孟文慧教授正在病房为病人查房
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孟文慧教授正在病房为病人查房
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孟文慧教授正在病房为病人查房《协和医事》5内科大查房，八十多年一贯制
上世纪的80年代初，张孝骞已经八十多岁了，他仍认真参加每一次内科大查房。自从他在20年代进入协和医院做一名住院医生以来，这个习惯已经刻进了他的生物钟。在这里他一次又一次刨光了自己的“临床思维”，成为大师。而这个以“做学问”为命根子的医学家，为了坚持协和的“内科大查房”历经坎坷，其实他全力捍卫的只不过是一种他曾经体验过的“学术气氛”。在中央文献出版社的《张孝骞》一书中，收录了张老1979年至1986年间
上世纪的 80年代初，张孝骞已经八十多岁了，他仍认真参加每一次内科大查房。自从他在20年代进入协和医院做一名住院医生以来，这个习惯已经刻进了他的生物钟。在这里他一次又一次刨光了自己的“临床思维”，成为大师。而这个以“做学问”为命根子的医学家，为了坚持协和的“内科大查房”历经坎坷，其实他全力捍卫的只不过是一种他曾经体验过的“学术气氛”。在中央文献出版社的《张孝骞》一书中，收录了张老1979年至1986年间的四百四十三篇日记摘要，其中提到内科大查房十多次，几个细节尤其令人难忘：听说取消大查房后的痛心和愤怒；参加了一次高质量大查房后的兴奋；大查房前指导学生做好病历准备。由于全院行政上的安排，日的例行全科巡诊被取消了，张孝骞非常生气。在这天的日记中，他写道：“上午情报所约定为我查房拍制电视片录像，8:30到院，正值李邦琦、金兰等与总值班开朝会，闻本周三又因评比工作停止举行大查房，不禁不能抑制，盛怒之下，又不择言。到病房后又大发牢骚，虽然讲了一些临床工作方法，有似对牛弹琴，但仍有语病。事后追悔不已而且影响心脏，期前收缩频繁，下午休息了二到三小时才平息。夜间只睡二到三小时（服两次睡药），真是何苦！当然有不平之气，但发泄是取祸之道，奈何！可能已有精神病了！今天圣诞节！”日星期三，“科内学术气氛差，据余光明统计，今日大查房本科大夫只到十余人，其余为进修生，二者合计也不过三十余人。星期三下午没有好好利用，领导亦熟视无睹！”日“……据云明天住院医师讲课，又无大查房！学术气氛冷淡，不重视临床实际，如此下去，医疗质量，人才培养，十分堪虑。说话无人听，只得任之！”日（星期二）这篇日记，记录的是大查房前的准备：上午赴院与鲁重美（张老的研究生，现任协和医院党委书记）复习病历。明日大查房将讨论一例诊断不明的患者，作了一些阅读，仍苦于解释几个似不相关的体征在一单一诊断上，初步考虑白塞氏病的可能性。日，张老被诊断为肺癌。这是目前所见的最后一次日记中关于大查房的记载。2004年，北京协和医院内科主任的沈悌应《中国医学论坛报》之约，以“病例讨论有恒为贵”为题介绍了协和的内科大查房。他写道：“协和内科大查房”已走过了八十个春秋，虽人事更替，内容更新，却没有变味。协和有许多宝贵的传统与制度，并逐渐为其他医院所认同而推广，其中一项就是内科大查房。“大查房”最早称为 “大巡诊”，英文是Medical Grand Round。最初医生人数少，在病房的病人床边，即可容纳全部医生的巡诊。当时，北京协和医学院1940级学生林俊卿还以一幅幽默的漫画描绘了当时的内科大巡诊场面。（图2－6－1）后来，协和内科医生越来越多，内科大查房的地点从病房转移到了能容百余人的老楼10号楼223阶梯教室，一直持续到1995年（图2-7-2）。（图2-6-2 说明：80年代的查房。前排右起：陈敏章教授、方圻教授、张乃铮教授、张安教授、张孝骞教授、金兰教授。）到了今天，内科大查房场面更加壮观。内科各专科医生几乎全部到场，同时还会邀请放射科、病理科、检验科、外科等科室参加，有时还有基础学科的同仁和、外院医生出现，各病房的护士长和护士也会参加。每次参加查房的人数多在三百人以上。从前的时间是每周三上午，现在则变为周三下午。下午3点，协和内科的医生们从各个病房陆陆续续赶到会场，从主任到住院医师、实习医师、进修医生、高年级学生，称得上是洋洋大观。如果晚到就可能没座位，一般查房持续两小时。“做学问”是老协和人的命根子，而协和的内科大查房，是协和的典型一景，也是现世罕见一景。国外医生到协和访问时，凡是出席了“协和内科大查房”后，无不惊叹，因为在美国也很少见到如此高水平、如此热烈的临床病例讨论的景象――几百名协和医生集思广益，百家争鸣，为一个病人会诊，解决病人诊治中的疑难问题。而那些被查房的病人，真正感受到了张孝骞所说的“以病人为中心”、“向病人学习”。1939年邓家栋去美国时，曾参加过哈佛、约翰?霍普金斯、芝加哥和斯坦福等大学医院的内科大巡诊，虽然做法和风格与协和不尽相同，但热烈的场面相近。八十多年来，协和大查房的重要程序基本分为五大步骤：第一步是选择病例。总住院医师从内科各专科选出有特点的病例，经主治医师同意、大内科主任认可，先行公布。邓家栋回忆“所选的病例是较复杂和疑难的，或是罕见的病例，或在诊断和治疗中有不易解决的问题，或有某种新的经验教训值得学习和重视”。简单说，多属疑难重症、诊断不明、治疗无效，需经多科会诊、跨学科思维才能解决的。第二步是准备病例汇报。负责这个病人的住院医师，精心准备病历摘要、各种化验检查、影像学检查、病理检查结果。要“特别熟悉病人的病历、诊断和治疗过程的详细情况，并准备提出当时尚待解决的问题”。主治医师则准备在大查房会上做中心发言。他需要悉心思考、阅读文献，为病例诊断与治疗提出充足的依据，征求本专科资深专家的意见。第三步是病例汇报。住院医师完整、扼要地汇报完病人病史后，病人被带到大查房现场，在大内科主任现场指导下，各级医师对病人进行体检和病史询问，然后主治医师进行中心发言。第四步是自由讨论。这是大查房最精彩的部分。各科室之间，相互提问和解释。申请大查房的专科医生，先发表自己的看法，包括鉴别诊断、治疗意见，以及国际上治疗这类疾病的进展。其他科室医生，对与该病相关的问题作出解答。放射、超声、病理、检验科等科室医师，对检查结果发表自己的意见。有时甚至包括必要的基础课教授，每个人都可提出自己的见解。有时各持已见，难以统一，但多是因学术见解而起，洋溢着一种学术自由的气氛。“10楼223教室查房时，前两排就座的都是老教授，后排是青年医师。但这并不意味着只有教授才有发言权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻人发言，同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总之关于病人的所有问题你都可以问个为什么，可以称得上是一场生动的考试”。著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的五、六十年代的协和大查房时这样说。第五步是大内科或专科主任总结性发言，表明自己的见解，并指示下一步的诊治措施。一时未能解答的问题，可进一步观察检查，或从外科手术的手术发现给予回答。如病人不幸死亡，则可能从尸体检查中得到答案。如有新的资料，在以后的大查房时做追随报告。这五大步骤坚持了八十多年，每一个环节都认真严格到了“无以复加”的程度，绝无后来学术沾染上的浮躁、作秀、走过场的色彩。在邓家栋担任内科助理住院医师时，曾有一男性病人，三十余岁，因“心力衰竭”而数次入院，每次经短期卧床休息、治疗，即可恢复。每次诊断都怀疑他为“动脉硬化性心脏病”，但他年轻，不仅无梅毒、风湿性心脏病及心肌病证据，也无明显的动脉硬化体征。那时除了X光和心电图以外，还没有其他检查方法。他的心力衰竭的原因，一直是个疑问，心肌病的诊断无法肯定。有一次在晚间巡诊时，邓家栋用听诊器听到病人的心尖区有如二尖瓣狭窄的典型的舒张期杂音，次晨，主治医师前来查房却没有听到，邓家栋自己再听时也听不到了。他怀疑可能是自己听错了。但过了一天，他又听到了同样的杂音。于是，他把检查经过如实地记在病历日志中，作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后又再次入院。一次他在床上坐便盆大便时，突然死亡。后来尸体检查发现，左心房有一粘液瘤，有蒂。这瘤因为有蒂的关系，可能在某一时间阻碍了血液从左心房流入左心室，起了类似二尖瓣狭窄的作用，因而出现典型的杂音，但在另外一些时间瘤体离开，类似二尖瓣狭窄的情况又得到解除。这就可以说明为什么杂音有时可以听到而有时又消失了。关于这个病例的报告，后来曾在《中华医学杂志》英文版发表。在一次内科大巡诊时，这一病例被提了出来，对到会的各位医生都很有启发。内科主任狄维德并没有责备他们未能在病人生前诊断出来，因为这种病例在国内外都很少见，但他强调，“我们任何时候都要实事求是，相信自己的观察和事实，不要从主观臆想出发，先入为主，轻易否定客观事实，只有这样才能不犯错误。”在医学渐渐走向专科主义、“去人格化”的今天，大查房更像一次传统的回归。“大查房”的“大”字，不仅体现在参加的医生数目多，而且涉及了各个专科的医生的大视野和大思维。它体现的是面对疑难病症，各科力量的联盟整合。从顶尖专家到年轻医生，甚至医学生，都是怀着医学热情，被激发起求知欲，悉心思考对病人的诊断和治疗。方圻教授说，“在大查房中，常常是病历摘要一下来，很多位教授就跑图书馆，会上争论交锋，这种学术空气反映了一种强烈的求知欲”。张之南教授说，“大家从各自临床的角度出发，阐述的是临床经验与思维方法，所以许多人宁可牺牲自己的时间，也要赶过来听大查房讨论”。在从前的内科大查房的客人里，还有一些做基础研究的协和老教授，他们都是经受了严格的临床训练之后转去做基础学科的。比如微生物学家谢少文，中国内分泌学奠基人刘士豪。谢少文是在做完内科总住院医师后，转而研究微生物的，而刘士豪则在内科做到了教授，才转任生化系主任。他们两位参加大查房，总是能分别从细菌学、生物代谢的角度去分析病理、生理，增强了医生们对疾病的基础与临床之间内在联系的理解。张之南教授剖析这种现象时打了个比方：“New England Journal of Medicine(NEJM)这本医学杂志的SCI点数非常高，为什么全世界的医学者都喜欢读？因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志，协和内科大查房与NEJM所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙”。这些在查房时提出的跨学科建议，真正实现了各科之间的碰撞和整合，最后绘成了一幅关于医学的完整图画。每一个参加大查房的医生，眼界都会在这里被迅速打开，并在短时间内了解各领域的进展。这对今日医学的“专科主义”和“管状视野”缺陷，是有益的补充。仅举2001年协和内科大查房为例，在提交大查房的病例中，有十六例诊断不明，查房后十例获正确诊断，二十七例疗效不佳者有十六例在查房后病情改善或治愈。2006年4月在《健康报》的《往事》版上，发表了一篇《“老协和”的大查房》的文章。有人读过这篇文章之后感慨：一直想知道协和医院的辉煌品牌是如何铸就的，感谢《健康报》创立的新版《往事》发表了《“老协和”的大查房》一文，让我们从中找到了答案。在这篇文章见报一个月后，上海市南汇区中心医院的院长向医院的各科室发了一封关于《“老协和”的大查房》的公开信，向全院各大科主任推荐了这篇文章，建议认真阅读，“学其法而不拘泥其方”，创造出适合自己科室的大查房之路。后来，这家医院的内科、外科、骨科，相继开始实行大查房新模式，虽然“在深度和广度上有待更深的挖掘开拓”。唯有时间的积淀，能说明传统的厚重和坚持的力量。协和的内科大查房已延续了八十多年，五大步骤今昔一致，主旨未变。它的生命力如此顽强，令不少圈内人惊叹，并被它背后散发的力量所震动。它为什么能够坚持如此之久？有组织者的良苦用心和理想主义的坚韧，有参加者对“学问是命根子”的唯一价值认同，也因为它紧扣住了医学发展和医院管理的规律。最终体现的是老协和的气质：自省、专注和慈悲，以及老协和面对今日医学困境的继续努力：以病人为中心的多学科联盟。 7.在“熏”的气氛中成长一个世纪前，英国思想家怀特海认为，进入大学的学生状态应该是：“在中学阶段，学生伏案学习；在大学里，他应该站起来，四面t望。”进入协和的年青灵魂，在协和育才模式里，得以用科学的思维突破束缚、自由观察世界，而身边许多大师营造的浓厚学术气氛，则赋予了他们内在的崇高和自律。天长日久，人格得到塑造，变得完整。曾经的协和，许多老师是“大”师，他们聚集在协和，形成了一种独特的气氛。身在其中，经受耳濡目染，久而久之，气氛上身、入心。有人说：“协和的学生不是教出来的，而是熏出来的。”细分起来，协和的“熏”有三重意义：一是“一对一”的精雕细刻，有“能把学生领进门的师傅”。协和曾经有导师制，不仅导医术，还导医德；二是大师聚集在一起，形成浓厚的为医文化和学术气氛，是“领进门后的修行环境”。三是气氛的保障，一套严格的制度和系统，保证相对的自由和独立。四十多岁的张大夫，是北京协和医院的内科副教授。今年是她毕业从医整二十年。二十年前，她从北京医科大学毕业，就选择了位于东单三条的北京协和医院。从住院医一步步做起，一直到今天，兢兢业业。她有一个五岁的儿子。她教育儿子的方法，听上去很特别、新颖：她给儿子找了一位正在协和医科大学读书的学生，这位大学生在课余有空时和儿子一起相处，做儿子的表率。张大夫说，她的这种教育方法，并不是自创的，是从老协和那里学来的。“我80年代来协和时，就是上级带下级，上级给下级做榜样，一代带一代。你会真切地感觉到协和老教授身上那股浓烈的、特别的治学和治病的态度。这样的教授，天天生活在你身边，你不由得就给自己找了一个榜样，然后朝着那个方向努力。这是一种日积月累、耳濡目染、潜移默化的作用。是一种难得的氛围。而协和有点像一个独立王国，一直维持着这样的氛围。”协和医学院1940年毕业生周华康回忆，“一次主任教授查房，查到一个肾盂积水的病人，内科的著名欧洲教授斯乃博大夫问我，是否摸到了病人的肾脏，我说没有。他又问是怎么摸的，我做给他看。他说，肾脏是不容易摸到的，必须两手配合，左手放在腰部，右手放在肋下，当病人深吸气时，左手上托，右手下压，就可能触到圆形的肾脏下端。教授边说边示范，手把手教我具体怎么摸。……他在很多医生面前，花时间教我摸肾脏的方法，就是为了教育大家，查房时不要脱离病人，高谈阔论，要结合病人，抓好基本功。”张之南在思考协和的医学本科教育时，提到“教书育人、提高素质”的最有效、最易被接受的方式，是结合日常工作和学习中的事例。老师的身教言教、旁人的言行举止、周围的环境气氛，都会对医学生产生影响。他的这席话，再次说的是“熏”这个字。那些成长中的年轻人们，“从身边的人人事事，一点一滴地感受到什么是对病人的关心、爱护和同情心，什么是奉献和敬业”，而不是思想课、口号和标语。他回忆：“比我高一班的一位同学天生长着黑黑的连腮胡子，林巧稚大夫告诉他：不刮好胡子不得进病房，因为，医生的仪表反映对病人的态度和尊重。老协和规定不得穿硬后跟的鞋，因为走路声音大。有一次我班几个同学被叫住训话，因为在医院走廊中边走边大声谈笑。在协和，当你注意到人人走路都很快、说话都很轻时，你也自然地会规范自己。你看到，老师对病人谈话时，总是面带笑容、亲切地握着病人的手，体检时那样手轻，还时时问病人痛不痛、有什么感觉。你看到，抢救病人时，早就该下班的人都主动留了下来帮忙。“老师的模范作用，别人的所作所为，所处环境和氛围，无不对学生的健康成长有极大影响。”1940年毕业于燕京大学研究院，后到协和药理系进修的金荫昌，学业因1942年日军侵占停校而中止。虽是短暂的两年时间，却让他获得了对协和的亲身感受，对第二重“熏”的意义的理解。这两年，他既是药理系的进修生（研究实习员），又是协和的学生，有着不同于其他的协和学生的独特视角。“在协和学习的短暂阶段里，奠定了我毕生从事药理学与科研工作的基础。”然而，他一开始并不太认可协和的教学方式。他曾认为协和的教育不过是给学生施加压力而已。“由于我在协和聆听‘真传’不过一年半的时间，当时认为这里的教学，除给学生以压力之外，并没有可取之处”。“这里的学习和研究工作，远比在燕京大学做研究生时紧张，主要是精神上紧张。在医预科常可听到一些协和轶事”。他举了一个极端的例子，说一教授来到实验室，看到某学生拿吸管的手法不正确，便指着他，一阵大笑，然后离去。他刚一转身，某生也跟着大笑了一场。期终，某生便被除名了。协和的学生实验，大多数人要做到很晚。虽然金荫昌之前在燕京大学曾负责过生理课实验，他的化学实验技术也算是训练有素，但在协和的那段日子里，他做实验时，也不得不战战兢兢，时刻警惕着类似传说中那样的教授的突然袭击。“我听过不少名教授讲课，他们各有不同的风度和方式，不拘一格。有的提纲挈领，有的仔细讲解，有的口述板书的提纲，无所增补，有的只讲自己拿手的科研项目，像是做学术论文报告，有的甚至是拿着讲义照本宣科。哪一堂后都需要学生用课余时间，甚至常要开夜车去消化，才能学到手。”当时来到协和的金荫昌，并不觉得协和有什么过人之处，但有一个问题直至后来仍在他脑内萦回，那就是：为什么协和能培养出那么多高质量的人才呢？“这个问题我几十年中一直在不断地思索。后来我逐渐体会出一些道理，那就是：师傅应有很好的专业素质，才能把学生领进门；门内也必须有浓厚的学术空气，才是一个很好的‘修行’环境。协和在这两点基本上是够条件的。”这个很好的修行环境，就是浓重的气氛，就是“熏”着协和年轻人长大的气氛。1950年，金荫昌教授和妻子从美国旧金山又回到协和的药理系。自那时起，他就一直在这里担任并主持药理系的科研和教学。1982年他用三个月的时间访问了美国的约翰?霍普金斯、哈佛、加利福尼亚旧金山医学中心等七个医学院的药理系。有三十余年教学经验的他，更体会到“协和为什么能够培养出高质量人才的原因”。“协和与这些学校的课堂教学方式方法不完全一样，但却有共同或相似的地方，即课程安排要把学生的知识领到专业的前沿，并且使学生有一个自己寻求知识的学术环境。这中间的关键便是教师对专业不断地进行科研，寻求前沿的知识。自己不会寻求专业知识的教师很难带领学生去寻求知识。而且，只有在一种浓厚的学术空气中，才能培养学生们向科学知识前沿迈进的精神。可以说，科学研究以及由此而锻炼出来的师资专业素质，是教学的灵魂。老协和值得我回忆的地方可能也就在这里。相似的描述，在吴阶平的回忆中也有：“ 我在协和一二年级时，虽有个别科目学得较好，但总的来说，成绩平平。三年级开学不久，我因患肾结核，动了手术，休学一年。那时，协和的学术空气十分浓厚，定期开展学术活动，其中有属于教师阶层的活动，有属于医学院的活动，有属于各门学科的内部活动。医学生有权自由参加各类学术活动。我充分利用了这些机会，虽然对很多具体内容并不理解，但耳濡目染，得之于心的东西却不少。例如：研究工作中的科学态度，客观评价前人的贡献，有条理地分析和归纳实验结果，论据充分地阐明观点以及预测学科在某一领域中的发展等。我听过许多著名专家的精彩报告，在他们的启发下，我又阅读了一些享有盛誉的外科学者的传记。这一切大大提高了我的学习兴趣，也教给我不少思考问题的方法。三四年级开始临床实习，这个阶段主要不是靠死记硬背，而是要理论联系实际，靠思维能力。我学习得比较主动，成绩突飞猛进，出乎教师和同学的意料，一下子名列前茅。”大学教育不是一项可以孤军作战就可以完成的任务。它是一个潜移默化的过程，最终是为了获得一种意义深远的自由，它是在参与大学学术生活的过程中产生的，而这首先需要的是学术氛围。协和创办之初，对于学术活动就非常重视。1921 ―1922年的协和年报中，载有中国解剖学和人类学会在新校门前拍摄的第一张相片。1922年协和成立了实验生物学与医学会北京分会，总会在纽约。对于中华医学会及《中华医学杂志》来说，协和教师贡献颇多。1926年，在协和教授林可胜、吴宪的倡议下，成立了中国生理学会，第二年创办了《中国生理学报》。协和医院的学术空气，经过时间的冲刷虽已稀释不少，但到今天还在尽可能地保留。在这里，每周三下午的学术活动常常是安排得满满的。有成果报告、综述讲座、新进展学术交流、病例讨论、研讨班，还有国内外著名学者的专题报告。2006年，一位去协和就诊的病人，在自己的博客中写道：“在医院的楼群中，随处可见学术研讨会的海报，宣传材料和协和院报。”除了大师以及修行环境之外，在《大学之理念》这本中也提到不可忽视的第三点――制度保障：“我们要珍惜作为一种制度安排而存在的大学……不管大学的制度有什么缺陷，它毕竟是理念得以实现的场所。它可以向我们确保一个学者共同体的存在。”虽然对大学来说，“最关键的是它要依靠人，而非制度，因为制度说到底不过就是一个物质前提而已。评判一个大学优劣的标准，就是要看它能不能吸引最优秀的人才。”“一旦理念消失，那剩下的只有干瘪的成规了。举足轻重的东西，不能通过制度性的指令被强行捏造出来。当一种制度试图把应该自然而然产生出来的东西勉强复制出来的时候，事情总是会变得危险起来。真正重要的贡献，只能由那些长年累月不间断地将自己的心力倾注于真理探索事业的人做出。”这段话，也许可以诠释协和制度与大师之间的关系。在老协和时代，有一本著名的协和“绿皮书”，是一套严格的医院规章制度和各种技术操作规程，体现了当时医院标准化管理的高度。当时，每个病房都有一本厚厚的活页夹，封面上印着《Hospital Routine》（医院常规），这是一本医院工作运转大全。这套科学管理制度和规章条例，比之于当前国外最先进的现代化医院实不逊色。协和妇产科主任郎景和认为，使一个人成功的是天分加努力，使一群人成功，是科学的系统，郎景和把它称作“协和标准”。老协和的不少规章制度一直被作为“样板”和标准被其他医院所效法，“***”中曾以“繁琐哲学”、“形式主义”遭到批判。其实，这些规矩是科学之法，有的甚至是用鲜血和生命换来的经验教训！这些年，医院健全和强化了制度建设，重新编撰了各种常规，并严格检查执行情况。一次导尿术，有二十条步骤，虽然细碎，却不可有些微疏漏紊乱，为的是培养无菌观念，减少感染。看护士早晨铺床，可当作一种艺术表演；窗户是开成一条线的，水壶嘴是朝着一个方向的――培养素质，方便舒适于病人。人们是这样建设协和的，协和又是这样陶冶一代一代后来者。按照现代人力资源的理论来说，一个机构成功的三个核心元素是：人、组织、文化。协和医院副院长、1970年协和毕业生李学旺，这样阐述协和文化：“协和文化是什么？就是协和的医疗管理制度和程序，及由对这种制度、程序严格遵守过程中，不知不觉养成的为人、为事、为学的态度。”8.一个古老命题晚年的吴阶平，经常在各大医学院做这么一个著名的演讲：如何做一位好医生？这是一个古老的命题。吴阶平把自己的思考凝结成演讲内容，它们成为许多新入学的医学生的指路航向，意义可类比于近百年前奥斯勒对约翰?霍普金斯的那些医学生的演讲。奥斯勒在1903年演讲《行医的金科玉律》时这么说：“行医是一种艺术而非交易，是一种使命而非行业。在这个使命当中，用心要如同用脑。”而他在此前十年出版的《医学原则与实务》，早已是风靡全世界的医学教科书。他说过许多和医生职业有关的妙句：“从每个病人身上，才可以看到医学的奇妙与特别，而不是从病人的表征上来寻求这些。”“要从生命的诗句上来鼓舞我们每天例行的诊疗工作”。“要从日常病房工作中接触的平凡人身上，感受他们的爱和喜悦，他们的忧伤与悲痛。”晚年的张孝骞支持协和医大新开的《医学概论》课程，亲自为那些刚进本科的学生讲课，其中就包括这个古老的命题：如何成为一位好医生？哈尔滨医科大学内科的傅世英教授，从盛京医科大学毕业后，1950年到北京协和医院，在张孝骞身边进修了两年多的心血管内科学。在这两年多的时间里，他学到的不仅是张教授的精湛医疗技术，更为他的严谨治学精神和医德所感染。傅世英日后回忆这段岁月：“不仅使我医疗技术上了一个台阶，也使我明白了许多行医做人的道理。”在今天，因为价值体系的边界日渐模糊，如何成为一位好医生这个问题，似乎需要分解成三个更具体的问题：如何做一位医生？如何做一位好医生？如何做一位医学家？但这个问题，在曾经的协和，就是简单的一个问题：如何作个好医生――晚年的吴阶平，在各大医学院校演讲的一个话题。如何做个好医生？张孝骞对这个问题的演绎是“戒、慎、恐、惧”。“如果说我行医六十年，有什么经验可谈的话，这四个字大概可以算作第一条。对每个医务工作者都能适用。”他对临床医学的定位是“服务医学”，以病人为中心，向病人学习。在张孝骞看来，为病人诊断和治疗，就像公安人员破案一样。千万不能满足于一次诊断，更不能认为成竹在胸。他说，“在病人面前，我永远是一个小学生。这不是故作姿态的谦虚，而确实是经验之谈。不管我们如何想办法使自己的诊断符合疾病实际，都只能是在一定条件下，对某一阶段病情的认识。”50年代后期，有一名中年外国人到协和医院求诊。病人入院时症状非常紧急，气喘、心痛，呼吸困难，很有些象心脏病。张孝骞给他诊断过，虽然觉得心脏病依据不足，可一时也下不了结论。后来，他病情稍有缓和，便要求出院。不久，他突然休克，抢救不及，死去了。做尸检，发现是肺动脉栓塞所致。这时，张孝骞才明白，发生栓塞的原因是由于他患有静脉炎。但当初问病史时没有问出来，也没有去翻他的老病历。“这个例子，我曾向许多人谈过。要求一个医生不犯错误是不可能的，但重要的是能从错误中总结经验，吸取教训，决不能固执己见。既要勇于坚持真理，又要勇于修正错误。对自己已经做出的诊断结论，一定要用怀疑的眼光，多问几个为什么，并且随时准备在新的事实面前改变原来的结论”。一个病人痰中带血，下肢浮肿入院。化验结果是，尿中有红血球。主管医生诊断为肺―肾出血综合征。张孝骞参加了会诊，在对病人做了初步检查后，也同意这个诊断，并且拟定了治疗方案。张孝骞回到办公室，但放心不下，唯恐诊断中会有疏漏。经过反复思考，第二天，他又到病房为病人做了一次检查，发现病人的腿部静脉有点异常。根据这个线索追踪下去，果然证明病人不是患的肺―肾出血综合征，而是移形性血栓静脉炎。这种静脉炎，造成了肺、肾等多种脏器损害，给人一种假象。“疾病好像是一个小小的宇宙，情况是千变万化的”。许多在协和以及从协和出去的人，听过张孝骞“向病人学习”这样的说法。这种说法，用张孝骞的话表述，就是：“医学不像其他学科，可以通过定律进行推导，通过公式进行演算；同一种疾病在不同的人身上有不同的表现。可以说，每一个病例，都是一个研究课题，因此，在病人面前，我们永远要当小学生。”医学虽属于自然科学，但却带有社会科学的成分。构成疾病的因素十分复杂，因为人不只是生物的人，每个人都有特定的经历、不同的生活环境和素质。1953届的协和毕业生、在协和工作多年的呼吸专家罗慰慈，在1987年的《协和青年》上写道：老协和人说“协和精神”，很简单，就是服务病人、奉献自己。吴英恺在《老专家谈医学成才之道》中提到行医之道的第一点，就是真正关心病人。“毕业后，到了北京协和医院，医生层次多，工作要求细，实习大夫住院大夫每天至少要看两次病人，主治大夫至少看一次病人，科主任也照样天天看病人，有的星期日上午还来看病人哪。病人的情况吃得透，问题解决得快。解放后50年代和60年代前半期医生关心病人的热情和深度是令人难忘的。”妇产科专家杨秀玉认为，一个好医生，必须从每个病人身上体会，今天这里体会到一点，明天那里体会到一点，加以集合提炼。她举了协和妇产科绒癌如何突破的例子：现在大家都知道，绒癌化疗在使用5氟尿嘧啶时，需大剂量静脉匀速滴注8小时。但是怎么发现的这个方法呢？实际上是从病人那里学到的。最初，给病人做化疗，用的都是静脉推注，像打针一样把药水推进去，由于是静脉推注，所以剂量不可能上去，同时病人的药物反应强烈。后来，有一次查房，一个病人无心地说了一句：今天护士给她推得很慢，所以她感觉比较好，反应也轻多了。宋鸿钊立刻把全病房所有的医生护士叫到一起开会，后来经过研究，把静脉推注改成了静脉点滴，又找到了8小时点滴是最佳化疗时间，副作用最小，效果最好，把推注改成点滴后，大剂量化疗才成为可能。1965年，杨秀玉所在的绒癌组有一位曹姓病人，呼吸没了，只有心跳，那个时候没有呼吸机，医生就用麻醉机代替呼吸机，医生得不停地捏麻醉机的皮球，一分钟捏十六下，所有的医生轮流捏，一直捏了七十二个小时，终于病人有了自主呼吸。病人康复以后，到甘肃当了赤脚医生，成了劳模。他一直觉得自己这条命是医生捏回来的――事实也是如此。什么是好医生？好医生在那时的标准，就是为了挽救一个普通患者的生命，连续七十二小时捏皮球。张孝骞说：“病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？”搞临床离不开泡病人，他成天泡在病房里，非常强调在临床工作中接触病人，强调掌握第一手资料，经常教育青年医师正确对待书本知识：“书本知识到底是间接经验，其中不少仍需要实践的检验，有的甚至不可靠。在医学的发展过程中，旧的理论被推翻，新的知识加入，新陈代谢，永无止境。所以书本无论多新，总是落后于现实。尽信书，不如无书。”在黄家驷的房间里，常年挂着他从国外带回的一幅画的复制品，这是卢克?法尔兹1887年的作品《医生》。医生专注地守在垂危病孩床前，旁边的父母忧心忡忡。（图2-8，黄家驷画册第60页）老协和医生常说一句话：“大夫的时间属于病人，不属于他自己。” 林巧稚说：“我是一辈子的值班医生。”方圻说：“大夫决不会只做八小时工作。”一切为了病人，这是老协和认为选择了医疗为职业，就自然应该做的事。他们当中不少人放弃了自己的兴趣爱好、婚姻与家庭。一位协和的老教授，读了一位协和学生去美国的UCSF（加州大学旧金山分校）交换后回来的感想。在字里行间，老教授读到了这位年轻人对于美国诊疗时高度发达的技术化、程序化的艳羡之情。协和式的自省，使得这位老教授提出：美国医学诊疗的高度技术化、程序化就一定是现代医学最好的治病方式吗，值得我们全盘模仿吗？我们似乎应该有自己的出路。他说的出路，就是：协和是在培养医生，而不是培养现代医学的诊疗机器。以培养医学精英为定位的协和，为什么她的毕业生，最后没有“高高在上”，反而成为一位位散落在各地医疗设置、真切服务于大众、赢得敬重的知识分子呢？生活在医疗这个行业里的知识分子，即使身为精英，也必须贴近这个职业指向的对象――病人，必须贴近大众去解决如何与社会产生联系的问题。他既不能躲藏在自己的世界里，也不能丢弃自己作为知识分子精英的原则；医学知识既用来改进现实情况，也完善了自我。19世纪，年轻的奥斯勒在欧洲留学后返回加拿大，开创了病床边（BEDSIDE）的教学理念。这与其时北美盛行的照本宣科的教育，形成了鲜明对比。他受宾夕法尼亚大学医学院的邀请，在这里推广“病床边”教学，约翰?霍普金斯医学院一成立，他就受聘为内科主任，主管临床医学的教学。在他看来，“如果没有书本做导读来学习病人的临床症状，如同没有航海图来导引海上航行。但如果没有从对病人的观察来学医，只读书本，就好比学习航海，却从来没有出过海。”在约翰?霍普金斯，他结合德国的住院医师制度和英国的实习生制度，构造了美国最新的医学教育体系。他提出临床教育三部曲――由病人开始，自病人引申，于病人完成。正是这种教学方法，造就了后来约翰?霍普金斯的盛名。而身为“东方约翰?霍普金斯”的协和，在以“世界第一流”为定位时，也借鉴了这样的“病房边”教学方法。等医学生进入了实习医生和住院医生阶段，曾经的二十四小时值班制，更保证了医生和病人在一起，向病人学习。“以病人为中心”这一句话，还有更深的含义，它类似于“好的医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的病人”。“19世纪末，专家主义的升温部分是公众要求，部分是医学供给所推动。科学的精髓依靠更多的是专家而不是全科医师，这对那些绝对相信发展奇迹的病人而言，是一个有力的吸引。”（《剑桥医学史》）一位伦敦医院的外科医生在1879年说：无情的大众不会相信一个样样通的医生。专科化使得一个擅长治肝的医生不擅长治胃，当然也不擅长治肾。“那些来自农村的病人们，咨询了四五个不同医生――一个检查他的全身情况，一个看耳，一个听胸，再一个检查喉”。但专科化仍在继续。另外一位伦敦医生赫宁汉姆(Wilmot Herringham)说：“发展到无人境地的新近知识的散兵线，总是向外辐射，并分解成更小的小组。”一方面，精确的观察和治疗，需要不断更新的设备，而连续不断的发明需要专业的技术，比如喉镜。另一方面，发明也需要专门知识，比如心电图仪。1882年，维也纳的一位叫做诺瑟格尔（Herrman Nothnagel）的人在就职演说中提到：“我再次重申，医学治疗的是有病的人而不是病。”人们在他的这席话中发现了新的哲学思想，他也因“成为病人朋友”的观点而著名。他对维也纳总医院的住院部医生强调，重视记录病史，因为记录一份长而详细的病史，医生就有机会与病人建立一种亲密友好的关系。差不多的时间，在德国也有医学家强调：医生检查和治疗“病人”，而不是“病例”。张孝骞后来主要的专业虽然是消化内科，但是他在诊治病人的过程中经常能诊断出其他方面的疾病，有些还属罕见病例。难怪有人说：张孝骞不是消化内科专家，是内科学家。他面对的是整体的人，而不是自己专业领域的病。日，张孝骞在日记中写：“上午在8号楼2层病房看两例病人。又看一门诊病例，系肝硬变，由于门肺静脉分流，有严重的缺氧，表现为紫绀，呼吸困难，Hb18g%，氧分压40mmHg，动脉血氧饱和度70％。当向有关人员说明病机，并给了有关文献。”日：“下午参加大查房，一例脉管炎，原因不明。我认为，可能是Still氏病（青年性类风湿关节炎），但有嗜铬细胞增多症，不太像，也有人提出寄生虫病。”在今日，“做人”已是一个不怎么被提及的词，它和素质、品德这些类似的词，被今人视为过时的八股。但在说到医生这个职业时，做人却是一个不得不提的话题。“医学有两座高峰，一座是学术高峰，一座是医德高峰。”从医生的职业角度来看，这个职业与“整全的人”有关，和整体的人类生活的境况有关。倘若，疏于培养我们对整体的感受力，疏于向我们展示知识的广阔视野，疏于训练我们从哲学的角度思考问题，那么这一职业的训练必然是没有远见的，也是不彻底不人道的。早期的德国医学王子胡费兰(christoph Wilhelm Hufeland)曾经说过这么一句话：“只有一个真正的君子才能成为一个真正意义上的医生”。一位叫休斯顿(William Houston)的医生在1936年写道：对病人的心理感受的评价正是医生区别于兽医的所在：“医生工作高于兽医水平的那一部分，可适当地称作心理治疗，其中医生的人格是治疗剂，病人的人格是发挥作用的客体。心理学认为需要花费许多时间同病人交谈，对病人情况有一些知晓。”吴瑞萍在协和担任儿科第一住院大夫期间，儿科还没有从内科分出来，仅有两名住院医生。有一个十岁的女孩，拟诊为颅内肿瘤。为了明确诊断，上级医师提出应做气脑造影术。但这种造影术有一定危险，可能会发生意外，需要和家长谈话告知这种风险。家长听完后不同意做，并决定出院。但就在家长办理出院手续时，女孩的病情急转直下，迅速恶化，昏迷不醒。这可能是因为颅内肿瘤引起颅内压增高，而发生的危象。在一系列抢救措施后，女孩死亡。家属因此怀疑医生未经他们同意，私下进行了造影术，和医生争吵不休。吴瑞萍对女孩的父亲做了近两个小时的耐心解释，说明发生这种突然变化的可能性和原因；医生决不能做、也决不会做违反院规和医学法律的事情，如果不信，可以用尸体解剖的方法来查明有没有做过这种造影。女孩的父亲终于表示相信，不再深究，但也不同意进行尸检。事态到此，本已平息，但这时女孩的姑妈又来到病房大哭大闹，非说是院方弄死的。这位姑妈前一天来病房看女孩，因为当时不是探视时间，所以值班护士不让她进来，便争吵了起来。当时护士没有耐心解释，态度有些过激。姑妈得知女孩死亡的消息后，赶来质问：为什么前一天不让探视，才过了一天，小孩就死了呢？正在姑妈哭闹时，女孩的母亲到病房取剩下的东西，她说，她亲眼看到主管女孩的医生，在整理尸体时，不住地流眼泪，可见医生是富有同情心的，对工作也很认真。如此这样，才说服了哭闹的姑妈。这件事使得当时是住院大夫的吴瑞萍深有感触：医生的耐心解释、富有同情心和对病人决不耍态度，这三点是处理医患关系的必备条件。吴英恺的一生经历过中国知识分子的艰辛和悲伤，虽多有坎坷，但对医学矢志不移，一生主持创建了三所医院，两个研究所，五个心胸外科。1955年当选为第一批中国科学院院士。他曾说：“学医不难，学成良医则不易。”有人问吴英恺好医生的标准是什么?他回答：“好坏医生的分水岭就在于为谁服务和如何服务。解放前，我在协和医院工作，当时的外科主任是美国人，他一辈子没有做出什么大的学术贡献，但他工作勤勤恳恳，每天来得最早，走得最晚，关心病人，关心全科工作，了解所有工作人员的情况。这样的医生就是好医生。”他在开创安贞医院时，为医院提的院训是四个字――公、勤、严、廉，在他看来，这就是做医生的标准。公就是公私分明，至少是先公后私；勤就是勤学、勤干；严是学术上的严谨，工作上要严格，做事要严密；廉就是廉洁，不得以医谋私。如何做一位好医生？这个古老的问题，从有了医学的那一天起，就伴随着那些希望深切理解医生这个职业的思考者。吴英恺的公、勤、严、廉，张孝骞的戒、慎、恐、惧，是老一代协和人对如何做一位好医生的回答。“以病人为中心”、“向病人学习”这样的话，虽然听来简单朴素，但在今日医生的实践中却步履维艰。医学改变了世界，医学也改变了医生和病人，身外变化的世界同样也改变了医生和病人。但是在医生面对提供医学的对象――病人时，一切理论都应该回归到最初的本质，去思考一个最朴素的问题：如何做一位好医生。
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