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【转帖】郝万山讲伤寒论：桂枝汤加减应用举例
我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例，我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤的适应症主要治疗风邪在经，太阳经气不利的证候。它的临床表现是项背强几几，反汗出恶风。这样一个证候，由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼，项强，一直连接到后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三：一是助桂枝汤解肌祛风，解表，这样增强了桂枝汤的发汗力量，所以桂枝加葛根的时候，就不用喝热稀粥了。当然还要盖被子保温。葛根的第二个作用是疏通经脉，疏通经脉中的邪气。葛根的第三个作用是生津液、启阴气来滋润经脉，因为凡是经脉不能滋润的证候，凡是经脉拘挛的证候都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛的证候时一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋经、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。这张方子，我们看它的药物组成和它的煎服方法。
打开讲义第二十二页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄，那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。所以这个方子应当没有麻黄，宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语。如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物。这个方子里是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，先煮麻黄、葛根，减二升，为什么呀？“先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫”，因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈容易伤阴，所以在煮麻黄、煮葛根的时候，要求先煮减少它的辛温燥烈这种特性。当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。当然在今天也不用葛根先煮，葛根在药方里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重。所以今天和其他药一块煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量。“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗。“不须啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息用禁忌”，剩下的就象桂枝汤方后所要求的那样。你看，桂枝汤法，余如桂枝法就是象桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法。一般具有普遍的意义，你看在这里就可以体现到。喝桂枝加葛根汤的时候，剩下的药后的护理方法就象桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，就是调养。将息就是调养。将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，养息就是调养。象桂枝汤方后那样进行调养。还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应症毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、对胃有刺激的这些饮食物。防止由于饮食不当，而把正气调向体内。饮食你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足。降低了人体的抗邪能力，所以得表证期间，要对这些饮食进行禁忌。
桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的。我们今天在临床上用到什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别的好。当然这种病临床上不太多见。我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学，在怀柔中医院实习，一天晚上十一点多，到病房实习的同学回到宿舍里（我已经睡觉了），把我叫起来，说：“老师，今天下午新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看一看。”我把衣服穿好就又到病房去了。我大体了解他的病情，这个病人从上千开始就发烧，开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳头肌痉挛，这一侧胸锁乳头肌一痉挛，病人就往这边歪，把他送到医院后，我们同学在门诊就给他做按摩，这么一按摩他这边不痉挛了，但另一边痉挛，又往这边歪。然后把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年青的专家。做了神经系统的检查，怀疑他脑血栓，有脑血栓形成的可疑。就以脑血栓形成的早期打一个问号，就收住院了。收住院后，我们实习的同学对这个病人特别关心了，一看到这么歪着脖子，又给他做按摩。一做按摩又住这边歪，反反复复歪来歪去。后来医院在他入院以后给他输上青开灵，没想到青开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳头肌都痉挛，项背部的经脉也痉挛。然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了十一点了。又发高烧，41.6度，这么痉挛着，眼睛也往上看，院长也开始有点紧张。他说：“你们去叫郝老师吧。”我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性，这个年龄得脑血栓的不多。另外她的主要症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧，怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，没有剧烈的头疼，有头疼，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是四十克，桂枝用的是十五克，白芍用的是三十克，实际上这就是桂枝加葛根汤把芍药的量加大了，我主要用来缓解肌肉痉挛。还有一些什么其他的药？当然桂枝汤中的所有的药我都用到了，其他的可能也加了什么鸡血藤呀，可能用到了这些药，我现在记不太清楚。我说：“现在你就想办法把这药煮上，现在就给她煮上吃了，现在不是输的青开灵吗？我到建议你把这青开灵去掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。青开灵就是安宫牛黄丸注射液，而逐渐通过制剂的改造改造而来的。它对于清热证、痰热内阻的证候有效，它是安宫牛黄丸的注射液。所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，这个药用得太凉了。建议把它撤掉。”那院长一听，就把输液给拔掉了。把这个安宫牛黄丸注射液（青开灵）给拔掉了，当然还给她输液。开完方子，我就回宿舍休息去了，第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了。这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就这么待着。脖子也不转，但是不抽了。我说：“你怎么样啊？”她看见我居然笑了，说：“大夫，吃了您的药，大概也就是三十多分钟、四十多分钟左右，我那后背就象火烧的那么热，随后出了一身大汗。衬衣全湿了，背心都湿透了。脖子不抽筋了。”我说：“脖子不抽筋了，你怎么还这么待着呀？”她说：“我的脖子还疼。”我说：“为什么疼呀？”她把那领子一打开，这条皮下出血，这条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后边整个都是皮下出血。我说：“这是怎么回事呀？”她说：“您那学生昨天给我按摩按的。”我们那个时候是二年级的同学，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，而弄得皮下出血。其实就这一付药，就只吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。后来在医院里又住了三、四天才出院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血稍后吸收几天。不能一退烧就让病人走。后来院长还问我，说：“郝老师，您看这病人出院诊断怎么诊断？不能诊断脑血栓。”人家胳膊肘活动很好，我就说：“你就写病毒性感染项肌痉挛吧。”所以它治疗病毒性项肌痉挛可以说是立竿见影，立竿见影，效如浮bu……。实际上这种病在临床上很少见。我这么多年来就见到了这么典型的一例，它很少遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候。尢其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑跟前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。
我们怎么用呢？我一般是这样，葛根三十克，看情况，有时候用得少一点就二十克，不能低于二十克，葛根二十到三十克。桂枝十克，白芍三十克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根汤。那么主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛。用上这么几个药以后，炙甘草六到十克，炙甘草六到十克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征时不太用。而且我们还观察到一个什么问题呢？这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风到吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了。所以我就常常加一点祛风湿的药，加哪两味药呢？威灵仙加上十克，秦艽加上十克。威灵仙十克，秦艽十克。所血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的表现。所以我就又加上鸡血藤三十克养血疏络。在一般情况下，就用这个方子，愿意的话再加上一点大枣，或者加一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤，再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，这么一个方子。缓解颈肩肌肉的紧张、痉挛有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。如果是颈部骨质增生的，我常常还要用一点象牙梢放在胶囊里给他冲服。象牙梢本来是个外用药，它有去死骨的作用，但我还是提醒大家用这个药，大家还要在临床观察观察，特别是骨质增生的，疼痛很厉害的，我好象觉得有的病人加上象牙梢以后怎么加？装到胶囊里头。象牙梢就是象牙雕刻成以后剩下的渣滓。以后这个药就没有了，因为象是世界保护动物，象牙厂现在逐渐逐渐关闭了，我们现在还用药房里剩下的这些象牙梢，也用不了几年就没有了。所以如果要用的话，装在胶囊里。一个胶囊大概能装0.4克。那你每次冲服就这么喝就可以了。就是冲服一个胶囊的象牙梢。对于有些颈椎病，颈肩疼痛的，这种病人，是骨质增生的有效。如果没有骨质增生，就是颈肩肌肉紧张，肌肉疼痛的，你不用象牙梢。这是桂枝加葛根汤在临床上的应用。
桂枝汤加减的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。原文第十八条，“喘家，作桂枝汤加厚相朴、杏子佳。”这句话的断句，我的观点是喘家，逗点，而不是喘家作，逗点。喘家作那是喘病发作。喘病发作不一定用桂枝汤，“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？是医生给病人开桂枝汤。作是一个谓语，主语都省掉了。在《伤寒论》里经常说：“作汤，作什么什么汤。”经常有这样的话。作桂枝汤就是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？是病人新得了太阳中风证，病人新得了太阳中风证。新得太阳中风叫“新感”。病人原来有多年的喘，这叫“素喘”，喘家就是平素有多年喘证的人。你看这素喘都成专家了，这就叫做喘家。喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气肃降宣发的失调，然后引发素喘的发作。所以这条讲的是新感引发素喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘的？这个老喘喘了十几年二十年了，你能够立竿见影的有效吗？你必须治疗新感。治新感用桂枝汤，可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子比不加厚朴、杏子要好，为什么？加厚朴杏子加呀，这样的一个新感引发的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、降肺、平喘。你不加厚朴杏子要好，所以是这样一个意思。这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应证。
接着看43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病，应当发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢？是个新感新喘，这是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。由于风邪误下，误下风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。那么肺气不利你用厚朴和杏子，宽胸、利肺、降气。同时也能治这个新喘。所以它再说“桂枝加厚朴杏子汤方之”。所谓主之就是这个病用这个方子是最恰当的。主者当也，主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来主和当声音完全没有关系。在古音里它的音是相近的。主就是当的意思。就是应当。这个证候，新感引发素喘，新感而导致新喘。风邪雍肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈。所以它再说：“最适当用桂枝加厚朴杏子汤。”所以说：“桂枝加厚朴杏子汤主之。”你可见两条，第18条和第13条，它的证候不一样，新感引发素喘的，用桂枝汤加上厚朴杏子比不加厚朴杏子要好，所以加厚朴杏子佳。而第43条，桂枝加厚朴杏子汤既可治新感也可以治新喘，所以它说“主之”。可见仲景用文字上是很严谨的。应当说，桂枝加厚朴杏子汤今天在临床上用得不是太多。可是有一次，我看任应秋老师用过，你看我用这方子的机会就没有。因为我没有特别的值得让我回忆的病例给大家作介绍。我们学校有个体育老师，这个体育老师这个孩子小的时候经常感冒咳嗽，喘，到了医院就说是肺炎，每一次去都说是肺炎，反复发作。儿童医院总是给清肺一号、清肺二号，那就是麻杏石甘汤的加减方，总是按肺热来治。确实，用完这个方子之后，发烧退了，喘暂时缓解，过几天他又发，再去儿童医院拿药，吃完了烧退。那一天那个体育老师就跟我说：“我们那个孩子（因他那孩子和我孩子都是幼儿园的，多少年了都是同班同学），我们那个孩子老得肺炎，你看看中医怎么办？”我那个时候年轻，不敢大包大揽，那个时候任应秋老师在世，我说：“请任老师看看吧。”任老师一看，“你用的什么方子？”我说：“用的儿童医院有清肺一号、清肺二号。”他说：“清肺一号、清肺二号由什么药物组成啊？”我说：“用麻杏石甘汤基本方加银花、连翘、芦根、白茅根、黛葛散组成的。”他说：“你看这孩子脸色这么淡白，舌象这么淡白，不能再用清热药了。”我说：“老师，不能用清热药那用什么呀？”他说：“你不是学《伤寒论》的吗？《伤寒论》里就有很好的方子治疗风邪雍肺的喘。”我说：“那就用桂枝加厚朴杏子汤。”他说：“是。你看他舌头淡得那个样子，不要用热药了。不要用那些凉药了。”用桂枝加厚朴杏子汤。所以这个孩子就吃了一个星期的桂枝加厚朴杏子汤，说来也怪，从此，他的咳喘发哮没有再犯过了。这给我很深刻的印象。所以当我们遇到一个发烧、喘的病人的时候，如果他是舌质淡的，没有更多里热的征象，我们不一定就想到了那个麻杏石甘汤。我们想到桂枝加厚朴杏子汤。好，这是第二个加减方，桂枝加厚朴杏子汤。在太阳病篇有四个治喘的方子，这是我们遇到的第一个。后面我们遇到后三个的时候，我们一定还会回来和我们现在遇到的桂枝加厚朴杏子汤的适应症相鉴别。
下面看第20条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”太阳病应当发汗，或者汗不得法，药量太重了，该用桂枝汤的或用了麻黄汤，结果造成了“遂漏不止”，这个漏是什么意思？漏就是淋漓不止的意思，汗出淋漓不止。结果就造成了汗出淋漓不止。汗生于阴而蓄于阳，汗是阴液所化。汗生于阴而蓄于阳。汗为阴液所化。出汗太多，就会导致阴阳两伤。有的同学会说：“老师，出汗不是流出的水吗？造成伤阴伤津我能理解，它怎么能伤阳气呀？”其实出汗可以带走许多热量，热量不就是阳气吗？出汗的时候有许多热量外泻了，那不就会伤阳吗？但是具体到每一个病人，是伤阴为主，还是伤阳为主，还是阴阳两伤，是和他的身体素质是有关系的。如果这个病人平素是阴虚的话，那可能是以伤阴为主。如果这个病人平素是阳虚的话，那么汗出太多，伤阳的症状对他来说，就可能最突出。而我们现在讲的这一条，它是汗出太多，导致了阴阳两伤。你怎么知道是阴阳两伤的？我们是根据他的临床症状表现。“其人恶风”，一个是表邪未解，仍然有恶风寒，再有一个因素是因为汗出太多，阳气被伤，温煦失司。恶风这一个症状，它的原因有两个，一个是表邪未解，它有恶风寒，再有一个是阳气被伤，温煦失司。下面一个症状：“小便难”，什么叫难？求之不得谓之难。想尿，有小便的意思，结果尿不出来，尿少，这一方面是阴液被伤，化源不足，阴液被伤，化源不足，另外一方面是阳气所伤，气化失司。所以才导致了小便难。小便难这一个症状，提示了阴阳两伤。下面一个症状：“四肢微急，难以屈伸”，四肢轻度的拘急，活动不太利索，活动不太利索，这是阴伤还是阳伤？应当说，这仍然是阴阳两伤。因为阴液被伤，筋脉不能够滋润，阴液被伤，筋脉失濡，失去了濡润，阴液被伤，筋脉失濡，所以筋脉出现了轻度的拘急痉挛。其实，阳气被伤，经脉失温的时候，也可以出现拘急痉挛。阳气被伤，经脉失温，也可以出现拘急痉挛。我想我们北京在冬天是寒冷的，当你穿着很少的衣服，为了漂亮，结果在外面等车等了很长时间，好不容易回到家了，你坐的车又不是空调车，车上又是很冷，回到家里之后，家里马上给你来了个电话，“你拿起笔来啊，把电话号码记一记”，结果你拿起笔之后，手不会写字了。北京人叫……有这句话吧。你说那是不是寒冷邪气伤了阳气，阳气被伤，温煦失司，经脉失去了温煦而造成了拘挛啊？所以这里的原文“四肢微急，难以屈伸”，既可以是阴液被伤，经脉失濡的表现。也可以阳气被伤，经脉失温的特征。因此我们分析这一条，它的基本病机是什么呢？太阳病，汗出太多，阴阳两伤，表未解。太阳病，汗出太多，阴阳两伤，表未解。在这种情况下，表未解我们要解表。阴阳两伤，按照我们常规的思路就应当阴阳双补。但是张仲景用的是桂枝加附子汤。它只用了补阳的药，没有用补阴的药。这是一种什么样的治疗思路呢？这是固阳以摄阴的思路。我引用后世的一句话来阐述它的机理。后世有一句话说：“有形之血不能塑身，无形之气所当提固。”这是针对大失血的病人，气随血脱的时候，先用大剂量的独参汤来益气固脱。我用这个道理来解释仲景在这里固阳以摄阴。“有形之阴液不能塑身，无形之阳气所当提固”。所以仲景没有用沙参、玉竹、麦冬这些滋阴补液的药去补它的津液，而先用了附子助阳气，固阳以摄阴。先让他不出汗了，阴津和阳气不再继续丢失。这就是桂枝加附子汤的用意。这种注释重视阳气的思想，这种固阳以摄阴的这种治疗思路和方法，特别值得我们学习和借鉴。有一年修三环路的时候，我们北京中医药大学门前修和不东桥、和平西桥，那些共为了赶进度，真是二十四小时的施工啊。有一个水泥工，他的工作就是把水泥装到磨具里之后，然后就拿那个电工的那个（工具），那东西很重，我是拿不动的。这么一个工人他感冒了，那个队里的医生就给他用发汗药，感冒发烧还在工地上工作，老吃着发汗药，出汗烧就退，然后继续拿着那个（工具）做水泥。后来，看这个东西拿不动了，出了汗烧暂时退，一上班又发烧起来，再吃发汗药，出了汗烧退了，再去工作。后来不动就出汗，那个东西拿不动了，那个施工队里的人说：“你看都成这个样子了。真的是没劲了，你个棒小伙子，那学校旁边有个国医堂，你上那看看。”正好我在那，小伙子说他感冒一个星期了，然后就是发烧，出汗，出完汗就干活。现在别说拿那个东西，连走路都走不动了，一会一身汗，一会一身汗。一量体温还发烧，舌头淡淡的，我就是用的桂枝加附子汤，炮附子用了十五克，让它煮的时间长一些，桂枝用的是十五克，赤、白芍各十克，剩下的是生姜用了大概十克吧。这药大概吃了两回，烧就退了，汗就止了，很快就恢复体力了。所以用固阳以摄阴的方法，非常值得我们（学习），在外感病的病程中，汗出太多造成的这种阴阳两伤而表邪还在的时候，这是个很好的方法。
下一个方证是桂枝去芍药汤证，和桂枝去芍药加附子汤证。“太阳病，二之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，这是第21条。“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，这是第22条。大家可能注意到了，我在读第21条的时候说：“太阳病，下之后，脉促胸满（men）者”，把这个满字读成men，这个满字在汉代，有两个读音，有两个意思。第一个是如果一个容器盛满了水，水满，这时候读什么呀？读man，水满谓之满。如果这个容器不是盛水的而是盛气的，气满，你就不能读man了，气满谓之men，我这拼音写得对吗？这个字，后来写成懑，人们都读成一个字吗？满字下面加个心，大家见过吗？见过吧。再后来，就改成了门字下面一个心，再简化就成了“闷”。闷是胸闷的闷，但在最古的时候，不是这么写，而是写成满字。所以我们在这里读“太阳病，下之后，脉促胸满者”，这个满字应该读men。“脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，为什么读men呢？因为胸为气海，所以当气机不利，出现胸闷的时候，它写这个满字我们当然读men了。所以在《伤寒论》里，凡是这个满字和胸相联系的，和胁相联系的，我们都读men。但是在习惯上，和腹字相联系，腹部的我们就读man。腹不是胃肠系统吗？胃肠系统是盛水谷的，盛水谷的，盛水的，盛饮食物的。那么，我们就可以说：“腹胀满(man)”，而不读腹men。太阳病，应当泻下，泻下以后，造成了胸闷，这是表邪内陷胸中。因为表离胸是最近的，所以表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快。表邪内陷胸中，使胸中气机不畅快。出现了胸闷。脉促就是脉快，这个脉快是邪陷胸中，胸中阳气抗邪的表现。邪陷胸中，胸中阳气奋力抗邪的一种表现。它为什么快？在这里还没有完全化热，就是因为胸阳不足，胸阳不振，奋力抗邪，它就以这种增快心率的方式勉强抗邪的一种表现。我这句话没有说得太清楚，比方说，我们一个人，平常扛上三十斤的大米走路什么事都没有，心率不会加快，现在让你扛上一百斤的大米，你恐怕走上一段路以后你就开始心率加快了。你说这个心率加快是热吗？它不是热。它是个虚性的代偿。现在邪气陷于胸中，胸中阳气不足，所以奋力抗邪，它以一种脉搏加快的方式来提高抗邪的能力。在这个证候里，这种脉快，脉促是无力的。所以我们说是胸阳不振，邪陷胸中。胸阳不振，也就是胸中阳气不足，治疗的方法是用桂枝去芍药汤温振胸阳，祛邪达表。温振胸阳，祛邪达表。温振胸阳，祛邪达表。桂枝去芍药汤这张方子，桂枝汤把芍药去掉了，剩下了桂枝、生姜、甘草、大枣，是纯辛温、纯辛甘的方子，是纯辛甘的药物。那么辛甘的药物这就符合辛甘调和胃阳，因此是补心阳、补胃阳的。补心阳、补胃阳。再加上桂枝和生姜的发散，它就可能把陷到胸中的邪气来祛邪达表。祛邪达表，起到这种作用。为什么不用芍药？芍药这个药，是酸敛阴柔的，在桂枝汤里用它，是为了养营敛汗。现在邪陷胸中，体表的自汗出的症状还有没有呢？没有，没有了。邪气陷于胸中了，体表没有邪气了，那种自汗了同，那种营阴外泻的症状没有了。它就失去了治疗目标。芍药本来是敛汗的，养营的，现在没有汗出的问题，在这个证候里还只是脉促胸闷，就没有它的治疗目的。不仅没有它的治疗目的，芍药这个药酸敛阴柔，还不利于胸中阳气的畅达。它是收的，不利于胸中阳气的畅达。它对桂枝、生姜、甘草、大枣这个纯辛甘的、温补心阳的这些药物，有制约的作用。有制约的作用。所以要把芍药去掉。张仲景用药有一个规律，凡是胸闷的，他都不用芍药，凡是胸闷的，都不用芍药。因为胸闷胸中气机不畅，用一种酸敛的，阴柔的药物，他认为不利于胸中阳气的畅达。这是他的一个用药规律。由此引发我们的一个想法，现在许多冠心病的病人，常常有胸闷，可是我们医生一想到冠心病就想到是冠状动脉堵塞，就有血瘀，就会想到活血化瘀。想到活血化瘀就想到了赤芍。冠心病的病人常常用到了赤芍。我想用赤芍问题一般还不大，但是不应当用白芍，用白芍肯定对胸闷不利。仲景凡是见到有胸闷的都不用芍药。凡是见到……的都不用白术，这是后话，我们以后会谈到。桂枝去芍药汤是治胸阳不振的。
22条，“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，这个微寒就是脉微恶寒。为什么把这个微寒解释成脉微恶寒？而不把它说成是微恶寒呢？这主要是以方测证，以药测证，测是推测的测。那么以方测证、以药测证，因为作为一个经典，它用了附子，那一定存在着肾阳虚，表阳不固这样的病变，这样的病机。既然肾阳虚，它就应当有脉微，脉微是里阳虚的表现。里阳不足，肾阳不足，自然它表阳就不固，表阳不固所以它这种恶寒，表阳不足，温煦失司，这种恶寒就属于里阳虚的一种病证。所以这就叫做以方测证、以药测证。不过，我们应当提醒大家的是，以方测证、以药测证的这种思路，是建立在我们对张仲景充分信任的基础上。不信的话，我们在坐的同学随便写一个病例，随便开一个方子，结果你写的病例中丢了好几个最关键的症状。另外一个人在分析你的方子的时候，说，引用的方子里头用了附子和干姜，所以这个病人一定有肾阳虚衰，所以还应当有什么什么症状。别的大夫就说：“哎呀，他是个年轻大夫，他用药有没有权威性呀？”你采取以方测证、以药测证啊。所以一般认为，我们不能采取以方测证、以药测证的研究方法。只有这医圣张仲景，研究《伤寒论》，研究《金匮要略》的时候可以采取这种方法。在这里把“微寒”解释成脉微恶寒。脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司。所以在桂枝去芍药汤的基础上，加附子来温肾阳，固表阳。桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤，我们今天经常用于心肾阳虚而导致的各种疾病。比方说冠心病，常常夜间发作，受寒冷发作，那就是心肾阳虚的一种表现。单纯的心阳虚的，用桂枝去芍药汤；如果兼有年龄大，肾阳虚的，那你就用桂枝加附子汤。治疗冠心病心阳虚，遇寒就发，夜间发作，很有很有疗效。我们学校有一个老师，正好和我住邻居，几乎每天夜里发生心绞痛，胸闷、憋气。因为和我住邻居，他一发起来就害怕，他家里有一个小女孩，没有别人，那个老师把我叫起来，说：“我怎么办呢？”就给他口吸氧气，扎人中，扎内关，有时候给他含硝酸甘油就能缓解。后来我说：“你不能老这样啊。”每天夜里吵得我也不能睡觉，那个时候我也年轻，那个老师比我大二十岁，我说：“咱们请刘老师（刘渡舟老师）给看看吧。”刘老师开始给他开的就是桂枝去芍药汤，吃了以后他就夜间发作次数明显减少，叫我的次数就少了。后来发现他的阳气还是比较虚，冬天的时候，就给他用桂枝加附子汤。治疗一秋天、一冬天，后来不再发作了，到现在这个老师八十三岁还是八十四岁了，心脏好好的，什么事都没有，夜里再也不用去吸氧气了。所以我们对于心阳虚的这种证候用桂枝去芍药汤、用桂枝去芍药加附子汤还是有很好的疗效的。当然今天我回想回想那个老师那个时候心脏病的发作很可能有更年期综合症的因素在内。如果他真正是冠状动脉硬化的冠心病的话，他不会活到现在还这么好。我想那个时候更多的是有更年期综合症，内分泌失调的因素在内。所以他一发起来非常险恶，这种病非常险恶，把邻居都叫起来了。可见，张仲景在桂枝汤的加减方中有加药的，也有减药的。去芍药就是减药嘛。
桂枝汤的加减方在这里举最后的一个例子，是新加汤证。原文第62条，“发汗后身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤主之。”这是《伤寒论》中方名最长的一个方子。我这个教材把方名中间点的那个逗号，你们的教材有吗？你说一个方名中间能点逗号吗？所以把那个逗号去掉。由于方名太长，我们干脆就把它叫做桂枝新加汤。或者再简称新加汤。在《伤寒论》中，有新加汤这张方子，这说明其他绝大多数方子，张仲景是对古代文献的一种继承。前面我曾经引用了晋朝皇甫谧《针灸……经序》中的一段话：“易人以亚圣之材，（）于《神农本草经》以为汤液。”仲景论广易人汤液数十卷，用之多液。（《汤液经》）《汤液经》是古经方的著作。所以张仲景的《伤寒杂病论》大量的继承了《汤液经》中复方的成就，而这张方子把它叫做新加汤。所以我们刘渡舟老师说是张仲景自己加的一个方子。它在古《汤液经》的桂枝汤的基础上，把芍药、生姜的量再加一两，再加上人参，因为它是自己新创的方子，所以叫做新加汤。我们刘老师也在张仲景的小柴胡汤的基础上用了柴胡，用了黄芪，用了皂荚，……土茯苓，再加上芡草，还给它起了名字叫柴胡解毒新方。你看刘老师的《刘渡舟全集》叫柴胡解毒新方。所以也是仿照张仲景的新加汤的意思。那个柴胡解毒新方治疗乙型肝炎，那是刘老自己在临床实践中汲取了许多医家的经验，创立的一个行之有效的方子。发汗后仍然有身疼痛，这是表邪未解呢？还是病情发生了新的变化？这个时候张仲景就要凭脉辨证。如果脉浮，那肯定表示表邪未解，现在是脉沉，脉沉提示这不是表邪未解的身疼痛，病在里。那么脉迟主什么？我们今天的脉是脉迟主阳虚。可是仲景在这里的脉迟它却是主营血不足。你怎么知道主营血不足？我们打开讲义第三十二页，看原文第50条，“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令心中迟者，不可发汗何以知然？以营气不足，血少故也。”所以仲景的迟脉主营气不足，主血少，是他自己的话。我们以仲景言是仲景意，用张仲景的话解释张仲景的意思。这里的“脉沉”主病在里，“脉迟”主营气不足，主血少。因此这个肌肤的疼痛，就是营血不足，肌肤失养，不荣则痛。营血不足，肌肤失养，不荣则痛。当然有的书说虚则痛，还有的书说失养则痛，意思都是一样的。关于疼痛的病机我们都非常熟悉的是不通则痛，通则不疼。我们在这里又引进去一个：虚则痛，失养则痛，不荣则痛。任应秋老师在世的时候，我就和他讨论过一次，有一个医院治疗冠心病，几乎都用活血化瘀的药。有些病人吃完活血化瘀的药以后，疗效确实不错，心绞痛的发作频率少了，发作的程度轻了，可是有的病人吃完了之后，心绞痛不缓解，甚至越吃越没劲，这些病人就跑到我们中医药大学，找任老师看。任老师就不同意冠心病是瘀血所造成的，他认为是失养则痛，虚则痛，就用补气养血的药来治疗。用补气养血的药以后这病人身上有劲了，心绞痛发作的次数也减少了，发作程度减轻了。所以这些病人很高兴。可是，也有的病人，不仅就找任老师看，任老师用补法，越补越胸闷，越补越胸闷，他们就跑到医院里治，用活血化瘀的药，逐渐逐渐缓解。后来我就总结这两家医院这两种思路，任老师认为，之所以有心绞痛，是因为心肌供血不足，失养则痛，不荣则痛。有的医院之所有用活血化瘀的药，是由于冠状动脉硬化，导致的供血不足不通了。根据这种临床现象，我就有一次和任老师专门讨论，我说：“心绞痛，任老，你说是失养则痛还是不通则痛？”他说：“真真确确，缺氧就是失养所致。”我说：“那血管堵住了，不就不通了吗？”他说：“是血管堵的那个地方疼啊？还是心肌疼？”这让我弄得不知道该怎么回答好。实际上，不通则痛和失养则痛是同时发生的。这一个问题的两个侧面就拿冠心病来说，那这个病人以不通为主的，那你就要活血化瘀；这个病人是以心肌失养为主的，那你就用益气养血。对我们一个医生来说，这两种技术，这两种思路都应当掌握，都应当学习。就象痛经一样，有的人用活血化瘀的药治疗痛经，有的人用补气养血的药治疗痛经。用活血化瘀的，那是基于她气滞血瘀，而用补气养血的，那是基于她血虚，胞宫失养。临床上看我们怎么去具体辨证。所以现在讲的这个身疼痛，它是个营血不足，肌肤失养的证候。它属于虚则痛，失养则痛。因此在桂枝汤中，加重芍药的量，来养血柔筋，缓痉解痛。养血柔筋，缓痉止痛。加生姜的量引药达表，加生姜的量引药达表，加人参是为了益气养血。是为了益气养血。这张方子治疗营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。营血不足，肌肤失养的身疼痛有很好的疗效。我们说气血不足也罢，营血不足也罢，内脏失养的我们用八珍汤，用人参养荣汤是可以的。肌肤失养而见身疼痛的我们用八珍，用人参养荣，常常效果不理想，而新加汤是很好的方子。我前面曾经举过这个病例，还记得吧？我说：“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。”我给一个产妇治疗产后身疼痛的时候，用了人参养荣，用了八珍效果不好，刘老师提醒我用新加汤，结果我用生姜的量少了，它疗效还是不好；加重了生姜的量，有了疗效了。所以我们要用这张方子治疗营血不足而肌肤失养的身疼痛的时候，一定要按照方中剂量的比例要求来用药。这样的话，我们就都把桂枝汤的加减的方的例子都谈完了。在这里，有的是表证的兼证，有的不是表证的兼证。比方说新加汤证就不是表证，它是营气不足，肌肤失养，还没有表邪，所以用桂枝在这里就不是解表的。桂枝、生姜在这里不是解表的。可见，桂枝汤在临床应用的时候，可以加药，也可以减药。仲景在这里只是举例示范，来提示桂枝汤临床上可以灵活加减，灵活运用。这样的话，把桂枝汤的适应症、桂枝汤的使用禁忌症和桂枝汤的加减运用举例都谈完了。所以太阳病的表证有两大类：一类中风，一类伤寒。中风以桂枝汤为主方，由桂枝汤这张方子引出了桂枝汤的其他适应症，桂枝汤的使用禁忌症，桂枝汤的加减运用举例，这组证候我们就全部讲完了。
下次课我们将讲伤寒表实证和麻黄汤有关的若干问题。好，今天的课就到这里，下课，谢谢大家！
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