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垂体瘤的手术治疗
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垂体瘤的手术治疗
唐都医院神经外科
垂体腺瘤一旦明确诊断，在病人手术条件允许下，手术治疗应作为首选，且在术后辅以综合治疗。
60~90%垂体微腺瘤；②垂体腺瘤向鞍上扩展，但不呈哑铃形．未向鞍旁侵袭，影像学提示肿瘤质地松软者；③垂体瘤向蝶窦内生长者；④垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；⑥视交叉前置型垂体瘤；⑦病员年老体弱，不能耐受开颅手术者。禁忌证包括：①巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长，或肿瘤呈哑铃形者；②垂体瘤向鞍上扩展，影像学提示肿瘤质地坚硬者；③蝶窦气化不良者；④鼻腔及副鼻窦有炎症者。
——经口鼻———————经单侧鼻腔—X—
&&& 吸氧：为防止因全麻对呼吸的抑制所造成的缺氧，一般6~8GH体位：麻醉完全清醒以前取平卧位，麻醉清醒以后取头高位，以利面部肿胀的消退。③应用抗菌药物预防感染。④经单侧鼻腔-6~122~3纱条拔出以后鼻腔滴注抗生素溶液或麻黄素液，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染，注意每天清理鼻腔分泌物。⑥记尿量：对绝大多数垂体大腺瘤患者，术后尿崩的发生率极低，不需要记录尿量，对垂体微腺瘤，特别是行垂体微腺瘤扩大切除的患者，则应记录每小时或每两小时尿量，以便为术后尿崩的诊断与治疗提供依据。⑦垂体激素检测：垂体激素检测应分别在术后不同时间重复进行，以了解垂体肿瘤激素分泌是否恢复正常或减轻的程度及手术对垂体功能的影响，为判断疗效和进行进一步治疗提供依据。
肿瘤向鞍上生长呈哑铃状。②肿瘤长入第三脑室，伴有脑积水及颅内压增高者。②肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后窝者。④有鼻或副鼻窦炎症及蝶窦气化不良且无微型电钻设备，不适合经蝶窦手术者。⑤放射治疗效果不满意者。⑥肿瘤内出血()&&&
额下入路是经颅切除垂体腺瘤的经典方法：取双额冠状切口，骨窗下缘尽量与前颅底齐平，打开硬脑膜缓慢放出脑脊液，降低脑压，抬起额叶显露鞍区。此入路能同时显露双侧视神经、视交叉和颈内动脉，具备切除肿瘤的良好角度。缺点是需要抬起额叶，对脑组织牵拉较重，易于损伤嗅神经，对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大。根据肿瘤扩展部位的不同常采用不同侧别的人路：如肿瘤外形比较规则，常规采用右侧骨窗人路；肿瘤明显侵入一侧额颞叶脑内时行同侧人路；肿瘤明显侵入双侧额颞叶脑内时双侧人路。②经翼点入路是近年来鞍区手术采用较多的手术入路：本术式适宜于垂体腺瘤向视交叉后上方、向旁发展者或侵入海绵窦者，做一侧额颞发际内皮肤切口，行额颞部开颅，通过打开侧裂池利用额颞叶之间的间隙进入鞍区，对脑组织的机械性牵拉较轻，不易损伤嗅神经；也可以经视交叉前间隙和颈内动脉内外侧间隙切除肿瘤，但对肿瘤和邻近结构的显露和切除角度不如额下入路，手术技巧要求相对较高。
术前视力障碍程度，术前视力影响愈严重的，术后恢复可能性愈小。②视神经受压时间长短，视力障碍在12视神经萎缩程度，已有明显视神经萎缩者，往往不能完全恢复。
11肿瘤体积较小，视力、视野末受影响；②病人全身情况差，年老体弱，有其它疾病，不能耐受手术者；②手术未能切除全部肿瘤，有残余肿瘤组织者，术后加作放疗。
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第四军医大学唐都医院 神经外科 贺世明 发表于
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贺大夫你好；垂体瘤手术风险很大吗；现在瘤子已经很大了；可不可以做手术啊、老人年龄也很大了六十岁、血压还有点高、最主要的是现在眼睛看不到、谢谢了快点回复我哦
&&&&20&& 00:00
我有一个亲戚男孩，今年3岁半，背部有一肿块，呈青色。2岁多才开始学会走路，出生后就不能控制小便，直到现在。请问是不是脊柱裂？如何治疗？谢谢！
贺世明医生回复：（医生身份已核实）&&&&&&&& 00:00
应该是脊膜膨出，脊髓栓系，建议做MRI检查，确认后手术治疗
&&&&匿名用户&& 00:00
我是一名先天性脊柱分裂的患者，今年20岁了，女，我的脊柱现在非常严重，呈现S翻转性的了，背部没有任何固定的东西，是空的，左腿不好使，脚也不长，我想问一下我能治吗？我只是想和正常人一样的走路站直，可是脊柱完全是侧突的非常难看，我想让你们帮帮我！谢谢了！
贺世明医生回复：（医生身份已核实）&&&&&&&& 00:00
&&&&匿名用户&& 00:00
您好贺医生。救救我妹妹吧，我妹妹得了听神经瘤/有3.3厘米左右大，很危险，怎么才可以找到您，
贺世明医生回复：（医生身份已核实）&&&&&&&& 00:00
&&&&ZYL&& 00:00
賀大夫您好！我是生完孩子以后大出血，垂体损伤了，得了席汉氏综合症这个病，请问賀大夫，有什么好的治疗方案吗？谢谢！
贺世明医生回复：（医生身份已核实）&&&&&&&& 00:00
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贺大夫你好；垂体瘤手术风险很大吗；现在瘤子已经很大了；可不可以做手术啊、老人年龄...
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垂体瘤的治疗及治疗原则
垂​体​瘤​的​治​疗​及​治​疗​原​则​。
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脑垂体瘤什么治疗方法好
1.综合治疗垂体瘤的治疗主要包括手术、药物及放射治疗三种。正是由于没有一种方法可以达到完全治愈的目的，所以各种治疗方法各有利弊，应该根据患者垂体瘤的大小、激素分泌的情况、并发症及共患疾病的情况、患者的年龄、是否有生育要求以及患者的经济情况制定个体化的治疗方案。垂体瘤的治疗是一个多科室协作的综合治疗过程。2.放疗由于垂体瘤属于腺瘤，本身对放疗的敏感性较差，放疗后70%-80%的患者出现垂体功能降低，降低了患者的生活质量，所以放疗只适用于手术残余、不能耐受手术、对药物不敏感、有共患疾病不能够接受手术或药物治疗的患者。3.药物治疗对于垂体泌乳素分泌型肿瘤，90%以上的患者（无论是微腺瘤还是大腺瘤）都可以用多巴胺激动剂（短效制剂溴隐亭，长效制剂卡麦角林）控制PRL水平，使肿瘤的体积缩小。只有那些对该类药物过敏或不耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要急诊手术解压或患者不愿意接受手术治疗的泌乳素瘤病人，才选择手术治疗。在服用溴隐亭治疗期间，应该逐渐增加溴隐亭的剂量，直到血清PRL水平降至正常水平以后，调整剂量长期维持治疗。生长激素分泌型肿瘤的患者不论接受何种治疗，都应该达到以下几个治疗目标：消除肿瘤，减少肿瘤的复发，GH达标，缓解临床症状，尽量保全垂体功能，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。对于生长激素分泌型垂体瘤，近20年的主要进展是生长抑素类似物的应用。该药物的临床应用，使得GH分泌型肿瘤的治愈率明显提高。近几年生长抑素类似物长效制剂如长效奥曲肽、索马杜林等用于临床，使得患者的依从性大为提高。术前应用该类药物可以迅速降低患者的血清GH水平，减轻患者的症状、缩小肿瘤的体积，为手术彻底切除肿瘤创造良好的术前条件。生长抑素类似物用于GH分泌型肿瘤的另外的适应证包括：术后残余患者、放疗后GH尚未降低至正常的患者的过渡治疗。应用生长激素类似物后，对于那些因伴有心衰、呼吸睡眠暂停、控制不良的高血糖、高血压的患者，因不能耐受麻醉的患者，提供了术前准备治疗的机会。生长抑素类似物用于促甲状腺激素分泌型肿瘤也取得了满意的治疗效果。4.手术治疗目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗。垂体瘤的位置在鞍区，周围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手术还是有一定风险的。目前手术方法有经蝶窦，开颅和伽马刀。瘤体直径大于3厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此需定期复查。
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　　大的方向上来讲，脑垂体瘤的治疗应该到神经外科，专业正规的医疗机构进行治疗。任何的治疗方式，还是要在科学的基础上，治疗脑垂体瘤。不知脑垂体瘤的现在具体情况怎样，之前有没有治疗过或是采用什么方法进行的治疗？你可以把详细的资料发过来我看一下。
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手术与伽玛刀治疗垂体瘤的护理
作者：路联凤，赵淑玲，谢 荣&&&&作者单位：255213 山东淄博，淄博万杰肿瘤医院
目的 探讨手术切除与伽玛刀治疗垂体瘤60例的临床护理的对比。方法 对1998年12月～2006年5月我院收治的经手术切除与伽玛刀治疗垂体瘤各60例患者的临床治疗方法不同、心理护理与手术后的护理不同、出院指导不同的体会。结果 手术切除垂体瘤，由于是开颅手术术前按全麻常规准备麻醉术后护理程序复杂而繁琐，稍有失误，易引起并发症，处理不当可能出现伤残，甚至死亡；本组引起尿崩症者占总数53.3%。而伽玛刀治疗垂体瘤，其优点是手术前无需特殊准备，术后步行回病房，安全，无并发症，效果显著，易被患者与家属接受。结论 伽玛刀治疗垂体瘤是安全、可靠的，具有成功率高、疗效好且副作用少的优点。
【关键词】& 垂体瘤；手术；伽玛刀；护理
&&&&& 脑垂体瘤是蝶鞍区常见的良性肿瘤，其发病率为1/10万。占颅内肿瘤的10%。脑垂体瘤的临床症状主要表现为闭经、溢乳，多汗、多食，头痛；视力视野障碍；其他神经和脑损害。肿瘤压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍累及第三脑室，可出现颅压增高症状。近8年来我院采取了手术与伽玛刀相结合的治疗手段及合理的护理措施，收到较好的临床效果，现报告如下。
&&& 1 临床资料
&&& 手术切除组：A组60例，男25例，占41.7%，女35例，占58.3%；年龄24～60岁；垂体瘤最大2.5 cm&4 cm，最小2 cm&3 cm。伽玛刀组：B组60例，男23例，占38.3%，女37例，占61.7%；年龄7～60岁；垂体瘤组最大2.0 cm&2.5 cm，最小1.2 cm&1.8 cm。
&&& 2 典型病例
&&& 2.1 手术组病例介绍 患者，男，47岁，农民，因无任何诱因出现视力下降，左眼0.6，右眼0.8，性欲减退2年，左侧面瘫，口角右斜并流口涎1周。在当地医院以脑血栓、面瘫治疗无效，于日来到万杰医院收入院。入院时患者体温36.8 ℃，P 80次/min，R 20次/min，体重89 kg。近6个月体重增加10 kg，肥胖伴脱发，全身乏力。MRI示鞍区占位性病变，确诊垂体瘤2.8 cm&2.8 cm大小。于7月19日8 am在全麻下行开颅手术，吸出瘤体约98%。出血200 ml，未输血，手术过程顺利于2 pm时回ICU，监测血压17/10 kPa，心率95次/min，R 19次/min，T 38 ℃，术后20 h出现多尿、多饮、烦渴，尿量600～1800 ml/h，比重1.002～1.004。查血钾3.68 mmol/L，钠126 mmol/L，氯92.4 mmol/L。出现尿崩症、电解质紊乱，给予控制尿崩症。术后43.5 h，突然发现患者呼吸异常、胸闷、气促、阵咳，监测心率110～118次/min，听双肺湿性啰音，左肺水泡音，出现心力衰竭，高热（39.6 ℃），呕吐3次呈胆汁样，大便14次（约2000 ml）呈水样。经过输液、脱水、输血等积极抢救，术后1周病情稳定，于12月29日出院。共住院15日。
&&& 2.2 伽玛刀组病例介绍 患者，女，37岁，主因月经紊乱12年，初时50天1次，继而出现无规律流血，1个月内只间歇2～3日。1年前发现左乳房溢乳后溢血性液体。在当地就诊服多种药无效。查CT示鞍区占位性病变，确诊为泌乳素型垂体瘤1.8 cm&2.0 cm大小，于日收住院。入院时，T 37.2 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 19/10 kPa，体重62 kg。睡眠差，易多梦。经常规辅助检查，于日行伽玛刀治疗。术前洗头，新洁尔灭消毒，戴无菌帽，禁食，术前肌注鲁米那钠0.1 g，防止胃肠道反应肌注胃复安10 mg，预防低血糖静推葡萄糖60 ml。局麻立体支头架，MRI扫描定位，回病房等待剂量计划，行伽玛刀治疗，中心剂量60 Gy，边缘50%包线，共射靶12次，治疗结束。取下头架，针眼消毒包扎。于10∶30 am步行回病房，共住院3日。于日出院。
&&& 3 护理
&&& 3.1 两组术前准备情况 见表1。表1 两组术前准备情况
&&& 3.2 两组术后护理比较 A组：看护患者至清醒、禁食24～48 h、监测生命体征48～72 h、观察神志变化，伤口引流管护理、口腔肺部褥疮护理92 h，高热护理、记出入量尿量呼吸机应用等护理、监测血氧饱和度、输血输液护理（应用输液泵）、抽血查血气拆线。B组：患者步行回病房、即饮食、测BP一次，无其他措施。
&&& 3.3 两组术后情况比较 A组：尿崩症发生于术后2～72 h；尿量800～1 800 ml/h；临床表现烦渴、多饮、多尿、消瘦［1］；24 h总尿量7 000～15 000 ml；尿比重（1.002～1.004）&5；肌注尿崩停（0.6～1.44）ml&5 ［2］；药效7～14日尿量2 500～3 700 ml/24 h；尿崩症随访恢复时间1～2年；平均住院时间4～8周。对照组：无尿崩症发生；尿量、尿比重等均正常；垂体瘤消失时间1～2年；平均住院时间3～5天。
&&& 4 体会
&&& 4.1 手术组与伽玛刀组的护理对比 手术切除易造成患者焦虑、恐惧，害怕插尿管、麻醉、开刀流血、危险、易感染甚至伤残。术后本组并发尿崩症，造成护理工作繁忙，护士劳动强度大，患者出现烦渴、多饮、多尿、消瘦等并发症，增加了患者身心痛苦，而且住院时间长，恢复慢，难以被患者接受。伽玛刀治疗时间短、精确度高、不良反应少［3］，安全、疗效好。治疗中患者清醒，不需要麻醉，无出血、无感染等并发症［4］。患者身心无痛苦，省时省力，易被医护、陪护、患者接受。笔者最重要的体会是减少了神经外科护士的劳动强度、患者的痛苦和开颅引起的多种并发症，达到了降低死亡率的目的。
&&& 4.2 心理护理不同 手术是一类刺激源，可影响患者的心理活动，又可影响手术效果。手术患者常有焦虑和抑郁心理，紧张和情绪波动。患者害怕术前准备，如导尿、灌肠，担心手术能否成功、瘤体能否取出、手术的危险性等。针对上述情况，护士应给予患者及家属术前的心理护理。而伽玛刀患者术前的心理护理主要针对伽玛刀原理、效果等。治疗前需了解患者的临床表现、文化程度、家庭背景等，详细介绍治疗步骤及注意事项。让患者知道伽玛刀的安全和准确性，解除患者的各种疑虑。
&&& 4.3 出院指导不同
&&& 4.3.1 手术组患者的出院指导 手术患者由于手术创伤大，嘱其高蛋白饮食，补充营养；患者体质减弱，需增强抵抗力，需要在家休养1～2个月，不宜进行重体力工作，可做适当的运动。手术切口部位保持清洁，做好皮肤护理。手术2～3个月后复查MRI。
&&& 4.3.2 伽玛刀组患者的出院指导 伽玛刀创伤小，不影响正常生活和工作，无需高营养饮食，休息1周就可以。1年后患者复查MRI。
【参考文献】
& 1 史玉泉.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，.
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，.
3 朱建坤，梁建民，岑宇翔，等.伽玛刀临床应用初步报告.中华神经外科学杂志，）：510.
4 王勇.伽玛刀治疗颅内疾病的护理.中华护理杂志，）：590.
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