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【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】（8-02
&&&&&&& 腹腔粘连是腹盆腔手术后常见而处理棘手的并发症之一。引起腹腔粘连的主要原因为腹部手术、感染、创伤、出血或缺血、肿瘤、异物等，其中腹部手术是最重要的因素，占腹腔内粘连发生率为60%～94%[1]，可导致粘连性肠梗阻、女性不孕不育等严重并发症，必要时须再次入院手术治疗，再次术后又会引起新的粘连，反复发作。因此预防腹腔粘连已成为临床普外科研究最为热门、最为广泛而深入的课题。多年来外科医生及科研人员投入大量精力进行了临床研究，至今仍未找到一种肯定有效的办法，但在临床预防研究方面也取得了不少的长足进步，现就有关报道综述如下。
&&&&&&& 1& 手术预防
&&&&&&& 1.1一般手术操作技巧预防&
&&&&&&& 粘连的产生是组织受到损伤后发生炎症反应所引起的，因此，轻柔的手术操作尤显重要，组织损伤小，血供良好，能明显减少炎症的产生[2]。为避免手术不当导致粘连的发生，常规做到注意以下几点：（1）严格无菌操作，避免医源性感染；（2）入腹前清洗手套和清洁术野，避免滑石粉和各种碎屑进入腹腔；（3）手术操作细心稳准轻柔，避免粗暴推挤牵拉分离；（4）采用锐性切割分离，避免钝性剥离；（5）腹外暴露肠管时间不宜过长，避免干燥；（6）充分止血，避免大块组织钳夹、结扎；（7）尽可能使用刺激小的缝线和各种置入物；（8）尽量少放不必要的腹腔各种引流管道，以减少肠壁与腹膜的刺激；（9）清除干净腹内积液、积血、脓苔纤维素、线头和异物等；（10）关腹前用大量盐水清洗腹腔，以减少感染；（11）尽可能修复浆膜和腹膜的完整性，避免缺血。以上十余种预防粘连的手术基本措施已被普外领域同行认可，虽然手术无法避免粘连的发生，但是严格施行上述措施却可明显减轻肠粘连的程度。
&&&&&&& 1.2特殊手术操作预防&
&&&&&&& 对于广泛肠粘连的手术，或者反复手术后粘连更广泛且不可避免引起肠梗阻的手术，临床上处理颇为棘手。但经过几十年的大量临床研究，终于发现肠排列术可预防广泛肠粘连术后引起肠梗阻。1937年Noble首先报道小肠外排列术预防严重粘连的小肠梗阻，1968年Bable又介绍了小肠内排列术的应用。任建安等[3]通过临床研究发现小肠外排列术有盲袢综合征、小肠吸收不良综合征、肠间隙脓肿等并发症，而小肠内排列术却无严重并发症，因此，认为肠内排列术是目前预防广泛肠粘连肠梗阻的最有效方法，外排列术因并发症多和肠梗阻易复发，不主张应用；但内排列对肠功能的恢复也有影响，不宜滥用。
&&&&&&& 1.3现代微创手术预防&
&&&&&&& 预防腹腔粘连的研究重点仍多集中在提高手术质量，减少手术创伤，减轻炎症发生率，从而减少粘连的发生。与传统开放手术相比，目前外科领域开展的腹腔镜微创手术具有创伤小，刺激小，出血少，发生炎症反应就轻，术后肠功能恢复快，从而引起肠粘连的几率就大大减少。胡明彦[4]等采用成年家兔进行上述两种术式对比研究，结果显示开放手术肠粘连发生率66.67%，腔镜手术肠粘连发生率4.17%，表明单纯开腹损伤导致的肠粘连率显著高于腹腔镜微创手术。Menizes[5]报道210例患者开腹手术其粘连发生率高达93%，而115例病人腔镜手术后粘连发生率为10%；其结果亦表明腔镜手术粘连发生率也显著低于开腹手术。以上研究表明微创手术术后在预防粘连地位的优越性，显示出开腹手术向微创手术转变具有良好的发展前景。但腹腔镜也有它的适应症，不是所有的腹部手术都可经腹腔镜手术治疗的，必要时还要中转开腹手术，甚至还有相当部分普外手术必需直接开腹完成。
&&&&&&& 2& 术后护理预防
&&&&&&& 腹部外科手术的病人大部术后不可避免发生腹腔粘连，其主要成因是手术刺激引起炎症反应，导致纤维蛋白过量沉积，形成粘连；也因术后早期肠麻痹、肠蠕动功能恢复缓慢，增加肠粘连的发生。成桂荣[6]等对腹部术后患者加用物理疗法的护理康复模式进行研究，物理疗法包括术后早期尽早活动四肢和下床活动、腹部热疗、腹部按摩、刺激排便等，结果显示加用物理疗法较常规护理组的病人能使局部血循环加快，促进肠蠕动，促使肠功能提前恢复，从而减少肠粘连的发生。
&&&&&&& 3& 药物预防
&&&&&&& 腹腔内粘连形成的机理，目前大多数专家认可的是损伤炎症学说，即手术、感染、局部缺血、异物存留、温热与干燥刺激等均可造成腹膜与浆膜损伤，引起炎症反应，从而导致炎症渗出，渗液中的纤维蛋白原和纤维蛋白形成沉积；而炎症反应过程中，又产生纤溶酶原激活抑制物，导致纤维蛋白溶解作用降低，最终产生纤维蛋白性粘连[7]。因此，现今药物预防的关键环节主要在防止蛋白沉积和纤维蛋白溶解方面的研究。
&&&&&&& 3.1防止蛋白沉积药物
&&&&&&& 3.1.1减轻炎症类药& 包括皮质激素、抗组胺类、非甾体类抗炎药、钙离子通道阻滞剂等，其机制是通过减轻损伤的早期炎症反应，稳定溶酶体膜，减少炎症渗出，防止术后腹腔粘连的发生[8]。此类药物的负面作用是影响组织愈合，应用时要根据个体差异权衡利弊使用。
&&&&&&& 3.1.2其他防蛋白沉积类药& 包括酶抑制剂、生长抑素类和氧自由基清除剂。Lai[9]等应用生长抑素类药奥曲肽研究发现，奥曲肽具有直接灭活氧自由基，保护细胞的作用，又能通过抑制T淋巴细胞途径减轻炎症反应，抑制成纤维细胞产生胶原纤维，从而抑制纤维粘连。Otogual等应用酶抑制剂中的抑肽酶研究证实它在高度纤维溶解状态下发挥抗纤溶作用，从而减少术后腹腔粘连的发生[10]。美蓝是氧自由基清除剂中研究较多的药物之一，其作用机制是通过降低一氧化氮合酶的活性抑制氧自由基的形成，降低对细胞膜的损害，从而降低术后腹腔粘连的发生[11]。但也有美蓝加重粘连的研究报道[12]，其临床使用价值有待进一步探讨。
&&&&&&& 3.2促进纤维蛋白溶解药物&
&&&&&&& 这类常用的药物有链激酶、尿激酶、糜蛋白酶、透明质酸酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、肝素等，其作用是能把纤维蛋白原激活成纤溶酶，使纤维蛋白溶解液化，最终达到预防腹内粘连的目的。但纤维蛋白也是伤口愈合和止血所必需的，所以纤维蛋白溶解药物的应用有引起伤口愈合不良或出血的风险，其临床使用会受到很大限制。
&&&&&&& 4& 生物屏障物质预防
&&&&&&& 其防止肠粘连的机理是用屏障物质将损伤的、纤维蛋白覆盖的、炎性的腹膜表面隔开，直到间皮细胞修复完成。
&&&&&&& 4.1药物屏障&
&&&&&&& 这类药物有几丁搪、透明质酸磷酸钠、右旋糖酐、羧甲基纤维素等，这些物质可制成溶液、薄膜或凝胶等不同形式使用，有良好的生物相容性、适宜的组织黏附性，能完全覆盖创伤表面，在体内有足够存留时间，可降解吸收，不需再次手术取出，不影响伤口愈合，更有效预防粘连的形成[7]。
&&&&&&& 4.2机械屏障&
&&&&&&& 用生物可吸收膜将浆膜损伤部位隔离是目前研究较多的一种预防粘连的有效措施。该方面的主要生物膜有Interceed和Seprafilm。Interceed是一种氧化再生纤维素，能在创面上皮再生过程中持续存在，然后吸收，且不需固定，达到很好预防粘连的效果[13]。Seprafilm即是透明质酸（HA）与羧甲基纤维素（CMC）结合而成的新型可吸收生物膜，具有无毒、无免疫原性和良好的生物相容性等特点；用于腹腔，1天后形成吸水性凝胶，可保护受损组织再上皮化至第7天，28天后体内自行清除，不需缝合，有液体仍有效。Seprafilm另一优点是可以在有血液残留时使用。动物与临床实验均证实其可明显减少腹部手术后腹膜粘连的形成[14]。
&&&&&&& 4.3自体腹膜移植预防&
&&&&&&& 有研究发现利用自体腹膜移植物修补壁层腹膜的损伤可以完全防止粘连形成；也能显著减少脏层腹膜粘连的形成。
&&&&&&& 5& 中医预防
&&&&&&& 中医根据临床表现认为肠粘连属于腹痛、关格、积聚等辨证范畴，治法以活血化瘀、行气止痛、通里攻下为主。张进君[15]在用四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防粘连疗效观察中，发现治疗组患者恢复肛门排气时间显著提前于对照组；粘连性肠梗阻发生率也明显低于对照组。因而认为四磨汤具有宽肠理气、通里攻下之功效，从而能促进肠蠕动功能恢复，有效预防肠粘连的形成。曾莉[16]等利用活血通腑方进行实验研究，结果证实该方具有调节纤溶酶原激活物的活性等作用，调控纤维蛋白沉积和降解，影响术后纤溶机制，达到预防术后腹腔粘连的发生。石卫人[17]用祛瘀通腑法对90例手术后患者进行分组对比治疗观察，结果治疗组术后肛门排气时间明显提前于对照组，表明祛瘀通腑法的中药治疗具有促进肠蠕动功能提前恢复，从而有效减少肠粘连的形成。通过以上中医治疗观察，表明中医在肠粘连预防的研究中具有广阔的应用前景，但中医口服或灌肠给药方式，在胃结直肠手术早期不宜使用，在手术中腹腔内给药也应用很少，这是它的局限性。
&&&&&&& 6& 其他方法
&&&&&&& 曾经，国外学者Bertram采用间皮细胞移植法进行腹腔粘连预防的动物实验研究，Lucas则采用间充质干细胞移植法进行腹腔粘连预防的动物实验研究，研究结果一致表明上述细胞移植法均具有预防术后腹腔粘连的良好疗效。但临床应用研究却有待进一步探讨。此外，祖国医学的蒙医领域同行也对腹腔粘连的预防研究注入新的动力；蒙医学者鲍路明[18]等采用蒙药阿木日&6，对腹部手术肠功能恢复研究，结果显示治疗组患者肛门排气时间明显提前于对照组，术后发生粘连性肠梗阻也明显低于对照组。白国柱[19]等亦用蒙药希古纳&3汤对围术期病人进行临床研究，发现该组方具有减轻疼痛、肛门提前排气明显优于对照组，也具有术后预防腹腔粘连的作用。
&&&&&&& 7& 展望
&&&&&&& 腹腔粘连由多种因素引起，最常见的主要原因为手术损伤，而腹部手术又是治疗腹部疾病常用手段，因此腹部术后腹腔粘连不可避免，严重的粘连容易导致粘连性肠梗阻。粘连形成过程极其复杂，人类对此研究还未令人满意，所以腹腔粘连的防治进展仍相当棘手。虽然，以上阐述了几十种预防粘连的方法，但是没有一种方法能够达到彻底预防。在诸多研究中，上述十余种手术基本措施被大家一致认可，微创手术具有良好的发展前景，药物预防存在很大的局限性，屏障物质具有良好的生物相溶性和组织黏附性，这类产品在临床应用中占有重要地位，并具广阔的发展和应用前景，也是现阶段人们研究的重点。粘连不可避免，但并不可怕，相信在外科同道们的共同努力下，随着对粘连机制的进一步阐明，会有更好的新药、新型屏障物质不断应用于临床，最终消除危害人类健康的腹腔粘连。
参 考 文 献
[1]康骅.粘连性肠梗阻的预防.中国医刊，）：18.
[2]黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志，）：450.
[3]任建安，黎介寿.肠排列术在预防粘连性肠梗阻中的应用.中国实用外科杂志，）：502.
[4]胡明彦，陈斌，代少华.开腹手术切口与腹腔镜手术切口术后肠粘连发生率的比较.中华消化外科杂志，）：34.
[5]Menizes D.Ellis H.Intestinal obstruction from abhesions&How big is the problem？Ann R Coll Surg Engl，-67.
[6]成桂荣.护理行为在预防术后肠粘连中的应用.现代中西医结合杂志，）：.
[7]蔡华芳.术后腹腔内粘连的预防研究进展.中国医药导刊，）：.
[8]曾莉.腹腔粘连研究进展.南京中医药大学学报.）：127-128.
[9]Las HS，Chen Y.Effect of octreotide on postrienterol intraperitoneal adhesion intats.Sacnd J Gastrienterol.78.
[10]Otogual Y ，Baykal A，Onat D，et al.Anexperimental study of the effect of irorotinin on intestinal adhesion formation.Am J surg，：137.
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[13]Wall Wiener D.Reduction of adhesion formation by intraperitioneal administration.Fertil Steril，）：132.
[14]Burns J W，Skinner K，Colt J，et al.Prevention of tissue injury and post-surgical adhesion by prelocating tissues with hyaluronic acid solutions.J Surg Res，4-652.
[15]张进君.四磨汤促进腹腔术后肠蠕动和预防粘连疗效观察.齐齐哈尔医学院学报，）：3039.
[16]曾莉，凌立君，张蕊等.活血通腑方对实验性腹腔粘连病理组织学影响的研究.中华实用中西医杂志，）：3668.
[17]石卫人.祛瘀通腑法防治腹部术后肠粘连的临床观察.新中医，）：27-28.
[18]鲍路明，白彦满都拉.蒙药阿木日-6对消化道恶性肿瘤术后胃肠道功能恢复的影响.内蒙古民族大学学报（蒙医药），）：11-15.
[19]白国柱，白彦满都拉.围腹腔镜胆囊切除手术期治疗及处理概述.内蒙古民族大学学报（蒙医药），）：30-33.
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女子在郑州高速上被踹下车，哭诉一年被打二十次。
声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。
　　术后粘连是指手术创伤所造成的组织、器官之间的异常纤维连接，已成为妇产科手术最常见的并发症。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持&静止&或引起病理性的并发症，严重者甚至可导致肠梗阻而危及生命。
　　1、粘连的不良影响
　　盆腹腔手术后有90%～93％的患者会发生粘连[1]，妇产科手术后粘连的发生率也达到56%～100%[2]。术后粘连除会引起肠梗阻外，多数患者会出现持续的盆腹腔疼痛、性交痛、不孕或消化道不适，以及造成再次手术困难或手术损伤[3]。在需要处理的术后并发症（如肠梗阻、慢性盆腔痛、不孕等）中有56％涉及粘连[4]。女性继发性不孕患者有20%～40％是粘连造成的[5,6]。
　　超过1/3的接受妇科大手术的患者10年内会因粘连相关并发症再次入院[3]。此外，处理粘连及其相关并发症还造成了巨大的经济负担。在英国，术后2年和5年内因粘连相关并发症而再次入院的总费用分别为2 420万和9 520万英镑[7]。预防术后粘连不仅可提高手术的成功率，同时，也可为患者解除病痛，改善生命质量，增加妊娠机会，减少医疗费用。
　　2、粘连的分类及分级
　　Diamond和Nezhat[8]将术后粘连分为1型和2型2种类型。见表1。
　　为评价粘连形成情况，国际上先后出现过多种粘连的分级标准，其中应用较多的是改良的美国生殖医学学会（American Society for Reproductive Medicine, ASRM）粘连分级标准[9]。见表2。
　　3、粘连的病因和病理生理
　　缺血是诱发粘连最重要的病因。因此，术后粘连常发生在组织被挤压、缝合或结扎的部位[10]。炎症反应是粘连形成的另1个诱因。腹腔内异物（如滑石粉、缝线或粪便）刺激或污染及细菌感染等都会导致炎症反应，进而引起粘连[11,12,13]。
　　粘连发生于正常腹膜组织损伤后。损伤可由手术、创伤、炎症、感染或腹腔内异物引起。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞坏死脱落，暴露出结缔组织[11]。局部的炎症反应和血液凝集释放的趋化性细胞因子，吸引损伤组织周围的正常间皮细胞、以及由间皮母细胞分化来的新生间皮细胞到受损伤部位，形成多个间皮细胞岛，并在纤溶作用的促进下进一步分裂、增殖、覆盖受损伤的腹膜表面，形成新的腹膜。同时，在前炎症因子如组胺的作用下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并在局部形成纤维蛋白基质，进而在相邻的组织之间形成纤维蛋白束。正常情况下，纤维蛋白束可被纤溶系统溶解并清除。但在组织缺血等条件下，纤溶系统活性受到抑制，纤维蛋白束则无法被清除[10]。一旦纤维母细胞潜入纤维蛋白束并引起胶原沉积，临床即可见粘连形成[14,15]。在这一复杂的过程中需要多种细胞因子、生长因子及蛋白酶的参与，如整合素、肿瘤坏死因子（TNF）、基质金属蛋白酶（MMP）等，广泛参与粘连形成的不同阶段。
　　4、粘连的预防
　　预防粘连是减少与术后粘连相关的并发症发生的关键。根据粘连形成的诱因及发病机制，采取积极的预防措施，能减少粘连的发生。目前，预防粘连的措施包括精细的手术操作和使用预防粘连的材料和药物。
　　为评价各种预防粘连措施的效果，加拿大预防保健工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）提出了相应的评价标准，分别用循证医学证据对证据质量和推荐分类进行了分级[16]。
　　证据质量级别：
　　Ⅰ：证据来源于至少1个实施良好的随机对照研究。
　　Ⅱ-1：证据来源于设计良好的非随机化对照研究。
　　Ⅱ-2：证据来源于设计良好的队列研究（前瞻性或回顾性）或病例对照研究，最好是来自1个以上中心或研究组。
　　Ⅱ-3：证据在无干预情况下通过不同时间和医疗中心获取。非对照研究的引人注目的结果（如20世纪40年代使用青霉素治疗的结果）也属于此类。
　　Ⅲ：权威人士的意见，基于临床的经验、描述性研究或专家委员会的报告。
　　推荐分类[16]：
　　A：有良好的证据推荐采取临床预防措施。
　　B：有合理的证据推荐采取临床预防措施。
　　C：现有证据是矛盾的，无法明确推荐或反对采取临床预防措施；但其他一些因素可能会影响决策。
　　D：有合理的证据推荐不采取临床预防措施。
　　E：有良好的证据推荐不采取临床预防措施。
　　I：缺乏充分（数量或质量）的证据进行推荐；但其他一些因素可能会影响决策。
　　（一）精细的手术操作
　　循证医学推荐：（1）医师应尽量采用微创的方法以减少粘连形成的风险（证据质量级别Ⅱ-1，推荐分类B）。（2）手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险；预防措施包括：仅在安全完成手术的前提下必要时才进行组织填塞、挤压和操作（证据质量级别Ⅲ，推荐分类B)。
　　预防粘连的手术操作的基本原则：（1）减少腹膜损伤；（2）充分止血；（3）防治感染。
　　1．改进手术技术：
　　严格遵循手术原则、良好的手术技术是减少粘连的基础。具体预防措施如下：（1）减少损伤：轻柔操作减少组织损伤，应用能量器械时注意减少和避免热损伤，缩短手术时间以减少组织暴露时间和机械性刺激。（2）仔细止血：如果混有血液，防粘连制剂会增加纤维蛋白沉积从而增加粘连形成的风险[15]（证据质量级别Ⅱ-2)。（3）防治感染：防止细菌感染或粪便污染，保持组织湿润，避免异物留置，合理使用抗生素预防和控制术后感染等[3]。术中尽量减少缝合并选择组织反应低的缝线，放置植入物应腹膜化，开腹手术使用无滑石粉和非乳胶的手套均可以减少异物反应[17]。
　　2．微创手术：
　　微创手术术后粘连的发生率比开腹手术明显降低[18,19,20,21]。每次手术都不可避免地会造成一定程度的组织损伤[18]；随着手术次数的增加，粘连形成的风险也相应增加[22]。如果可能，子宫切除手术更应选择经阴道或腹腔镜等微创路径[23]。妇科医师应在结合考虑患者个体特征、可能的病理结果以及自身技术的情况下尽量采用创伤更小的手术方法。但也需要注意腹腔镜手术中应降低气腹压力、缩短气腹持续时间及减少电灼次数以减少粘连[17]。
　　3．存在术后粘连特定风险时应考虑采用辅助的防粘连措施：
　　粘连形成的高危疾病包括子宫内膜异位症和慢性盆腔炎症性疾病[24]。另外，接受过卵巢和输卵管手术、子宫肌瘤剔除术和粘连松解术的患者更易出现粘连[17]。故患者存在这些特定风险时应考虑采用辅助的防粘连措施，如防粘连制剂[17,24]。
　　（二）预防粘连的材料和药物
　　1．凝胶或液体材料：
　　循证医学推荐：临床医师可考虑在手术后应用透明质酸（证据质量级别Ⅰ，推荐分类A）或羧甲基几丁质（证据质量级别Ⅱ-1，推荐分类B）防止粘连。
　　（1）透明质酸：
　　透明质酸是1种高分子黏多糖，由天然原料制备，有良好的生物相容性和组织黏附性，能降解吸收，在液态的生理状态下形成高黏度的凝胶。腹腔内灌注能覆盖组织器官浆膜面，隔离创面并最大限度减少浆膜脱水，从而减少粘连形成。
　　由于制备工艺不同，目前已开发出多种以透明质酸为基础的不同制剂。荟萃分析发现，不同类型的透明质酸制剂均能减少粘连的形成(OR=0.31, 95%CI为0.19~ 0.51)，还可避免已有的粘连进一步加重(OR=0.28, 95%CI为0.12~ 0.66)[25]（证据质量级别Ⅰ）。最近的研究还表明，透明质酸可减少合成网片放置后的粘连形成[26]（证据质量级别Ⅱ-1）。
　　（2）羧甲基几丁质：
　　羧甲基几丁质是1种虾壳提取物，后期通过化学反应改变其特定的基团而改变其物理和生化性质，具有广泛的生物学作用和良好的生物相容性，在体内可完全自然降解，具有促进上皮细胞生长、抑制成纤维细胞生长、广谱抑菌、促进红细胞凝集等多种生物活性，可多环节阻断术后粘连的发生[27,28]。1项多中心随机对照单盲临床研究显示，其不但能减少粘连的发生率，还能减少粘连的范围和程度，并能防止新粘连的形成[29]（证据质量级别Ⅱ-1）。
　　2．隔膜材料：
　　循证医学推荐：（1）手术医师应考虑对有粘连高危因素的患者应用防粘连隔膜材料，如：子宫内膜异位症、盆腔炎症性疾病、接受子宫肌瘤剔除术、附件手术等四类手术的患者。（2）尚无应用氧化再生纤维素防粘连膜、膨体聚四氟乙烯防粘连膜或化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜后的不良反应报告（证据质量级别Ⅱ-1)。
　　（1）氧化再生纤维素防粘连膜：
　　氧化再生纤维素防粘连膜是1种由氧化再生纤维素制成的可吸收合成机械性隔膜，可以按需裁剪。放置后8h内，其能形成1层凝胶状保护膜覆盖组织损伤面，之后开始缓慢降解为单糖，但能保证在最初的修复过程中（7~10 d）形成保护层，在术后28 d内会完全降解。
　　与不用任何防粘连材料比较，在开腹手术中应用氧化再生纤维素防粘连膜后盆腔粘连的发生率降低(OR=0.39，95%CI为0.28~ 0.55)[30]。类似的研究结果也显示，在腹腔镜手术后新粘连形成减少(OR=0.31，95%CI为0.23~ 0.79)，再粘连形成也减少(OR=0.19 ，95 %CI为0.09~ 0.42)[15]。目前，尚无数据显示其对于小肠梗阻、慢性盆腔痛的影响。2014年，欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）针对子宫内膜异位症引起的盆腔粘连建议使用氧化再生纤维素防粘连膜[31]。
　　（2）膨体聚四氟乙烯：膨体聚四氟乙烯是1种不吸收的合成隔膜，必须缝合于手术部位。
　　与不采取任何预防措施相比，膨体聚四氟乙烯可以减少子宫肌瘤剔除术后新粘连的形成(OR= 0.21，95%CI为0.05~ 0.87)[32]。文献报道，在粘连松解术后，膨体聚四氟乙烯组的再粘连形成少于氧化再生纤维素防粘连膜组(OR=0.16，95%CI为0.03~ 0.80)[15,33]。因此，应用膨体聚四氟乙烯防粘连膜预防粘连形成，较未用防粘连膜或使用氧化再生纤维素防粘连膜更有效（证据质量级别Ⅰ)。目前，尚无研究评价膨体聚四氟乙烯应用后小肠梗阻、慢性盆腔痛或妊娠率的情况。
　　（3）化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜：
　　化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜是1种由透明质酸钠和羧甲基纤维素组成的可吸收合成隔膜材料。放置后约24 h转变成亲水胶，形成保护膜覆盖在创面上，持续7 d直到创面间皮化，并会在28 d内完全清除。
　　循证医学分析显示，其不仅能降低术后粘连的发生率，还能减少粘连的范围和程度，尤其是在子宫肌瘤剔除术后[34]。随机对照临床研究显示，与对照组相比，盆腹腔内放置化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜的手术患者慢性腹腔疼痛（超过3个月）的发生率显著降低（分别为77.8%和35.3%），但在术后小肠梗阻发生率和术后生命质量方面，两组无显著性差异[35]（证据质量级别Ⅱ-2)。而1项多中心研究则显示，应用其可使术后小肠梗阻的发生率下降1.6%（绝对值）和47%（相对值）[36]。最近的1项大样本量对照研究也显示，开腹手术中应用化学改良的透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜可降低术后粘连性小肠梗阻的发生率[37]。但总体来说，对于长期临床结局（如生育或慢性疼痛）的影响尚缺乏足够证据支持。
　　3．药物制剂：
　　循证医学推荐：药物预防粘连的效果尚缺乏充分证据支持（证据质量级别Ⅲ，推荐分类C)。
　　（1）减轻炎症反应的药物：
　　抗生素及非甾体类抗炎药物。这类药物通过抑制炎症反应以减少粘连形成，使用时应严格掌握适应证，并评估药物副作用对患者术后康复的影响。目前的研究表明，给予一些局部和全身抗炎药物以及抗生素腹腔灌洗均不能有效减少术后粘连的形成[25]。
　　（2）减少纤维蛋白沉积的药物：
　　奥曲肽，血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂，重组链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。这类药物理论上可以预防粘连的形成，但临床应用时应注意监测患者凝血功能的变化，因促纤溶药物可增加伤口愈合不良或出血的风险。
　　4．其他方法：
　　目前，术后粘连的机制研究已进入细胞及分子水平，随之出现一些新的生物学疗法，如：抗转化生长因子（TGF)β抗体、血管内皮生长因子(VEGF）抗体和α球蛋白，但预防粘连的效果尚缺乏充分证据支持（证据质量级别Ⅲ，推荐分类C)。
　　5、总结
　　手术后组织粘连是普遍存在的，预防粘连是极有临床实用价值的工作，必须引起临床医师的重视。盆腹腔手术后粘连可以通过规范的医学手段进行预防。目前，国际上已倡导的预防粘连方法首先强调的是精细的手术技术。良好的手术技术操作既经济，又无任何风险，但能确实减少粘连的形成。对于部分存在高危因素的患者，需要考虑在精细的手术操作的基础上结合使用防粘连材料，起到屏障保护的作用，阻断粘连的发生，这样不仅可以避免粘连相关并发症或再次手术而产生的医疗风险，还可大大降低整体的医疗费用。
　　在临床实践中，易用性与经济性应作为选择粘连预防的常规实践手段需考虑的因素。根据手术需要协同使用多种预防手段，可以全面系统减少和防止术后粘连的形成。
　　中华医学会妇产科学分会参与讨论&预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识（2015）&的专家组成成员：
　　郎景和（中国医学科学院北京协和医院）
　　朱兰（中国医学科学院北京协和医院）
　　任常（中国医学科学院北京协和医院）
　　许学先（湖北省人民医院）
　　狄文（上海交通大学医学院附属仁济医院）
　　陈龙（青岛市立医院）
　　陈亦乐（湖南省肿瘤医院）
　　李佩玲（哈尔滨医科大学附属第二医院）
　　张国楠（四川省肿瘤医院）
　　张淑兰（中国医科大学盛京医院）
　　陈敦金（广州医科大学附属第三医院）
　　宋磊（解放军总医院）
　　张震宇（北京朝阳医院）
　　杨慧霞（北京大学第一医院）
　　周应芳（北京大学第一医院）
　　周慧梅（中国医学科学院北京协和医院）
　　姚书忠（中山大学附属第一医院）
　　段华（北京妇产医院）
　　郝敏（山西医科大学第二医院）
　　冒韵东（江苏省人民医院）
　　徐开红（浙江大学医学院附属妇产科医院）
　　黄向华（河北医科大学第二医院）
　　章汉旺（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
　　崔满华（吉林大学第二医院）
　　漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）
　　薛翔（西安交通大学第一附属医院）
　　王沂峰（南方医科大学珠江医院）
　　史惠蓉（郑州大学第一附属医院）
　　来源：妇产科空间
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主演：陈键锋/李依晓/张迪/郑亦桐/张明明/何彦霓
主演：尚格?云顿/乔?弗拉尼甘/Bianca Bree
主演：艾斯?库珀/ 查宁?塔图姆/ 乔纳?希尔
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