舌癌的放疗和失败原因探查
&&&&一、一般情况&&&&舌活动部癌的发病率仅次于唇癌，是最常见的口腔癌。约占口腔癌的1／3～1／2。80％～90％的舌癌好发于舌活动部的侧缘特别是后侧缘，8％发生于舌背，2％发生在舌尖。舌活动部的肿瘤发生率约为舌根部的3倍。肿瘤常沿着舌肌的走行呈局部浸润性生长。男性发病率较女性高，好发年龄为50～70岁，其发病与口腔卫生差、酗酒、过量吸烟等因素有关。&&&&二、解剖&&&&舌是一个与咀嚼、吞咽、语言和味觉有关的肌性器官。舌口腔部为舌前2／3区域。舌肌分为舌内肌(起止于舌内)和舌外肌(起于骨止于舌内)。血供主要来自舌动脉(终末支：舌下动脉和舌深动脉)。淋巴引流：舌的淋巴管经不同途径引流至颈深淋巴结及二腹肌淋巴结，一部分(舌体前1／3)可引流至颌下淋巴结。&&&&三、病理类型&&&&大部分舌活动部癌的病理类型为中分化或高分化鳞癌。肿瘤常呈浸润性生长趋势，易出现深部肌肉侵犯和淋巴结转移。但是白斑区恶变和原位癌较少有浸润性生长表现。其他有小涎腺来源的肿瘤如腺样囊性癌等。&&&&四、转移途径&&&&舌活动部癌常以局部侵犯为主，可直接侵犯口底、咽前柱、舌腹侧、下颌骨，就诊时约30％～40％的患者可伴有淋巴结转移。在口腔癌中，最易出现颈部淋巴结转移的是舌癌，最常受累的淋巴结是二腹肌淋巴结(图5—1—11)，其次为颌下淋巴结和中颈淋巴结。它的特点是：舌前1／3或舌尖的淋巴常引流至颈中、下深淋巴结，而舌后部的淋巴则常引流至颈上深淋巴结。一般来说，舌侧缘的肿瘤淋巴引流至同侧，而中央区的病变淋巴引流可至对侧。因此，舌癌的颈部预防照射需双颈并包括下颈和锁骨上淋巴结。舌癌的淋巴结转移率与T分期有关：T1、T2患者约为20％～30％，T3、T4患者约为70％～80％，其中15％～20％可出现双侧淋巴结转移。远地转移较为少见。常见远地转移器官为肺、肝、骨。约有19％的患者在不同阶段出现第二原发癌，且大部分位于上消化道和上呼吸道。&&五、诊断&&早期舌癌临床表现各异，早期可表现为长期不愈合的浅溃疡，伴或不伴疼痛，或结节状肿物触之易出血，或浸润性生长伴溃疡形成。随着病期的发展可出现局部肿物变硬、固定并侵犯邻近结构，当肿瘤侵及舌神经时，可出现同侧耳痛、唾液分泌增多。当肿瘤侵犯范围较大或固定时，患者可出现舌活动受限、说话和吞咽困难。患者常死于局部肿瘤未控所致的出血、恶病质、吸人性肺炎和其他并发症。&&&&有的舌癌伴有深部浸润的病变也仅表现为小的粘膜改变，因此需进行细致的临床检查，有时触诊对了解病变大小和浸润情况是必需的。确诊仍需经病理证实。cT和MRI检查对了解肿瘤的浸润深度、邻近器官的侵犯和颈淋巴结转移等很有帮助。另外，颈部彩色多普勒检查对颈部转移淋巴结(伴有动脉血流)的诊断和可疑淋巴结的动态观察具有一定价值。&&六、治疗&&&&治疗方法的选择应根据原发肿瘤的大小、部位、生长类型和淋巴结转移情况确定。&&&&(一)适应证的选择&&&&1．单纯手术主要用于小的、表浅的、特别是位于舌前1／3、舌尖和前侧缘的T1N0或小T2No(2cm)病变，可行局部切除及预防性功能性同侧颈清扫；伴有邻近口底侵犯的病变(肿瘤加部分下颌骨切除和颈清扫)；靠近下颌骨或与下颌骨关系密切的病变；严重酗酒和大量吸烟的舌癌患者。单纯手术也可用于能耐受部分舌切除，且讲话功能的保留不是太重要的老年患者。尽管放射治疗后局部复发行挽救手术的成功率较低，但放射治疗后原发灶控制而颈部淋巴结转移的患者，大部分可行成功的手术挽救治疗。&&&&2．根治性放射治疗放射治疗在舌活动部癌的治疗中的优势主要体现在舌功能的保留。适用位于舌前部无口底受侵的T1N。、小T2N0病变；较大但表浅的或外生性、无明显深部肌肉浸润或放射治疗中病变消退满意的病变；病变虽然较小，但部位靠后，无法经口腔手术的病变。&&&&组织间插植近距离放疗是舌癌放疗的一个重要组成部分。早期表浅病变可采用单平面插植；对于厚度&1cm的病变，通常采用外照射+组织间插植治疗，可取得较好疗效。&&&&3．放射治疗加手术综合治疗中、晚期舌癌(T2晚、T3和部分T4病变)常伴有淋巴结转移或深部肌肉的侵犯，单纯手术创伤大，切除困难或对功能影响大，单纯放射治疗难以根治。可行计划性放射治疗或同步放化疗加手术。对于某些原发于梅毒性舌炎(sVphiLtic&Blossiis)基础上的伴有水肿和深部浸润的病变、侵及下颌骨的病变和侵及舌腭弓的病变均可考虑行术前放射治疗。&&&&4．姑息性放疗用于T4病变、无手术指征或有手术禁忌证，或拒绝手术的晚期病例。外生型病变对放射治疗较浸润性病变敏感。&&(二)放射治疗技术&&1．外照射&&(1)射线质可采用4～6MV高能x线或60&Co^y线，及8～12MeV电子线补充照射。照射体位：一般采用仰卧位，头部固定用平架并选用适当头枕，用u形或头颈肩热成形面罩固定(后者较前者固定效果好)。采用整体铅挡块水平半野(原发灶和上颈野)照射和垂直半野(下颈、锁骨上野)等中心照射技术；或原发灶上颈采用等中心水平野照射，下颈锁骨上野采用前切线野照射技术。&&(2)照射野在模拟机透视下，采用等中心技术，在机架为±90。分别摄定位片，等中心约位于舌中后1／3与体中线交点处。在定位片上勾画出照射野——双侧平行相对野和下颈前切线野。原发灶野：应包括原发灶和双上颈淋巴结(图5一l一12)。上界：在含口含器，将舌压至口底状况下，应于舌面上1．5～2cm。后界：至椎体后缘，应包括颈静脉链。前界：以避开下唇为度，下界：可在舌骨水平或根据颈部淋巴结的具体情况来定，原则上尽量不在转移淋巴结上分野。颈部野：包括中下颈和锁骨上区，一般采用颈部前切线野照射(根据淋巴结的大小和部位决定全挡脊髓或部分挡脊髓)。颈部野可根据颈部病变大小，与原发灶野在舌骨下缘、喉切迹或环甲膜处分野，下界至锁骨下缘，中间挡脊髓2～2．5cm宽。36～40Gy后，将原发灶野的后界前移以避开脊髓，颈部野全挡脊髓后继续推量。挡脊髓时应仔细，勿将颈静脉链遮挡。术后放疗照射野应包括整个手术区和全颈，而且放疗应在伤口愈合后即开始，一般认为手术与放疗的间隔应&4～6周。&&(3)根治性放射治疗剂量原发灶DT70Gy／7w。对于肿瘤与正常组织的边界比较清楚的病变，在平行相对野照射50Gy／5w后，加用组织间插植近距离治疗，原发灶处照射剂量：20～30Gv／1～2F／1～2w。术前放射治疗和颈部预防剂量：50Gy／5w。术后放疗剂量：60Gy／6w，残存或切缘阳性区66～70Gy／6．5～7w。单次剂量为2Cy／F。&&2．组织间插植近距离治疗技术单纯组织间插植治疗或组织间插植治疗与外照射结合较常用于舌癌、颊粘膜癌和口底癌。目前常用的125I较适合于永久性插植，而在口腔癌目前最常用的是暂时性组织问插植，放射源常采用192Ir，半衰期：74天。施源器有金属针和软塑管(一次性)。方法：徒手或采用模板技术。近距离放射治疗的剂量学遵循距离平方反比定律。也即近放射源处的剂量较高，易导致组织坏死，而在靶区边缘剂量较低易导致复发。因此，组织问插植近距离治疗应尽可能采用多平面、多管插植(部分肿瘤厚度&1(cm的病变可采用单平面插植)。当外照射加组织问插植治疗时，尽管外照射后肿瘤体积可能缩小，但是，插植体积应参考外照射前的肿瘤体积而定。因此，有学者推荐在计划性外照射加组织间照射的患者外照射前应对肿瘤边界进行标记，以便指导以后的组织问插植。应该强调的是，在每次插植进行布管(或布针)后，均应摄定位片，并根据实际插植情况(特别在徒手插植时，各施源器问是很不容易平行的)做治疗计划并进行优化处理。&&&&近距离治疗剂量学系统包括两部分：确保放射源在靶区内尽可能的分布均匀的原则(由医生和物理人员共同实现)和计算达到设计剂量时源在各驻留位的停留时问(由物理人员实现)。192Ir插植应尽量遵循放射源分布原则(巴黎系统)：①．施源器之间应等距，并且平行的穿过靶区；②施源器间距最好限于5～12mm之间，因≥15mm近源处组织溃疡坏死的几率增加；③中心平面应正交于源轴；④插植体积中心平面的源驻留点的排布应呈等边三角形或正方形。在设置参考点的距离和参考点的剂量时应注意：在两个施源器或放射源间距中点处的剂量最低，称为中心剂量率(basal&do。e&rate)，参考剂量率(refereNCe&dose&rate)是中心剂量率的85％，也即85％的等剂量线包括的体积是治疗体积。同时，在近源处剂量最高，临床易造成组织坏死。对于较小的肿瘤可单纯行高剂量率组织问近距离放疗，剂量：50(Gy～60Gy／2F～3F／3w～4w，其他病变应与外照射结合，先予外照射DT：50GY／5w，后行组织间插植：20Gy～30Gy_／1&F～2F／1～2w。因舌癌好发于舌侧缘，故行近距离治疗时，应注意下颌骨的防护，以减少高剂量致颌骨坏死的几率。&&&&(三)颈淋巴结的处理&&T1No、T：N。经口腔手术切除者，淋巴结转移的潜在危险可达30％，～40％，随着T分期的增加，特别是浸润深度的增加，淋巴结的转移率也随之增加。因此，舌癌患者应行全颈加锁骨上预防照射。预防照射剂量：50Gy／5w。伴有颈淋巴结转移的病例，单纯放射治疗难以控制，应以放射治疗和手术的综合治疗为主。&&七、疗效&&小的粘膜表面的肿瘤无论手术或放射治疗均可获得满意的疗效。其5年生存率：T1病变约为80％～90％，T2约为．50％。无论手术或放射治疗对T，、T4病变的局部控制率都较低，约为25%～30%。对于晚期病变，特别是N2、N3的病例可采用同步放化疗，以期提高局部控制率。生存率与分期及淋巴结转移与否有关。性别与预后有一定的关系(女性患者的预后较男性略好)。放射治疗的局部控制率主要与肿瘤的大小和原发肿瘤的浸润深度有关，与肿瘤的分化程度关系不大。&&八、治疗失败原因和并发症&&失败的主要原因为原发灶复发及颈淋巴结转移。主要并发症为味觉减退、口干、口腔粘膜糜烂或溃疡、偶有放射性脊髓炎、放射性龋齿与颌骨骨髓炎发生。为了减少并发症的出现，放射治疗前应常规行口腔处理，包括洁齿和修补龋齿或拔除残根，拔牙后应使用抗生素，原则上休息1～2周才能开始放射治疗，以减少放射性骨髓炎的发生。在照射技术上，可采用高能x线或高能x线加组织间近距离治疗，以减少周围正常组织的过量照射，减少口干和放射性龋齿的发生。
&&&&目前较常采用的原发灶和上颈野仰卧水平照射和下颈锁骨上野仰卧前切线照射，其原发灶野和颈部野相邻处的剂量重叠或剂量遗漏是不可避免的。适形特别是调强适形放疗(IMRT)技术，由于其靶区的适形度高，可大大地降低周围正常组织的照射体积和剂量，可以在使靶区获得确定的剂量的同时，最大限度的保护周围的正常组织。但应注意的是，舌是一个活动的器官，而且局部浸润性生长的趋势明显，因此，在勾画GTV和cTV时应予以高度重视，以免遗漏靶区。&&&&目前先进的质子治疗技术和光子治疗技术有效的降低了放疗副作用侧产生，是的治愈率提升至了一个很高的水平。
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我的舌癌分期是什么？_舌癌
状态：就诊前
&副主任医师
舌癌的TNM分类，T表示原发灶大小，并不是切下来的组织块的大小。一般2cm以下则属于T1，N表示淋巴结转移，若没有转移则为N0，M表示远处转移，也是M0。
一般这个阶段的肿瘤，仅仅手术就够了，放化疗无益。但并不代表绝对不复发，所以您应该认真做到的事情就是严格的定期随访，若发现问题，及时处理。
希望不要有精神负担，快乐生活，这个临床阶段的肿瘤预后还算乐观。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
非常感谢曲医生的回复!我的是T1N0M0吗?术前的活检样本曾送四家医院检查,本地和北京武警总医院的病理科说是癌前,贵院的病理诊断是局部癌变不能排除,想在贵院手术但排不进,就去浙一做得手术,接下来是定期复查吗?
&副主任医师
是的。定期去手术医生那里。
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状态：就诊前
曲医生，你好，你是在制造局那边吗？我想来挂你的号，周2-4的下午过来的话能挂到号吗？
&副主任医师
是的，九院地址：上海黄浦区制造局路639号。
本周四（明天）我停诊，下周二可以来诊。您可以直接到4楼410诊室来拿挂号预约券。
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状态：就诊后
门诊/住院患者报到
13-04-02找曲行舟大夫就诊的w***患者，成功报到医生诊断疾病：舌癌门诊或住院患者：住院最近一次就诊日期：治疗情况：未处理（观察）最近一次大夫门诊做的检查项目：随诊最近一次就诊时大夫给的处置方案：随诊
状态：就诊后
曲医生,你好,下个月我就半年了,想咨询下该做什么样的检查,检查部位是从哪里到哪里?还有就是我的病理提到的固有层和深部涎腺导管是在舌黏膜还是下面的肌肉里面?
&副主任医师
可以做个CT，从上颌做到锁骨。
肿瘤病理切片提示侵犯固有层，则表示肿瘤尚在上皮组织内，没有累及肌肉
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状态：就诊后
曲医生，你好，麻烦再咨询下：
1、我们本地只有16排的加强CT，清晰度能达到要求吗？
2、胸部需要怎么检查，要一起做CT吗？
3、9院加强CT需要预约排队吗？
&副主任医师
我院上午开的CT申请单一般当天都可以做。但报告要两天之后拿。
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状态：就诊后
曲大夫，你好，今日去九院做加强CT，但医生没让做，说CT没用，建议PETCT.去长海做了PETCT诊断：1、舌癌术后，术区未见异常摄取，左颈部代谢稍高小淋巴结，考虑炎性2、右侧水平裂局部增厚3、胆囊切除术后4、右侧上颌窦少许炎症5、右枕叶、左顶叶局限性低密度影，考虑蛛网膜粒可能，请结合MRI。这个结果是怎么样？
&副主任医师
建议带好petct片子以及报告给医生看，不要单纯列出结论来咨询。
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状态：就诊后
使用付费咨询服务
患者w***购买了大夫
次咨询服务
状态：就诊后
曲医生，我想咨询下病理报告“自检外切缘灶性细胞轻-中度异型增生”是不是说明外切缘阳性？现在已经1年了，怎么样才能知道它有没有变重度异型增生或癌变？还要再扩切吗？12月底的时候拍过头颈部CT说是没什么异常情况！
&副主任医师
不需要再次切除，只要手术区域黏膜看上去没有什么异常就可以。只需要定期随访即可。
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状态：就诊后
我想去手术医院借切片来9院复检，要借哪些切片？共几张？
&副主任医师
我个人觉得没有意义。因为切缘组织是切掉原发病灶后，在创口边缘取的组织，你把病灶切片拿过来，没有什么意义。因为诊断是明确的。
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状态：就诊后
哦，我知道了，我就怕发现异常时已经很严重了！以后检查是半年一次cr或mri对吗（上颌骨至锁骨）上次检查时也做了胸片，结果正常，但报告最后写建议ct复查。是说胸片不够清晰吗？五年前做过胆囊手术放了个东西，记得是可吸收的！这样能做mri吗？
&副主任医师
胸片观测肺部病灶现在已经不太用了，因为微小病灶不易发现。所以建议做肺部CT。至于胆囊里放了什么，我不是专科医生，不能回答您
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口腔颌面肿瘤、术后修复、种植牙
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口腔颌面外科CT与MRI对舌癌术前诊断和分期的比较_百度文库
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CT与MRI对舌癌术前诊断和分期的比较
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你可能喜欢深入了解舌癌的外科手术治疗
核心提示：舌癌是口腔中常见的恶性肿瘤，手术是治疗舌癌的主要方法，本文将手术治疗舌癌的经验，在文中作简要阐述。?
　　1 外科手术治疗的适应证　　?
　　①无远处转移;②能在安全边界内切除原发灶与颈转移灶;③病变属放疗效果差者;④手术切除引起的口腔功能损伤不大，或虽大胆通过重建或赝复使其得到相当程度的补偿并取得病人同意。?
　　2 颈部淋巴结转移问题　　?
　　有关文献报道的颈淋巴结转移率达40%~80%，这与舌癌侵润生长有关。肿瘤侵润方式参照Jacobsson的方法分为4型，Ⅲ型和Ⅳ型侵润的颈淋巴结转移率分别为58。8%和77。8%。包括T1舌癌，Ⅳ型侵润淋巴结转移率高，转移淋巴结数目多，预后最差，国外一些学者认为颈部淋巴结转移在防御淋巴结上的5年生存率为44。9%，转移不在防御淋巴结上的为17。5%。ShpitzerT对27例局限于舌活动部的边缘、无颈淋巴结转移征象(Ⅰ期)的舌癌病例行半舌切除及舌骨上颈清扫术，术后病理检查示25例颈淋巴结阴性，但术后不久即发现对侧或手术侧发生颈淋巴结转移，转移淋巴结位于手术野之外，最常见的部位是颈二腹肌和颈静脉中部淋巴结。因此，对临床N0的舌癌患者，应用预防性同侧颈淋巴结清除术，或作联合根治术，对N1N2舌癌颈部转移淋巴结，应争取做联合根治术或行化(放)疗与手术综合治疗，对N3患者，只有做联合根治术加各种综合治疗措施。?
　　3 下颌骨的保守治疗
　　过去几十年中，人们一直认为舌、口底区的淋巴管引流经下颌骨舌侧骨膜这一“中间站”到达颈部淋巴结。据此认为舌癌手术治疗中应行下颌骨部分或全部切除术，才达根治目的。后来有人研究指出口腔淋巴引流不经下颌骨膜这“中间站”，并主张不违背肿瘤外科原则前提下改良术式，保存下颌骨的连续性，更好地维护了患者术后的功能及面容。Sudhir等认为临床TNM分期与口腔癌侵袭下颌骨之间没有相关关系，而原发灶接近下颌骨的程度及其相对于下颌骨的活动度是影响癌侵袭下颌骨的主要因素。对于口腔癌侵袭下颌骨的诊断，以往用X光平片、曲面断层，还是CT、MRI都容易出现假阴性或假阳性的判断以及侵袭程度过高或过低的估计，最近yoav等运用Denta(一种三维立体重建CT)诊断肿瘤骨侵袭中没有出现假阳性或假阴性结果。有学者提出手术时通过翻起骨膜直视下探查是估计下颌骨有无癌侵袭及侵袭程度和范围的最准确方法。Forrest等于手术切缘处用大刮匙刮取骨松质冰冻活检来确定口腔癌对下颌骨的侵袭程度，其诊断准确率为97%(32/33)，此方法可指导术中安全切除受侵袭下颌骨的范围。伍国号等1993年报道因口腔癌侵袭下颌骨的患者行两种手术处理，一组部分切除，另一组作边缘切除，两组术后5年生存率差异无显著性。复发病例的原因在于软组织而不是骨组织。Sudhir等认为对口腔癌灶接近下颌骨但临床检查尚未波及下颌骨，或影像学检查为阴性结果者可施行边缘切除术;Brown等根据附着龈区可能是口腔癌进入下颌骨的主要途径，强调在作边缘切除术时须注意彻底切除附着龈区。Arnold等对T2~T3期口底癌患者选择没有骨侵袭影像学证据或原发癌没有固定于下颌骨的病例进行一种前颌骨改良式边缘切除术，切除下颌骨的牙槽缘及舌侧骨板。?
　　由此可见，舌癌侵袭下颌骨否应按原发灶与下颌骨之间距离而定，对癌肿接近下颌骨者，有条件的影像学可帮助诊断，术中取可疑骨松质冰冻活检可指导切骨范围，术时直视下探查是最准确的判断方法。若癌肿未侵袭下颌骨者，可行包括附着龈区的矩形方块切除术;若癌肿已侵袭下颌骨，应作下颌骨部分切除才更安全。?
　　4 原发灶的手术切除
　　位于舌前部T1舌癌，可经口腔切除癌肿边缘以外1cm以上正常舌组织后Ⅰ期缝合;位于舌体后部及超过T1的舌癌，切除范围应包括肿瘤边缘外1。5~2cm的正常组织，不仅是舌组织。若癌肿已侵犯舌外肌(颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌、腭舌肌)，手术范围应包括这些舌外肌的起点。舌癌原发灶的切除，切忌保守，若术前已作放(化)疗，应以放(化)疗前确定的切除范围进行，选择适当的术式。舌切除术的手术方式有10种：①舌体部分切除术;②半舌体切除术;③半舌大部分切除术;④半舌切除术;⑤大部舌体切除术;⑥全舌体切除术;⑦大部舌切除术;⑧冠状次全舌切除术;⑨矢状次全舌切除术;⑩全舌切除术。?
常见症状： 并发症状：相关检查：推荐用药：
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