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求教糖尿病引起玻璃体出血需要怎么治疗_糖尿病
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根据您的描述，您患的糖尿病视网膜病变已到达增殖期，需要对眼睛进行医治，任其发展最后可导致失明。
由于缺少眼底检查的资料，我无法为您判断详细病情，建议1.严格控制血糖，咨询内分泌科医生的意见；2.可来我院看眼底病专科门诊（可网上预约挂号），做详细眼底检查，再做定夺。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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玻璃体切除手术治疗
来源：中国眼网&作者：&时间:
&　　66 玻璃体切除的适应证是什么?　　要点：　　★1型糖尿病患者，严重玻璃体积血应尽早行玻璃体切割术(3个月内)。　　★2型糖尿病患者，严重玻璃体积血多合并糖尿病黄斑病变，术后欠佳。　　★无法进行全视网膜光凝的增殖性糖尿病视网膜病变应尽早行玻璃体切割术，目的在于挽救部分。　　增殖性糖尿病视网膜病变常有玻璃体收缩，收缩的结果引起许多并发症，包括玻璃体出血和牵引性视网膜脱离。玻璃体切割术主要是针对玻璃体收缩及其并发症的治疗。目的在于解除黄斑及其他部位的视网膜牵拉，剥除引起玻璃体积血的视网膜前纤维血管膜，恢复屈光间质的透明性，以利于视网膜光凝(包括眼内或眼外光凝)。　　糖尿病视网膜病变玻璃体切割的指征有：①浓厚的玻璃体出血，眼底窥不清。②累及黄斑的牵引性视网膜脱离。③伴有裂孔的牵引性视网膜脱离。④进行性纤维血管性增殖。⑤虹膜红变和玻璃体出血影响光凝治疗。⑥血影细胞性。⑦浓厚黄斑前出血。⑧黄斑前玻璃体收缩而引起的黄斑水肿。　　手术前应了解瞳孔、虹膜及晶体情况。如果瞳孔粘连散不大或晶体浑浊影响术中观察眼底，则术中需做瞳孔切开和晶体摘除。如果虹膜有新生血管，同时光感不确定或光定位差，手术要慎重。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　67 单纯玻璃体积血何时手术最有利?　　几个临床特征影响糖尿病玻璃体积血手术时机：如患眼未行激光治疗、广泛纤维血管性增殖，对侧眼进行性下降或失明均建议尽早手术。如果有玻璃体后脱离，并且已行全视网膜光凝，或者全身状态不稳定，可适当推迟手术。如果推迟玻璃体手术，一定要定时检查以免视网膜脱离影响预后。有些病人玻璃体积血可以自然吸收，吸收后能够行全视网膜光凝治疗，不必手术。不能完全吸收或有再次出血可能或不能激光治疗者，需尽早手术，尤其是1型糖尿病。　　接受玻璃体切除的糖尿病患者5年累积率为5.3%，其中54%是因为玻璃体出血，46%是因为视网膜脱离。带有浓厚的玻璃体积血，眼底窥不清，可以用超声波探查有无视网膜脱离，如果存在，则应该尽早玻璃体手术。双眼严重玻璃体出血在糖尿病病情稳定后先行一眼手术。　　糖尿病视网膜病变玻璃体切割研究(DRVS)分析了严重的玻璃体积血后下降眼(≤0.025)，早期玻璃体切割(玻璃体出血后1～6个月)与晚期玻璃体切割(1年后)的差别(表6-1)。1型糖尿病患者严重玻璃体积血，早期玻璃体切割是有益的。但对2型糖尿病患者玻璃体切割术后≥0.5者手术时间早晚则意义不大。这主要是因为2型糖尿病患者具有很高的糖尿病黄斑病变发病率，使得下降到0.1左右。即使早期治疗糖尿病视网膜病变，糖尿病性黄斑病变仍不易于恢复较好的。　　目前眼底病医生大多数都主张无论是1型还是2型糖尿病，如果发生玻璃体积血，吸收不佳，或新生血管已经侵入玻璃体腔，均应尽早手术治疗，早期手术的优点是病变早期手术操作不复杂，并发症少，尽早光凝治疗阻止视网膜病变进一步发展，预后要相对理想一些。如果一味希望出血吸收，又不能同时光凝治疗，视网膜缺血进一步恶化，也会严重影响预后。　　表6-1 严重玻璃体出血术后最终≥0.5眼比例　　早期玻璃体切割 晚期玻璃体切割　　1型糖尿病 35.6% 11.7% 混合型 18.6% 17.4% 2型糖尿病 15.9% 18.1%
　　68 增殖性糖尿病视网膜病变何时手术最有利?　　DRVS将晚期增殖性糖尿病视网膜病变，0.05以上眼随机分成2组，一组行早期玻璃体切割，另一组常规全视网膜光凝治疗。早期玻璃体切割组如果新生血管性将要发生或已经出现，术中或术后要行全视网膜光凝。如果有活动性视网膜新生血管，也要行全视网膜光凝。常规治疗组如果发生黄斑部视网膜脱离，低于0.1以下时也要行玻璃体切割手术。早期玻璃体切割组术后2年、3年、4年随访均好于常规治疗组。4年后，早期玻璃体切割组≥0.5眼占44%，常规治疗组为28%，但是很低眼两组比例相同。对于严重增殖性糖尿病视网膜病变患者，早期玻璃体切割预后好于保守治疗。尤其是严重新生血管性增殖眼，早期玻璃体切割更为有利。　　增殖性视网膜病变视网膜脱离比单纯出血治疗更困难，因为要解除玻璃体增殖膜的牵引，这种膜与视网膜紧密相贴，有许多带有新生血管的根叉与视网膜相连，极容易造成医源性裂孔。我们在临床上发现增殖性病变越早治疗效果越好，视网膜激光光凝治疗眼比非光凝治疗眼手术效果好，这可能是激光光凝治疗眼病变轻、手术操作简单的原因。　　未累及黄斑的牵拉性视网膜脱离光凝治疗可以保持稳定多年，一旦黄斑受累，应该考虑手术治疗。带有裂孔的牵拉性视网膜脱离，病变进展较快，应该早期手术治疗。糖尿病视网膜病变玻璃体切割术中有20%发生视网膜裂孔，主要也是视网膜增殖膜致密宽大，与视网膜粘连紧密，剥离时容易出血，而新鲜出血极易凝固，与视网膜或增殖膜粘连更加紧密。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　69 玻璃体切除手术预后如何?　　许多文献报道了糖尿病眼玻璃体切割术后长期效果。玻璃体切割术后5～10年有42%～75%的病人保持稳定和有用的。术后短期效果好的病人保持稳定得更好。由于应用眼内激光，糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术成功率有了极大的提高。尽管玻璃体切割术后效果与糖尿病视网膜病变未治疗结果相比有了显著的进步，但与全身严格控制血糖、定期检查眼底、及时视网膜光凝治疗相比仍很逊色。这是糖尿病视网膜病变患者避免失明采取的最后一招，糖尿病患者应避免走到这一步。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　70 玻璃体切除术中并发症有哪些?　　(1)瞳孔较小：糖尿病患者术前散瞳不充分，因糖尿病患者交感神经性紧张，瞳孔扩约肌不易松弛，瞳孔不易散大。术中瞳孔也容易缩小，常因虹膜受到刺激或眼内压低所致，玻璃体灌注液中应加入肾上腺素，眼内压低时可升高灌注液瓶以增加眼内压。术中尽量避免器械直接触及虹膜刺激瞳孔缩小。　　(2)术中出血：可发生在切割牵拉视网膜的新生血管丛时，也可发生在剥离纤维血管膜时，还可发生于手术操作不慎导致视网膜裂孔时。糖尿病视网膜病变为出血性疾病，本身就极易出血，如果同时患有高血压，或长期服用阿司匹林类药物就更易术中出血。术中出血一般都可以控制，升高灌注瓶提高眼内压，发现出血点可行水下电凝止血，也可以注入全氟化碳液(重水)压迫止血或换气后止血。如为脉络膜出血，常需终止手术，立即关闭切口，在出血区相对应巩膜处切开排血。　　(3)角膜水肿：糖尿病患者角膜上皮的基底膜异常，上皮附着力差，角膜上皮易水肿。角膜上皮水肿可分为细胞间和细胞内2种类型，细胞间水肿是水分蓄积在细胞之间，特别在基底细胞之间，典型表现为大泡性角膜病变，而细胞内水肿首先在上皮细胞本身发生肿胀变形，由阳离子泵异常所致，如配戴角膜接触镜、手术中使用接触镜等。由于缺氧引起阳离子泵失调，细胞肿胀，细胞间并无积液，也没有大泡形成。术中角膜上皮水肿为细胞内水肿，影响眼底影像的清晰度，刮除角膜上皮，就可恢复清晰度。　　(4)医源性裂孔：所有玻璃体切割术都可出现医源性裂孔，糖尿病视网膜病变手术也不例外，主要是玻璃体不易后脱离，与视网膜粘连紧密，且多为纤维血管性粘连，剥离视网膜前膜时更易出现裂孔。切除玻璃体和纤维血管膜时，　　为避免用力牵拉视网膜出现裂孔，应提高切割率、降低吸力，最好使用较快的玻切头。　　(5)晶体浑浊：作巩膜切口时过于靠前，术中操作不慎，切割头或导光纤维碰伤晶体，也可能灌注液冲击后囊或晶体不能适应灌注液引起的内环境改变所致。如果轻度浑浊，不影响手术，可以继续完成手术；如果影响手术，需术中切除晶体。要正确选择切口距角膜缘的距离，注意巩膜穿刺刀进入眼内的方向，器械进出眼内要求顺滑，避免用力不当损伤晶体。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　71 为什么玻璃体切割术中要尽量避免出现视网膜裂孔?　　糖尿病视网膜病变如果术中没有出现视网膜裂孔，手术就变得相对简单了，术终可以不必填充气体或硅油，不必行气液、油液交换等，减少了手术操作，缩短了手术时间，患者术后恢复较快。但是糖尿病视网膜病变手术极易出现视网膜裂孔，包括原发性牵拉引起的视网膜裂孔和医源性裂孔。　　对于医源性裂孔是要极力避免的，糖尿病患者玻璃体、视网膜前膜与视网膜粘连紧密，分离粘连时视网膜撕裂，或者误切视网膜，尤其有视网膜脱离者更易出现；另外晚期糖尿病视网膜病变的视网膜血管闭塞消失，术者误将视网膜当做增殖膜切除，出现裂孔后发现下方为色素上皮时才辨别出为视网膜。糖尿病视网膜病变术中容易出血，其出血的最大特点是血液极易凝固，且与视网膜粘连紧密，如果术中不慎用重水止血，血凝块受压与视网膜粘连更紧，或血凝条浮于重水周边表面，与视网膜粘连，均不易分离，如强行分离也易造成视网膜裂孔、视网膜脱离。　　避免出现视网膜裂孔的最大优点在于易于剥除增殖膜，可以使手术顺利完成，如果在剥离增殖膜前出现视网膜裂孔，剥离增殖膜时，对视网膜的牵拉造成视网膜脱离，使得剥除增殖膜变得极为困难。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　72 玻璃体切除后眼内填充物有哪些?　　玻璃体切割后需要一定的物质注入玻璃体腔作暂时或长期的填充，应用何种眼内填充物视病情及手术情况而定。常用的填充物为灌注液、气体、硅油等。灌注液主要有平衡盐溶液、乳酸林格液、林格液、生理盐水等。气体主要有消毒空气和膨胀气体如C3F8、SF6、C2F6等。硅油是一组二甲基硅烷系列物质，是糖尿病视网膜病变术终常用的玻璃体填充物，通常术后3～6个月后取出。　　一般视网膜位置、功能状态良好者使用灌注液，气体、硅油需根据病情需要而定，使用不同的填充物，各有优缺点。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　73 眼内填充长效气体C3F8需注意什么?它有何特性?　　C3F8中文名称全氟丙烷，无色、无味、无毒，分子结构为羟链上的氢全部被氟取代，化学性质极不活泼，不参与任何酶代谢，分子极性弱，难溶于水，其理化性质决定了其在眼内的两个物理特性：膨胀性和滞留性。　　填充C3F8的适应证：①术前存在牵拉性视网膜脱离。②术中发生医源性裂孔。③为预防术后玻璃体出血，纠正视网膜水肿，填充低浓度长效气体。　　使用C3F8的禁忌证：①注气后需特殊体位，年老体弱不能配合体位要求者。②C3F8对玻璃体有压缩作用，也可使膜形成加重，未能完全或次全切除玻璃体，或视网膜前膜剥除不完全者。③不需顶压视网膜和要求止血者。　　C3F8注入玻璃体腔后，形成一个气液界面，在界面两边存在着气体的分压差(浓度差)，靠液面一边是N2、O2、CO2分子聚集，靠气面一边则为C3F8处于高浓度状态，顺着这些压力差N2、O2、CO2从液面向气泡扩散，C3F8从气泡逸出。气体交换初期N2、O2、CO2进入气泡的速度远远超过C3F8逸出气泡的速度，于是气泡膨胀，浓度稀释，这就是玻璃体腔内注入C3F8后从血液中吸收气体膨胀的原因。　　纯C3F8气体注入眼内后72小时体积膨胀到最大，可以膨胀到原体积4倍左右。浓度的大小影响膨胀体积，浓度越大，膨胀体积越大，14%C3F8浓度被认为是不膨胀浓度。C3F8引起的眼压上升多发生在注气后12～96小时，大都在7天内自动恢复至正常水平。　　眼内气体吸收依赖于气体在液体内的溶解性，由于C3F8极不溶于水，表现吸收慢，眼内滞留时间长。气体的吸收时间与注气量、气体浓度、术眼眼压高低、术眼血循环状态、膜增生程度等有关。因此C3F8在人眼的吸收时间只是一个相对时间。一般糖尿病患者吸收慢，因其眼血循环差，甚至有糖尿病患者术后7天C3F8仍有膨胀，眼压升高。　　术后体位：术后一般均采用俯卧位，在气体吸收过程中，可以根据视网膜裂孔的位置调整体位。气体吸收一半以上后一般气体顶压视网膜的作用较小，此时应减少活动，以免气泡在眼内滚动太多，牵拉玻璃体及视网膜，造成新的裂孔，复发视网膜脱离。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　74 硅油的特性及其填充适应证有哪些?　　医用硅油为聚二甲基硅氧烷，无色透明液体，化学性能稳定，无毒，对人体无害，其理化性能取决于硅氧烷链的长度及其侧基和终基的性质，链越长则黏性越大。比重0.96～0.98，比水轻，注入眼内浮于玻璃体腔的上方，有晶体眼注入后，可以产生+5.0D的，无晶体眼则可抵消部分无晶体屈光状态。临床常用黏度为1 000～5 000。低黏度的硅油易于注入，但在眼内易乳化，高黏度则相反。　　由于硅油会产生很多严重的并发症，且需再次手术取出，因此临床上应用仅限于十分严重的病例，但对于糖尿病视网膜病变患者有其优点，这主要是因为硅油可以长时间顶压视网膜，体位要求不如气体严格，止血的效果比气体要好，术后也可随时补充光凝，年老体弱患者不能采用俯卧位者最为适用。术终充填硅油的适应证主要是严重的增殖性糖尿病视网膜病变合并牵拉性或孔源性视网膜脱离，且不适于气体填充者均需注入硅油。另外，视网膜缺失较多，眼压不易维持，可填充硅油保持稳定。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　75 取硅油时间及其填充并发症有哪些?　　目前尚无统一规定何时取出硅油，一般认为无并发症情况下，视网膜状况良好，增殖牵引解除完全，3～6个月取出硅油，也有延迟至5年后取出。对于保持外观而填充者可长期保留。有并发症发生，如、接触角膜内皮，需尽早取出。　　硅油填充并发症主要有：　　(1)：有晶体眼，如果注入硅油，时间久后，几乎100%发生。原有的病例，注入硅油后明显加重，主要是硅油阻断了晶体的营养代谢所致。　　(2)：是硅油注入后最严重的并发症，可造成永久性失明。硅油注入后引起眼压升高的原因很多。首先，硅油注入过量，其处理应适当放出部分硅油。其次，无晶体眼可因前后交通阻塞而发生瞳孔阻滞性，Ando首创的6点位周边虹膜切除，让比重高于油的房水通过下方的虹膜切除孔进入前房，这不仅可预防瞳孔阻滞，而且前房水将硅油后推，不使它与角膜内皮接触，还可减少角膜的并发症。有晶体眼注人硅油后眼压升高，要观察前房深浅。如前房浅，为瞳孔阻滞，可使用短效散瞳剂活动瞳孔，加降压药物。如前房深，为房角阻滞，出现阻滞多为术后反应性炎性渗出物阻塞房角所致，局部球旁注射类固醇激素抗炎有效。注入硅油的患者，术后1周内最好取俯卧位，可促进前房的形成，发挥对视网膜的顶压作用。填充硅油患者术后3个月内应定期复诊，避免硅油填充引起的无症状性眼压升高导致失明。　　(3)角膜病变：硅油进入前房与角膜内皮接触可引起角膜水肿、大疱，长期填充硅油眼出现角膜带状变性。有晶体眼硅油进入前房，如果油滴较大，影响角膜，可前房穿刺取油，取油后前房注入平衡液，避免硅油再次进入前房。如少量硅油，不影响角膜，可不取，以免出现更大的并发症。　　(4)硅油乳化：眼内填充时间长，硅氧烷链断裂，透明硅油变成乳糜微粒，易于侵入眼组织引起并发症，是硅油取出指征之一。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　76 玻璃体切割术后并发症有哪些?　　糖尿病患者由于其代谢异常，术后并发症较非糖尿病患者高4～5倍。玻璃体切割术后并发症包括复发性出血、视网膜脱离、虹膜红变、并发。最常见的早期并发症为玻璃体出血，最常见的晚期并发症为。严重下降的原因是新生血管性、、牵拉性视网膜脱离、黄斑瘢痕、孔源性视网膜脱离和黄斑前纤维化。　　(1)：是最常见的并发症，6个月内约有20%～25%眼并发。包括晶体的机械性损伤，术后极快出现晶体皮质浑浊；如果术后眼内充填长效气体，气泡与晶体后囊接触超过24小时，即可出现囊下浑浊，特点为冰晶状，为可逆性浑浊，一般在玻璃体腔存在液体加上良好的体位配合均可恢复透明。　　(2)术后再出血：术后玻璃体不同程度再出血实际上发生在所有病人身上，但只有大约30%明显能够看见。因眼压术前术后波动大，血管因剥膜等轻度损伤，术后渗血等因素致术后出血，一般出血量少，时间仅限于术后最初几天。部分术中使用电凝止血者，术后48小时电凝的坏死组织脱落，血管断端暴露再次出血。处理主要为换药室气液交换、玻璃体腔灌洗或二次玻璃体切割。一般要等待几周至几个月不能自然吸收，再行二次玻璃体切割术。　　(3)：术后前几天内，一过性的眼压升高并不算，应用抗药物即可迅速控制眼压。糖尿病患者填充膨胀气体或硅油，术后一定要仔细观察患者的症状和体征，有些患者眼压很高，却无症状，但无光感；有些患者眼压刚超过正常，临床症状极其明显。总之糖尿病患者的个体差异较大，术后前几天换药要细心检查、询问。　　约有20%的病人术后发生视网膜脱离或新生血管性，对于难控制的新生血管性常规滤过手术治疗不理想，现多采用睫状体冷冻术或阀植入治疗。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　77 玻璃体切除术后高眼压、怎么办?　　糖尿病患者手术后主要有3种类型：①虹膜红变继发的新生血管性；②眼内血液残留或再次出血继发的血影细胞性；③手术后炎症反应或填充物顶压引起房角粘连继发。　　暂时性眼压升高一般发生在术后2周内。原因为：①长效气体过度膨胀：术终眼内注入C3F8或SF6过量，或混合气体浓度太高，导致术后眼压升高，气体膨胀一般发生在术后24～72小时，通常72小时后随着气体的缓慢吸收，眼压也逐渐趋向正常。但糖尿病患者并不受此时间的限制，有些患者气体膨胀发生在术后1周时，因此术后2周内均要密切观察眼压的变化。②气体膨胀导致瞳孔、睫状环阻滞：无晶体眼患者，气体膨胀，瞳孔区被气泡充满，形成瞳孔阻滞，后房水不能进入前房，前房变浅或消失，如果长时间前房变浅或消失，房角发生粘连，引起继发性，最终患者极差，预后不好。术后前3天虹膜前贴角膜无前房，可使用缩瞳剂或短效扩瞳剂活动瞳孔，如无效可使用黏弹剂行前房形成术。③术后睫状体水肿，房水分泌增加；残留的组织碎屑、血液和炎性细胞阻塞房角及滤帘。　　虹膜红变引起的是糖尿病视网膜病变患者手术后的一个严重并发症，一般在术中对于缺血严重的视网膜病变要行广泛的光凝，遏制缺血病因刺激，减少虹膜红变发生概率。手术中要求玻璃体积血尽量清除，如果发生血影细胞性，可在病房治疗室内行眼内液体置换术，即应用平衡液置换浑浊玻璃体腔液体，置换后局部或全身抗炎治疗。　　治疗上对于眼压低于35mmHg可以 口服及局部点眼液治疗，症状明显者可以给予20%甘露醇静滴。对于没有光感者和眼压大于35mmHg以上，且症状明显者均应考虑放气。前房仍不形成，眼内液体较多者还应行前房形成术。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　78 糖尿病患者高眼压是否可以使用甘露醇?　　甘露醇为还原型的六元糖，易溶于水，水溶液性质稳定，口服胃肠道不吸收，需做静脉注射，进入体内后主要分布于细胞外液，不参与体内代谢，故对于糖尿病患者较为适用。　　甘露醇作用机制：静脉注射后不易从毛细血管透人组织，故血浆渗透压迅速提高，致使组织间液向血浆转移，产生组织脱水作用，对眼组织维持高度的血浆-房水渗透压差，促使房水向血管内转移，同时玻璃体脱水浓缩，结果导致玻璃体内压、眼内压、眶内压同时降低，呈现强大的脱水降压作用。20%溶液静滴30分钟后开始降压，1～2小时作用最强，3～4小时后眼压逐渐恢复至治疗前水平。20%水溶液在低温下易析出结晶，以热水温热溶解后使用。　　甘露醇毒副作用小，溶液稳定，是高渗脱水剂中首选药物。一般有多尿、口渴、头痛、头晕等不适，停药后缓解。由于要求滴入速度快(3～10ml／min)，主要经过肾脏排泄，心肾功能不良者慎用。甘露醇不可长期或集中大量使用，其导致的严重脱水有致肾功能不全可能。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　79 为什么非接触眼压计适合糖尿病患者测眼压?　　非接触式眼压计是由Grollman(1977)设计，此眼压计的设计原理是利用一种可控的空气脉冲，其压力具有线性增加的特性，使通过气体脉冲力将气体喷射到角膜中央的表面，呈3.6mm直径平面，使角膜变形。这种变形能使入射光线经反射后有足够强度的光线进入观测器，借助微电脑将所得数据加以处理，直接得出眼压数值。其优点：①适用于成人及儿童，尤其对表面麻醉剂有反应者。②受检者略感不适，但无疼痛，不接触角膜，不需麻醉剂。③操作迅速，眼压在8～52mmHg范围与Goldman压平服压计测量结果相同。　　糖尿病患者使用表麻剂会引起角膜上皮水肿，加上角膜上皮与基底膜粘连缺陷，接触性眼压计在角膜表面轻微滑动都会引起角膜上皮损伤脱失，测完眼压后表麻作用消失，患者出现畏光、流泪等刺激症状，更困难的是糖尿病患者角膜上皮愈合延迟，如果迁延不愈，给患者和医生都造成很大的压力。因此使用非接触眼压计测量对糖尿病患者是比较合适的。　　手术后眼内填充长效气体，测量眼压时须注意测量的准确性：气体填充眼实际值=测量值÷79%。测量值小的原因为填充气体的壁容易被压陷。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　80 糖尿病患者术后角膜上皮延迟愈合怎么办?　　糖尿病患者如果手术时间较长，一般均会发生角膜上皮水肿，影响手术的清晰度，需要刮除角膜上皮。对于正常人刮除全部角膜上皮后，一般需要36小时左右，角膜上皮全部修复，24小时修复2／3左右。但是对糖尿病患者角膜上皮修复延迟，与糖尿病的严重程度有关，更与术后眼压高有关。有些严重的糖尿病视网膜病变患者合并糖尿病神经病变、糖尿病肾病等可形成顽固性或反复性上皮缺失，由于上皮基底膜异常，上皮附着力差，角膜上皮修复后，形成角膜大泡，随着眼睑或的运动摩擦，大泡破裂，患者出现疼痛、流泪、结膜充血、眼睑水肿、痉挛等，患者情绪不佳，精神紧张，休息不好，影响预后。　　对于眼压高者，应积极降低眼压，如保守治疗不能有效降低眼压，就应该手术干预，行眼内放气、或放油、或前房放出适量房水。如眼压正常，上皮仍不愈合，可结膜囊内涂抗生素眼膏，双眼加压包扎12～24小时。个别严重者可配戴治疗性软性角膜接触镜。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　81 为什么术后要注意患者血糖的变化?　　糖尿病患者术后血糖的变化主要是血糖升高，对眼科术后病人恢复的影响，主要取决于术后2周的血糖控制状况。一般要求术后病人血糖水平与术前基本相同，限于安全范围，这样对病人术后恢复的影响相应减少，并发症下降。尤其是术后有体位要求的患者，更是影响胃肠功能，患者食欲不佳，进食量减少，导致患者降糖药物使用与术前不一致，血糖控制出现波动。如果患者伴有高眼压，引起恶心、呕吐等不适，不仅血糖异常，还会出现水、电解质紊乱。　　部分1型糖尿病患者，出现糖尿病视网膜病变后身体状况脆性加大，不能耐受玻璃体手术，表现为术后血糖极高，无眼部原因的恶心、呕吐、厌食，导致营养不良或营养失衡，电解质中钠潴留，钾、钙、磷过量丢失。患者自我症状极度虚弱，此时需要较正规的胃肠外营养：即均衡营养、双能源供能、高蛋白供给、适当补充钾、钙、磷等物质。患者全身状况好转后，血糖一般均能控制良好。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 　　82 手术后低血糖的特点有哪些?　　低血糖的临床表现通常分为2类：自主神经功能亢进的表现和神经低血糖症状。自主神经功能亢进是低血糖触发了中枢神经系统调节下的自主神经发放冲动的结果，表现为多汗、饥饿及功能异常，如震颤、心悸、焦虑、心率加快和收缩压增高等；神经低血糖是中枢神经系统能源(葡萄糖)缺乏的结果，当大脑皮质受抑制时，可出现意识朦胧、定向力和识别力丧失、嗜睡、肌张力下降、精神失常、言语不清；当皮质下中枢受抑制时，出现意识不清，躁动不安，痛觉过敏，兼有阵挛性及舞蹈样动作，或幼稚动作，心动过速，瞳孔散大，甚至强直性痉挛；当延髓受抑制时各种反射消失，呼吸变浅，进入昏迷状态。若及时补充葡萄糖，上述过程逆转而恢复，若历时较久常不易逆转。　　正常人在胰岛素诱发急性低血糖过程中，出现自主神经功能亢进症状的血糖阈值约为3mmol／L，而出现神经低血糖所致脑功能障碍表现的血糖阈值为2.7mmol／L。低血糖症状的发生不仅与血糖降低的程度有关，还与血糖下降的速度、历时久暂、病程长短和个体反应有关。病理状态下大脑对低血糖反应的阈值不是固定不变的，往往根据先前血糖水平进行调节，例如，血糖控制不好的病人出现低血糖症状的血糖浓度高于非糖尿病者，而控制良好的病人出现低血糖症状的血糖水平较低。　　低血糖的处理：如发现异常应立即查血糖，轻者立即进食糖水、糖果、饼干等，低血糖很快纠正。严重低血糖不能进食时，立即静脉注射50%葡萄糖40～100ml。大剂量胰岛素或优降糖诱发的低血糖，经纠正后有再发生低血糖的危险，必须持续静脉点滴10%葡萄糖；持续治疗至少48小时。在病情观察和患者护理中，特别是夜间要注意老年患者的病情变化，如急躁不安、出冷汗、呼之不应等。使用中、长效胰岛素且剂量较大者，更要加强夜间和凌晨等低血糖好发时间的观察和护理。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　83 为什么术后要特别注意无症状性低血糖?　　眼科手术患者，特别是术后有体位要求者，进食减少，而降糖药物未减量，极容易发生低血糖。如果发现不及时，特别是无症状性低血糖不易被发现，会造成很严重的并发症。　　无症状性低血糖是指机体对低血糖的感觉能力下降或丧失。在生理情况下，当血糖&3mmol／L时，即出现自主神经功能亢进的表现，如焦虑、心悸、面色苍白、饥饿感、出汗、震颤等，被称为低血糖的警示症状，具有重要的生理意义，因为一旦出现警示症状则提醒患者及医师立即采取自救(进餐)或医疗措施(注射葡萄糖)。当病人发生无症状性低血糖，其危险在于低血糖发生时无任何警示症状，直至意识障碍甚至昏迷方知发生低血糖，这无疑使患者失去早期纠正低血糖的机会，并使脑组织受到损伤，甚至有些患者家属及医生认为患者可能系因高血糖引起的高渗性昏迷 。　　低血糖的诊断主要靠症状和发作时血糖浓度测定，低血糖症状是非特异性的，不同个体存在差异，同一个体在不同时间内亦有变化，血糖测定是诊断低血糖的重要依据，若病人在低血糖症状发作时血糖&3.9mmol／L可排除诊断，若&2.8mmol／L则可确诊。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　84 糖尿病患者围手术期处理要注意哪些内容?&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 要点：&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ★糖尿病患者可以和一般人一样进行手术治疗。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ★麻醉、手术等因素均可造成应激性高血糖状态。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ★对糖尿病患者麻醉和手术应引起医生的重视。　　手术前、后的处理根据手术类别(急症或择期性)，手术时间的长短，麻醉以及糖尿病的程度和有无并发症等因素而有所不同。糖尿病患者的术前、术后处理变化很大，需要个别化。一般认为空腹血糖在8.3mmol／L以下，24小时尿糖低于10g及无酮症的情况下，可以手术，眼科手术空腹血糖范围可以适当放宽至9.0mmol／L以下。　　(1)手术类型与手术大小：手术是应激因素，可使血糖上升，一般手术上升在1.11mmol／L(20mg／dl)之内，大手术可使血糖上升2.05～4.55mmol／L(37～82mg／dl)。眼科行、等中小手术对糖尿病人的原有症状影响不大；对玻璃体手术者能使血糖、尿糖有较大的波动，尤其术后眼压高或影响进食者。　　(2)麻醉和麻醉剂：全身麻醉使病人的糖代谢有所变化。反之，局麻则影响较小。麻醉前用药亦应慎重，适用戊巴比妥钠和哌替啶。　　(3)糖尿病病情：对轻型或较轻型糖尿病，单纯用饮食或饮食加口服降糖药即能控制者，空腹血糖在6.0～8.9mmol／L(110～16mg／dl)以内，术后很快能恢复饮食者，除加强观察外，不必做特殊处理。反之，对那些需用胰岛素控制，特别是每日胰岛素用量在40U以上者，或1型糖尿病患者，要特别慎重，严密观察血糖和估计胰岛素用量。原来应用长效胰岛素者，术前3天改用普通胰岛素，以便调节胰岛素用量。　　(4)必要检验：糖尿病患者术前应测定尿糖、尿酮、血糖、血钾、血钠、血氯、血尿素氮、CO2结合力等。术后或当天下午5时，应复查血糖、尿糖和CO2结合力等，以后根据病情，必要时每日检查1次。血糖包括空腹和餐后血糖，与术前对比。　　(5)一般用药原则：眼科糖尿病患者一般玻璃体手术后血糖多有波动。术后不影响进食，糖尿病又较轻，可用饮食或加口服降糖药控制者，若空腹血糖在6.0～8.8mmol／L(110～160mg／dl)，则不必用药，严密观察。术后如尿糖在“&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&”，“ ”可皮下补充注射4～6 U胰岛素，保持尿糖在“±”、“+”或“ &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ”及血糖5.55～13.88mmol／L(100～250mg／dl)较为安全，但尿糖的“+”号仅属糖成分浓度与尿量有关，也须注意。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 手术后补充胰岛素的剂量，多数患者可根据尿糖来决定(表6-2)。
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