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胸闷、气喘、咳嗽、胃疼、失眠、咳嗽时心跳
状态：就诊前
建议到条件好的地方系统检查，系统治疗，不是吃点药就可以解决的。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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杨荣大夫的信息
擅长临床各科疑难疾病的诊治.，特别老年多发病，疑难问题.，骨关节病、老年常见病等的诊断及治疗。以及各种...
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副主任医师
山东省立医院
武警总医院
山东中医药大学第二附属医院
山东省中医院每天有干咳现象
时间： 15:56:01
健康咨询描述：
全部症状精神12月12日产妇
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：这是什么病症（感谢医生为我快速解答——该。）
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病情分析：临床上,大多数慢性干咳属于过敏性咳嗽,也称为咳嗽变异性哮喘或过敏性支气管炎.　　过敏性咳嗽病的发病原因错综复杂,但主要包括两个方面,即过敏性咳嗽病患者的体质和环境因素.患者的体质包括“遗传素质”,免疫状态,精神心理状态,内分泌和健康状况等主观条件,是患者易感过敏性咳嗽的重要因素.环境因素包括各种变应原,刺激性气体,病毒感染,居住的地区,居室的条件,职业因素,气候,药物,运动（过度通气）,食物以及食物添加剂,饮食习惯,社会因素甚至经济条件等均可能是导致过敏性咳嗽发生发展的更重要原因.过敏性咳嗽病发病率的增高趋势也与患者的过敏性体质导致的易感性和环境因素有关.指导意见：1,治干咳：黑芝麻120克,白糖30克.炒熟拌匀研末,食用. 　　2,治心烦失眠,干咳痰少,饮食减少：白木耳10克,温水泡发蒸1小时.鲜莲子30克(去心)开水浸泡.光鸡1只煮沸,加入少量米酒,食盐,白糖,味精,倒入白木耳,鲜莲子,煮熟佐膳食用. 　　3,咸橄榄二十余颗,豆腐皮30克,水煎去渣,治干咳. 　　4,花生冰糖水：花生100-150克,冰糖及清水适量同煮糖水,煮至花生熟烂时食用.有润肺补脾功效,适用于慢性支气管炎,干咳痰少,秋冬燥咳,小儿百日咳等症. 　　5,姜汁杏仁猪肺汤：猪肺250克洗净切块,北杏仁10-15克共煮汤,将熟时冲入生姜汁1～2汤匙,食盐少许调味食用.有止咳,化痰,补肺作用.适用于老年人慢性支气管炎咳嗽,寒痰多（白泡痰）,久咳不愈,肠燥便秘. 　　6,治燥热干咳痰少,秋季口,鼻,唇干燥者：白菜1000克,牛百叶300克,猪瘦肉100克.白菜洗净,梗,叶切开；猪瘦肉洗净,切片,加调味料稍腌；牛百叶放入开水中浸2-3分钟,取起刮去黑衣,洗净,切梳形,干水.把白菜梗,蜜枣放入开水锅内,武火煮沸后,文火煲1小时,放人白菜叶再煲10分钟,放人猪瘦肉片及牛百叶再煲沸,调味,取适量食用.
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病情分析：种疾病会引起低烧.发烧是一种症状,风湿,结核,慢性炎症,免疫力低下等疾病都会引起持续低烧；长期心理紧张,情绪不稳定也会引起体温中枢紊乱,造成不明原因的持续低烧.身体的任何系统出现问题都可能引起持续低烧.低烧的原因是什么,通过血,尿,便等常规检查很难查出,有些因细菌感染的疾病引起的低烧,要通过细菌培养才能发现. 不明低烧不能滥用药.发热是机体抵抗疾病侵袭的反应之一.低热病人服用退热药,并不利于疾病的治疗.乱用退烧药,还有导致白细胞下降,再生障碍性贫血等危险.体温38℃以上时,才应考虑使用退烧药. 持续低烧应尽早就医,应及早进行全面检查.一些恶性肿瘤早期或细菌感染早期的症状也是低烧.建议你到医院做相关检查,以避免引起发烧的病因恶化. 指导意见：发高烧是体内抵抗感染的机制之一.我们的身体藉由升高体温来调动自身的防 御系统杀死外来病菌(一般来说,病菌在39℃以上时就会死亡),从而缩短疾病 时间,增强抗生素的效果.如果你在感冒初起时(37—38.5℃)使用药物来退 烧,会使体内的细菌暂时变成假死状态,并使他们产生抗药性,一旦死灰复燃,往往更难治疗. ●冷敷 如果高烧无法耐受,可以采用冷敷帮助降低体温.在额头,手腕,小腿上各放一块湿冷毛巾,其他部位应以衣物盖住.当冷敷布达到体温时,应换一次,反复直到烧退为止.也可将冰块包在布袋里,放在额头上. ●热敷 假使体温不是太高,可以采用热敷来退烧.用热的湿毛巾反复擦拭病人额头,四肢,使身体散热,直到退烧为止. 但是,如果体温上升到39℃以上,切勿再使用热敷退烧,应以冷敷处理,以免体温继续升高. ●擦拭身体 蒸发也确降温作用.专家建议使用冷自来水来帮助皮肤驱散过多的热.虽然你可以擦拭(用海绵)全身,但应特别加强一些体温较高的部位,例如腋窝及鼠蹊部.将海绵挤出过多的水后,一次擦拭一个部位,其他部位应以衣物盖住.体温将蒸发这些水分,有助于散热. ●泡澡 有时候,泡个温水澡是最舒服不过了.它同样也可以起到缓解发热的症状.婴儿应以温水泡澡,或是以湿毛巾包住婴儿,每15分钟换一次. ●补充液体 当你发高烧时,你的身体会流汗散热；但当你发高烧时,身体会因为流失太多水分而关闭汗腺,以阻止进一步的水分流失,这使你的身体无法散热.解决之道就是补充液体,喝大量的白开水及果菜汁,其中果菜汁含丰富的维生素及矿物质,尤其是甜菜汁及胡萝卜汁.如果你想喝番茄汁,应选用低钠的产品.发烧期间应避免固体食物,直到状况好转. 如果呕吐情形不严重,还可以吃冰块退烧.在制冰盒内倒人果汁,冰成冰块,还可在冰格内放入葡萄或草莓,这尤其受到发高烧的孩子欢迎. ●适当眼用止痛药 若感到非常不舒服,可服用止痛药.成人服用2片阿司匹林或2片扑热息痛,每4小时服用——次.扑热息痛的优点是较少人对它过敏.由于阿司匹林与扑热息痛的作用方式有些不同,因此你若觉得使用任何一种皆无法有效地控制发高烧,不妨两种并用.每6小时服用2片阿司匹林及2片扑热息痛.服用这些药物时,需先经医师同意. ●注意穿衣适量 如果感到很热,则脱下过多的衣物,使体内的热气可以散发出来.但如果因此而打寒颤,则说明衣物太少,应该增加,直到不冷为止. 同时,勿使室温过高,医师通常建议勿超过20℃.同时,应让室内适度地透气,以帮助复原,并保持柔和的光线,使病人放松心情.
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干咳是临床肺系疾病常见症状之一，病因复杂，病情顽固，治疗颇为棘手。近年的研究表明，几乎所有的慢性持续性咳嗽都可做出病因学诊断，我们根据干咳的发病时间以及证候学特点，针对病因进行特异性中西医辨证与辨病相结合治疗，取得了满意疗效。......
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&&干咳、低热、纵隔淋巴结肿大[呼吸内科]&
干咳、低热、纵隔淋巴结肿大
作者：北京协和医院 普通内科 郑可 黄晓明 呼吸内科 许文兵
患者，女，57岁，因、伴间断低热2个月入院。
患者2个月前受凉后出现干咳、喘憋，伴午后低热，体温37.5℃左右。当地医院查血沉(ESR)42mm/第1h末，结核菌素纯蛋白衍生物皮试(PPD)阴性，抗核抗体(ANA)阴性，痰病原学检查无阳性发现。胸部CT示：双肺弥漫性纹理增粗增多，多发细小斑点影，多发肿大，双侧胸膜增厚。腹部CT未见异常。支气管镜检示：支气管炎症，结核及肿瘤待除外。按“支气管炎”经抗生素治疗1个月，患者症状无改善，9天前出现双膝散在淡红色斑丘疹，无痒、痛。1周前开始诊断性5联抗痨治疗(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星)。患者仍有间断发热，轻度盗汗，发病以来体重无变化。动脉血气分析：pH7.383，PCO243.0mmHg，PO266.9mmHg，HCO3-13mmol/L，SB-11.8mmol/L。入院前复查胸部CT：纵隔淋巴结较前增多、胸膜增厚消失。
入院体检：T37.0℃，P106次/分，R22次/分。双膝可见多发淡红色斑丘疹、突出皮面、压之褪色。浅表淋巴结无肿大。心、肺、腹查体无特殊。
患者为中老年女性，主要表现为干咳、低热、皮疹、纵隔淋巴结肿大，普通抗感染治疗无效。诊断考虑：(1)结核病：该患者有干咳、低热、盗汗，外院CT提示双肺小斑点影，虽PPD阴性，但其双肺CT所见小结节影细，与粟粒性结核病肺部改变较为相似。同时因结核病在我国仍为高发病，所以仍不能除外呼吸系统结核，应复查PPD、痰检或于支气管镜检时行毛刷找抗酸杆菌。(2)：该病中年多发，主要表现为肺门淋巴结对称性肿大、纵隔淋巴结肿大，可存在肺间质改变、双肺散在粟粒结节影，并常有结节红斑、眼和关节症状等肺外表现。PPD(-)对于鉴别TB有一定意义。结合该患者特点应当予以考虑。但该患者眼部、关节等其他肺外器官受累证据不多，且结节病的双肺小结节影多为大小不等的结节(2～5cm)同时存在，与本例CT所见并不完全一致，应当继续深入检查。肺泡灌洗液(BALF)中T细胞亚群、血清血管紧张素转换酶(SACE)均可作为其诊断以及活动度判断的重要依据，但确诊有赖于病理。根据患者目前的情况可考虑行皮肤结节红斑活检，深部淋巴结可经支气管镜下淋巴结针吸活检或胸腔镜/纵隔镜下淋巴结活检。(3)淋巴瘤：该病表现多样，有发热、淋巴结肿大的患者应当警惕。其确诊有赖于完整的淋巴结病理。(4)肿瘤：患者为老年女性，应警惕是否有肿瘤的可能。肺癌及纵隔原发肿瘤易转移至纵隔淋巴结。但患者无吸烟史，无血痰，肿瘤的证据不足。(5)间质性肺炎：患者双肺散在细小结节影，间质性肺炎、尤其是弥漫性肺泡炎可有类似表现，应当注意与之鉴别。当自身免疫性疾病继发间质性肺炎时，可在肺间质改变同时合并淋巴结肿大。但间质性肺炎患者气短症状重，BALF中以CD8细胞升高为主(CD4/CD8比值降低)，影像学中以毛玻璃样、网格样影更为常见。目前该患者间质性肺炎的支持证据不多。
实验室及辅助检查：血尿便常规、肝肾功基本正常，血清乳酸脱氢酶(LDH)352U/L(正常值90～270U/L)，血清钙8.5mg/dl(正常值8.5～10.5mg/dl)、SACE42.8U(正常值《40U)，ESR36mm/第1h末，C反应蛋白(CRP)2.47mg/dl(正常值《0.8mg/dl)，血蛋白电泳和免疫球蛋白(Ig)正常，抗结核抗体(TB-Ab)(-)、PPD(-)。抗巨细胞病毒抗体(CMV)IgM(+)，但CMVpp65(-)。布氏杆菌凝集试验(-)。免疫指标均阴性。肿瘤血清学筛查指标均无异常。多次痰找抗酸杆菌均阴性。
纤维支气管镜见：左主支气管及上下舌叶支气管充血、水肿明显，主气道下1/3后壁见水疱状隆起。毛刷找抗酸杆菌(-)；BALF细胞分类：总数5.8×109/L、吞噬细胞45%、淋巴细胞47%、中性粒细胞8%、嗜酸细胞0%；BALF查T细胞亚群T4/T8=2.4(正常值1.5～1.8)；经支气管镜淋巴结针吸活检(TBNA)未见瘤细胞。复查CT：纵隔、双肺门淋巴结与入院前比较进一步增大。肺功能：限制性通气障碍，轻度弥散下降。
经过以上检查，免疫系统疾病和间质性肺炎基本可排除，该患者需要重点鉴别诊断的是结节病与结核病，同时仍警惕肿瘤。结节病的支持点包括：患者有反复皮肤结节红斑，纵膈肺门淋巴结肿大，BALF中CD4/CD8轻度升高，SACE轻度升高，PPD(-)，同时其胸部影像学细小斑点影类似肺泡炎，这种表现在结核是很少见的。但上述支持结节病的指标力度不够强，血钙不高，血浆免疫球蛋白无升高，与患者淋巴结进行性增大的病变活动性表现不一致。根据我国1989年结节病临床诊断标准，目前患者尚不能确诊。结核病的排除诊断在临床上是很困难的，呼吸道分泌物中未见到抗酸杆菌，不代表患者纵隔肺门淋巴结中或其他部位无结核菌；PPD(-)也可见于结核早期或免疫力低下者。在两者的鉴别中病理较为重要，TBNA是一项创伤较小的纵隔淋巴结活检技术，据报告其诊断率可达63%～85%，尤其对肺癌纵隔淋巴结转移的患者诊断率更高，但诊断淋巴瘤和一些良性疾病(如结核、结节病等)的阳性率较低。当TBNA无法明确诊断时可考虑下一步行胸腔镜或纵隔镜下淋巴结活检。
入院后第5天患者接受右膝部结节红斑活检，病理回报符合肉芽肿性炎，CD3(+)、CD20(-)，六胺银(-)、抗酸染色未找到抗酸杆菌。入院第12天患者转入胸外科病房行电视辅助胸腔镜(VATS)纵隔淋巴结活检术，术中见胸腔有淡黄色胸水约80ml，无胸膜粘连，壁胸膜未见结节，双肺散在数个约1mm小结节，中上纵隔多发淋巴结肿大，位于主动脉弓和肺门周边，约2cm×3cm，质硬、表面光滑、活动、无分叶、无包膜；胸腔镜下完整切除3枚，同时切除下叶胸膜小结节1枚送检。病理回报：淋巴结及纤维组织中见大量上皮样细胞结节，伴少许凝固样坏死；抗酸染色未找到抗酸杆菌，六胺银染色(-)。复查SACE35.5U。
患者皮肤结节红斑活检和纵隔淋巴结活检病理均提示为肉芽肿性疾病。肉芽肿性疾病主要见于以下几种情况：(1)感染：如结核杆菌、非典型分枝杆菌、真菌、布氏杆菌、螺旋体及寄生虫感染。(2)结缔组织病：如Wegener肉芽肿(WG)、Churg-Strauss综合征，其肉芽肿为血管外的伴栅栏样组织细胞排列的坏死肉芽肿，较易与感染相关疾病鉴别。(3)肿瘤：如淋巴瘤。(4)结节病。
结核病的结节性红斑多为变态反应引起、为血管炎的表现；而结节病皮肤改变与结节病其他部位的肉芽肿一致，因此该患者皮肤肉芽肿性改变较支持结节病诊断。两病的内脏肉芽肿病理表现很类似，主要的区别在于是否存在干酪性坏死或抗酸染色阳性。结节病的病理强调非干酪性坏死的肉芽肿性炎。该患者淋巴结病理存在少许凝固性坏死，虽然干酪性坏死才是典型的结核表现，但其实质为凝固性坏死的一种特殊类型，故当病理中出现凝固性坏死时，考虑结核病的可能性大。结合该患者乏力、低热、盗汗症状较重，应当首先考虑结核病的可能。在治疗上，结节病进展慢、部分病人不需治疗也可自愈，若无重要脏器的受累，通常可选择观察。反之，若为结核病而被误诊为结节病，而予激素治疗，可能造成结核全身播散，后果较为严重。故对于鉴别困难的病例，治疗上应当首先行试验性抗痨治疗。
经过1个月的足量四联抗痨治疗(利福平0.45qd、异烟肼0.3qd、吡嗪酰胺0.5tid、乙胺丁醇0.75qd)，患者干咳、低热、盗汗症状并无改善，仍反复出现膝、肘部结节红斑。复查ESR42mm/第1h末。复查CT：纵隔、双肺门淋巴结进一步增大，且出现左侧胸腔积液(图1)。
患者经过1个月的诊断性抗痨治疗并未见到明显效果，必须重新考虑结节病的可能性。虽然结节病有自限性，但当出现以下情况时，需考虑口服糖皮质激素治疗：(1)重要脏器受累，如眼、神经系、心脏等；(2)高钙血症；(3)有症状或进展的Ⅱ期肺部改变(肺部浸润伴肺门淋巴结肿大)；(4)Ⅲ期病变(肺部浸润或纤维化不伴肺门淋巴结肿大)。该患者胸腔镜见肺部散在结节，属II期病变，症状明显，纵隔淋巴结增大较快，有激素治疗指征。
入院6周后开始加用泼尼松40mg/d。1周后患者体温正常，结节红斑消失，干咳、盗汗症状明显改善。3周后复查胸部CT：纵隔淋巴结明显缩小，胸腔积液消失(图2)。
最后诊断：结节病。
结节病是一种以非干酪样坏死性上皮样肉芽肿为病理特征的炎症性疾病，为良性慢性疾病，可持续数年甚至终生。其病因尚不明，可能与免疫功能紊乱有关，或与病毒感染、过敏、接触毒物有一定关系。
结节病为多脏器病变，以肺脏最多见，其他脏器如皮肤、眼、关节、心脏、肝脏、脾脏、肾脏、腮腺等均可受累。肺结节病以干咳症状为特征，此外可有气短、轻度胸痛。肺外表现以皮肤结节红斑、眼部疼痛、视力障碍、关节肿痛等较多见。非特异性症状有低热、乏力、盗汗、体重下降。
实验室检查可见到ESR增快、CRP增高，活动期时SACE、血钙、球蛋白增高。影像学可见对称性肺门淋巴结肿大、肺间质改变。支气管镜检BALF中CD4+T淋巴细胞增高。PPD试验(-)。病理学方面，无论哪个器官其结节样肉芽肿的性质均相似。典型的病理改变应符合以下三方面：(1)存在紧密包绕、形成良好的肉芽肿；(2)肉芽肿外围边缘有一层淋巴细胞和纤维母细胞；(3)肉芽肿在淋巴间质周围分布。结节病诊断是需一个以上器官存在典型病变，并排除其他肉芽肿性疾病。
有创检查为缩小鉴别诊断的疾病范围提供了有力帮助，经皮肤、淋巴结活检得出的结果，使我们的诊断思路集中到“肉芽肿性疾病”，根据患者的其他血清学检查指标可以除外血管炎和真菌感染；最终鉴别范围缩小到“结节病与结核病”。在这两种疾病的鉴别诊断中较为有意义的指标有SACE、PPD试验及病理。但结节病与结核病从症状、实验室检查甚至病理方面均有许多相似之处，鉴别非常困难。但二者的治疗截然相反，从疾病的性质和发展的严重程度看，诊断性治疗只能先从抗结核治疗入手。通过1个月的抗痨治疗，患者的症状、ESR均无改善，反过来提示我们应当考虑结节病的可能，按照后者治疗后患者的症状迅速缓解，最终支持了临床“结节病”的诊断。
点评：结核病与结节病是临床上非常难以鉴别的疾病，包括临床表现、影像学和病理改变方面二者均有重叠。对某些即便是诊断为结节病的患者，亦应长期随访，不能轻易除外结核病。(许文兵)
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