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成人肺结核与肺癌的CT特征行表现及影像鉴别
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活动性肺结核的CT表现
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　　【摘要】 目的 分析成人活动性肺结核的CT表现， 以提高对本病的诊断水平。方法 回性分析总结了58例肺结核患者的CT影像表现。结果 在本组58肺结核患者的CT图像上， 小叶中心病变53例， 占91.4%；树芽状改变43例， 占75.8%；支气管管壁增厚40例， 占68.9%。结论 分析肺结核活动期的影像学特点， 小叶中心结节是活动性肺结核最常见并且最具代表性的影像征象。 中国论文网 /6/view-6761643.htm　　【关键词】 CT；活动性；肺结核；X体层摄影 　　肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。活动性肺结核患者常有低热、咳嗽、消瘦、乏力、食欲差等症状， 实验室检查可发现血沉增快， 痰检查结核菌呈阳性。但由于痰菌检查阴性的患者并不能完全除外活动性肺结核的可能， 这就需要结合患者的临床表现和影像检查结果来做出诊断， 可见影像学检查是诊断活动性肺结核的一种十分重要而又必要的的检查方法。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 搜集年间本院门诊行影像学检查为可疑肺结核后经临床追踪证实为活动性肺结核的患者58例， 其中男32例， 女26例， 年龄25～78岁， 平均年龄37岁。其中痰涂片阳性40例， 经支气管镜活检物培养出抗酸杆菌18例。 　　1. 2 方法 采用西门子16层螺旋CT扫描机， 扫面范围从肺底至肺尖， 层厚8 mm， 部分患者行高分标率CT扫描， 层厚1.5 mm， 肺窗：窗宽800 Hu， 窗位-650 Hu， 纵隔窗：窗宽300 Hu， 窗位65 Hu。 　　2 结果 　　2. 1 发病部位 上叶尖、后段：34例， 占58.6%， 下叶背段22例， 占39.9%， 部分患者上叶尖后段及下叶背段同时发病；1例病灶位于右肺中叶， 此类发生于不典型部位特别是同时伴有影像表现不典型的患者与肺内炎症很难区分。 　　2. 2 主要的影像表现与发生几率 通过对这58例患者的双肺CT平扫及高分标率扫描结果的分析， 现归纳总结出活动性肺结核的影像学主要征象及发生几率， 见表1。 　　3 讨论 　　3. 1 肺结核的分型 肺结核分为：①原发型肺结核（Ⅰ型）；②血型播散型肺结核（Ⅱ型）；③浸润型肺结核（Ⅲ型）；④慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）；⑤结核型胸膜炎（Ⅴ型）。 　　3. 2 侵润型肺结核 侵润型肺结核是常见的活动性肺结核， 好发部位为上叶尖段、后段以及下叶背段， 主要影像表现是在小叶发生实变影的中心可以看到干酪样坏死组织， 病灶的周围表现为非特异性炎症反应[1]。 　　3. 3 活动性肺结核的CT表现 ①小叶中心结节性阴影：小叶中心结节可为单发也可为多发， 临床以多发的结节影更为常见；结节的直径通常为0.5～2.0 cm， 可呈类圆形或点状， 结节的CT表现多为中等密度的软组织影， 其内可有低密度的小空泡状区或者小空洞， 偶尔见钙化影；②树芽征：小叶中央支气管及其远端气道扩张、黏液嵌塞， 在不同的截面组合在一起， 形似“春天发芽”的征象即为树芽征， 肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的， 提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的， 提示为肺结核并支气管播散。肺结核的树芽征是结核菌经支气管播散的一种特异性影像表现， 在初次发病的患者中， 当其他更为典型的结核散播影像如肺内实变、空洞等还未出现时， 如果肺内出现树芽征即可高度怀疑为早期肺结核。在某些曾经诊断为肺结核的患者中， 由于陈旧纤维病变与沿支气管播散的树芽征影像表现明显不同（前者边界清楚， 呈条索状）， 因此树芽征对诊断肺结核的复发也有其特异性。结核菌经支气管播散所形成的“树芽征”是活动性肺结核的特征性影像表现， 对阅片医生判断肺结核的活动性具有极其重要的意义[2]。③斑片状阴影， 呈分散的斑片状或斑点状软组织密度影， 密度不均匀， 边缘模糊， 病灶内可见小空洞和钙化， 亦可见小支气管充气征；④干酪性肺炎：干酪性肺炎表现为密度不甚均匀的呈肺段或者肺叶分布的实变影， 其中可见小空洞以及小支气管充气征， 下叶常见点状及结节状播散灶；⑤结核球：是干酪性病灶为纤维包绕所致， CT多表现为肺内2～4 cm的圆形软组织影， 病灶可分叶。结核球内可见钙化灶， 病变周围可见卫星灶， 由此可与周围型肺癌相鉴别。⑥空洞性肺结核：CT表现为肺内薄壁空洞形成， 洞周或下叶有沿支气管分布的卫星灶， 有时可见由几个小空洞融合而成的较大空洞， 洞内常无液平， 借此可以与肺脓肿鉴别；肺内占位性病变的空洞多表现为厚壁空洞， 洞壁薄后不均。卫星灶和薄壁是肺结核空洞的较为特征性影像表现。 　　3. 4 CT在诊断肺结核疾病的作用 胸部平片作为诊断肺部疾病的常规检查， 常可检出肺结核引起的干酪性炎症， 结核球等比较明显的影像表现， 但由于其分辨率低， 所拍摄影像前后重叠等缺点， 对肺结核的检出率比CT扫描要低得多。CT平扫可发现沿支气管播散的小结节灶， 干酪性炎症病灶内的小支气管充气征， 纵隔内肿大的淋巴结和肺门淋巴结， 特别是粟粒性肺结核的患者， 由于粟粒结节密度较低， 胸部平片检查可表现为阴性， 而CT则可明确作出诊断。特别需要强调的是， 对于活动性肺结核的特征性表现“树芽征”和小叶中心结节的检出， CT较胸部平片尤为敏感。 　　由于活动性肺结核与肺炎在影像表现上有许多相似之处， 二者鉴别比较困难， 但典型的活动性肺结核因其特有的影像表现， 结合患者的临床表现， 亦可与肺内炎症作出鉴别。通常对于发生在肺内的实变阴影， 同时伴有广泛或者局限性的支气管播散病灶， 特别是在CT上发现0.5～2.0 cm的小叶中心结节， 或者发现局限或弥漫分布的“树芽征”， 都应初步诊断为活动性肺结核；当肺内同时看到纤维化或者钙化表现时， 若能除外寄生虫等其他可引起此种改变的原因， 则更加支持肺结核的诊断[3]。 　　参考文献 　　[1] 卢光明. CT读片指南..第2版.南京：江苏科学技术出版社， 2006：7. 　　[2] 潘纪戍.重视肺结核病的影像诊断.中国放射学杂志， 2004 （1）： 51. 　　[3] 路晓东， 杨学东， 王振光， 等.成人活动性肺结核的CT表现.临床放射学杂志， 2003， 22（2）：114-117. 　　[收稿日期：]
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?侵润性肺结核与侵润型肺癌如何鉴别？
患者咳速、发热。初期发热，体温40.1°。两肺呼吸音轻。胸片视大面积阴影，存在多个空洞。用抗结核药无效。
病情分析：肺内病变 高热 抗结核无效意见建议：1、先不论病变性质因为高热要先退热、抗炎治疗 2、症状好转考虑胸腔镜或手术取病理明确 3、病变部位在肺的上叶还是下叶？
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周围型肺癌的病理基础是：癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养血管，常见“肺血管集束征”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大。周围型肺癌CT特征如下：
1、孤立性结节及肿块：有别与肺结核病灶，周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，而无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。
2、形态欠规则：结节病灶表现为数个结节堆聚，这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶。
3、边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺，炎症性毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢性过程中，纤维化所致。
4、肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30—50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu，常见有数支血管与肿块相连(即“血管集束征”)，肺癌肿块少有钙化，偶有钙化，一般量少，呈点状偏肿块一侧。
5、肺门及纵隔淋巴结肿大：周围型肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大，并有其解剖引流规律，一侧肺癌，同侧肺门淋巴结增大；右上叶肺癌→右上肺门淋巴结→右气管旁组淋巴结→隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌→右下肺门淋巴结→隆突下组淋巴结→右气管旁组淋巴结。左上叶肺癌→左上肺门淋巴结→主肺动脉窗组淋巴结→隆突组淋巴结。左下叶肺癌→隆突下组淋巴结→右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。隆突组淋巴结为交通站，可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准；文献上大多数认为＞15mm为肿大，我院手术病理随访结果：10mm阳性为 11.5%，12mm阳性为56.2%，15mm为92.6%，所以有必要把超过≥12mm定为淋巴结肿大标准。
肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。
1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。
2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。
3、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。
4、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。
5、少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖——干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。
6、少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。
肺癌的鉴别与诊断
1．转移瘤；转移瘤有各种形态，一般病灶大小不同，形态相似且多发，由于转移瘤来自毛细血管后静脉，因而多与支气管无关系。
2．良性肿瘤：病变密度均匀，边缘光滑，分叶切迹不明显，多无细短毛刺与锯齿征以及胸膜皱缩。无空泡征与支气管充气征。错构瘤内可有钙化，其CT值高于160Hu，脂肪类肿瘤的CT值多在一50以下。
3．结核球：边缘多光滑，无分叶毛刺，病灶内可见微细钙化，呈弥散或均匀一致分布， CT值多高于160Hu，多有卫星病灶，局限性胸膜增厚多见。
4．支气管囊肿：含液支气管囊肿发生在肺内可呈孤立肿块性阴影，CT表现为边缘光滑清楚的肿块，密度均匀，CT值。一20Hu，但当囊肿内蛋白质成分丰富时，可达30Hu以上。
5．肺动静脉瘘或动静脉畸形：CT片示肿块影，增强动态CT检查有助于鉴别血管与非血管的疾病。
6．炎性假瘤：CT表现缺乏特征性，多呈圆形或类圆形肿块，密度均匀，多无钙化，少数病例肿块内可见到空气支气管征。有的病例边缘有毛刺。
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如何鉴别在X胸片肺癌、浸润性肺结核、肺炎
果一张胸片里面有一个病灶，中间有一个空泡，周围可见均匀绒絮样改变，肋隔角锐利，边界尚清晰，器官也居中
我有更好的答案
因为肺结核一年之内病人是否有过发烧的经历、肺炎都会发，肺癌不会，是辨别癌症的简便方法
ct 鉴别吧,胸片到这一步没法鉴别下去
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