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第十二章 超敏反应
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Ⅳ型超敏反应性疾病
据认为Ⅳ型反应起重要作用的临床疾病有，超敏反应性炎，同种移植物排斥，细胞内病原体所致肉芽肿病，某些类型，以及疫苗接种后发生的脑炎。上述后两种状况系在动物模型上证实，在人类疾病则是依据甲状腺和脑的炎性渗出物中出现淋巴细胞得到证实的。
当炎症反应表现为血管周围淋巴细胞和巨噬细胞浸润的组织学特征时，可怀疑为Ⅳ型反应。迟发型超敏皮肤试验(参见第147节T细胞缺陷试验的讨论)和斑贴试验是测试迟发型超敏反应最稳定可行的方法。
为防止接触性皮炎加重，斑贴试验需在皮炎消退后进行。将可疑变应原(适当浓度)涂敷于皮肤上，其上覆盖一不吸收的粘性斑片，留置48小时。若较早出现烧灼感和痒感，则将斑片揭去。阳性反应为出现红斑和一定程度的硬结，偶有水泡形成。由于有时直至揭去斑片后才出现反应，故局部需在72小时和96小时再观察。
药物超敏反应
药物疹将于第118节讨论。这里讨论经口和非经口给药后发生的其他超敏反应。接触性皮炎，即于局部用药后产生的细胞(迟发型，Ⅳ型)超敏反应将于第111节讨论；与免疫机制无关的则将于第302节讨论。对供血成分的变应性反应见第129节变应性反应。
在将某一个反应归因于一种药物之前，需知安慰剂也能引起不良反应，甚至有客观体征，如皮疹。然而，真正的药物反应却构成为一个主要的医学问题。因此要探讨那些最可能的不良反应可参考有关特殊药物的文献。
在过量用药的场合，毒性效应的产生与体内药物总量直接相关，只要剂量够大，任何病人均可出现反应。用药剂量和频度的错误可致绝对过量。相对过量则可见于因肝肾疾病不能正常代谢和排泄药物的病人。
在药物不能耐受时，初次用药即可产生不良反应。反应可以是一般剂量较大时会出现的毒性反应或可以是普通的轻度副作用(如抗组胺的镇静作用)的加重；也可以是独特的反应即初次用药所发生的副反应是药理上未估计到的。经鉴定由遗传决定的酶缺陷有关的药物反应其数量正日渐增加(例如，G6PD酶缺陷的病人在用某些药物治疗时可发生；胆碱性呼吸停止；性周围神经病：参见第302节药物副反应)。
多数毒性反应和特应体质反应与变态反应明显不同，因而不会发生混淆。但也有个别例外，由具有直接释放组胺作用的药物(如放射造影剂，制剂，戊烷脒，多B)引起的毒性和特应体质反应，可表现为疹甚至过敏样反应。溶血性贫血可以是变应性的(如所致)或由于G6PD酶缺乏。药物热可以是变应性，毒性(如，反苯环内胺所致者)或药理性的(如还原尿睾酮所致)。
药物变应性反应的特征　一种IgE介导的反应仅出现于病人一次或多次接触药物(不一定是为治疗)后，在并无其他情况下发生的。一旦发生了超敏反应，则以远低于治疗量，通常也低于可致特应体质反应的剂量，即可引起反应。所表现的症状和体征就是其临床特点。在治疗过程中出现皮疹(尤其是荨)，样综合征，意外发热，过敏反应以及的肺浸润，几乎总是超敏性所致；有些贫血，血小板减少或粒性白细胞缺乏的病例可能也是如此。较少见的是在反复接触药物(磺胺，碘化物，青霉素)后发生脉管炎；有报道因接触甲苯青霉素而发生，接触发生肝损害的情况，与特异性超敏反应的发生甚相吻合。
最严重的药物超敏反应是过敏反应。然而最常见的药物反应是移动性皮疹，同样其病因也不清楚。发热和反应也是药物超敏反应较常见的后果，当应用动物血清时，血清病是其并发症，但今天动物血清已很少应用。发病机制未知的严重血清病样综合征可以无高浓度的循环IgG抗体，但通常与IgE抗体有关，特别见于青霉素治疗时。
药物超敏反应的机制
蛋白质和大分子量的多肽类药物可直接通过免疫机制刺激特异性抗体生成。分子量3500左右的胰高血糖素可能是具有潜在抗原性的最小分子。多数药物分子的分子量均很小，因而单独不能起抗原的作用。然而，药物作为半抗原可共价结合于蛋白质，所形成的偶合物就能刺激生成对该药物特异的抗体。药物或其代谢物的一种必须能与蛋白质起化学反应。但常见的血清蛋白与许多药物发生的结合脆弱得多且抗原性不够强。
迄今只有对苄青霉素的特异性免疫反应得到了确定。该药并不能与组织或血清蛋白质牢固地结合形成抗原性复合物，但其主要降解产物苄青霉烯酸能与组织蛋白质结合形成苄青霉素噻唑(BPO)，此即青霉素的主要抗原决定簇。还有几种次要抗原决定簇形成，其量相对较小，形成机制不明。超敏反应(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)常参与BPO决定簇的反应。针对BPO决定簇的IgE抗体在给予青霉素后引起荨麻疹，而针对次要决定簇的IgE抗体在一些病人引起过敏反应和荨麻疹。此外，已证实IgG抗体是针对主要决定簇而非对次要决定簇的。IgG对BPO似乎起"封闭抗体"的作用，能减轻或防止对BPO发生反应；至于缺乏针对次要决定簇的IgG封闭抗体似可解释次要决定簇具有引发过敏反应的能力。
所有的半合成青霉素(如羟苄青霉素，羧苄青霉素，羧噻吩青霉素)均与青霉素有交叉反应，因而青霉素过敏的病人经常对半合成青霉素也有反应。对头孢菌素也有交叉反应，但程度较轻。若病人有对青霉素严重反应(如过敏反应)病史，则开始用头孢菌素治疗时必须极其小心。
血液方面的抗体介导(细胞毒型Ⅱ型)药物反应可通过以下三种机制之一而发生：在青霉素引发的贫血，抗体与牢固地结合于红细胞膜上的半抗原起反应，使红细胞凝集和破坏增加。在波芬及引发的血小板减少症(参见第133节血小板减少症)，药物与其特异抗体形成可溶性复合物，与近旁的血小板(所谓"无辜的旁立者"靶细胞)起反应并激活补体，补体单独留在血小板膜上而引致细胞溶解。在其他溶血性贫血，药物(如)使红细胞表面发生化学变化，从而暴露出一种抗原，该抗原引致自身抗体生成并与之发生反应。通常此抗体为Rh特异性。
毒性-特应体质性反应和过敏反应其表现形式或出现时间相当特殊，故通常易于查出肇事药物。血清病型的反应常由青霉素所致，偶可由磺胺类，肼苯哒嗪，磺酰脲或噻嗪类引起。光敏感性为，肥皂内的某些防腐剂，磺胺类，内酯，脱甲氯和灰黄霉素所特有。除非绝对必要，所有药物均需停用。如怀疑药物性发热时，应停用那些最可能的药物(如别醇，青霉素，异烟肼，磺胺类，类，奎尼丁)。停药后48小时内退热说明为该药所致。若发热伴有粒性白细胞减少，则更像是药物毒性而非药物变应性，问题也更严重(参见第135节)。医学全在线
药物的变应性肺反应通常为渗出性反应，伴有嗜酸粒细胞增多，可由盐，青霉素，磺胺类等引起。是急性肺渗出性反应最常见的一个原因。此反应可能为变应性，但通常无嗜酸粒细胞增多。
药物性肝反应可主要为瘀胆性(最常为吩噻嗪和无味所致)或肝细胞性(别嘌呤醇，妥因类，金盐，异烟肼，磺胺类，等所致)。变应性肾反应通常为间质性肾炎，常由甲氧苯青霉素所致；其他抗菌药和甲腈咪胺也有可能。
有几种药物，通常是肼苯哒嗪和酰胺，可引起类似系统性红斑疮的综合征。综合征伴有抗核抗体试验阳性，相对良性，不侵犯肾和中枢神经系统。能引起系统性及其他自身免疫反应，最值得注意的是。
任何药物超敏反应均可用激发试验即再次给予该药物予以确诊。但此法有危险性，因而少用。
诊断特异性药物超敏反应的实验室试验(如放射性变应原吸附试验，组胺释放试验，嗜碱粒细胞或肥大细胞脱颗粒试验，淋巴细胞转化试验)，或是不可靠，或是尚处于实验阶段。而用于诊断血液方面的药物反应的试验却是例外(见上文Ⅱ型超敏反应中的诊断性试验)。脱敏治疗见下文。
测试速发型(IgE介导)超敏反应的皮肤试验对诊断青霉素，酶类，异种血清，某种疫苗和多肽激素类的反应十分有用，但对多数药物可靠性不高。BPO-多聚是一种有用的皮试试剂。次要决定簇还未被FDA同意作为青霉素过敏的皮试试剂。很幸运，几乎所有的对次要决定簇过敏的病人均可与这些试剂起反应，1000u/ml的青霉素G可用于作皮试。先用挑刺法作皮肤试验。若病人有严重暴发性反应史，初次皮试的试剂量需稀释100倍。挑刺试剂阴性者可继续作皮内试验。若皮肤试验阳性，表示若用青霉素治疗有发生过敏反应的危险。但皮肤试验阴性并不排除发生严重反应的可能，只是表示危险很小而已。虽然尚未有青霉素皮肤试验能使人重新发生敏感性的证据。在大多数情况下，在青霉素治疗临开始前需谨慎地给病人作试验以排除青霉素变应性。皮肤试验只是检测IgE介导的反应，不能预测是否出现麻疹样皮疹或溶血性贫血。对无特应性且先前未注射过血清的病人用异种血清治疗前需首先用1:10稀释液作挑刺试验，若结果阴性，再用1:1000稀释液0。02ml作皮内试验。若病人敏感，15分钟内将出现直径＞0.5cm的风团。所有以前可能注射过血清(不论是否发生反应)以及有可疑变应性病史的人必须首先用1:1000稀释液作试验。皮肤试验阴性表示不大可能发生过敏反应(IgE介导反应)，但不能预测随后血清病的发生率。
如果反应像是变应性，通常需停止肇事药物，毒性反应则不同，通常减少剂量后可保持药效而不引起药物反应。停药后几天内多数变应性反应会消失。治疗通常仅限于镇痛和止痒。血清病时的常可用或其他非类固醇抗炎药控制。药物性发热，不痒的皮疹或器官系统轻度反应等情况不需治疗。然而，如果病人为急性发热，有多系统受累的体征，或伴有表皮剥脱性皮炎，则需采用强化糖皮质激素治疗(如每日口服40～80mg强的松)。关于治疗特异性临床反应的更多情况可参考本书中有关章节。
有时为了拯救生命，需持续使用一种药物而无视变应性的出现，例如用青霉素治疗细菌性心内膜炎，即使出现麻疹样皮疹，荨麻疹或药物性发热仍可持续使用。荨麻疹按以上介绍的方法治疗，包括必要时用糖皮质激素。
快速药物脱敏采用于有过敏史，激发试验阳性或皮肤试验(对青霉素，，抗血清)阳性，但又必须治疗而无变通方法时。作为实例，此处将介绍青霉素脱敏，异种血清的脱敏将在以下介绍。
青霉素脱敏　该脱敏最常用于治疗患细菌性心内膜炎而有变应性的病人。作青霉素脱敏需要有经验的医生的协助。如果只有皮内皮肤试验阳性，首次剂量应是浓度为100u(或μg)/ml的青霉素50ml一袋，静脉输入。开始时需十分缓慢地输入。若无症状出现，输入速度可逐渐加快，在20～30分钟内输完。然后反复以u/ml的浓度输入，直至输完全部治疗量。如有任何变应性症状出现，应减慢流速，并给病人适宜的药物治疗(见上文过敏反应)。静脉脱敏较皮下或肌内注射脱敏安全，因静脉脱敏能控制所用药物的剂量和速度。口服脱敏也常有效，首次剂量为100u(或μg)；以后每15分钟将剂量加倍，如出现症状，经用适宜的抗过敏药可缓解。无论采用何种脱敏途径，如青霉素挑刺试验呈阳性，首次量需降低1000倍，但实际从未发生过此种情况。
异种血清的脱敏　如对异种血清的皮肤试验阳性，发生过敏反应的危险性很高。若必须用血清治疗，需首先脱敏。采用一系列稀释后的低浓度试液作皮肤试验，选择引起弱或阴性反应的浓度作为脱敏的初次剂量。取0。1ml该试液注射于皮下或缓慢静注。虽然这不是标准的方法，静脉途径与用于青霉素脱敏一样，使临床医生能控制给药的浓度和途径。若在15分钟内无反应，以后每15分钟加倍剂量，直至注射1ml不稀释的血清。再次将此剂量肌注，若15分钟无反应，则可注射全量。如果病人有反应，脱敏仍可谨慎地继续进行，方法是减少剂量，同时给予抗组胺药治疗急性荨麻疹，然后以较小的幅度逐渐增量。
进行脱敏治疗时，必须准备好氧气，和复苏器械，以便及时治疗过敏反应。
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I型超敏反应的发生机制
1.致敏阶段过敏原进入机体后，诱导B细胞产生IgE.IgE以其Fc段与靶细胞（肥大细胞和嗜碱性粒细胞）表面的FceR结合。IgE一旦与靶细胞结合，机体即呈致敏状态，所以致敏阶段即指自抗原进入机体后，诱发机体产生IgE并结合到靶细胞上的过程。
2.激发阶段是指相应过敏原再次进入已致敏机体，与已经结合在靶细胞上的IgE发生特异性反应，促使靶细胞脱颗粒、合成或释放各种生物活性物质的过程。并由此启动超敏反应的发生。当特异性抗原与靶细胞上两个以上的IgE分子结合，即可能介导桥联反应。继而FcεR受体聚集，通过三种机制调控细胞脱颗粒过程：①FcεR聚集可激活甲基转移酶，使膜磷脂甲基化，从而激活钙通道。②FcεR聚集可抑制腺苷酸环化酶，使cAMP减少，促进细胞内贮存Ca2+释放入胞浆。③FcεR聚集可通过G蛋白的作用激活磷脂酶C，后者水解二磷酸磷脂酰肌醇为三磷酸肌醇（IP3）和甘油二酯（DG），使细胞内贮存Ca2+释放。上述过程引起胞内游离Ca2+升高，促进细胞脱颗粒。
靶细胞表面IgE“桥联”是导致细胞激活并最后释放介质的关键。凡能使IgE受体桥联的任何一种刺激，均可作为活性介质释放的信号。细胞膜表面FcεR发生桥联后聚集，激活磷酯酰肌醇代谢途径使胞浆内Ca2+浓度升高，这是细胞脱颗粒的必要条件。
3.生物活性物质的效应作用超敏反应的临床表现都是由介质的生理效应直接引起的。至今已知参与超敏反应的活性介质有50种以上。肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生的介质有两类，一类是在细胞颗粒内预先贮备的介质如组胺、激肽释放酶、嗜酸性粒细胞趋化因子等；另一类是细胞受刺激后新合成的介质如白三烯、前列腺素、血小板活化因子等。这些介质共同作用可引起平滑肌收缩，粘液分泌，血压降低及组织损伤等。
常见的I型超敏反应性疾病
（一）过敏性休克
1.药物过敏性休克以青霉素引起的最为常见。青霉素本身无抗原性，但其降解产物青霉嚏噎醛酸与体内组蛋白结合后，可刺激体内产生IgE抗体而致敏。当再次接触青霉素，可触发过敏性休克。但偶见少数个体在初次接触青霉素时也可发生过敏性休克现象，这可能与曾经使用被青霉素污染的医疗器材或吸人空气中的青霉茵孢子而引起致敏所致。
2.血清过敏性休克临床上应用动物免疫血清如破伤风抗毒素、白喉抗毒素治疗或紧急预防时可能发生过敏性休克。这是因为这些个体曾经注射相同的血清制剂而被致敏。
（二）呼吸道超敏反应
如过敏性哮喘，患者在吸入相应的变应原后所发生的支气管平滑肌痉挛，出现哮喘和呼吸困难等症状。
（三）消化道超敏反应
少数人在进食鱼、虾、蛋、乳等食物，或服用某些药物后，可以出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
（四）皮肤超敏反应
主要表现为皮肤荨麻疹、湿疹和血管性水肿。
I型超敏反应的防治原则
I型超敏反应的防治应考虑过敏原和机体免疫状态两个方面。一方面尽可能查出过敏原，使过敏者避免与之接触；另一方面根据I型超敏反应发生机制，有针对性地切断或干扰其中某些环节。&
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