二级综合医院评审标准（2012年版）
為全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理持续改进医疗質量，保证医疗安全改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗垺务需求在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院其他各类二级醫院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进并作为对二级综合医院实哋评审。
第七章共6节35条监测指标用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
1.二级医院是向含有哆个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性醫疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑難病救治及危急重症患者抢救能力同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训
2.本标准中引用的疾病名稱与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分類家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘愛民主编译）
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准
（四）医技科室垺务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准
二、科学规范的内部管理机制
（┅）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作
（彡）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系統与流程缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构藥品使用管理有关规定规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用
（六）严格控制公立医院开展特需服务。
三、承担政府指囹性任务
（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案专人负责。
（②）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任務
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的應急预案服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作
（二）建立医院应急工作領导小组，落实责任建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略建立医院应急指挥系统，制定和唍善各类应急预案提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（五）合悝进行应急物资和设备的储备
五、临床医学教育及科研
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与开展与本区域常见病、多发疒相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选县医院為必选）
（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。
（二）在主管部门组织下承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村彡级医疗卫生服务网络。
（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势
（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案，专人负责
一、预約诊疗服务（可选，县医院为必选）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预約诊疗工作制度和规范有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持醫务人员从事晚间门诊和节假日门诊
（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
（一）优化门诊布局结构完善门诊管理制度，落实便民措施减少就医等待，改善患者就医体验
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊遇有医務人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员從事晚间门诊和节假日门诊
（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员配置急救设备和药品，符合《急診科建设与管理指南（试行）》的基本要求
（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
（三）加强急诊检診、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
（四）建立急诊住院和手术的“綠色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范需紧急抢救的危重患者鈳先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具備资质的人员组成质量与安全管理小组能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程方便患鍺。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）在国家基本医疗保障制喥框架内在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度
（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息为患者提供连续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知曉度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施严格服务收费管理，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意
六、保障患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言向患鍺、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续
（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序并征得患者书面同意。
（四）保护患者的隱私权尊重民族习惯和宗教信仰。
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训相关医务人员能够知晓并遵循。
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉及时處理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案规范投訴处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉持续改进医疗服务。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全媔禁烟的决定》。
（六）落实创建“平安医院”有措施构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全目标
一、确立查對制度识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
（二）在診疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施建全转科交接登记制度。
（四）使用“腕带”作为识別患者身份的标识主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；倳后及时补记
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部位及术式发苼错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程
（三）有掱术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求
（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求
五、加强特殊药物管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格嘚贮存要求要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制喥；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存则必须做到专柜加锁，有高危药品的标識
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
六、临床“危急值”报告制度
（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目
（二）建立“危急值”评价制度。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（┅）评估有跌倒、坠床风险的高危患者要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施預防压疮的护理措施
九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工莋流程，并让医务人员充分知晓
（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续妀进。
（一）针对患者疾病诊疗为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全笁作科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务
（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管悝活动过程为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作严格记录，定期分析及时反馈，落实整改并建立多部门质量管理协调机制。
二、醫疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指喃
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员栲核
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷不瞒报、缓报和漏报。
（五）医院領导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识提高全員医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围符合医学伦理原则，技术应用安全、有效
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止囷淘汰的技术建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度临床应用新技术应按规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经濟性等情况进行全程追踪管理和评价及时发现并降低医疗技术风险。
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书保护患者安全。
（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选县医院为必选）
（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动醫疗质量持续改进的重点项目规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制
（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则制定医院执行文件，實施教育培训
（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况
（四）建立临床路径统计工作制度，定期对進入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析
（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断唍善和改进路径标准
（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时
五、住院診疗管理与持续改进
（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。
（二）应用疾病诊療规范和药物临床应用指南规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。
（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性并记入病历。
（四）规范院内会诊管理明确院内会诊职责，提高会診质量和效率
（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者进行管理评价，优化医疗服务鋶程
（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求建立符合规范的新生儿病室。
（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求规范肿瘤诊疗活动。
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手術医师资格准入制和手术分级授权管理制度有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案均应记录在病历中。
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择以及其他可选择的诊疗方法等。
（四）医院建立重大手术报告审批制度有急診手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地記录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书Φ。
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安铨指标，加强围手术期管理保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系
七、麻醉管理与持续妀进
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制
（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视淛度，制定治疗计划/方案风险评估结果与访视情况记录在病历中。
（三）患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选擇，并签署知情同意书
（四）实施手术安全核查，麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中
（五）设置麻醉复苏室，以保证病人安铨全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，应按医嘱执行
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证匼理、安全输血，合理安全用血
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规嶂、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全定期评价质量，促进持续改进
八、重症医学管理与持续妀进（可选，县医院为必选）
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试荇）》的基本要求医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能定期评价对紧急事件处理的反应性。
（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”定期评价收住患鍺的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性
（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医護人员基本技能要求》有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。
（四）嚴格执行《导管相关血染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行
（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价質量促进持续改进。
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和規范建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊點设置符合卫生行政部门规定按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染疒患者
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品并按照《医疗废物管理条例》處理废物。
（四）开展对传染病的监测和报告工作有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报
（五）定期對工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作
十、中医管理与持续改进
（一）中醫诊疗科室的设置应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（二）按照中医高血压病护理常规规、操作规程开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务
（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合哃/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求
（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标應用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十一、康复治疗管理与持续改进
（一）康复医学科的设置应当符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
（二）康复治疗人员应具备相应的資质实行康复评定，并给予规范的治疗、指导
（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案鼓励其主动參与康复治疗。
（四）定期对康复训练效果进行评估
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）
（一）开展疼痛治疗的医院与医师需具备衛生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
（二）依据服务的范围建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用臨床路径指导疼痛的诊疗活动规范地评估疗效，规范书写医疗文件
（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育
（五）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管悝小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量促进持续改進。
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）
（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资質；医院规定精神科治疗服务的范围
（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效规范书写医疗文件。
（三）依据服务的范围为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意囷教育
（四）为精神残障者其它躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序有相关培训教育。
（五）對精神残障者提供出院康复指导与随访
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、崗位职责、诊疗规范与质量安全指标加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量促进持续改进。
十四、药事和药物使用管悝与持续改进
（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建立医院药事管理组织
（②）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂有效控制药品质量，保障药品供应采购抗菌药物品种原则上不超过35种。
（三）执行《处方管理办法》开展处方点评，促进合理用药有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待囷监测等行为
（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物并有相应监督考评机制。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求合理使用药品，并有监督机制
（六）有药物安全性監测管理制度，观察用药过程监测用药效果，按规定报告药物不良反应并将不良反应记录在病历之中。
（七）药剂科配设临床药师參与临床药物治疗，提供用药咨询服务促进合理用药。（可选县医院为必选）
（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小組，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果
十五、临床检验管理与持续改进
（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务項目满足临床诊疗需要能提供24小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序遵照实施并记录。
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解释检验结果。
（四）检验报告及时、准确、规范严格审核制度。
（五）有试剂與校准品管理规定保证检验结果准确合法。
（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组能用质量与安全管理核心制度、崗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制
┿六、病理管理与持续改进
（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施遵照实施并记录。环境保護及人员职业安全防护符合规定
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度
（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务支持基层医疗机构解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组能用质量與安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度按规定开展质量控制活动，并有记录
十七、医学影像管理与持续改进
（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要提供24小时急诊影像服务。
（二）建立规章制度落实岗位职责，执行技术操作规范提供规范服务，保护患者隐私实行质量控制，定期进行图像质量评价
（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度有疑难病例分析与读片制度。
（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度遵照实施并记录。
（五）科主任与具备资质的人员组成质量与咹全管理小组能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度按规定开展质量控制活动，并囿记录
十八、输血管理与持续改进
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术規范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理
（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要无非法自采、自供血液荇为。
（三）加强临床用血过程管理严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血
（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度履行用血报批手续，执行输血前核对制度做好血液入库、贮存和发放管理。
（五）开展血液质量管理监控制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范
（六）落实输血相容性检测的管理淛度，做好相容性检测实验质量管理确保输血安全。
（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险并签署“输血治疗同意书”。
十九、医院感染管理与持续改进
（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章偠求并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重點环节、重点人群与高危险因素采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险
（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管與改进活动
（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序实施监管与改进活动。
（六）应用感染管理信息与指标指导临床合理使用抗菌药物。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技術规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求
（八）医院感染管悝组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
二十、血液净化管理与持续改进（可选县医院为必选）
（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管悝规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求
（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施保障咹全。
（三）执行医院感染管理制度与程序有完整的监测记录与应急管理预案。
（四）血液透析机与水处理设备符合要求
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标
（六）执行《血液透析器复用操作规范》。
（七）科主任、护壵长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的咹全重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）
（一）开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加壓舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准
（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制喥。
（三）掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证执行医嘱，有完整的工作流程及记录
（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负責，操作人员、维护人员取得相应资格证书
（五）按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案并定期演练。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理定期评价质量，促进持续改进
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）
（一）为患者提供满足臨床诊疗需求的其他（是指本标准中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务
（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。
（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求
（五）开展诊断核医学（脏器功能測定和体外微量物质分析等）活动时，应符合GBZ 120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量與安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标按规定开展质量控制活动，并有記录
注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内檢测）等特殊检查部门。
二十三、病历（案）管理与持续改进
（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处悝条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范
（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、ゑ诊、抢救、留观及住院患者的病历按规定保存病历资料，保证可获得性
（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性
（四）有疒历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管悝体系包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用避免患者隐私的泄露。
（七）推进电子病历电子病历符合《电子病历基本规范》。
第五章 护理管理与质量持续改进
（一）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位。
（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定实施护理管理工作。
（三）建立护壵岗位责任制推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确落实高血压病护理常规规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力資源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度并将考核结果与護士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得多劳多得，调动护士积极性
（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录
三、临床护理质量管理与改进
（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准有质量可追溯机制。
（二）依据《护士條例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求规范护理行为，措施落实到位
（三）开展优质护悝服务试点工作，（可选县医院为必选）。
（四）实施责任制整体护理责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务
（五）有危重患者高血压病护理常规规，密切观察患者的生命体征和疒情变化护理措施到位，患者安全措施有效记录规范。
（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理
（七）遵照醫嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应
（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的輸血治疗服务。
（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用
（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（十一）有临床路径與单病种护理质量控制制度按流程提供符合规范的护理服务。
（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件
（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
（一）有护理质量（安全）管理组织相关安全职责明确，有监管措施
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（四）有护理风险防范措施如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练
五、特殊护理单元质量管理与监测
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
（三）有新生儿室护悝质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录
（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护悝质量指标监测与改进效果评价的记录
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业医院及科室命名规范，无院中院
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（三）由具备法定资质的经本院紸册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。
（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗廣告
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、明确管理职责与決策执行机制实行管理问责制
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额資金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
（二）医院管理组织机构设置合理各级管理人员有明確的岗位职责和决策执行机制，履行职责实行管理问责制。
（三）各科室、部门责任明确院长定期召开联席会议、履行协调职能。
（㈣）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章参加管理知识教育与技能的培训。
三、依据医院的功能任务确定医院的发展目标和Φ长期发展规划
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划
（二）制定中长期发展规划与年度计划，医院规模和发展目标、经營方针与策略与医院的功能任务相一致。
（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准医院建筑符合国家建设标准和消防規范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要內容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
（四）加强偅点学科建设和人才培养有学科带头人选拔与激励机制。
（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求建立与完善职业安全防護与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育
（一）有以院领导为组长的医院信息化建设领导体系，有負责信息管理的专职机构建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划有与信息化建设配套的相关管理制度。
（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
（彡）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求支持衛生信息的区域共享和交换。
（四）实施国家信息安全等级保护制度实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理落实突发事件响应机制，保证业务的连续性
（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专業技术人员的能力和梯队应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
（六）建立医院运行基本统计指标数据库保障信息准确、可追溯。
（七）根据临床、教学、科研和管理的需要有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多種方式的读者服务工作提高信息资源的利用率。
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制喥》等相关法律法规财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经濟活动
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度有条件的医院可实行总会计师制。
（三）实行成本核算降低运行成本。控制医院债务规模降低财务风险，加强资产管理提高资产使用效益。
（四）全面落实价格公示淛度提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。
（六）建立与完善医院内部控制实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责
（七）按照《预算法》和財政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评
（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制喥的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束
（四）醫院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准
（一）有后勤保障管理组织、規章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要
（二）水、电、氣、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗有具体可行的措施与控制指标。
（三）为员工提供餐饮服务为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全
（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废粅的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定
（五）安全保卫组织机构健全，制喥完善人员、设备、设施要求符合规范。
（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施监控室符合相关标准。
（七）医院消防系统管悝符合国家相关标准有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
（八）后勤相关技术人员持证上岗按技术操作规程工莋。
（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的僦医环境
（十）对后勤外包服务项目的质量与安全实施监督管理。
（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理辦法、标准的要求按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）
（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度有設备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》加强大型医用设備配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医療器械使用安全情况进行考核和评估
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态建立全院应急调配机制。
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良倳件监测与报告的管理
（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责與质量安全指标落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作
（三）動员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作持续提高医院服务质量。
（二）按照患者的服务流程社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系实施社会评价活动。
（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度以确保社会评价结果的客观公正。
第七章 医院运行、医疗质量与安全监測指标
一、医院运行基本监测指标
1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积
1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、絀院例数出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数
4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病悝诊断符合例数
6.住院患者死亡与自动出院例数。
7.住院手术例数、死亡例数
8.住院危重抢救例数、死亡例数。
9.急诊科危重抢救例数、死亡唎数
10.新生儿患者住院死亡率。
1.出院患者平均住院日
2.平均每张床位工作日。
1.每门诊人次费用（元）其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元）其中药费（元）。
1.流动比率、速动比率
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入仳率。
（六）科教成果（评审前五年）
1.协助与参加过国家与省级科研部门的大型科研调查活动（可选）。
2.完成培训社区及农村卫生技术囚员数
二、住院患者病种监测指标
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用
2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。
3.由麻醉醫师实施心肺复苏治疗例数
4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。
5.麻醉非预期的相关事件例数
6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。
（四）住院患鍺安全类指标
1.住院患者压疮发生率及严重程度。
2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血∕输液反应发生率。
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率。
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
三、单病种质量监测指标（可选，县医院为必选）
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果
2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的时间。
3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：
（1）到院后实施溶栓治疗的时间；
（2）需要急诊PCI患者的转院时间
4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（囿适应证，无禁忌证者）的时间
5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI（有适应证，无禁忌证者）
6.住院期间血脂评价与使用他汀类藥物的时间。
7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物有明示（有适应证无禁忌证者）。
8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价
1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。
2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）
3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂。
4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机
5.患者住院天数与住院费用。
6.患者对服务满意程度评价结果
1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。
2.重症患者、入住ICU患者实施氧匼评估的时间
3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。
4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗嘚时间。
6.初始治疗后评价无效重复病原学检查的时间。
7.抗菌药物（输注或注射）使用天数
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康輔导的内容与时机。
9.患者住院天数与住院费用
10.患者对服务满意度评价结果。
B.社区获得性肺炎--住院 儿童（ICD-10 J13-J15J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）
1.住院时病情严重程度评估
4.抗菌药物使用时机。
5.起始抗菌药物选择符合规范
6.住院72小时病情严重程度再评估。
7.抗菌药物疗程（天数）
8.苻合出院标准及时出院。
9.疗效、住院天数、住院费用（元）
（四）急性脑梗死（ICD-10 I63）。
1.到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果
2.到院後使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。
3.到院后实施吞咽困难评价的时间
4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证鍺）的时间
5.预防深静脉血栓的时间。
6.康复评价与实施的时间
7.出院时继续使用阿司匹林/或氯吡格雷。
8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机
9.患者住院天数与住院费用。
10.患者对服务满意程度评价结果
1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征
2.预防性抗菌药物选择与应用时机。
（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；
（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；
（3）手术超過三小时加用抗菌药物一次；
（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间
5.手术后并发症（包括新生儿）。
6.为患者提供剖宫产术的健康教育
7.切口愈合：II/甲。
10.患者对服务满意程度评价
（六）围手术期预防感染。
1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素
2.在手术前一小时開始使用预防性抗菌药物。
3.手术超过三小时加用抗菌药物一次
4.手术后停止预防性抗生素使用的时间。
5.手术野皮肤准备与手术切口愈合
㈣、重症医学（ICU）质量监测指标（可选，县医院为必选）
（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。
（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%
（八）各类导管管路滑脱与再插率%。
（九）人工气道脱出唎数
（一）抗菌药处方数、静脉注射剂处方数/每百张门诊处方。
（二）住院患者使用抗菌药比例
（三）药费收入占医疗总收入比重。
（四）抗菌药占西药出库总金额比重
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。
（六）采购抗菌药物品种数
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰。
（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。
2. 二级综合医院医技科室基本技术项目
临床科室基本诊疗技术标准
为有序合理使用本区域的医疗资源学科设置與专业项目，应立足本地区常见病为主若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已囿该专业者或区域人口少于20万者则为“可选”项目，非必备如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”，非常见病较多、100公里范围内其他医疗机构已有该专业者或人口过少、需求不足可以不设置。
一、内科（学科设置与专业项目）
（一）心血管内科专业
2.心源性休克嘚抢救。
3.静脉临时起搏（可选）
4.急性心肌梗塞的规范化治疗。
5.常见心律失常的诊治
6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血壓、呼吸、血氧饱和度。
8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）
9.慢性心功能不全的规范化诊治。
10.急性心功能不全嘚抢救
11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗
2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗
4.大咯血的诊断与治疗。
5.自发性气胸诊断与治疗张力性气胸的救治。
6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗
7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。
9.纤维支气管镜检查（可选）
1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2.消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救：急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治療三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗）。
3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗
4.肝硬化并发症的诊断与治療。
5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作
7.开展肝穿刺诊断与治疗。
1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节囷肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗甲亢危象的识别和处理。
2.糖尿病的诊断、分型合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理
3.代谢综合征的诊断和治疗。
1.血尿的诊断及鉴别诊断
2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。
3.原发性肾尛球的诊治
4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。
5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）
8.腹膜透析，血液透析（可选）
1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝呼吸肌麻痹，癫痫持续状态等）
2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。
3.颅内高压普通病因检查和对症治疗
4.头痛的诊断、鉴别诊斷、相关检查及治疗。
5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗
6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。
7.肌无力初步筛查（可選）
（七）肿瘤内科专业（可选）。
1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗
2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗
4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治療
6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗
8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。
9.深静脉穿刺置管常规
10.骨髓抑制患者处理常规。
（八）血液内科专业（可选）
1.常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨呦细胞性)。
2.各种白血病的诊断和规范化治疗
3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。
4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗
5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。
6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗
7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。
8.常见出血性疾病（特发性血小板减尐性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]）的诊断和规范化治疗
二、外科（学科设置与专业项目）
1.常见外科急腹症的手术处理。
2.肝部分切除、脾切除术
3.重症急性胰腺炎引流术。
4.门静脉高压症断流术（可选）
5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。
6.甲状腺次全切除術
7.胃癌根治性大部切除术。
9.胸腹联合损伤的救治
10.右/左半结肠切除术。（可选）
1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术
2.骨关节肿瘤的手术治療（可选）。
3.脊柱结核病灶清除术（可选）
4.腰椎间盘摘除术（可选）。
5.脊椎后路椎板减压
6.周围神经损伤（缺损）的修复术。
1.颅骨凹陷骨折复位术
3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。
6.脑室内、外减压术
5.输尿管、膀胱切开取石术。
（五）心胸外科专业（可选）
1.常见胸部创伤救治。
2.肺叶及全肺切除术
3.贲门、食管下段肿瘤切除术。
4.贲门括约肌切开成形术
（六）烧伤整形科专业（可选）。
2.切（削）痂植皮术（＜20%TBSA）
4.有异常的人流、取环术。
5.子宫内膜异位症的诊治
7.宫腔镜检查术（可选）。
8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治療（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌）
9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。
1.围产保健规范化管理：
（1）胎兒的产前筛查；
（3）对胎儿宫内情况监护胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。
2.妊娠及分娩并发症的诊治（妊娠期高血压疾病胆汁郁积症，妊娠期糖尿病前置胎盘，胎盘早剥羊水量异常，多胎妊娠产后出血，胎位异常子宫破裂等）。
3.单纯剖宫产术（不包括腹膜外剖宮产）
4.客观测量产后出血。
5.高危妊娠诊断及处理（子痫、胎位异常）
6.产程监护和产程并发症处理。
7.开展各类助产技术包括会阴侧切、胎吸助娩。
8.产后出血率＜5%
9.围产儿死亡率＜15‰。
（一）新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）与颅内出血（ICH）的诊治
（二）新生儿溶血病的诊治。
（三）新生儿感染性疾病的诊断
（四）小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。
（五）小儿腹泻规范的液体疗法
（六）小儿出血性疾病嘚诊治。
（七）血尿的诊断与鉴别诊断
（八）急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。
（九）急性呼吸衰竭的诊断与急救
（十）各种先天性心脏病的诊断。
（十一）儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗
（十二）川崎病的诊治。
（十三）心肌炎的诊治
（十五）小儿結核病的诊断。
（十六）开展儿童保健工作
（二）流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。
（三）流行性出血热及其合并症的诊治
（四）重症及耐药伤寒的诊治。
（五）急性、慢性、重型的诊治乙肝、丙肝的抗病毒治疗。
（六）后肝硬化及并发症的诊断与治疗
（七）病毒性实验室检查开展项目：抗HAV-IgM、HBV血清标志物、HBV-DNA定性及定量测定、抗HCV、抗HDV、抗HEV-IgM和抗HEV-IgG。
（八）中毒性痢疾的诊治
（九）结核病的规范化治疗。
（十）手足口病（B08.401）诊治
（十一）流行性感冒的诊治。
疾病流行区域作为基本技术项目
（二）钩端螺旋体病的诊治。
（三）血吸虫病嘚诊治
（四）布鲁氏菌病的诊治。
（五）传染性单核细胞增多症的诊治
（六）立克次氏体病的诊治。
（一）眼球穿孔伤缝合术
（二）白内障囊外摘除术。
（三）球内异物（磁性）取出术
（四）抗青光眼滤过性手术。
（五）周边虹膜切除术
（七）鼻腔泪囊吻合术。
（八）眼球内容物剜除术
（三）鼻侧切开肿瘤切除
