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关节镜下清理胫骨高位截骨骑缝钉固定术治疗膝骨关节炎
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
作者：高石军，邵德成，陆搏，王飞，陈竞清，李彤，陈百成
【关键词】 骨关节炎
摘要：［目的］探讨关节镜下清理及应用记忆合金骑缝钉固定的胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的手术方法、手术适应证及疗效。［方法］自1999年3月～2003年5月应用记忆合金骑缝钉固定的胫骨高位截骨术结合关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎34例(42膝），男6例(8膝），女28例(34膝），年龄42～67岁(平均542岁）。随访1 a 4个月～3 a 8个月(平均2 a 11个月）。关节镜下发现：髌内侧滑膜皱襞10例；内侧半月板损伤12例；外侧半月板损伤6例；关节软骨损伤20例；关节内游离体7例；髁间窝狭窄9例，关节镜下清理后进行胫骨高位截骨，不显露腓总神经，闭合楔形截骨，行改良胫骨结节前置，保持内侧骨膜的稳定性，应用记忆合金骑缝钉固定。［结果］膝关节疼痛基本消失，关节功能基本不受影响，膝内翻畸形得到矫正。膝关节评分术前为（5371±67），术后为（9102±77），两者比较有显著性差异(P＜001），优良率为9524％。术后并发症少，能早期进行功能锻炼，无需再次取出内固定。［结论］关节镜下清理及应用记忆合金骑缝钉固定的胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎，治疗关节内病变，具有操作简便，固定牢固，神经、血管损伤发生率低，可早期负重，早期进行功能锻炼，促进骨质愈合，组织相容性好，无须二次手术取出等优点。
关键词：骨关节炎；膝；内固定器；胫骨；骨切开术
Arthroscopic treatment and high tibial osteotomy with fixation of staple made of retention alligation for the treatment of osteoarthritis of the knee∥
Abstract：［Objective］To evaluate the results of treatment with arthroscope and high tibial osteotomy with fixation of staple made of retention alligation for osteoarthritis of the knee,and to discuss the indication for this technique［Method］From March 1999 to May 2003,42 arthroscopic treatment and high tibial osteotomies were performed in 34 patientsThere were 6 men (8 knees）and 28 women(34 knees），with a mean age of 542 years (ranged,42～67 years）The average postoperative followup was 36 months(ranged,16～44 months）The indications for high tibial osteteotomy were unicompartmental osteoarthritis and varus malalignmentAfter arthroscopic treatment,a lateral closingwedge osteotomy was performed with fixation of staple made of retention alligationThe arthroscopic examination showed:plica synovialis in l0 knees,medial meniscus injuries in 12 knees,lateral meniscus injuries in 6 knees,articular cartilage injuries in 20 knees,body loose in joint in 7 knees,intercondylar fossa stenosis in 9 kneesCommon peroneal nerve was not exposed and the periosteum opposite to the insicion position was left intact for sake of stability and acted as a hinge around which the wedge osteotomy was closedThe patients were reexamined to obtain a knee score,to make lateral andanteroposterior radiograph of the involved knee with the patient standing［Result］During the followup,the patients showed satifying pain relief,improvement of joint function,correction of yams deformityThe average preoperative knee score was 53714±67,The average postoperative knee score at the time of the latest followup was 9102±77Comparing preoperative with postoperative,there were significant differences(P＜001）The excellent and good result was 9524%Earlier rehabilitation exercise should be carried out and the complication was rareIt is unnecessary to accept another operation to take out of the internal fixation［Conclusion］The advantages of the arthroscopic treatment and high tibial osteotomy with fixation of staple made of retention allegation used to the treatment of osteoarthritis of the knee are:significant pathological changes in the knee,convenient application,stable fixation,rare complication,earlier weight loading and rehabilitation,promotion of bone union,good histocompatibility and no need of another operation to take out of the internal fixation
Key words：Osteoarthritis,IOTibia
膝关节骨关节炎是中老年人的常见病、多发病。关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎已广泛应用。对于合并有膝关节内侧间隙变窄、膝内翻的患者，采用胫骨高位截骨术(high tibialosteotomy，HTO）已取得肯定疗效〔1〕，可缓解疼痛、矫正内翻、恢复正常生物力线。本院1999年3月～2003年5月采用应用记忆合金骑缝钉固定的胫骨高位截骨术结合关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎，疗效满意。
　　1资料与方法
11一般资料
本组34例(42膝），其中男6例(8膝），女28例(34膝）；年龄42～67岁(平均542岁）。随访时间1 a 4个月～3 a 8个月(平均2 a 11个月）；患者术前膝关节疼痛的位置主要在内侧或前内侧，有轻度内翻畸形(内翻＜15°），膝关节活动度良好，屈膝＞90°，屈膝畸形＜30°。
111X线检查
12截骨角度的设计
术前测量的截骨角度为内翻角+正常外翻角+过度矫形3°。在正位X线片胫骨平台下20 mm处做一与胫骨平台切线平行的横线为楔形截骨的基线，在基线下方按矫正角度画出楔形截骨的角度，外侧的楔形底即为截除骨外侧的长度再结合放大率计算出实际应截骨的长度。
13手术方法
连续硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿上段捆扎电动气囊止血带。先行膝关节镜下清理术，再行胫骨高位截骨术。
131关节镜下清理术
关节镜常规入路，髌上内侧进入水管，髌下内、外侧进关节镜和手术器械。先行关节镜检，观察关节内病变程度，关节镜下发现：髌内侧滑膜皱襞10例；内侧半月板损伤12例；外侧半月板损伤6例；关节软骨损伤20例；关节内游离体7例；髁间窝狭窄9例。然后进行关节清理，包括：修整关节软骨，软骨下骨钻孔术，摘除关节游离体，修切破损的半月板，扩大狭窄的髁间窝，切除炎性增生的滑膜、关节内骨赘及肥大的脂肪垫。关节镜下确认外侧间隙软骨正常，再行胫骨高位截骨术。
132胫骨高位截骨
取前外侧经腓骨小头的弧形切口，显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半，不显露腓总神经，骨膜下剥离附着于胫骨近端的肌肉。切开上胫腓关节囊，切除腓骨小头内侧1/3～1/2部分。取2枚6号针头分别自关节内、外侧间隙插入，C形臂确定胫骨平台平面，确定上方截骨线在胫骨平台下方2 cm处。骨膜下剥离胫骨近端骨膜，骨膜下置骨膜剥离器保护后方血管神经，屈曲膝关节，据术前测定的截骨长度截除楔形骨块。截骨时上截骨面截断，内侧骨皮质不完全截断，使之成铰链，下截骨面截骨时不截断胫骨结节上方骨皮质，伸直膝关节外展小腿，使截骨面合拢，截骨成功，且使胫骨结节前置5～10 mm。然后用2枚记忆合金骑缝钉进行固定。缝合胫骨骨膜，置负压引流管，逐层缝合。术后无须外固定（图1）。
图1胫骨高位截骨术后X线片（略）
The Xray after HTO operation
14术后处理及康复
麻醉结束后立即让病人做踝关节主动屈伸锻炼，每隔1～2 h 15～20次，根据患者体质可酌情加减，术后第1 d即可开始进行床上股四头肌收缩及直腿抬高，3 d后开始锻炼屈伸膝关节，12～14 d拆线后可扶拐下地，患肢不全负重。双膝同时行胫骨高位截骨手术时，床上功能锻炼4周后开始下地逐渐负重。术后6周，X线片显示骨质愈合后可负重下地行走。内固定无须再次手术取出。
15评估及统计学方法
所有数据均采用t检验，用均数±标准差表示，P＜001表示差异有显著性。患者术前、术后及随访时均拍摄负重位下肢全长片或正侧位负重X线片，并对X线片进行评价和测量。本组病例以HSS膝关节评分标准(表1）来评定。临床结果：优＞85分，良70~84分，中60~69分，差＜60分。
本组34例42膝，全部得到随访。(1）术前评分为(5371±67），术后随访时评分为(9102±77），两者比较有显著性差异(P＜001）。术后随访结果，优：30膝；良：10膝；中：2膝；差：0膝；优良率为9524％。(2）截骨部位的临床愈合时间为6～7周，无1例不愈合。(3）手术时截骨的角度数为8°～16°，平均10°。术前股胫角为187°(183°～193°），术后为1709°(168°～172°）(图1）；(4）手术并发症：术后无伤口感染，无血管神经损伤及胫骨平台骨折。1例发生下肢深静脉血栓综合征，经给与低分子肝素后治愈。
31关节镜在胫骨高位截骨中的作用
关节镜下清理能有效的治疗膝关节骨关节炎〔2〕。关节镜下灌洗和清理术可清除机械性刺激物，消除引起滑膜炎症的软骨碎片，清除充血、肿胀、突入关节软骨之间的滑膜，恢复关节面的相对平整，清除关节内致病组织及炎性介质，改善关节内环境，打断骨关节炎发病的恶性循环，达到消除关节疼痛、肿胀、改善关节活动的目的。软骨下钻孔有助于形成一种新的纤维软骨样修复组织，还可降低骨内压、改善骨内的淤血状态，从而解除关节疼痛、改善关节活动，延缓骨关节炎的发展。
表1HSS膝关节评分标准（略）
Table1HSS knee score criteria
矫正下肢力线是治疗膝关节骨关节炎的基本原理。当下肢力线正常时，内、外侧股胫关节均承担身体的负荷，内侧股胫关节约承担60％～75％，外侧股胫关节约承担25％～40％。当膝内翻时，膝内侧股胫关节面的负荷增加，长期异常负荷使关节软骨破坏，骨关节炎加重。HTO的设计是以生物力学的基本原理为指导的，其作用机理是将膝关节的负荷从已受损伤内侧股胫关节转移到相对正常的外侧股胫关节。HTO是重新排列股骨下端的机械轴，使机械轴从关节内侧间隙移动到关节软骨相对正常的外侧间隙，从而延迟或预防骨关节炎在内侧间隙的进一步发展，并且可缓解内侧间隙骨关节炎的症状。因此，HTO主要用于治疗患者膝关节疼痛主要集中在内侧，负重位X线片示内侧间隙狭窄，外侧间隙基本正常。Tokifumi Majima〔1〕报告术后外翻角度越大，内侧间隙病变发展速度越慢。对于严重的骨关节炎患者，患者疼痛主要在膝关节内侧，而且有内翻畸形，X线片示内侧间隙变窄，外侧间隙基本正常。但有些患者不仅膝关节内侧间室发生骨关节炎，而且外侧间室亦发生骨关节炎，虽然X线片示外侧间隙基本正常，但关节软骨退变明显。膝关节镜下可明确关节内软骨病变情况。本组患者中有2例术中发现外侧胫骨平台软骨退变Ⅱ度，术后疗效为中。HTO术后长期随访结果显示外侧间隙退变及骨关节炎的发展速度增快。因此，关节镜下明确外侧间隙的软骨病变程度对于胫骨高位截骨是很重要的。对于外侧间隙关节软骨病变在Ⅱ度以上，胫骨高位截骨术后疗效不佳。
HTO术后再次关节镜检查可以明确手术后关节内软骨的变化，对HTO进行评估。有研究结果显示HTO术后股骨髁和胫骨平台有关节软骨再生。截骨术后的这种表现具有相当重要的科学价值，也许有助于作者协调关节退变与各种因素之间的关系，如矫正的角度、截骨术前及术后的步态分析、年龄、体重及患者的活动量
32改良胫骨结节前置术
内翻畸形的膝关节骨关节炎常同时伴有髌股关节炎。HTO时，常使胫骨远端轻度内旋，使胫骨结节相对垫高，减轻髌骨对股骨的压迫，减缓髌股关节的磨损，使疼痛减轻。在做HTO的同时是否同时需要做胫骨结节垫高术，目前尚无统一意见。Maquet建议在行HTO的同时将胫骨结节向远端移动15 cm以减少膑股关节面的压力。而更多学者认为HTO术后FTA矫正后其髌股关节的受力轴线也发生了变化，从而也达到了改善髌股关节的负重关系，并且认为同时做2种手术，增加了手术操作的难度，容易产生不必要的并发症。作者在行胫骨高位截骨时，在下截骨面截骨时，不截断胫骨结节上方骨皮质，从而使胫骨结节前置5～10 mm。此种方法可进一步使髌股关节负重减小，减缓髌股关节骨关节炎的发展，改善髌股关节骨关节炎的症状。本组病人中，18例患者有髌股关节骨关节炎的表现(主要表现为膝前痛，上、下楼痛，蹲下、站起痛），且经关节镜证实，HTO术后患者髌股关节炎症状均减轻。此种改良胫骨结节前置术，不增加手术难度，对外观无影响，术后可明确改善髌股关节骨关节炎的临床症状。
33腓骨截骨
众多学者常采用2个切口〔3、4〕，先取小腿中段外侧小切口，显露腓骨，在腓骨中1／3处行腓骨截骨，然后再在胫骨上段切口，行胫骨截骨。腓骨中1／3截骨常易导致〔3〕：（1）腓骨截骨时易导致腓总神经分支损伤；（2）术后常易导致腓骨近端向内移位，导致周围软组织的挛缩，易导致腓总神经麻痹；（3）腓骨不愈合率较高，容易引起局部症状。本组病人的手术均采取前外侧经腓骨小头的弧形切口，显露腓骨小头及胫骨近端的外侧半，不常规显露腓总神经。切开上胫腓关节囊，切除腓骨小头内侧部分。然后行胫骨高位截骨。本组病人中无1例发生腓总神经损伤。此种方法的优点在于：（1）在同一切口可达到目的，无须另附加切口；（2）不易损伤腓总神经和腓动脉、腓静脉；（3）不涉及腓骨不愈合。与腓骨中1／3截骨比较，胫骨愈合率高，且愈合所需时间短。此种方法切除了腓骨小头的内侧部分，虽然涉及到上胫腓关节的稳定性，但是随访时未发现上胫腓关节不稳定及上胫腓关节处疼痛。
34截骨角度及内固定
胫骨高位截骨治疗内翻型膝关节骨关节炎均获得满意的治疗效果，但对最佳矫正角度有不同见解。解剖轴股胫角(femorotibial angle，简称FTA）在生物力学上的重要性已有众多报道。Harris认为术后站立位股胫角为170°(即外翻10°）时疗效最满意。Bauer等认为理想的FTA角度应在手术后164°～177°，Vainiopaa等认为是170°～173°，Insall认为应当为165°～170°。在行HTO时，大部分学者认为在矫正畸形时应当做到过度矫正，使之有10°左右的解剖外翻角，经长期随访后疗效满意，且对膝关节外观无明显影响。本组病例中截骨角度为内翻角+正常外翻角+过度矫形3°~5°，术后膝关节外翻8°～12°，FTA为168°～172°，疗效满意。
自1963年Jackson报告应用胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎以来，手术固定方式不断改变，包括石膏外固定、外固定架及各种内固定。应用较多的包括“L”型钢板、螺丝钉、骑缝钉。Krause认为“L”型钢板、螺丝钉固定牢固，Coventry提倡应用“U”型钉作内固定材料，国内有些学者应用Giebel钢板作为内固定材料〔4〕。各种固定方法各有其优缺点。坚强的内固定及术后早期活动、功能锻炼有助于降低髌骨低位的发生率，并对以后需要行关节置换手术的患者有益〔6〕。本院采用自制记忆合金骑缝钉作为内固定材料。此种材料设计符合截骨后的形态，且其横截面设计为矩形，可防止旋转。记忆合金初始角度为85°，经冷却后外力使之成为90°，然后用其固定，再复温后，2枚记忆合金骑缝钉可达到坚固的内固定并对截骨线产生加压作用。与普通骑缝钉比较，记忆合金钉固定更牢固，无须外固定，组织相容性好，术后不需再次手术取出。由于有对骨折端进行加压的作用，促进了截骨的愈合，因此本组病例中无1例发生骨不愈合。选用此种方法内固定时手术操作简单，术后可以早期进行功能锻炼，早期负重。膝关节功能康复得较快，术后并发症少。
总之，改良胫骨结节前置术及胫骨高位截骨术结合关节镜下清理术治疗膝关节骨关节炎作为一种治疗骨关节炎的手术方法有其明显优点:(1）关节镜下清理可治疗关节内病变，HTO术后定期关节镜检可确定关节内软骨的变化，进行临床评估。(2）HTO时腓骨头部分切除术无须附加切口，操作简便，神经、血管损伤发生率低，有利于骨质愈合。(3）HTO时截骨角度为：内翻角+正常外翻角+过度矫形3°～5°。截骨角度应做到过度矫正，使之有10°左右的解剖外翻角。(4）记忆合金骑缝钉具有固定牢固、操作简便、易于掌握，可早期负重，早期进行功能锻炼，促进骨质愈合，组织相容性好无须二次手术取出等优点。
　　参考文献：
〔1〕Tokifumi M,Kazunori Y,Ryousei K,et al.Progression of joint arthrosis 10 to 15 years after high tibial osteotomy［J］.Clin Orthop,184.
〔2〕Rogam IM.Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthritis and abrasion arthplasty［J］.J Bone and Joint Surg(Br）,）:554559.
〔3〕周青，张辉.胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的长期随访［J］.中国矫形外科杂志，7841.
〔4〕徐辉，康倩，黄德勇，等.应用新型槽式钢板固定的胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎［J］.中华骨科杂志，90.
〔5〕Kurosaka M,Tsumara N,Yoshiya S,et al.A new fibular osteotomy in association with high tibial osteotomy(a comparative study with conventional midthird fibular osteotomy）［J］.Int Orthop,230.
〔6〕Robert FC,Russell E,Windsor.Alteration in patella after a high tibial or distal femoral osteotomy［J］.Clin Orthop,6.
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