2016年天津农村医疗保险报销范围及报销比例规定
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为保障和改善民生，健全社会保障制度，市委、市政府决定，在整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的基础上，建立实施城乡居民基本医疗保险制度。这项制度覆盖农村居民和城镇非从业居民，并且将全部未就业、灵活就业而未参加基本医疗保险的人员纳入其中。实现了医疗保障的城乡一体化。待遇水平得到了进一步提高，可供选择的三个筹资标准中，最低的220元筹资标准与原城镇居民基本医疗保险待遇水平相当，对于选择560元筹资标准的城乡居民，待遇水平比原城镇居民医保的住院费用报销比例提高了10%，并且增加了门急诊和生育医疗待遇，建立了学生意外伤害附加保险。广大农村居民就医范围不再局限于本区县医疗机构，持社会保障卡在全市联网定点医疗机构，均能实现即结即报，用药范围扩大，报销水平提高。　　第一部分参保政策　　一、哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险？　　参加城乡居民基本医疗保险的范围主要是三个群体。一是新生婴儿、各级各类院校就读学生以及其他未成年人;二是全体农村居民;三是有本市户籍，不具备领取城镇企业职工基本保险金资格的老年居民，以及男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。　　二、城乡居民基本医疗保险费缴费标准是多少？　　学生儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费50元，政府补助50元。　　成年居民筹资标准分为三档，由参保人员选择。一档为每人每年560元，个人缴纳330元，政府补助230元。二档为每人每年350元，个人缴纳160元，政府补助190元。三档为每人每年220元，个人缴纳60元，政府补助160元。　　三、什么时间可以办理参保？　　每年9月到12月份，符合条件人员可以办理参保手续，逾期不再受理。　　四、哪里可以办理参保手续？　　(一)在校(园)学生儿童以学校、托幼机构为单位参保，在所在区县社保分中心办理参保手续。市学生医保服务中心协助办理。　　(二)其它人员以居民家庭为单位参保，到户籍所在地或者经常居住地所在街镇劳动保障服务中心及其社区工作站办理参保手续。农村居民应当以行政村为单位，到乡镇劳动保障服务中心办理参保手续。　　五、办理参保手续需提供哪些材料？　　以居民家庭为单位参保的城乡居民应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。　　六、办理参保手续的流程是什么？　　持相关材料到社区劳动保障工作站，填写城乡居民基本医疗保险申报核定表一，待审核合格，到街道乡镇劳动保障服务中心打印《缴费通知单》，居民持《缴费通知单》到指定银行办理缴费，缴费完毕即完成参保。农村居民的参保缴费手续由行政村统一组织办理。　　七、哪些银行可以办理缴费？　　全市中国银行、工商银行、中国农业银行、天津银行、光大银行各营业网点。　　八、特殊困难人员参保有哪些特殊规定？　　属于重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭范围的各类城乡居民、城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助参保。　　重度残疾人员是指经残疾人联合会认定，残疾等级标准为一至二级的残疾人员。认定的凭证为《中华人民共和国残疾人证》。　　享受低保待遇的人员是指经民政部门认定，领取最低生活保障金的人员。认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》及街镇出具的享受最低生活保障待遇人员证明。　　特殊困难家庭人员是指经民政部门认定，享受特困救助的困难家庭人员，认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》及街镇出具的享受特困救助家庭成员证明。　　城镇低收入家庭60周岁以上的老年人是指经街镇劳服务中心认定，家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍家庭中的年满60周岁的城镇老年人。认定的凭证为居民身份证和街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。　　九、新生婴儿如何参保，享受待遇时间如何计算？新生儿由其法定监护人按照以居民家庭为单位参保程序为其办理参保缴费。新生婴儿不受参保缴费时间限制，筹资标准为100元，个人缴费50元，政府补助50元。新生婴儿出生并在90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受基本医疗保险待遇;在出生90天后办理的，从缴费次日起享受基本医疗保险待遇。　　十、城乡居民基本医疗保险费可以退费吗？城乡居民缴纳的基本医疗保险费只有在符合规定的情况下才可以退费。具体规定是，参保人员已缴纳次年基本医疗保险费，在进入待遇享受期前发生回原籍、户口迁出、死亡及就业等情形时，可以到所在参保区县社保经办机构办理城乡居民基本医疗保险退费手续。　　第二部分报销政策　　一、城乡居民基本医疗保险报销范围包括哪些？　　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围：　　(一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用;　　(二)住院治疗的医疗费用;　　(三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;　　(四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用;　　(五)建立家庭病床发生的费用;　　(六)学生因意外伤害发生的医疗费用及伤残、死亡补助;　　(七)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用;　　(八)符合规定的其他费用。　　二、城乡居民能够享受哪些住院待遇？　　学生儿童最高支付限额为18万元，在一级医院报销比例为65%，二级医院报销比例为60%，三级医院报销比例为55%。　　成年居民分为三挡。一是按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为65%，在二级医院报销比例为60%，在三级医院报销比例为55%。　　二是按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为60%;在二级医院报销比例为55%，在三级医院报销比例为50%。　　三是按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，在一级医院(社区卫生服务中心)报销比例为55%，在二级医院报销比例为50%，在三级医院报销比例为45%。　　在上述报销标准当中，一级医院不需交纳起付标准的费用，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。　　例如一名儿童生病，发生符合规定的医疗费用6万元，如果在三级医院住院，可以报销32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一级医院住院，可以报销39000元(60000元×65%)。　　三、城乡居民门急诊待遇是什么？　　在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童报销比例为30%。　　四、学生意外伤害附加保险待遇有哪些？　　一是意外伤害：学生、儿童发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。　　二是意外伤残：学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元;伤残等级为3级的，补助15000元;伤残等级为2级的，补助20000元;伤残等级为1级的，补助25000元。　　三是意外身故：学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。　　五、城乡居民生育待遇是什么？参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照800元或者600元的标准支付待遇，同时给予100元标准的生育补助。　　六、门诊特殊疾病包括哪些病种？报销范围是什么？报销标准如何规定？　　门诊特殊疾病包括12种，分别是：肾透析、肾移植术后抗排异;癌症放疗、化疗和镇痛治疗;血友病;肝移植术后抗排异;糖尿病;偏瘫;肺心病;红斑狼疮;精神病;癫痫;再生障碍性贫血;慢性血小板减少性紫癜。　　门诊特殊疾病的报销标准：参保人员患有门诊特殊病在门诊就医的，一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。　　七、城乡居民基本医疗保险医药费如何报销？　　城乡居民基本医疗保险报销方式有两种：　　一是联网报销。参保人员在已经实行联网结算的定点医疗机构就诊的，在定点医院收费窗口只需交纳个人应付部分的费用，其余费用由社保中心按规定与定点医疗机构结算。　　二是全额垫付医药费的报销。参保人员在尚未实行联网结算的医疗机构发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭定点医疗机构的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到学校、街镇劳动保障服务中心或者区县指定经办服务机构统一归集，办理报销手续。　　八、参保人员如何办理办理住院登记手续？　　参保人员在已实现住院联网的定点医院住院就医的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)在定点医院通过网上开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》办理参保人员住院登记手续。　　参保人员在未实现住院联网的定点医院住院或由于网络故障等原因不能在医院办理住院登记的，应当持本人社会保障卡、定点医院开具的住院证(加盖医保章)，于住院当日(特殊情况可在住院5日内)到其参保缴费地社保经办机构的受理登记岗办理住院登记手续。　　九、参保人员异地就医有哪些规定？参保人员在三种情况下异地就医，给予报销，一是临时外出期间因急症发生的医疗费用;二是本市户籍学生儿童在外地就读期间、非本市户籍已参保学生在原籍期间发生的住院医疗费用;三是因病情需要转往外埠住院治疗的，其转出医院应为《天津市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》规定的转诊转院责任医院。参保人员需持转诊转院责任医院填写的转诊转院登记表等登记材料到其参保缴费地社保经办机构办理转外埠住院登记手续。需转往非指定的外埠医疗机构就医的，还需经有关部门批准后，方可办理。　　以上三种情况发生的医疗费用，先由本人垫付，回津后按照全额垫付医药费报销的相关程序办理。十、参保人员尚未办理社会保障卡的，如何就医？　　尚未领取社会保障卡的参保人员，可凭本人身份证办理就医手续。16周岁以下学生儿童或特殊情况下无身份证件的参保人员，需携带户口簿办理就医手续。
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办理条件　　参加医疗保险的参保人　　大病医疗保险报销范围　　参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：　　1、慢性肾功能衰竭门诊透析;　　2、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;　　3、恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;　　4、血友病专科门诊治疗;　　5、再生障碍性贫血专科门诊治疗;..…
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从省人社厅与省卫计委了解到，我省城乡居民大病保险自今年10月22日启动补偿工作以来，截至今日(11月1号)，全省所有市县均已开设办理网点，并启动理赔工作，已补偿首批城乡居民大病患者37例，补偿金额249.02万元。目前，补偿工作仍在紧张有序进行中，中标至2016年三年我省城乡居民大病保险及服务的两家商业保险公司已筛选..…天津城乡居民基本医疗保险规定
[导读]：为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据国家和本市有关规定，结合本市实际，制定本规定。
　　第一章总则
　　第一条为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据国家和本市有关规定，结合本市实际，制定本规定。
　　第二条本规定适用于具有本市户籍的下列人员：
　　（一）农村居民；
　　（二）城镇非从业居民；
　　（三）国家和本市规定的其他人员。
　　第三条城乡居民基本医疗保险制度的基本原则：
　　（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；
　　（二）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；
　　（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。
　　第四条劳动保障行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作。区县人民政府负责城乡居民参保组织工作。财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户的管理、财政补助资金的预算管理及基金运行的监管。卫生部门负责城乡居民就医管理服务工作，参与基本医疗保险门诊特殊病病种的确定、诊疗项目目录、药品目录及医用耗材、医疗服务设施目录等政策的制定。公安部门负责参保人员户籍认定。民政部门负责低保等人员身份认定。残疾人联合会负责重度残疾人员身份认定。教育、物价、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。
　　经办机构按照本规定负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。
　　第二章城乡居民基本医疗保险基金
　　第五条城乡居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，统一管理，单独核算,并按照国家和本市有关规定对基金实施监督。
　　已建立新型农村合作医疗制度的区县，应改为参加城乡居民基本医疗保险。暂不具备条件的区县可继续执行新型农村合作医疗制度，实行区县统筹、区县管理经办，但应制定计划在一定期限内改为参加城乡居民基本医疗保险。
　　（一）城乡居民缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）政府补助资金；
　　（三）社会捐助资金；
　　（四）其他公共资金；
　　（五）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；
　　（六）其他收入。
　　城乡居民基本医疗保险基金免征税费。
　　第七条城乡居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市社会保险基金管理中心负责编制，经市劳动保障行政部门同意和市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
　　第三章城乡居民基本医疗保险费的缴费和补助
　　第八条参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按照本规定缴纳基本医疗保险费。政府按照规定标准给予补助。
　　第九条学生、儿童筹资标准为每人每年100元（含建立学生儿童附加保险的保险费），其中个人缴纳50元、政府补助50元。
　　重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生、儿童个人不缴费，由政府全额补助。
　　第十条成年居民筹资标准分为三档，由本人自愿选择，家庭中符合参保条件的成员（不含学生、儿童）应选择同一档次的筹资标准。
　　（一）每人每年560元，其中个人缴纳330元、政府补助230元。
　　（二）每人每年350元，其中个人缴纳160元、政府补助190元。
　　（三）每人每年220元，其中个人缴纳60元、政府补助160元。
　　重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府按照220元缴费档次给予全额补助。
　　第十一条城乡居民参保的补助资金分别由市和区县人民政府各承担二分之一，对财力困难的区县由市财政给予适当照顾。城乡居民缴费补助资金管理办法另行制定。
　　第十二条属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的可给予适当补助。
　　第十三条城乡居民基本医疗保险的缴费标准、补助标准以及待遇标准，根据居民收入水平和医疗服务水平的变化情况作相应调整。调整工作由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门提出意见，报市人民政府批准后执行。
　　第四章住院医疗保障待遇
　　第十四条在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下住院医疗费，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为65％；在二级医院起付标准为300元，报销比例为60％；在三级医院起付标准为500元，报销比例为55％。
　　第十五条在一个年度内，成年居民发生的住院医疗费，按照下列标准报销：
　　（一）按照560元筹资标准缴费，住院医疗费在11万元以下的，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为65％，在二级医院报销比例为60％，在三级医院报销比例为55％。
　　（二）按照350元筹资标准缴费，住院医疗费在9万元以下的，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为60％，在二级医院报销比例为55％，在三级医院（三）按照220元筹资标准缴费，住院医疗费在7万元以下的，在一级医院（社区卫生服务中心）报销比例为55％，在二级医院报销比例为50％，在三级医院报销比例为45％。
　　在上述报销标准中，一级医院（社区卫生服务中心）不设起付标准，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。
　　第十六条参保的城乡居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再设置起付标准。
　　第五章门（急）诊医疗保障待遇和其他待遇
　　第十七条建立城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医门（急）诊大额医疗费用补助制度。在一个年度内，参保人员发生的800元以上3000元以下的门（急）诊医疗费用，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销比例为40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销比例为35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民和学生、儿童的报销比例为30%。
　　第十八条建立学生儿童意外伤害附加保险制度。凡参加城乡居民基本医疗保险的学生、儿童，从个人缴费中按照每人每年15元的标准筹集意外伤害附加保险资金，用于支付学生、儿童因意外伤害发生的医疗费用以及因意外造成伤残、死亡的补助金。具体办法另行制定。
　　第十九条参保人员患有特殊病在门诊就医和按照规定设立的家庭病床，享受本规定确定的住院医疗费报销待遇。特殊病的管理办法另行制定。
　　第二十条参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用，由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报销，同时享受100元生育补助待遇。
　　第二十一条符合医疗救助条件的参保人员，可在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上，按有关规定申请医疗救助。
　　第六章城乡居民基本医疗保险费的征收管理
　　第二十二条市和区县人民政府建立城乡居民参加基本医疗保险工作责任制。各区县人民政府应当完善工作措施，组织实施
　　本区县城乡居民基本医疗保险工作。
　　第二十三条各区县的街道、乡镇劳动保障服务中心及其社
　　区、村劳动保障工作机构负责组织参保资源调查、参保资格审核、缴费标准认定和参保登记工作；社会保险经办机构负责基金征收、待遇审核支付等经办工作。
　　第二十四条学生、儿童以所在学校或托幼机构为单位参保，其他居民和未入托入学的儿童以家庭为单位参保。符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员应当持户口簿、居民身份证等有效证件，到街道、乡镇劳动保障服务中心及其社区、村劳动保障工作机构或社会保险经办机构办理参保资格认定、登记缴费等手续。
　　新生儿及未成年人由其法定监护人按照上述程序为其办理参保缴费手续。
　　第二十五条每年9月至12月为下一年度城乡居民参保缴费办理期。其中，享受政府全额补助的，应在此期间办理下一年度参保手续；其他参保的城乡居民，应在此期间办理参保手续，并一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。
　　第二十六条城乡居民基本医疗保险费的收缴，使用社会保险专用收据。
　　第七章管理服务
　　第二十七条城乡居民基本医疗保险实行定点医院与定点零售药店管理，具体管理办法比照城镇职工基本医疗保险定点医院和定点零售药店管理规定执行。
　　定点医院应尊重参保人员的知情权，在使用和提供自费的药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先征得患者同意，并应提供每日医疗费用明细清单，方便患者了解费用情况。
　　第二十八条城乡居民在定点医疗机构就医，应当符合国家和本市城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。
　　第二十九条城乡居民就医所需基本医疗保险药品目录内非处方药品，可以按照有关规定在定点零售药店直接购买，纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。
　　第三十条参保人员在已经实行联网结算的定点医院发生的医疗费用，按照联网结算管理的有关规定办理。
　　参保人员在尚未实行联网结算的定点医院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭定点医院的出院证明、医疗费发票和全部费用清单，到街道、乡镇劳动保障服务中心登记，归集报销资料，统一交社会保险经办机构审核结算。社会保险经办机构应在规定的时间内结算完毕，并按规定支付报销的医疗费用。
　　第三十一条参保人员就医时，应出示市劳动保障行政部门制发的社会保障卡。社会保障卡管理办法另行制定。
　　第三十二条社会保险经办机构应当与定点医院、定点零售药店签订服务协议，并按规定实行科学的医疗费用结算办法。签订的服务协议和医疗费用结算办法应向市劳动保障行政部门和市财政部门备案，接受监督。
　　第三十三条社会保险经办机构与定点医院、定点零售药店因履行、变更服务协议发生争议的，由医疗保险争议处理机构调解处理。医疗保险争议处理机构由市劳动保障行政部门、市财政部门、市卫生行政部门、市食品药品监管部门的代表和有关专家组成，办事机构设在市劳动保障行政部门。
　　第三十四条参保人员发生的下列费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付：
　　（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；
　　（二）不属于城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付的费用；
　　（三）因违法违规驾车肇事发生的医疗费用，打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用；
　　（四）自杀、自残所发生的医疗费用；
　　（五）在境外和国外发生的医疗费用；
　　（六）因医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用；
　　（七）国家和本市规定不予支付的其他费用。
　　第三十五条建立城乡居民基本医疗保险诚信制度。参保人员、定点医院、定点零售药店和社会保险经办机构应当遵守市劳动保障行政部门制定的城乡居民基本医疗保险诚信建设标准，规范参与城乡居民基本医疗保险的行为，履行医疗保险诚信义务。
　　第八章监督
　　第三十六条参加城乡居民基本医疗保险的人员不得有下列行为：
　　（一）将本人身份证明及医疗保险凭证转借他人就医；
　　（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；
　　（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；
　　（四）伪造、变造有关证明材料参加城乡居民基本医疗保险；
　　（五）其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。
　　第三十七条定点医院或定点零售药店不得有下列行为：
　　（一）允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医；
　　（二）允许使用城乡居民基本医疗保险基金支付应当由参保人员自己负担的医疗费用；
　　（三）通过伪造、变造的手段将保健品、化妆品及其他用品纳入城乡居民基本医疗保险报销范围；
　　（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料；
　　（五）向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；
　　（六）转借POS机（服务终端）给非定点单位使用；
　　（七）倒卖基本医疗保险票据；
　　（八）不执行物价部门定价标准，造成城乡居民基本医疗保险基金损失；
　　（九）其他违反城乡居民基本医疗保险规定的行为。
　　第三十八条劳动保障行政部门或者社会保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医院和定点零售药店谋取私利，造成城乡居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。
　　第三十九条参保人员、定点医院和定点零售药店对劳动保障行政部门的处理决定不服的，可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼；对社会保险经办机构的经办行为有异议的，可以向其上级劳动保障行政部门投诉。
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