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中国中医科学院教授谈咳嗽的治疗原理与疗效
| 作者：张国营 | 发表时间： 18:02:56
咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上移，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。历代将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称。
咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3%-5%，在老年人中的发病率可达10%―15%，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。
《内经》对咳嗽的成因、症状及症候分析、证候转归及治疗等问题已作了较系统的论述，阐述了气候变化影响及肺可以致咳嗽，如《素问?宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问?咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇，指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的症状按脏腑进行分类，分为肺咳、心脏、胃脏、膀胱等，并指出了证候转归和治疗原则。汉，张仲景所伤寒论不仅拟出了不少治疗咳嗽行之有效的方剂，还体现了对咳嗽进行辩证论治的思想。
隋《诸病源候论?咳嗽候》在《内经》脏腑咳的基础上，又论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。唐宋时期，如《千金要方》《外台秘要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽的方剂。明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论渐趋完善，切合临床实际。
咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种病证的一个症状。本节是讨论以咳嗽为主要临床表现的一类病证。西医学的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者可参考本病证进行辨证论治，其他疾病兼见咳嗽者，可与本病证联系互参。
【病因病机】
咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽病因为外感六淫之邪;内伤咳嗽病因为饮食、情志等内伤因素致脏腑功能失调，内生病邪。外感咳嗽与内伤咳嗽，均是病邪引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。
外感病因由于气候突变或调摄失宜，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书?咳嗽论》谓：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时庄气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。《景岳全书?咳嗽》说：“外感之嗽，必因风寒。”
2.内伤病因内伤病因包括饮食、情志及肺脏自病。饮食不当，嗜烟好酒，内生火热，熏灼肺胃，灼津生痰;或生冷不节，肥甘厚味，损伤脾胃，致痰浊内生，上千于肺，阻塞气道，致肺气上逆而作咳。情志刺激，肝失调达，气郁化火，气火循经上逆犯肺，致肺失肃降而作咳。肺脏自病者，常由肺系疾病日久，迁延不愈，耗气伤阴，肺不能主气，肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰，肺阴虚而虚火灼津为痰，痰浊阻滞，肺气不降而上逆作咳。
咳嗽的病位，主脏在肺，无论外感六淫或内伤所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全书?咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。;这是因为肺主气，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐邪侵，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而作咳。正如《医学三字经?咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”《素问?咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”说明咳嗽的病变脏腑不限于肺，凡脏腑功能失调影响及肺，皆可为咳嗽病证相关的病变脏腑。但是其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。肺主气，咳嗽的基本病机是内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。《医学心悟?咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣。”提示咳嗽是肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。
外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。
内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他脏及肺，如肝火犯肺每见气火耗伤肺津，炼津为痰。痰湿犯肺者，多因脾失健运，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。若久病，肺脾两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于肾，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，转从热化，则可表现为痰热咳嗽;若转从寒化，则表现为寒痰咳嗽。肺脏自病，如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失濡润，气逆作咳，或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。
外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽;肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化时尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
【临床表现】
肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为本病证的主要症状。由于感邪的性质、影响的脏腑、痰的寒热、火的虚实等方面的差别，咳嗽有不同的临床表现。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的时间，有白日咳嗽甚于夜间者，有早晨、睡前咳嗽较甚者，有午后、黄昏、夜间咳嗽较甚者。咳嗽的节律，有时作咳嗽者，有时时咳嗽者，有咳逆阵作、连声不断者。咳嗽的性质，有干性咳嗽、湿性咳嗽。咳嗽的声音，有咳声洪亮有力者，有咳声低怯者，有咳声重浊者，有咳声嘶哑者。咳痰的色、质、量、味等也有不同的临床表现。痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。痰的质地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有无明显气味者，也有痰带腥臭者。
1.以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。.
2.急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。
3.听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。
4.肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。
【鉴别诊断】
1.哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。
2.肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。
3.肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。
4.肺癌肺癌常以咳嗽或咯血为主要症状，但多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，一般咳嗽病证不具有这些特点，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
【辨证论治】
1.辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。
2.辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚;脉有力者属实，脉无力者属虚。
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咳咳咳，咳个不停，俗谚:医生怕治咳，其实咳嗽并非那幺样的难治，只是因为咳嗽的证型较为多样}杂，因此医师在辨证上，会稍有难度。中医中药在治疗咳嗽上积累了丰富的治疗经验，有较大优势。
咳嗽是可以有外感或内伤等致病因素，造成肺气失宣，因而上逆，冲击呼吸道，发出咳声或伴咯痰为临床特徵的一种病证。中医历代将有声无痰称之为咳，有痰无声称之为嗽，有痰有声谓之咳嗽。但临床上多为痰声并见，故以咳嗽并称。
咳嗽一般可区分外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽为外感六淫之邪，多为实证；内伤咳嗽病常因房事、饮食、情志等原由导致脏腑功能失调，病邪由内而生，多为虚证。但不可以外感咳嗽必为虚证，有的外感咳嗽亦可转虚；内伤咳嗽也有夹实而有不可用补药的情况。
外感咳嗽病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，在病变的过程中可有风寒郁而化热，风热伤津化燥，或邪热灼肺蒸液成痰等病理的变化。
内伤咳嗽常为邪实正虚并见，可由他脏及于肺者，此多因邪实致正虚，亦有肺脏自病者，多因虚致实。其病理因素主要为「痰」与「火」，外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化而为病，外感咳嗽如日久失治，肺气损伤，则易反覆感受外邪，导致咳嗽反覆发作，转变为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在天气变化时特别明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。
一、辨证论治
(一)『外感咳嗽』
1.风寒咳嗽：头痛鼻塞，咳声重浊，或流清涕，喉痒，痰白易出，身体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔或白，脉浮或浮紧。治宜疏风散寒，。可以三拗汤合止嗽散加减。
2.风热咳嗽：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，口乾舌燥，咽痛，鼻塞鼻孔发热，鼻流黄涕，常兼有头痛，舌苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热。以桑菊饮加减。
3.温燥咳嗽：咽乾，鼻乾，唇口乾燥，喉痒乾咳，无痰或痰少痰不易咳出，痰中或带有血丝，常伴有鼻塞，头痛等表证，口渴思冷饮，隐而不多，舌质红少津，脉细数或大而无力。治宜辛凉风润燥。以桑杏汤加减。
4.凉燥咳嗽：表现乾咳少痰或无痰，口舌乾燥，咽乾鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白少
津等症。治宜温润，方以杏苏散加减。
(二)『内伤咳嗽』
1.痰湿咳嗽：咳嗽多痰，反覆发作，咳声重浊，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胃脘堵闷，痰出则咳缓、堵闷减轻，腹胀，大便溏软，舌苔白腻或厚腻，脉滑或沉滑。治宜燥湿化痰。可以二陈汤合三子养亲汤加减。
2.痰热郁肺：咳嗽声急气粗，咽中带有痰声，痰多稠粘或痰黄，咳痰不易出 ，痰或有腥热感，或咳出血痰，或咳引胸痛，面赤，或有发热，口乾欲饮等热象，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。治宜清热化痰止咳。可以清金化痰汤。
3.气火咳嗽：急躁易怒，情绪不好时咳嗽增多，咳嗽阵作，常有痰滞咽感，咯之难出，量少质粘，咳引胸胁胀痛，咽乾口苦。舌红或舌边尖红，舌苔黄或黄厚，脉弦数。治宜清肝泻火，化痰止咳。可以黛蛤散合泻白散加减。
4.肺阴亏耗：午后咳多，乾咳少痰色白，痰中或带血丝，或声音逐渐嘶哑，咳声短促，口乾咽燥，常伴有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，舌红少苔，或舌上少津，脉细数。治宜滋阴化痰止咳。可以沙参麦冬汤加减。
二、咳嗽的预后
咳嗽一般预后良好，外感咳嗽，因其病轻浅，病程短，及时治疗常能短时间内治K。若外感夹燥夹湿者，则治疗稍难，时间稍多。内伤咳嗽则多呈慢性反覆发作，因病程较久，治疗难以速效，但只要精心调治亦多能治K。
咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其病理机转总是由实转虚，或虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾。古有谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，久病则喘咳俱作。部分患者病情逐渐加重，甚至会累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。
三、咳嗽的预防
咳嗽的预防重点，在于提高自己身体的免疫功能，增强皮肤适应气候变化的能力，有感冒时应及时治疗。若常汗出的病人，必要时可以补气固卫之中药调理卫表。咳嗽时应注意痰色的变化以及痰的性质，咳痰不出时，可轻拍其背以使其痰液咳出，饮食上慎食油腻厚味膏粱之品，以免造成脾气受伤而又助湿生痰，若是燥、热、阴虚咳嗽者，则应忌食辛辣动火之物，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。是肺热还是肺阴虚所致的咳嗽？_百度拇指医生
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?是肺热还是肺阴虚所致的咳嗽？
男31岁|科室：中医科
上海华肤医院性病科
你好,肺阴虚证是津液消耗,肺失濡养而出现的阴津不足,宣降失职,虚热内生等临床表现的概称.多因久病亏耗,劳伤过度所致.
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肺热，肺阴虚，肺燥，外感风寒都会引起咳嗽，但是症状都不同，一般外感风寒引起...
这个是中医辨证咳嗽的肺热是实证还是虚证， 实证也就是常说的肺热，肺实热。而虚热， ...
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