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胃癌治疗进展
全网发布： 21:36
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，大多数患者在诊断时已经处于疾病晚期。世界范围内, 每年胃癌死亡人数占肿瘤死亡人数的第2位。我国胃癌每10万人口的年死亡率为25.21%, 在各种恶性肿瘤中占首位。
手术、化疗、放疗、生物靶向治疗是恶性肿瘤的四大疗法。由于胃镜的普查在我国尚未普及，许多患者发现时已是晚期。其中50~60%病人虽有根治性切除机会，但术后终将面临复发或转移；即使是早期胃癌，大部分也已发生淋巴转移，术后仍有复发或转移的危险；胃癌单纯手术的疗效是有限的，晚期病人或术后复发或转移者的主要治疗手段是化疗；晚期患者可通过进行术前的新辅助化疗变不能手术为可手术切除，或通过晚期化放疗达到延长生存期、提高生活质量的目的；故胃癌的个体化、规范化综合治疗仍是提高生存期的最佳途径。
一、可切除胃癌的围手术期治疗
根据经典的MAGIC试验结果，即术前术后各3周期ECF（表阿霉素/顺铂/氟尿嘧啶）方案，治疗组（n=250）与单纯手术(n=253)相比，病灶大小明显缩小（p=0.001），T3/T4所占比例48% vs 62%(p=0.009),N2/N3比16% vs 26%（p=0.01），尽管R0切除率提示无病理学完全缓解差异，但是5年生存率（36% vs 23%，p=0.009），无进展存活时间均显著延长（P＜0.001），Meta-分析结果显示围手术期化疗有利于提升总生存，无论性别、年龄、PS状态、肿瘤位置（近端、远端），ECF作为术前及术后辅助化疗方案已基本得到共识。
二、可切除胃癌的术后辅助化放疗治疗
SWOG 9908/INT0116多中心试验是一项标志性的临床试验。该试验入组对象为T3和（或）有淋巴结转移的胃癌或胃食管结合部癌患者，在接受了切缘阴性的手术切除后，603例患者被随机分为观察组和术后联合放化疗组，每月1周期静脉化疗，共5周期，同时在第2、3周期中联合45Gy同步放疗。联合放化疗组以局部复发为首次复发比例明显降低（19% vs 29%），中位生存期明显延长（36月vs 27月），无病生存期（27月 vs 19月，P＜0.009），总生存期（35月 vs27月,P=0.006）显著提高。至此胃癌术后辅助化疗的地位得以确定。
三、可切除胃癌的术后辅助化疗
S-1是一种新型口服氟尿嘧啶类药物，它是替加氟FT-207、吉莫斯特CDHP和奥替拉西Oxo组成, 以分子量 1∶0·4∶1 配制成胶囊剂型,每粒含FT-207 20mg或25mg两种, 在肝脏经P450酶作用生成5-FU,再活化成FdUMP起抗癌作用,肝内存在二氢嘧啶脱氢酶(DPD)使5-FU降解失活。CDHP抑制DPD阻止5-FU不被降解,使5-FU生成氟尿嘧啶脱氧核苷酸（FdUMP）增加而增效。吉莫斯特(CDHP)比UFT中的尿嘧啶(uracil)抑制二氢嘧啶脱氢酶(DPD)作用大180倍,奥替拉西(Oxo)阻断5-FU的磷酸化,其在胃肠道分布浓度高,影响5-FU在胃肠道的分布,从而减少减轻5-FU对胃肠道的毒性。
2008年NEJM发表了日本用S-1进行术后辅助治疗的Ⅲ期试验结果。ACTS-GC纳入了1059例D2根治术后的Ⅱ-Ⅲ期胃癌患者，随机分入S-1单药组和单纯手术对照组，亚组分析S-1：单纯手术组，3年总生存（80.1% vs 70.1%,HR=0.68,P=0.003），3年无进展生存期（72.2% vs 59.6%,HR=0.62, P＜0.001）。总生存期的提高与日本胃镜普查率高、手术根治切除彻底、S-1的应用有很大关系。
四、晚期或转移性胃癌的化疗
经典V325研究中，445例未经治疗的晚期胃癌患者随机分为两组，1组DCF（TXT/DDP/FU）, 1组CF（DDP/FU）。DCF对比CF疾病控制率67%vs 56%，无进展时间5.6月vs3.7月（P=0.001），中位总生存时间9.2月vs8.6月（P=0.02），根据这项研究结果NCCN指南将DCF方案以证据学等级1级的姿态列入转移性或局部进展性胃癌的标准治疗。但由于东西方人种差异导致了该方案在东方人群中副作用较大，故改良方案的演进成为新的治疗标准。
TAXANE剂量与有效率有量效关系，但由于短时间内给予高剂量药物导致毒副作用增多，高效低毒的化疗药物剂型成为研究的新方向。，NCCN指南指出利用白蛋白纳米技术合成的白蛋白结合型紫杉醇可用于晚期NSCLC治疗，对于紫杉类有超敏反应的人尤其适用；今年白蛋白结合型紫杉醇治疗晚期也在中国正式上市，与普通紫杉醇相比，治疗剂量几乎提升一倍，260mg/m2 vs 175 mg/m2，作为二线药物使用时OS显著延长，56.4周 vs 46.7周，P=0.0024，毒副作用尤其是过敏反应发生率显著降低，P＜0.001。不可否认剂量的提升可能是疗效增加的主要原因，但这也为我们在胃癌方面的应用提供了一种新的治疗可能性。
2、卡培它滨
CAPE是一种口服氟尿嘧啶类药物，能在肿瘤组织中转化为5-氟尿嘧啶，REAL和MA17032两项Ⅲ期试验确定了其治疗胃癌的有效性和安全性。REAL-2试验是一项随机性多中心Ⅲ期试验，比较CAPE和FU及L0HP和DDP治疗晚期胃癌和食管癌。1003例经组织病理学证实的腺癌、鳞癌或未分化癌入组，随机分为4组，分别接受以EPI为基础的化疗方案，ECF、EOF、ECX、EOX，中位随访17.1月，有效率分别为41%vs42% vs 46%vs 48%，差异无显著性，但含CAPE组似乎有效率更高一些，OS分别9.9月vs9.3月vs9.9月vs11.2月，PFS分别为6.2月vs6.5月6.7月vs7.0月，均无统计学差异，但是EOX与ECF比有OS延长优势，P=0.02。REAL结论，治疗晚期胃食管癌是，CAPE不比FU差，LOHP不比DDP差。所以，卡培它滨联合草酸铂成为胃癌治疗新选择。
JCOG9912对比了CPT-11+DDP（N=236）, S-1（N=234），FU CIV（N=234），结果显示CPT-11+DDP与5-FU CIV相比并未显示出优势，顽固的毒性反应导致治疗失败，S-1与5-FU CIV相比显示出明显的非劣势，所有研究样本均有可控毒性、满意的RR、TTF、PFS，NHS（非住院存活率），OS方面比5-FU CIV延长。结论：S-1应为治疗非手术切除/复发胃癌患者的标准化疗用药。2009ASCOabstr4514更新数据，FU组、CP组、S-1组的中位生存期分别为10.8月vs12.3月vs11.5月，1年生存率44% vs 53% vs 48%，2年生存率14% vs 18% vs 21%，CP组、S-1组对比FU组均显示出统计学优势（优效性检验）。结论：S-1单药可作为新的AGC1线标准用药。
SPIRITS Ⅲ期试验（2008asco abstr 66）确立了S-1+DDP的治疗AGC的1线地位。单药组S-1 40-60mg bid d1-28 ,Q6w×4；SP联合组S-1 40-60mg bid d1-21,CDDP 60mg/m2 iv d8,Q5w×5，主要终点OS，中位随访时间34.6月，患者特征两组均衡；两组毒性反应均可耐受，均无治疗相关性死亡； S-1 vs SP中位总生存 11月vs 13月（P=0.0366），1年生存率46.7% vs 54.1%，2年生存率15.3% vs23，6%，无进展生存期4.0月 vs 6.0月（p＜0.0001）,总体反应率31% vs 54%（P=0.0018）。SPIRITS试验提示SP可作为进展期胃癌的标准治疗方案。
4、伊立替康
IRI (CPT-11)是人工合成的CPT衍生物,同中国70年代从喜树提取的喜树碱(CPT)及羟基喜树碱(HCPT)同属拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,CPTs与TOPOI-DNA形成稳定复合物,使DNA单链的切口不能再结合,不能复制,使癌细胞繁殖停止。IRI治疗胃癌已有十年历史, 1994 ~ 2002年5篇单药治疗AGC报告,总计161例, RR 19% (14% ~23% ) 。
1999年日本使用CPT-11+DDP治疗AGC的Ⅱ期临床试验。CPT-11 (70 mg/m2) day 1 , 15 ，CDDP (80 mg/m2) d 1,Q 4 W.N=44。IP方案的ORR=48%，对既往化疗过的患者RR=27%，未化疗过患者RR=59%，对肝、肺、淋巴结转移的患者有效率也很高。总体ITT的总生存其272天，29名1线治疗患者的总生存322天，故此CPT-11+DDP以证据学等级2B写入美国NCCN指南。
VM-26系鬼臼毒素人工半合成衍生物，其作用机制是切断与拓扑异构酶Ⅱ结合的DAN双链。现临床上主要用于脑瘤，小细胞，恶性等的治疗。VP-16也是鬼臼毒素人工半合成衍生物之一，是胃癌化疗的常用药物。文献报道VM-26的细胞毒作用是VP-16的5～10倍.在胃癌的临床治疗中,省医肿瘤科首次将VM-26，DDP，5-FU这三种有协同作用的药物联合组成了VDF方案治疗中晚期胃癌，有效率达71%，并与常用的EDF (VP-16 +DDP+ 5-FU)方案（有效率48.8%）比较，差异有显著意义。由于其有效性高、花费低，打破了肿瘤治疗中“越治越贵”的现象，成为晚期尤其是复治、耐药胃部肿瘤的最佳选择。
五、靶向治疗
2009 美国肿瘤学年会报道ToGA试验的结果：曲妥珠单抗（H）加至标准化疗(CT)一线治疗人表皮生长因子受体2(HER2)阳性晚期胃癌(GC)的一项III期研究。晚期胃癌是不可治愈的疾病，需要新的、低毒的治疗方法。文献报道，6-35%的胃癌和胃食管癌存在HER2过表达。曲妥珠单抗（赫塞汀）作为HER2的单克隆抗体，与常规化疗联合能够使HER2阳性的早期和转移性乳腺癌患者生存获益。ToGA试验是第一个研究曲妥珠单抗对HER2阳性胃癌患者疗效及安全性的随机、前瞻性、多中心III期临床试验。在该试验中，对3807例患者的肿瘤组织中的HER2状态进行集中检测：22.1% 患者HER2阳性（摘要＃4556）。594例患者按1:1比例随机分布于欧洲、拉丁美洲、亚洲。各组基线特征均衡。H+CT组中位总生存期显著高于ＣＴ组：分别为13.5个月、11.1个月（p=0.0048，HR 0.74，95％ CI为0.60, 0.91）。总反应率在H+CT组为47.3%，ＣＴ组为34.5%（p=0.0017）。安全性方面两组相似，H+CT组未出现意外副反应。两组间症状性充血性心力衰竭无明显差异。无症状左心室射血分数下降在H+CT组为4.6%，ＣＴ组为1.1%。结论：首个研究抗HER2治疗晚期胃癌的随机试验表明，H+CT方案优于单纯ＣＴ方案。总生存期的获益表明对HER2阳性胃癌患者来说，曲妥珠单抗是一种新的、有效的、耐受性好的治疗方法。
六、恶性腹腔积液治疗
恶性腹腔积液是晚期肿瘤的常见并发症,其中由胃癌引起者约占1/2, 肺癌患者出现恶性腹腔积液标志着病情已进入晚期阶段,严重影响患者的生存质量,预后较差。治疗上一般采用腹腔穿刺放液并腔内注药治疗，以减轻腹胀、腹痛等症状,防止腹水再次形成。有效地控制腹水在晚期胃癌的综合治疗中占有重要地位。省医肿瘤科根据患者不同疾病特征，采用腹腔内注入生物制剂如重组人p53腺病毒注射液( rAd/p53)、肿瘤坏死因子，联合顺铂、氟尿嘧啶等化疗药物，使用生物制剂-化疗药物序贯/同步给药方式，腹腔局部/全身同步治疗方式，腹腔热灌注疗法等丰富的治疗形式，治疗晚期胃癌恶性腹腔积液，取得了较好疗效,临床有效率为接近90%,高于常规治疗疗效,同时患者的生活质量有了很大提高,而副反应轻微,居于省内先进水平，在国家核心期刊发表系列相关文章。
七、胃癌转移灶的治疗
胃周淋巴结及肝转移是晚期胃癌常见的转移部位。对此，可通过姑息性化疗达到手术切除孤立转移灶的目的，当然手术时机的选择十分重要；通过介入、射频、微波、粒子植入作为最佳支持治疗及晚期姑息治疗的积极有效补充，可明显改善患者生活质量；通过支架置入、胃镜下注射生物制剂等疗法可达到直接缩小肿瘤体积的功效；通过腹腔热灌注系统可直接增强化疗、生物治疗乃至放疗、局部微创治疗的疗效。
河南省人民医院肿瘤科周云主任医师长期从事消化道肿瘤的基础及临床研究，是国内知名肿瘤学专家，研发以VM26为主治疗胃癌的化疗方案有效率达到71%，处于国内领先水平，在国内外核心期刊上发表百余篇文章及学术论著，并长期进行省内外巡回学术讲座。我科在诊疗过程中真正遵循了治疗个体化原则，灵活应用蒽环类、紫杉类、拓扑异构酶抑制剂类药物联合化疗，并独创双铂方案；根据患者疾病特征，联合P53腺病毒基因治疗、TNF生物治疗、腹腔热灌注治疗、全身及局部同步化疗等，治疗形式丰富；根据病理类型特征选用不同生物靶向药物，如曲妥珠单抗、西妥西单抗、沙立度胺、血管内皮抑制剂恩度、海利升注射液、肿瘤干细胞新疗法喜滴克等；根据患者经济能力将最简单、基础药物进行最有效联合；对转移性胃癌患者进行介入、支架置入、射频、微波、粒子植入、免疫细胞疗法等微创治疗；可进行国内外最先进EGFR、k-RAS突变及扩增基因检测，部分患者可获得免费检测的机会。对于患者来说，如何进行个体化选择，达到最高疗效、最低毒性、最长生存期、最经济花费是主要目的，而这也是我科优势所在！
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> 国内外进展
胃癌治疗方法研究取得新进展
『信息来源：生物通
&&&&& 近日上海交通大学基础医学院研究人员在国际药学领域权威杂志《英国药理学期刊》（British Journal of Pharmacology）上发表了题为“Anti-tumor effects of small interfering RNA targeting anion exchanger 1 in experimental gastric cancer”的研究论文。
&&&&& 文章的通讯作者是上海交通大学医学院病理教研室副主任傅国辉教授，近年来主要的研究领域为肿瘤的基因治疗及离子通道蛋白的结构与功能研究。论文共同第一作者索文昊和张宁为傅国辉教授博士研究生，该试验受到国家863项目资助。
&&&&& 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一。胃癌可发生于任何年龄，但总的趋势是发病率随着年龄的增长而上升。青年人所患的胃癌，其恶性程度相对于中老年患者往往更为突出，应予以高度重视。由于胃癌在我国极为常见，危害性大，有关研究认为其发病原因与饮食习惯、遗传因素、胃部疾病等有关。
&&&&& 临床资料显示，70%以上胃癌患者存在胃酸缺乏，傅国辉课题组研究人员发现胃癌细胞特异表达的阴离子交换蛋白1（AE1）干扰胃酸分泌，促进胃癌细胞增殖。在此基础上，历经4年努力，完成了基于RNAi策略、靶向AE1治疗胃癌的在体动物试验。试验过程包括靶向载体制备，在体稳定性检测，最佳给药途径、剂量、药效、组织分布、膜通透性及毒副作用评价等。
&&&&& 试验结果显示：采用药物与H.& pylori联用可以诱发小鼠发生慢性胃炎、胃粘膜上皮肠化、不典型增生和胃腺癌等病变；靶向AE1的RNAi载体使小鼠胃癌发生率由62~70%下降至15.8%，但不改变胃粘膜良性损伤的发生率；小鼠胃癌及癌旁细胞浆中可检测到该靶向制剂的存在及AE1的下调或消失；在细胞分子水平及其它胃癌动物模型上的研究均显示出与药物诱发小鼠胃癌动物模型相同的疗效。上述试验证实该制剂能有效阻断胃粘膜上皮的恶性转化过程并抑制胃癌细胞增殖。由于生理情况下AE1只丰富地表达在红细胞，而靶向载体不能通过骨髓-血液屏障，因此，在包括动物一般状况、溶血、肝肾功能、免疫反应等在内的毒理试验中均未发现明显毒副反应，说明该治疗方案对动物产生的毒性作用较小。
&&&&& 目前，靶向制剂已在完成中试的条件下规模制备，相关专利正在公开中。
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