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　　运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
　　一、首页
　　首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意：
　　1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
　　2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
　　3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
　　二、计划护理单
　　是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
　　1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
　　2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
　　3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
　　4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
　　护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
　　三、病程记录
　　护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
　　病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
　　四、护理小结
　　护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
　　五、出院指导
　　出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
　　出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
　　出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。
　　责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。
　表23－2护理病历首页
住院号 179872
职业：离休干部
文化程度：高中
婚姻：已婚
入院时间：94.9.13
记录时间 94.9.13.3pm
通知军医时间
入院方式：卧位、坐位、步行
入院处理：洗澡、更衣、未处理。
入院介绍：
对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等
入院原因：
间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。
护理检查：
神志：清楚、嗜睡、恍惚
呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。
表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。
良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。
正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。
耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。
正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。
引流物及伤口情况
开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：
对疾病认识
一般了解对护理要求 希望得到良好的护理
饮食：谷类 睡眠：好、失眠。嗜好：无特殊
正常、便秘、失禁。
入院护理诊断
低效性呼吸型态，严重喘息；活动无耐力，严重喘息；便秘，年老活动量少；失眠，与日间睡眠有关。
护士长签名：张× 责任护士签名：赵×
表23－3计划护理
姓名 冠 科别 内 床号 13 住院号 179872
低效性呼吸型态：由于严重喘息所致，表现为喘憋。
活动无耐力，由于喘息所致，表现为乏力，活动水平下降
病人1周内喘憋症状缓解，能保持有效的呼吸。
病人在1周内掌握活动量和持续时间的限制，能够交替进行活动和休息。
1．密切观察病人的病情变化，观察记录病人的呼吸型态，包括呼吸频率、深度、节律、有无紫绀和呼吸困难。
2．给予病人鼻导管持续低流量（2升／分）吸氧
3．遵医嘱给予平喘解痉药物治疗，并观察记录药物对呼吸型态的效果。
4．在病人呼吸困难期间，守侯并安慰病人，给予情感支持。
5．保持室内空气新鲜，每天早晚各通风半小时。
6．指导病人进行缓慢的缩唇腹式呼吸。
7．注意输液速度不超过20滴／分
8．给予病人抬高床头，取半卧位卧床休息，协助病人生活护理。
1．观察记录病人对日常活动的耐受水平。
2．指导病人掌握活动限度，一旦出现喘憋、呼吸困难，出汗时即停止活动。
3．协助病人生活护理。
4．嘱病人有动作或活动量较大的事情时要请护士帮助，不要过劳。
5．随着病情好转，指导病人逐渐增加活动量，锻炼活动耐力（活动范围从床边 室内逐渐到室外，最后达到生活自理。
6．提供病人高蛋白、高热量、高维生素和多纤维素饮食，以增加营养，增强身体活动耐力。
9．18目标完全实现－病人喘憋症状缓解呼吸平稳。
9．20目标完全实现DD病人能够掌握活动量和持续时间的限制，并交替进行活动和休息，生活已能自理。
表23－3 计划护理单
姓名 冠 科别 内 床号13 住院号 179872
便秘：由于所老，活动量减少所致
病人3天内便秘解除并能保持大量通畅
1.嘱病人平时多饮水，每天不少1500ml
2．给病人饮食中增加纤维素含量，并嘱家属探视时给病人带香蕉、水果和蜂密。
3．病人喘息缓解期间，协助病人下床适当活动。
4．必要时给予口服缓泻剂。
5．给病人讲解维持正常排泄型态所需的知识，包括饮食搭配，适当活动，饮水量等。
9．16目标完全实现－病人大便保持形状。
失眠：与日间睡眠有关
病人2天内恢复正常睡眠规律：22:00pm～6:00pm ，并主诉夜间睡眠好。
1．建立生活的新秩序，用新的生活规律，调适心理节奏。
①病情平稳时，嘱病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡时，可听录音 看报②嘱家属多与病人在日间进行交谈，通过信息交流使大脑皮层经常得到兴奋刺激，增强脑力活动。
2．白天吃一些动物蛋白质（动物蛋白质中含有酪氨酸，有抗5－羟色胺的作用），使大脑皮层兴奋
3．睡前不饮浓茶或看情节激烈的电视、小说。
4．睡前协助病人做一些帮助睡眠的活动，晚餐不吃得过饱，睡前温水洗脚。
9．16目标完全实现－病人精神好，睡眠正常。
表23－4护理病程记录
姓名 寇 某 科别： 内 床号：13 住院号 179872
护 理 记 录
病人由家属扶行入院，给病人介绍病房环境，并将病人带到病床旁。病人喘息较重，将床头抬高，给予持续低流量吸氧2升／分，并通知医生，对病人及家属进行探视制度、饮食制度、物品管理制度、陪住制度、住院须知、作息时间等介绍，希望得到配合。由于喘息病人食欲较差，故须协助病人进食，加强基础护理。治疗上根据医嘱给予抗炎、平喘对症处理。
与病人进行简单的交谈，了解病人的既往生活习惯，饮食状况，病史家庭情况等，制定护理计划
病人突然气喘，带有哮喘音，不能平卧，大汗，紫绀，恶心呕吐。即刻通知医生，并守侯在病人身边，清理呕吐物，安慰病人不要过于紧张。根据医嘱停止青霉素静脉滴注，给予静脉滴氢化考的松200mg，肌注喘定0.25g，静推氟美松5mg，舒喘灵气雾剂喷雾一次。2小时后症状缓解。
晨间护理询问病人病情，病人主诉昨夜睡眠较差，只睡了2－3小时，不能平卧，对病人进行健康教育，静脉输液。
病人再次突发气喘，大汗、紫绀，端坐位，呼吸困难伴哮鸣音。即刻通知医生，停止青霉素静脉滴注，给予氢化考的松200mg静滴，肌注喘定0.5g静推氟美松5mg，并保持病室的安静，半小时后症状缓解，哮喘再次发作,均与输入青霉素有关，建议是否停止青霉素治疗。
与病人交谈，了解病人的应付能力，给予安慰，并指导病人进行缩唇腹式呼吸，给病人洗脸、洗脚、修剪指甲，做好生活护理。
病人精神好，坐位，主诉夜间睡眠较好，无喘息，自我感觉好。与病人交谈，了解病人心理状态，交谈中得知病人对其子女不太满意，不能常来探望，有时感到很生气。劝慰病人子女已成家，有孩子需要照顾，工作繁重、要多体谅，并为病人做饮食指导，嘱其每日坚持多吃一些粗纤维的蔬菜及水果，适当活动防止便秘。
病人精神好，主诉近日来喘息减轻，无胸闷症状。
协助病人活动，进行简单的自我护理指导，增强病人战胜疾病的信心
病人一般情况良好，无不适主诉，食欲好，可平卧，呼吸平稳，语言连贯。病人主诉近日发现有手抖现象，向病人解释是舒喘灵的副作用，停药后会逐渐好转。
晚间护理，病人已能进行生活自理，心情开朗，对护理工作表示满意，告诉病人根据气温变化增减衣服，平日要注意锻炼身体。
病人病情平稳，明日出院，对病人进行出院指导。
　　护理小结
　　通过对此病人的护理，制订了护理计划，并做具体的实施，病人能够理解并积极配合，取得了一定效果。
　　通过护理此病人，我认为在护理工作中应吸取经验教训是：对于每一位病人的药物治疗副作用、疗效观察是非常必要的。另外，做好病人的心理护理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。
　　出院指导
　　1.出院后遵医嘱按时服药，定时复查。
　　2.平日生活规律，注意气侯变化，避免着凉感冒。
　　3.适当加强营养，增强体质，提高机体抵抗力。
　　4.注意休息，避免劳累。
　　5.保持心情舒畅，消除恐惧心理。
　　责任护士：*** &&&&&&&&&&
　　护士长：***&&&&&&&&&&&
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运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、计划护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23－2护理病历首页 姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。 入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。 √ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。 √ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：加强妇产科护理病历质控——提高护理记录质量--《全国妇产科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编》2008年
加强妇产科护理病历质控——提高护理记录质量
【摘要】：正护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的实施,患者有权复印的病历资料包括体温单、医嘱单、护理记录单等,均属护理记录书写的资料,这些记录记载了患者接受治疗和护理过程,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。因此,在高风险的妇产科护理当中,护理记录书写的质量显得尤为重要。
【作者单位】：
【分类号】：R473.71【正文快照】：
护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录，它是一份完整病 案的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的实施，患者有权复印的病历资料包括体 温单、医嘱单、护理记录单等，均属护理记录书写的资料，这些记录记载了患者接受治疗和 护理过程，在医疗事故
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来源：青年人()& 16:21:44 & 【青年人：中国教育考试第一门户】
（一）体温单v4y医家园体温单为表格式，由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下：v4y医家园1、 一般项目：v4y医家园眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日，其余只填写日；其中如遇到新的月份或年度，应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。v4y医家园2、 特殊标识：v4y医家园手术或分娩当日在相应时间栏内，用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于40～42℃之间，次日即手术后或分娩后第一日，填写“1”，依次类推，填写至14天。此期间如做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药，以及其它情况如外出、请假等。v4y医家园3、 体温脉搏呼吸记录：v4y医家园体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内，各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温，用红色虚线垂直标至所降到的温度，以红圈结束。如体温低于35.5℃，可标为体温不升。v4y医家园4、 底栏记录：v4y医家园填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。v4y医家园5、书写注意事项：v4y医家园新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。v4y医家园（二）护理记录v4y医家园护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录。包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。v4y医家园[书写要求]v4y医家园1、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。v4y医家园2、护理记录的间隔按护理常规和级别执行。一级护理1～2天记录一次，二级护理3～4天记录一次，三级护理5～7天记录一次。手术时应在手术前一天和手术后回病房时各记录一次。需要交班的患者每班需要书写护理记录，患者病情发生变化时随时记录，记录时间均应具体到分钟。v4y医家园3、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录，应在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内，若有三次改动，应由原记录者重新书写，若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录，经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。v4y医家园[一般患者护理记录]v4y医家园护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录。v4y医家园1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。v4y医家园2、首次护理记录内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理状况等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。v4y医家园3、具体内容：v4y医家园（1）患者的病情及动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。v4y医家园（2）特殊治疗、护理措施和效果。v4y医家园（3）患者的突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落，自杀、企图伤人倾向者等。v4y医家园（4）根据医嘱记录出入液量。v4y医家园4、入院不足24小时出院或死亡者，应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。v4y医家园5、转科室者：转出科室要有简短的小结，转入科室应延续原护理记录单进行记录。v4y医家园6、出院时：应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。v4y医家园[危重病人护理记录]v4y医家园护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理记录特点书写。v4y医家园1、一般项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。v4y医家园2、具体内容：v4y医家园（1）患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。v4y医家园（2）神志、心理（情绪）状况，饮食、睡眠、大小便、出入水量。v4y医家园（3）皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。v4y医家园（4）各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。v4y医家园（5）护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。v4y医家园3、抢救护理记录：按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。v4y医家园[监护记录]v4y医家园记录内容、方法和要求同危重患者记录，特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录。v4y医家园[体温单和护理记录的质量评价]v4y医家园1、体温单各项按规定格式填写齐全，标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰。v4y医家园2、护理记录内容准确，签名清楚，有上级护士或护士长审核签名。v4y医家园3、护理记录中病情变化与病程记录应一致，并能反映出护理措施的执行情况。v4y医家园4、危重患者护理记录详细，能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施，以及治疗抢救和护理后的效果。v4y医家园&& 5、监护患者有相应的监护项目记录。
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