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　　甲状腺癌的放射性碘131治疗
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　　介绍一种经典的分子靶向诊疗方法：
　　怎样看待放射性碘（131I）治疗分化型甲状腺癌
　　【编者注】今天很荣幸请到北京协和医院核医学科陈永辉教授给大家做一场关于放射性碘治疗分化型甲状腺癌的科普。大家都知道目前甲状腺癌的发病率逐年增加，其中绝大部分是甲状腺乳头状癌，而放射碘对于甲状腺有天然的亲和力，什么情况下甲状腺癌需要131I治疗呢？且听陈教授娓娓道来。
　　甲状腺癌已成为当今世界发病增长速度最快的恶性肿瘤，最新统计结果显示，我国年发病率在女性恶性肿瘤里已从第八位跃居到第四位。甲状腺癌包括了甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，还有一些不常见的如淋巴瘤和肉瘤等。通常所说的分化型甲状腺癌包含了甲状腺乳头状癌和滤泡状癌两种类型。由于分化型甲状腺癌细胞保留了甲状腺滤泡细胞摄取碘的能力，因此放射性碘（131I）成了分子靶向治疗分化型甲状腺癌的特殊手段。病人手术后、经131I及TSH抑制治疗，大部分病人获得长期无瘤生存。在此向大家介绍131I治疗分化型甲状腺癌的一些常识。
　　（1 ）131I是一种什么样的药物?
　　不了解的人总会觉得有一种神秘和恐惧感，其实131I的成分就是碘化钠（NaI）,在原子能反应堆生产的一种放射性药物。131I在自然衰变过程中同时产生两种射线，γ射线能穿透人体，借助核医学的SPECT仪诊断疾病；β射线产生的电离辐射能杀伤分化型甲状腺癌细胞，用于治疗疾病。
　　（2）甲状腺癌细胞是131I的靶子，131I怎样识别甲状腺癌细胞？
　　分化型甲状腺癌细胞像正甲状腺滤泡细胞一样，仍保留了一种天然的装置，叫做钠/碘转运体，它能把血液里的131I转运到甲状腺癌细胞内。这样甲状腺癌细胞成了131I靶子，患者口服了131I，经胃肠吸收到血液，再到全身。131I能识别几乎全身各个角落里的甲状腺癌细胞，发射β射线使甲状腺癌细胞坏死，达到杀灭肿瘤的作用。
　　（3） 131I怎样治疗甲状腺癌？
　　可以从三个方面谈谈131I治疗分化型甲状腺癌的内容: 131I去除残余甲状腺组织、辅助治疗和远处转移的治疗。
　　（1）131I去除残余甲状腺组织
　　手术后几乎所有的分化型甲状腺癌病人甲状腺部位残留了甲状腺组织，考虑到甲状腺内可能隐藏了微小的癌灶，加上甲状腺组织还有分泌甲状腺球蛋白（Tg）的功能，借助131I把残留的甲状腺组织清除干净。有文献报道经过上述治疗后分化型甲状腺癌的复发率从38%降低到16%，提高了长期随访时Tg的特异性，治疗后的全身扫描还可以发现甲状腺外的转移，这样治疗后延长了病人的生存时间。
　　图1 左图为术后131I全身扫描，甲状腺部位可见残留的甲状腺组织，右图为治疗后半年，颈部残留的甲状腺组织消失.
　　图2 病人在131I治疗前做了诊断 131I全身扫描（131I剂量为3mCi）和胸部CT,没发现肺转移。治疗后131I全身扫描（131I剂量为50mCi）诊断甲状腺癌肺转移，病人得到了及时的全面治疗。
　　131I去除残余甲状腺使病人获得好处多多，什么样的病人要做这种治疗呢？
　　（A）有远处转移如肺转移或骨转移，首先用131I摧毁术后甲状腺床残留的甲状腺组织，下一步才能用131I治疗转移病变。
　　（B）侵袭性强的病理类型如大细胞、柱状细胞、嗜酸细胞或其它亚型。
　　(C)有甲状腺外侵犯如颈部淋巴结、血管、纤维脂肪及肌肉等。
　　(D)如果没有甲状腺外侵犯，甲状腺乳头状癌或滤泡状癌直径超过1厘米。
　　(2) 131I辅助治疗
　　病人口服了131I，进入血液系统，通过其特有的天然导向作用，寻找到体内存在可疑的转移病灶，杀灭肿瘤细胞，从而起到一种像辅助化疗一样的治疗。
　　(3)131I治疗转移病变
　　分化型甲状腺癌最常见的是肺、骨转移，大部分远处转移摄取131I，病人口服了131I能发挥其靶向治疗的作用。
　　图3 23岁，女，甲状腺乳头状癌伴肺转移，6次131I治疗后肺转移完全缓解。左图为治疗前，右图为治疗后。
　　（4）何种情况不能接受治疗？
　　以下三种情况不能进行131I治疗：⑴怀孕和哺乳期。⑵严重肝肾功能衰竭。⑶血白细胞低于3&109/L。
　　（5）病人需要做什么准备？
　　131I治疗前停服甲状腺腺激素（雷替斯）3～4周，低碘饮食至少2周，待颈部切口愈合好，血清促甲状腺激素（TSH）升高超过30mIU/L。
　　（6） 131I有哪些副作用？
　　131I是一种放射性药物，病人所服用的单次剂量或累积剂量越大，其副作用越大，一般单次小剂量副作用非常轻微。常见的不良反应有恶心、呕吐，儿童或少年明显，服药后几小时发生，持续时间很少超过24小时。有的病人颈部局部肿痛，为131I破坏了残余甲状腺组织水肿引起，服药后数小时出现，几天后消失。还有的病人出现口干、味觉变化、白细胞一过性下降、放射性唾液腺炎等等。
　　文/陈永辉
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传播健康知识、健康管理、内分泌疾病诊治;更多内容可关注微信...【面对甲状腺癌】读后感（14）碘131治疗前后的饮食注意事项
1.治疗前2周及治疗后48小时，必须吃低碘饮食，以提高影响甲癌细胞对碘131的吸收。
2.服药前3小时及后3小时内最好不要吃东西，以利于放射碘的吸收。
3.不吃海带、海菜、海苔、海产、巧克力、乳酪制品、加工或罐头食物、加盐的饼干或面包，选用无碘盐。避免吃含碘药物，如综合维生素、综合感冒药、咳嗽药水等。
4.服药3小时后及住院期间内，可口含酸梅或应糖果，以刺激口水分泌，降低辐射线对唾液腺的伤害。
5.服药48小时后，可恢复服用甲状腺素药物。且生活饮食正常，没有禁忌（亦可吃含碘食物）。（国内医生建议服药后一个月继续低碘饮食，让残余碘131继续发挥作用）
甲状腺癌病人的饮食原则
许多病人或家属对于疾病石材选择或调味料常感困惑，刚开始学习时确实要多花些心思，不过一段时间后，就可以应付得越来越顺手，您除了与医护人员讨论外，别忘了医院的营养门诊，也是我们可以寻求帮助的地方。
一、治疗前
手术后、接受放射碘治疗前1-2周，应采用低碘饮食，目的是让病人在进行放射碘治疗时呈现“暂时性缺碘”的状态，因此在吃进治疗用的放射性碘131后，体内的残余甲状腺或甲状腺癌组织就会大量地吸收放射碘。
所谓低碘饮食，是指每日吃入的碘少如50微克。台湾的食盐大多会加碘（一茶匙加点盐约有400微克碘），因此要避免腌渍、调理的过程加入含碘盐的食物。可以到超市购买无碘盐使用；若需要外食，也要以清淡为原则，货自备无碘盐添加，以免摄取过多的碘。
@要小心的食物
1.食盐：不要使用一般加碘食盐，改用无碘盐。
2.海鲜类：不要使用海鲜、蚌、贝类或是其他海鲜类制品，可改食淡水鱼类。
3.海藻类或海藻制品：海带、紫菜、海藻、海苔、洋菜或其他海藻胶制品。
4.腌渍食物或加工肉类：酱菜类、酸菜、菜脯、火腿、热狗等。
5.奶类制品：一杯250～300ml的牛奶，约含100～150微克的碘，因此，芝士、奶酪、酸奶、动物性奶油、冰激凌和奶精等奶制品都得避免。
6.巧克力：大多数的巧克力在制作过程中都会加入牛奶。
7.面包：可能会添加含碘食盐或奶制品（以及鸡蛋哦！），因此要酌量食用。
8.蛋黄或全蛋的制品：蛋糕、布丁、美奶滋等可能暂时需要减少食用。蛋白是可以食用的。
9.大豆、大豆类制品：如豆腐、豆皮、酱油、豆浆（每日不要超过一杯）。
10.红色色素3号：避免食用呈现红或橘色的食物制品。
@要小心使用的药物
1.碘酒或碘药水；
2.含碘盐的综合维他命或营养补充健康食品；
3.含碘盐的咳嗽糖浆；
4.电脑断层的含碘显影剂；（如：CT增强不能做）
5.心脏科心律调节用药“脏得乐”（Amiodaron）
@部分食物碘含量参考值（微克/100g）
海带& 24000
紫菜& 1800
发菜& 1180
黄花鱼& 12
二、治疗后
1.以均衡营养，维持合理体重为疗养重点。
2.食物挑选以天然、新鲜、多样化、无发霉为主。
3.少食腌制、烟熏、炭烤或加硝酸盐制作（如香肠、火腿）或刺激性强的食物。
4.多吃蔬菜，如无糖尿病也建议多吃水果。
5.脂肪总量应不超过总热量的30%，少动物性脂肪，植物油则避免高温油炸及反复多次使用。
6.如出现恶心、呕吐，可少量多餐进食。
7.利用乳制品、小鱼干、豆腐等食品补充钙质。
8.勿轻易购买或服用未经科学证明的补品或健康食品，以免花钱又伤身。
9.不要听信不正确的饮食限制或偏方，以免饮食不恰当，引发营养不良。
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<font color="#.怎样增加甲状腺癌转移灶摄取碘-131。?
目前，对于恶性孤立性甲状腺结节的手术方式存在争议，有全叶及峡部切除、全腺切除与近全腺切除术等。多数医师主张采取近于全腺切除术，其优点是尽可能多的切除了甲状腺组织而较好的保护了甲状旁腺及喉返神经，因为甲状腺全腺切除术并发症较多，而术后大剂量碘-131治疗能有效地去除残留的功能性甲状腺组织而起到全切除的作用。甲状腺癌的生物学特性是容易发生颈部淋巴结转移，文献报道其转移率为50%～90.5%，而甲状腺癌术前未触及肿大淋巴结，经颈清术后病检，其转移率高达72.02%。有颈部淋巴结转移者术后复发率为44.12%，无转移者术后复发率仅为17.86%，说明颈淋巴结转移者隐匿性癌灶增高，复发率就增高。尽管大部分医院采取了颈淋巴清扫术，但仍有一些隐匿性病灶难以发现。基于上述原因，多数学者建议甲状腺癌术后进行大剂量碘-131治疗清扫。
一、治疗原理：碘-131治疗包括去除分化型甲状腺癌（DTC，包括乳头状癌和滤泡状癌）术后残留甲状腺，以及治疗复发与转移灶。甲状腺原发灶经手术或碘-131去除后，分化良好的转移灶具有与正常甲状腺相同的滤泡组织并可摄取与浓聚碘以及合成甲状腺素。因此，给与足够量的碘-131 后，利用其发射的β射线，可有效破坏转移灶而达到治疗目的。
二、适应证：
<font color="#.碘-131去除残留甲状腺组织（清甲）：凡是DTC术后残留甲状腺组织摄碘率>1%，甲状腺显像显示甲状腺床有残留组织者均应考虑进行，尤其是甲状腺癌Ⅲ或Ⅳ期，或年龄<45岁的Ⅱ期，或选择性Ⅰ期伴转移者更应重视去除。一般剂量在50～100mCi。
2.碘-131清扫残留甲状腺已去除的DTC转移灶（清灶）：<font color="#）复发或转移灶不宜或不愿手术且病灶浓聚碘-131；2）病灶碘-131显像阴性，但Tg水平≥10μg/L的患者要选择碘-131做转移灶清扫。一般剂量在150～200mCi。
三、治疗前患者应做哪些准备工作？ 1）尽量切除原发灶及正常甲状腺以减少碘-131用量；2）停甲状腺激素3～6周，忌含碘食物及药物4周使促甲状腺激素(TSH)升高;近期手术需4～6周待创伤痊愈。3）治疗转移灶者，应确认TSH> 30mIU/L。4）常规验血常规、 肝肾功能、血清甲状腺激素及TSH、甲状腺球蛋白（Tg）及其抗体（TgAb），进行摄碘率测定、甲状腺显像及碘-131全身扫描、X光胸片及ECG检查。
四、不良反应与安全防护
<font color="#）全身与局部反应：碘-131治疗后部分患者有全身乏力、食欲下降、恶心、、口干等症状。病灶部位可有酸胀等反应，但这些反应一般是一过性的，可进行对症处理。
<font color="#）甲状腺功能减退：这是碘-131治疗DTC及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对清甲前保留有较多残余甲状腺组织者，在服碘-131后一周后开始口服左旋甲状腺素（LT4）150-250ug/d替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸131碘率<5%），于服131碘后24小时即开始按“饱和剂量”方案给予甲状腺激素。
3）造血系反应；少数患者可有周围血象和骨髓不同程度受到暂时抑制，经休息2～3个月后恢复正常，必要时可给予相应治疗。多数学者认为大剂量碘-131治疗后患者白细胞发病率与自然人群发病率相似，国内尚无并发的报道。
4）肺纤维化：严重的、弥漫性的肺转移灶者碘-131治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。治疗时宜相对减少剂量，要求治疗后48h体内碘-131滞留量<80mCi，并适当加用强的松（10mg 每日三次）2周左右。
<font color="#）安全防护：治疗需在有专用隔离设施、污物贮存和排放设施的病房中进行，病人体内碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下时可以出院。
对于绝大部分患者来说，由于碘-131治疗时已是手术全切或近全切，残余的甲状腺组织不到5%，如清甲碘-131剂量为100mCi，那么体内被摄取的剂量也只有5mCi左右。对于清甲后转移灶的治疗，即便是广泛转移的话，能够摄取碘-131的甲状腺组织也估计不到3%，设定一次给予250mCi的话，体内摄取碘-131的量也只有7.5mCi。其它的将很快通过肠道与泌尿道排泄。因而一般只是服碘-131后的头几天里体内及排泄物里存在较大剂量的放射性，这段时间要求严格的隔离，且马桶要多冲几遍。由于碘-131还存在物理半衰期（8天后碘-131的放射性自行减少一半），因而一周后体内的放射性是很少的了；而对于专业灶的清灶治疗，一周后甚至只能检测很少量放射性的存在。具体隔离时间：患者如为清甲治疗，则与家人尤其是小孩的隔离时间约为2至4周；如为清灶治疗，存在可知的明确转移灶时隔离时间为两周左右，仅有TG增高而无显像或其它影像学手段所示的明确转移灶时，隔离时间1至2周足矣。
五、疗效与预后：决定分化型甲状腺癌预后的两个重要因素是患者年龄和肿瘤的临床分期，中青年患者10年存活率可达90%以上，幼年和老年人存活率相对低一些；其次还要根据病理分期和病变侵犯而定。分化型甲状腺癌在诊断后的数十年中会有30%左右会发生复发或转移，远处转移时甲状腺癌致死的主要原因。
当采用碘-131治疗DTC转移灶时，如碘-131治疗后显像发现转移灶摄碘功能明显降低或完全消失，或病灶数目减少；Tg或TgAb降低或消失，认为是治疗有效。疗效监测时TG测定和碘-131全身扫描是重要的随诊手段。如停用T4(优甲乐)4-6周后TG>10ug/L则要警惕转移灶的存在，即使全身扫描阴性也有学者建议再次碘-131治疗。如为优甲乐治疗中进行的测定，则hTG>1.0ug/L建议停药进行复查并行碘-131全身显像，hTG<1.0ug/L和碘-131扫描阴性预示残余转移灶的可能性很小。
目前报道采用碘-131清扫对于淋巴结转移者68％完全缓解，肺46％可缓解，而骨仅7％缓解。就复发率而言单纯手术为32%，而手术+左甲状腺素片替代治疗为11%，而手术+碘-131去除+替代治疗复发率仅2.7%，是目前公认的治疗分化型甲状腺癌的最佳方案。
(下图左为X线片，右图为碘-131扫描 A：碘-131治疗前肺转移，B：治疗后明显好转）甲状腺癌患者碘131治疗为什么要住院治疗？_好大夫在线
甲状腺癌患者碘131治疗为什么要住院治疗？
全网发布： 19:33:08
发表者：程木华
(访问人次：3556)
1.医疗安全的原因：甲状腺癌手术后的碘131治疗时存在一定医疗风险，需要住院观察及对碘131治疗后并发症的处理和预防。例如，一部分患者会出现颈部不适，甚至部分患者因残留甲状腺组织较多，碘-131治疗后出现颈部肿大压迫气管及喉头水肿，导致呼吸困难。部分患者出现白细胞急剧降低，也有些出现急性胃等造成临床不适，需要处理和预防。此外，有些患者合并其他高危疾病时更需要住院观察，以免碘131治疗时导致其他高危疾病的加重，存在医疗安全隐患。&2.辐射安全的原因：碘131治疗是利用甲状腺的浓集碘的能力，给予的碘131能释放β射线，局部发挥辐射生物学效应，使甲状腺滤泡上皮细胞和甲状腺癌细胞破坏、萎缩，分泌减少，达到治疗或残留甲状腺癌的作用，是目前治疗和甲状腺癌术后残余病灶治疗的重要手段之一。但是，由于放射性的碘131不仅释放β射线，也发射γ射线，后者具有一定的穿透能力，对病人自己和家属、医护人员和其他周围正常人群都可能造成辐射危害，因此，进行大剂量碘131治疗时，需要患者在一定时间内采取屏蔽隔离措施。另外，在病人接受碘131治疗的早期（尤其头1-3天内）有大量的放射性排泄物，这些排泄物需要专门的放射性污水处理系统处理，否则会造成周围环境污染。所以，大剂量碘131治疗的患者或甲状腺癌患者，需要短期住院进行辐射安全隔离以及带辐射的排泄物处理，以保护社会大众，减少周围环境辐射污染。
发表于： 19:33:08
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程木华，男，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，中山大学附属第三医院核医学科创...
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