楚雄医药高等专科学校& 刘坤 邮编675005
　　【摘要】3DCT、螺旋CT能全面、清晰显示肝内血管立体图像，而且3DCT显示的肝内血管活灵活现，酷似标本。磁共振血管成像（MRA）MR在血管内特殊的流动效应成像，方法多、无创伤，显示肝内血管的干、支配布。我们利用从医学采取集的MRA、3DCT影像图资料，对楚雄地区彝族肝内A、VR的配布调查，以期达到对肝内A、门V分布得到更广泛、更翔实的数据，DSA动脉血管造影可显示肝A和肝门静脉并行的&双血管&造影，调查肝内动脉和肝门静脉影像干、叶、段支形态、位置、行径关系，为临床应用提供翔实肝内血管配布依据。
　　【方法】36例肝内A、V多层螺旋CT三维成像图进行分布调查，一是观察主干的位置关系；二是调查在肝内的分支行向和注入关系。三是调查伴行血管的数目比例。
　　【关键词】肝V、肝门静脉、肝动脉、肝管
　　【结果】
　　1、肝V 按回流血范围、同级管径大小分肝大V、肝小V系。
　　1.1肝大V系 大部分属肝内静脉，最后汇集成肝左V、肝中V，经下V窝上端出肝后入下腔V。
　　36例中，有22例肝左V与肝中V合干，合干长度平均14mm,最短合干长度9 mm，最长合干长度15 mm，占72.2%。
　　1.11 肝左V& 位于后外左方，其接受属支是：
　　上根：位于左外上方，向上汇入左肝V上端，36例皆有，有左外肝叶上段V注入。
　　下根：位于左外下方，向上汇入左肝V下端，36例皆有，有左外叶下段V注入。
　　右缘支：位于右外缘，向上汇入肝V上段，36例皆有，有肝右缘V注入。
　　左叶间支：位于右外后方，向上汇入肝左V中段，36例有35例，有右内叶V、左外叶V注入。
　　左内侧支：位于右内上方，向右上汇入肝右V中部，有右肝内上V注入。
　　1.12 肝中V 位于右内后方，其接受的属支是：
　　左根：位于左内下方，向右汇入肝中V下端，36例皆有，有左内叶下V注入。
　　右根：位于右前下部，向左汇入肝中V下端，36例皆有，有右前叶下V汇入。
　　左支：位于左内上方，向右汇入肝中V中部，36例皆有，有左肝上V汇入。
　　右支：右前上方，向左汇入肝中V中部，36例皆有，有右前上V注入。
　　1.13 肝右V& 后外右方，其接受的属支是：
　　上根：位于右后上方，向上汇入肝右V下段，有32例，有右后上段V注入。
　　下根：位于右后下方，向上汇入肝右V下段，有25例，有右后下段V注入。
　　左缘支：位于右外方，向上汇入肝右V上段，36例皆有。
　　左前上支：位于右前上方，向上汇入肝右V上段，36例中出现20例，有右肝前上V注入。
　　2、&肝固有动脉按分支供血范围、干支、叶支位置、段支供血部位。
　　36例中28例左、右干支分叉处距肝门3.5mm、6例距肝门4.6mm、2例距肝门4.8 mm，干支分叉点77%位于胆总管与肝总管汇合点之间，干支较肝门V汇合点位置略较低，16%位于肝总管起始点水平，5.5%位于胆总管起始水平。平均肝固有A右干支长度32.2mm,肝固有A右干支长度34.6mm ,最短肝固有A右干支长度18.1mm。肝固有A左干支平均长度24.1mm， 最长肝固有A左干支28.2mm， 最短肝固干支有A16.1mm。
肝固有A右干支多在肝右管和门V右支之间转向右上达肝门横沟右端分前、后叶间A的36例叶中达32例，占0.89%； 肝固有A右支干在肝右管浅面转向右上达肝门横沟右端分前、后叶间A者2例，占5%； 肝固有A右支干在门V右支深面转向右上达肝门横沟分前、后叶间A者有4例占13.8%；肝固有A干36例中，有15例，占42.8%； 肝固有A左干支进肝门横沟左侧分支左内叶A和左外叶A36例皆有，左干支位于肝门V左支横部前上方的有26例占72.2%，左支干部位于肝门V前方的有6例占16%，左支干部位于肝门V后方者有2例占6%。肝固有A左支干在肝门横沟左端分左内A和左外叶A，36例皆有，占100%，左内叶A和左外叶A经左肝管和肝门V左支间进入肝左外叶和肝左内叶。
　　2.21 左内叶动脉 左内叶A36例有30例经门V左支横部前方进入左内叶，占83.3%；左内叶A 有4例经门V左、右支之间进入左内叶，占11.1%；左内叶A有2例经肝门V后方进入左内叶，占0.56%。
　　2.22 左外叶动脉& 左外叶A36例有23例占63.8%，35例经肝门V左支角部的深面或浅面向左拐分外上段A和外下段A，并伴随左外叶上段肝管和左外叶下段肝管分部于左外叶上段和左外叶下段，占97.2%。
　　2.23右前叶A& 右前叶A36例中有34例经同名肝门V支内侧，占94.4%，2例经肝门V外侧，进入肝右前叶,占0.56%。
　　2.24右后叶A& 右后叶A36例中有30例经同名肝门V支浅面分上、下段A，占83.3%；6例经同名A深面分上、下段A，占16.7%，分别进入后叶上、下段，占16.7%。
　　2.25尾状叶A& 尾状叶A36例中，发自肝右干支者17例，占47.2%； 发自肝左干支者8例，占22.2%； 发自肝中A者5例，占16.7%。
　　【讨论】
　　1、肝左V与肝中V合干形式注入下腔V36例中有22例，占72.2%65.7%，肝左v与肝中V合干长15mm,超过10mm；左叶间V36例有32例，占88.885.4%。& 36例中肝左V引流右缘支V、左叶间V、左外叶V、左内叶V36例皆有，占100%。符合肝左V引流左外叶和部分左内叶的一般记载。肝中V左、右根合干占100%90%，与90%左、右根合干记载有一定差异。引流范围有肝右V前上V、肝左V右缘V注入，引流大部分左内叶和右前叶左半肝V血。肝右V84.7%75.0%,与75.0%肝中V的合干记载有差异。36例中右前上V和右缘V36例注入，上、下根均注入肝右V，且引流右前上支和右缘支V血。
　　2、肝固有A右干支36例中32例皆有，占88%81.0%； 肝固有A左干支36例中有15例，占42.8%39.0%。 右前叶A36例中有34例经同名肝门V内侧进入肝右叶，占94.488.9%；右前叶A有2例经肝门V外侧进入右前叶，占0.56%0.87%；& 右后叶A36例中有30例，占83.3%81.0%， 经同名肝门V表面进入肝右后叶者34例占83.3%，有6例经同名V深面进入右后叶，占16.7%。左外叶A36例中有23例占63.8%，左内叶A36例经肝门V左支横部前方进入左内叶，占83.3，部分经肝门左、支间或后部进入肝左内叶；左外叶A 36例有35经肝门V左支角部表面或深面左转进入左外叶，占97.2%。尾状叶A发自肝右A17例47.2%35%，由肝固有A左支分出8例占22.2%12%。
　　3、肝固有A、肝门V、肝管组成的管道系统在肝内的分与分布基本一致，肝动脉干支与肝门V干基本1:1比例关系，肝A叶支与肝门V叶支1:1～1:2比例关系，肝A段支与肝门段支1:1～1:3比例关系。按三种管道在肝内的分支，尤其肝固有A和肝门V的叶、段支及供血范围，可作为顺时针方向将肝为分叶分段的基础。
　　4、肝DSA血管造影，检查肝门静脉癌栓，肝A-门V瘘等具有独特优势，研究影像肝内A和肝内门V的叶、段支，特别是研究叶、段支形态、行径对血流速度、血流形态的影响，血栓形成的好发部段，肝内A支与肝内门V支并行的位置情况、数目可能开成的血管瘤、AV瘘类型、形态有发病结构意义。
　　【参考资料】
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　　导言：肝门胆管癌常被称为肝胆胰外科的“珠穆拉玛峰”。由于肝门部解剖位置特殊，肿瘤邻近肝动脉和门静脉，导致手术难度大、根治性切除率低、术后并发症发生率高、临床疗效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，曾一度被认为是无法切除的肿瘤。IQQA为勇攀珠峰的医生和专家提供最精准可靠的手术规划必备工具。
　　肝门部胆管癌-临床研究
　　近年来随着精准肝切除理念的提出和术前精准评估等技术的发展，通过个体化适宜的解剖路径与方法以及术者的精湛技艺，部分Bismuth Ⅳ型患者得以根治。以下为上海仁济医院胆胰外科的治愈实例，手术治疗并随访9个月无复发。IQQA精准评估为其手术成功提供了术前精准规划的必备工具。
　　患者女，60岁，因反复右季肋区疼痛半个多月，于日在上海交通大学医学院附属仁济医院接受治疗。对患者进行B超、CT、MRCP等检查后，临床诊断为肝门部胆管癌（Bismuth Ⅳ型）。
　　下图为CT检查静脉期示肝门部胆管占位性病变情况：肿瘤侵犯右侧二级以上胆管超过P点
　　胆胰外科王坚教授团队通过使用IQQA精准手术规划技术进行术前评估，获得病人个体化，全量化的三维肝胆图像，患者的肝门部胆管肿瘤、肿瘤与毗邻重要结构的相互关系，肝脏内部复杂的管道解剖结构都以直观的三维图像以及定量化的方式提供给手术医生参考，并快速进行虚拟肝脏手术切割模拟和残肝体积测量，并观察模拟切除后残留肝脏的管道结构的完整性，优选出最佳的切除方案。
　　上图为IQQA术前精准评估患者肝门部胆管占位性病变：肿瘤侵犯双侧二级以上胆管，包绕肝右动脉，并侵犯门静脉右支
　　术前曾考虑行右三肝切除术，但通过IQQA技术平台对患者残肝进行精确测定，其左外叶肝脏体积仅为24％，考虑脂肪肝的因素，可能出现术后肝衰竭的风险。而如进行右半肝切除＋围肝门切除术，可增加剩余肝体积至31％，能降低术后肝衰竭的风险。专家团队最终决定对患者进行肝门部胆管癌根治性切除＋右半肝切除＋围肝门切除＋右尾状叶切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
　　上图为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌手术过程
　　经过长达8小时的手术奋战，患者顺利完成肝门部胆管癌根治性切除＋右半肝切除＋围肝门切除＋右尾状叶切除＋胆管空肠Roux-en-Y吻合术，术中出血量仅300mL。患者术后恢复顺利，截至2015年7月对患者进行的术后随访超过9个月，患者生活质量良好，肿瘤无复发。
　　王坚主任认为，提高bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌切除率的关键在于术前精确的影像学评估、选择合理手术 路径、制订个体化手术方案；术中精细解剖、保证切缘阴性和高质量胆肠吻合术。此患者病情复杂，手术难度高，IQQA平台的精准手术规划技术为术者提供了精细的肿瘤和周围结构关系的观察手段，精准的切割模拟和精确的残肝体积测量，有效提高了手术安全性，成功帮助医生挑战极限肝切除。
　　Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌根治术
　　《中华消化外科杂志》
　　（作者：倪其泓、张赟和、陈炜、王坚 ）
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最新相关试卷部分门静脉动脉化对大鼠肝门部胆管影响的实验研究--《中国人民解放军军医进修学院》2011年硕士论文
部分门静脉动脉化对大鼠肝门部胆管影响的实验研究
【摘要】：背景与目的：近年来,肝门部胆管癌发病率呈逐年升高的趋势,随之开展的肝门部胆管癌根治性手术也日益增多,手术有时避免不了要切除受侵犯的肝动脉,肝动脉切除后常由于残存动脉较短、管腔狭窄或解剖变异等,使重建较为困难或不能完成。大量的动物实验和临床报道表明,肝动脉结扎或切除后,部分门静脉动脉化(partial portal vein arterialization,PPVA)的手术方式重建肝脏血流,可以显著提高肝脏及胆管的动脉血供,促进肝脏代谢和肝细胞再生,改善术后早期肝脏和胆管的缺血缺氧问题,预防扩大根治术后早期肝功能衰竭。本实验旨在通过建立部分门静脉动脉化的实验模型后,了解部分门静脉动脉化对大鼠肝门部胆管的影响,以期为部分门静脉动脉化在临床上应用的可行性提供应用基础。
1、制作大鼠PPVA+胆管重建(PPVA组,肝门部胆管完全由部分动脉化后的门静脉血支配)和肝总动脉结扎+胆管重建(HAL组,肝门部胆管完全由门静脉血支配)的动物模型,以假手术组作为对照。
2、免疫组化法行SMA标记,观察不同术式后大鼠肝门部胆管壁内膜下胆管周围血管丛中微动脉的改变,并通过血清生化酶学指标监测肝总动脉结扎后和PPVA手术后对肝门部胆道系统的影响。
3、末端脱氧苷酸转移酶介导的脱氧三磷酸尿苷(Dutp)缺口末端标记技术(TUNEL法)及免疫组化PCNA标记技术,检测不同术式后胆管细胞的凋亡和增生情况。
1.与肝总动脉结扎组相比,PPVA组胆管周围血管丛中微动脉数明显增多,差异具有统计学意义；血清γ-谷氨酰胺转移酶(GGT/y-GT)值水平具有很大改善,差异具有统计学意义；血清谷丙转氨酶值(ALT)、谷草转氨酶值(AST)、碱性磷酸酶值(ALP)、白蛋白值(ALB)稍有改善,但差异无统计学意义。
2. PPVA组与肝总动脉结扎组肝门部胆管上皮细胞均未见有明显的凋亡；与肝总动脉结扎组相比,PPVA组胆管上皮细胞增生不明显,胆管上皮细胞核增殖指数(PI)明显降低,差异具有统计学意义。
3.肝总动脉结扎组肝门部胆管壁表现出明显的慢性炎症性改变,胆管上皮细胞排列紊乱,局部有缺失并有胞浆空泡样改变,杯状细胞增生显著,PPVA组炎症改变明显减轻。
1.本实验采用肝动脉结扎+胆管重建并离断肝周韧带,成功的建立了大鼠肝脏及胆管仅有门静脉供血的试验模型,诱导出了肝门部胆管缺血缺氧性改变。
2.部分门静脉动脉化后,明显改善由于肝总动脉结扎引起的肝门部胆管及胆管上皮细胞的缺血缺氧状态,缓解肝门部胆管的慢性炎症性改变,促进肝总动脉结扎后大鼠胆管生理功能及肝功能的早期恢复,而且不引起胆管上皮细胞凋亡的增加,不诱导胆管上皮细胞的凋亡,是一种短期内应用安全有效的手术方式。
【关键词】：
【学位授予单位】：中国人民解放军军医进修学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2011【分类号】：R735.7【目录】：
英文缩略词表5-7
中文摘要7-9
Abstract9-11
材料与方法13-22
参考文献35-39
文献综述39-50
参考文献46-50
攻读学位期间发表文章情况50-51
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