糖尿病 尿PH降低 求病理生理学案例分析机理?...

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Multiple genetic defects Genetic Predisposition Damaged insulin
secretion Primary ?-cell defect Type 2 Diabetes Environment
Obesity,stress,etc
?-cell exhaustion Hyperglycemia Inadequate glucose
utilization Insulin resistance 1型糖尿病 2型糖尿病 遗传学 HLA关联 同卵双生子发病共显率
有 30%～50%
无 35%～80%
血循环胰岛细胞抗体
与其他自身免疫病相关性
胰岛素分泌 严重不足 中度缺乏到高胰岛素血症 胰岛素抵抗
偶有 常见 第三节 对机体的影响
Effects on Human Body
Effects on Metabolism
一、对代谢的影响
代谢紊乱症候群 胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖利用?，肝糖原分解? 血糖? 渗透性利尿 蛋白质、脂肪分解?
合成? 代偿性摄食? 多食 体重减轻 多尿 多饮 “三多一少”症状
体重减轻 二
糖尿病性酮症酸中毒 Diabetic
Ketoacidosis 胰岛素极度缺乏 脂肪动员和分解? 糖尿病性酮症酸中毒 脂肪酸?氧化剧增 产生大量酮体：丙酮 乙酰乙酸、β-羟丁酸 糖尿病性酮症酸中毒 血
? 血酮体? 渗透性利尿 细胞外液? 血渗透压? 呕
吐 CNS抑制 昏
迷 心输出量? 血管张力? 代谢性酸中毒 肾泌H+? 组织缺氧 肾血流量? G F R ? 葡萄糖排出? ?
高渗性非酮症糖尿病昏迷
Hyperosmotic Nonketotic Diabetic Coma
胰岛素?，胰高血糖素? 血 糖 ? 渗透性利尿 脑 细 胞 脱 水 脑萎缩、昏迷 血浆渗透压? 摄水不足 体液丢失过多 ? 糖尿病酮症酸中毒
高渗性非酮症糖尿病昏迷
多见于青少年
较多有糖尿病史 常有感染、胰岛素治疗中断等病史
多见于老年人 常无糖尿病史 常有感染、呕吐、腹泻等病史
较快（数小时～4天）
较慢（1天～2周）
厌食、恶心、呕吐、 口渴、多尿、昏睡、昏迷等
多尿、多饮、嗜睡、 幻觉、震颤、抽搐、昏迷等
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糖尿病病理生理学
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3秒自动关闭窗口2型糖尿病的药物预防前景 - 内分泌与代谢病专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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2型糖尿病的药物预防前景
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[ADA2012]2型的药物预防前景作者:刘超 来源:国际糖尿病内容概要：糖尿病的预防应该是每个国家更加关注的实际问题，然而如何有效地预防各种类型糖尿病的发生和进展，目前并没有达成共识。本次ADA年会最热门的话题依然是2型糖尿病的预防。这个主题涉及三大疑惑：①2型糖尿病是否可以或需要预防；②假如需要预防，究竟采取何种方法？　　刘超 江苏省人民医院　　糖尿病的预防应该是每个国家更加关注的实际问题，然而如何有效地预防各种类型糖尿病的发生和进展，目前并没有达成共识。本次ADA年会最热门的话题依然是2型糖尿病的预防。这个主题涉及三大疑惑：①2型糖尿病是否可以或需要预防；②假如需要预防，究竟采取何种方法？是生活方式干预，还是及早使用药物？③假如使用药物，哪一类药物更加合适？　　在2型糖尿病药物预防（The role?of pharcology in managing prediabetes）这项专题讨论中，主持过糖尿病预防研究（DPP）的美国科罗拉多大学公共健康学院流行病学教授Richard Hamman和2008年ADA班廷奖获得者Ralph A. DeFronzo教授两大巨头隆重出场，各抒己见。Hamman教授认为，生活方式干预具有明确的优势，3年的生活方式干预措施可以减少糖尿病发病风险达58%，10年随访时上述效果依然存在（糖尿病风险降低了34%）。但是，生活方式干预绝非易事，也不是发手册，在办公室讲课就可以解决的问题，而是需要投入很多人力、财力和精力。Hamman教授强调，使用二甲双胍也是预防糖尿病的一种合理选择，该措施可以降低糖尿病患病风险30%，且可以保持体重较长期维持稳定，甚至减重2~3 kg。　　然而，胰岛素抵抗研究的权威Ralph A. DeFronzo教授对上述干预措施持部分否认态度。他认为，生活方式干预难以推广和普及，花费和收益不够合理。二甲双胍减轻肝脏胰岛素抵抗，对肌肉胰岛素敏感性改善欠佳，也不能有效保护胰岛细胞功能，干预强度难如人意。DeFronzo教授指出，糖尿病的防与治都需要基于其病理生理学机制。迄今为止，已经有至少5项糖尿病预防研究涉及到格列酮类药物，其减少糖尿病风险的幅度2~3倍于二甲双胍，而且，这类药物可以改善胰岛β细胞功能，具有持久的干预效果。虽然罗格列酮退出市场，但吡咯列酮可以作为候选药品。因此，从长久有效的角度出发，预防糖尿病应该首选格列酮类。关于GLP-1受体激动剂在2型糖尿病预防中地位，目前前景很好但尚无循证医学依据。ORIGIN研究选用基础胰岛素作为糖尿病预防的举措，其经过平均6.2年使糖尿病患病风险降低28%，但是注射胰岛素预防糖尿病不会成为未来的主流方向。关于DPP-4抑制剂或其他新型产品的价值如何，尚不得而知，需要共同关注和进一步研究。由此可见，格列酮类药物和GLP-1受体激动剂可能成为2型糖尿病预防的主打药品。
糖尿病预防非常重要，如果生活方式干预难以推广和普及，我认为药物预防在我国可能更难推广。因为我国老百姓自古就有是药三分毒。这需要投入多大的力量能够推广和普及？
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糖尿病就医指南之三-胰岛素使用
　　糖尿病就医指南之三 　　某日，一位京外男性来我中心门诊就诊。该患者身高1.7米，体重75.0公斤。初诊糖尿病空腹血糖15毫摩尔/升。在当地曾服用二甲双胍治疗，一天4次，空腹血糖从15毫摩尔／升降到11毫摩尔/升，餐后2小时血糖15毫摩尔/升。用胰岛素治疗一天总剂量32单位，持续使用7个月。此次就诊化验血糖结果分别是：空腹血糖5.0毫摩尔/升、5.8毫摩尔/升，餐后2小时血糖11.7毫摩尔/升、12.7毫摩尔/升。就现在的标准，血糖尚未达标。 　　下一步怎么办?该患者是否需要增加胰岛素剂量?可能大多数医生都会增加胰岛素剂量，而且从理论上来说也没错。但是我认为，初诊的，胰岛素强化治疗可能只需要3个星期。 　　询问病史，该患者晚上头晕，无大汗、饥饿，大概每10天出现一次。嘱其停药后测3次血糖，结果分别是，空腹血糖6.8毫摩尔/升，餐后血糖10.8毫摩尔/升、10.7毫摩尔/升、8.0毫摩尔/升。可见停药后血糖水平比应用胰岛素时更好!病人追诉，自己正在服含糖的清火药，于是嘱其停止服用全部药物。此后血糖为：空腹5.4毫摩尔/升，餐后2小时6.3毫摩尔/升。嘱暂时停用全部降血糖药物，定期随诊。 　　该患者长达7个月的胰岛素治疗，血糖水平很高，停药后没有出现和。这就提示短期胰岛素强化治疗非常必要。如果用药持续很长时间、血糖水平控制不好，可以先停药观察，很可能会出现意想不到的好结果。 　　到底有多毒?过去我们对之了解甚少。现在知道它很厉害，甚至能够剥夺B细胞工作的权利。长期的高血糖可以引起胰岛B细胞分泌衰竭，而且产生胰岛素抵抗。重要的是，两者在高血糖短期得到控制后是可以逆转的。 　　还有很多值得汲取的教训：目前，某些人群、某些地区低血糖的存在相当普遍；要提高对低血糖的警觉，医生不要忘记询问可能发生的低血糖事件；许多事例提醒我们，胰岛素治疗很短时间就会发生低血糖。低血糖司空见惯，只是我们熟视无睹。我们医生对低血糖不敏感，只对高血糖敏感。要特别注意治疗过程中是否发生了与疾病自然演变规律不符的情况。要及时发现增加胰岛素剂量不仅没有使血糖控制得更好，而是使之更加恶化。在适当的时机停用胰岛素不仅可以避免低血糖，而且可较长时期维持血糖正常。 　　为什么在胰岛素治疗中出现这些问题? 　　第一，是因为我们未能深刻了解糖尿病的病理生理学机理。糖尿病是由胰岛素抵抗、胰岛素缺乏引起的，高血糖本身反过来又会加重胰岛素抵抗和胰岛素缺乏。 　　第二，未深刻了解胰岛素各种剂型的特点和优点，也不知道一个健康人维持血糖每天需要多少胰岛素；不知道糖尿病患者初诊治疗以后，维持血糖正常每天需要用多少胰岛素，胰岛素治疗疗程应该是多久。 　　每个初诊糖尿病患者都有个体差异，实际上每个人需要的剂量是不同的，所以不能用同样的方法处理。应用胰岛素后，什么时候减量，什么时候加量都需要斟酌。 　　糖尿病的治疗是理性的治疗，而不是疯狂的治疗。理性的治疗是科学和艺术的结合。这种治疗要积极又要稳妥。要做到有进有退，恰到好处。《孙子兵法》里的一句话很值得我们深省：&不尽知用兵之害者，则不尽知用兵之利也&。胰岛素是非常好的药物，但是另一方面，它能够造成低血糖，而低血糖对身体的危害也很严重。深刻认识这一点才能充分地使用好胰岛素。 作者：李光伟 中老年保健 年4期
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