作诱因。
（三）间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。
（四）慢性关节炎期由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及等。晚期有高血压、、。少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查增高，最高达20mg%（正常：男7mg%，女6mg%）。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。急性期时增高，血沉加快。X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。
疾病诊断/痛风性关节炎
痛风性关节炎临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。
早期多误诊为、化脓性关节炎、等与类风湿关节炎鉴别点：女性多见，常侵犯小关节，无痛风急性发作特点软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心呈不规则肿胀，骨破坏比痛风小，且有普遍骨质疏松对秋水仙碱治疗无效。与足部急性蜂窝组织炎鉴别点：为软组织的急性弥漫性化脓炎症，常有史很少见于夜间突然发作；不侵及关节或具有关节症状；全身症状重并见寒战及白细胞增多等症状；此外，年龄不受限制，且治疗后不会多次复发与单纯拇趾滑囊炎的鉴别点：常有外伤史或局部慢性损伤性刺激因素，在拇趾多见于拇外翻，大小等局部摩擦或足部负重不正所引起；不经治疗或病因纠正不易自行消退，此外发作时间，疼痛程度都没有痛风严重对秋水仙碱治疗无效。其他应与假性痛风鉴别：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人主要侵犯部位以大关节为主（常见膝关节），关节少见，急性发作很像痛风也可夜间发作，但较轻，后期可致关节畸形X片可见软骨钙化，检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，对秋水仙碱治疗无效
在临床上遇到中老年男性肥胖者，突然出现第一跖趾关节或踝关节、足背等单关节红肿剧痛，对秋水仙碱治疗有特效，1周左右症状缓解，伴有或不伴有血尿酸增高者，可诊断为急性痛风性关节炎。当前国内外多采用风湿病学会于1977年制订的诊断标准：
(1)急性关节炎发作一次以上，在1天内即达到发作高峰。(2)急性关节炎局限于个别关节。整个关节呈暗红色。第一拇指关节肿痛。(3)单侧跗骨关节炎急性发作。(4)有。(5)高尿酸血症。(6)非对称性关节肿痛。(7)发作可自行停止。凡具备上述条件3条以上，并可排除继发性痛风者即可确诊。
辅助检查/痛风性关节炎
1.急性发作期可有白细胞增高血沉加快；慢性期可见痛风石，一般基本检查结合临床表现可确诊。
2.部分病人可有肾功能障碍或痛风并发肾功能损害及并发、动脉硬化、冠心病之可能所以需酌情检查可选检查专案。
治疗措施/痛风性关节炎
痛风性关节炎包括全身和局部两方面。药物以秋水仙碱（colchcine）使用较多，此外尚可选用保太松或消炎痛。血清尿酸持续上升也可用羧苯磺胺，通过抑制肾小管对尿酸盐的再吸收起到治疗作用，为有效的治疗药物之一。如存在肾脏疾病，通常选用别嘌呤治疗。急性期，关节内注射，制动关节和冷敷局部能明显减轻症状。有时，痛风性关节炎为了减轻关节疼痛和恢复关节功能，可选择关节成形术，人工关节置换术等。
应用药物治疗有较好的疗效。
注意事项：
1.急性发作时应注意卧床休息，局部用冷敷。
2.不食含嘌呤量高的食物，如肝、肾等内脏及等。多饮水。忌酒，特别是啤酒。
3.禁用和类药物。
4.遵医嘱服药。
疾病预防/痛风性关节炎
痛风性关节炎高血尿酸症虽非痛风性关节炎的直接原因但它的存在可以引起痛风的复发，故应及早对无症状的高血尿酸症做出诊断，并及时使用促进尿酸排出或抑制尿酸生成的药物使尿酸恢复正常，此乃本病的预防关键。具体措施有：
1不进高嘌呤饮食，如的心、肝肾和脑。要避免肥甘厚腻之味，体重超重者当限制热卡摄入必须限制饮酒或禁酒。
2适当锻炼身体，增强抗病能力，避免劳累保持心情舒畅，及时消除紧张情绪。
3急性期患者应卧床休息，抬高患肢，局部固定冷敷24小时后可热敷，注意避寒保暖，宜大量饮水迅速中止急性发作。
4有痛风家族史的男性应经常检查血尿酸，如有可疑，即给予预防性治疗
5为了防止复发，可长期服用小剂量，也可服用小剂量丙磺舒
6若有高血压、肾炎、等合并症者均应予适当治疗。
7局部破溃者，可按一般外科处理。
专家提示/痛风性关节炎
痛风性关节炎
痛风性关节炎是人体内嘌呤代谢障碍，血尿酸增高（超过8mg%），尿酸盐沉积于关节、软骨和软组织等处所致反复发作的。有原发性和继发性两类。急性发作时往往常见于夜间，首次发作多为足部拇趾之第一蹠趾关节、红肿、热、剧痛，压痛明显。急性发作常于数天至数周后自行消失。但间隔数月甚至数年后，可反复发作，日久可于受损关节皮下出现痛风石，痛风石溃破流出石灰样物，为尿酸盐结晶。痛风石溃破后易形成难以愈合之窦道。反复发作后，关节可发生脱位或病理性骨折等畸形。患者应及时就医治疗。尤其应值得注意的是，患病者应控制饮食，忌暴饮暴食。戒酒，尤其戒，不食含嘌呤量高的食物，如、、等，禁用肝浸膏、维生素B12和磺胺药。应多饮水，以利尿酸盐排出。
现代医学研究中发现：
&　　1、东北雌性红萝卜中含有丰富的“莱菔硫素”，这种天然化合物能快速启动人体的自愈系统、排毒系统，调理五脏平衡，“修复受损器官”，从根本上治愈痛风。
&　　2、东北雌性红萝卜为碱性高“钾”食品，其钾的含量是普通萝卜的25.8倍，钾是参与调节人体“酸碱平衡、中和血尿酸”的重要物质。
&　　3、东北雌性红萝卜中富含多种“活性酶”，酶可以有效促进“嘌呤的代谢”。
&　　4、东北雌性红萝卜中含有丰富的天然植物“雌性激素”，能促进“血尿酸排泄”，并有抑制痛风性关节炎发作的作用。
&　　5、东北雌性红萝卜不仅对痛风有特殊食疗作用，且对高血脂等慢性疾病有很好的食疗效果，专家发现其内含的高密度活性酶和高钾、高硒等营养物质的组合，能有效纠正人体嘌呤代谢的紊乱，调理五脏的平衡，修复受损的细胞和脏器，这就无疑是为痛风病患者指出的一条绿色、安全的康复之路。&
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